Современные проблемы восстановительного лечения раненых и больных травматолого-ортопедического профиля

В.М. Шаповалов, А.Н. Ерохов, С.С. Ткаченко

(Кафедра военной травматологии и ортопедии ВМедА)

Вопросы реабилитации военнослужащих с повреждениями опорно-двигательной си­стемы остаются актуальными до настоящего времени. 10 лет назад на базе Сакского ЦВС состоялись сборы Главных травматологов округов, групп войск и флотов под руковод­ством Главного травматолога МО СССР члена-корреспондента РАМН профессора гене­рал-майора медицинской службы С.С. Ткаченко, которые были посвящены проблемам восстановительного лечения травм опорно-двигательного аппарата. В это время в 1987 году война в Афганистане продолжалась, и значительное число раненных в конечности требовало решения остро встававших вопросов восстановительного лечения. Уже тогда в докладе Главного травматолога было подчеркнуто, что в структуре боевых повреждений раненные в конечности составляют 70-75%, они же являются наиболее перспективным контингентом для возвращения в строй, были отмечены возросшая тяжесть огнестрель­ных ранений и взрывных травм, сформуливаны принципы этапного лечения раненых и основные принципы реабилитации их-

Реабилитация пострадавших включала осуществление (одновременно или последо­вательно) восстановительных хирургических операций, физио- и трудотерапию, проведе­ние занятий по лечебной физкультуре, физической и боевой подготовке. Сформулирован­ные принципы медицинской, социальной и профессиональной реабилитации включали:

раннее начало, комплексный подход с привлечением специалистов различного профиля, учет индивидуальных особенностей раненых, непрерывность, проведение восстанови­тельного лечения в коллективе с целью максимально быстрого возвращения пациентов в строй или к общественно полезному труду.

В докладах Главных травматологов было отмечено, что на эффективность восста­новительного лечения существенное влияние оказывают погрешности догоспитального, в меньшей степени госпитального этапов лечения, необоснованное разделение во времени двух единых процессов - лечения и реабилитации пострадавших, нередко приводящих к возникновению таких осложнений, как замедленная консолидация, дефекты и ложные суставы костей, контрактуры и анкилозы, порочные культи конечностей и, как следствие, -- инвалидность, нерациональный выбор объема медицинской помощи в условиях огра­ниченных эвакуационных возможностей. Были представлены современные технологии электромеханического внеочагового остеосинтеза, позволившие обеспечить консолида­цию огнестрельных переломов голени и восстановление функции к исходу четырех меся­цев и в 4 раза сократить число осложнений, показана перспективность использования в программах реабилитационного лечения таких методов, как ГБО, электростимуляция остеогенеза, электростимуляция и др. В 1985 г. по предложению Главного травматолога и трудами профессора В,В. Руцкого па базе Сакского ЦВС было создано отделение восста­новительного лечения раненных в конечности, которое возглавили выпускники академии

12

Семенов А.И., Андреев М.Л., Бабич М.И., Вастьянов Ю.А., Сягков В.П. Начала склады­ваться система восстановительного лечения военнослужащих в ВС. которая включала не только Сакский ЦВС, но и травматологические отделения окружных госпиталей, в Таш­кентском же ОВГ было выделено отделение госпитальной реабилитации.

Научно-методическую и практическую помощь осуществляли сотрудники кафедры военной травматологии и ортопедии путем внедрения как фундаментальных научных ис­следований по репаративной регенерации костной ткани (В.В. Руцкий), так и прикладных научных исследований по изучению эффективности ГБО, лазеро- и магнитотерапии (И.И. Лесков, С.Н. Попов, С.И. Мальцев) в комплексном лечении раненых.

В состав отделения восстановительного лечения Сакского ЦВС входили операцион­ная, чистая и гнойная перевязочные, палаты для лечения раненых, залы для лечебной, изотонической и атлетической гимнастики, что на фоне целебных климатических факто­ров создавало оптимальные условия для физического и психологического выздоровления. Были разработаны показания и противопоказания для этапной и заключительной реаби­литации (табл. 1), сформулированы программы медицинской реабилитации в соответ­ствии с периодами патологического процесса и учетом индивидуальных особенностей больного (табл. 2).

Впервые в условиях санатория проводилась активная хирургическая реабилитация раненых, направленных из окружных госпиталей. В основном, выполняли перемонтаж аппаратов, замену спиц при воспалении окружающих тканей, внеочаговый остеосннтез при вторичных смещениях отломков под гипсовой повязкой, вскрытие абсцессов, флег­мон, некр-. секвестрэктомии, несвободная костная и ложная пластики, применение шар-нирно-дистракционных аппаратов при контрактурах суставов и др. Сотрудниками отде­ления было выполнено более 600 операций. Опыт работы позволил выделить рациональ­ные схемы восстановительною лечения для четырех групп пострадавших с неосложнён-ными (им применялся весь комплекс физиотерапевтических процедур, а также функцио­нальные гипсовые повязки при наличии признаков сращения), осложненными хро­ническими воспалительными процессами (этой категории больных грязелечение не про­водилось), раненые, имевшие нарушения процессов остеорепарации (использовали раз­личные виды электростимуляции костеобразования) и пострадавшие с сопутствующими повреждениями периферических нервов.

В процессе восстановительного лечения изучалась степень опороспособности ног. велась карта динамического наблюдения, использовались все факторы бальнео- и клима­тотерапии. Результатом организованной в тот период системы реабилитации явилось возвращение в строй более 60% раненых с повреждениями опорно-двигательной системы, что отражало, в определенной степени, решение поставленных задач.

Таблица 1 Показания и противопоказания для направления в Центры медицинской реабилитации.

Показаниями для этапной реабилитации в санатории являются:

• постравматические общие астенические состояния у больных, нуждающихся в хирургических вмешательствах;

• огнестрельные и взрывные повреждения конечностей после хирургической обработки, остеосинтеза или иммобилизации гипсовой повязкой;

• нарушения кровообращения в конечностях, лимфостаз, трофические язвы и вялогранулирующие раны;

• замедленная консолидация, ложные суставы и дефекты костей;

• недостаточно подготовленные к протезированию ампутационные культи конечностей. Заключительная реабилитация в ОВЛ санатория показана при:

• неокрепших рубцах после операций или ранений, неокрепшей костной мозоли;

• патологических рубцах кожи и мягких тканей;

• контрактурах и анкилозах суставов конечностей;

• искривлениях или укорочениях конечностей, затрудняющих их функцию;

13

• отсутствии пальцев кисти или конечности;

• свищевой форме посттравматического остеомиелита в стадии ремиссии;

• последствиях повреждения позвоночника. Противопоказано направление в санаторий:

• больных, не способных к самостоятельному передвижению и нуждающихся в постоянном ухо­де;

• при наличии медицинских противопоказаний, изложенных в «Положении о медицинском отбо­ре в военные санатории и дома отдыха»;

• больных с хроническим остеомиелитом позвоночника, требующих оперативного лечения.

Своевременное направление военнослужащих с повреждениями опорно-двигатель­ной системы в ОВЛ санатория на реабилитацию, особенно этапную, обеспечивает боль­шую эффективность раннего восстановительного лечения.

Таблица 2 Программа медицинской реабилитации

Программа медицинской реабилитации разрабатывается в соответствии с течением патологического процесса и носит строго индивидуальный характер- Однако при по­вреждениях опорно-двигательной системы можно выделить пить периодов реабилитации, продолжительность которых варьирует в зависимости от тяжести травмы и выбранного метода лечения. Периоды отличаются задачами, объемом и активностью проводимых реабилитационных мероприятий.

Первый период - лечебно-щадящий. При повреждениях мягких тканей и переломах костей к этому периоду относят стадию травматического воспаления. Ее длительность составляет до одной -двух недель. Основными задачами лечебно-щадящего периода яв­ляются: обезболивание, ликвидация отека, комплексное использование лечебных мероп­риятий, направленных на рассасывание кровоизлияний и выпотов, организацию гематом, заживление ран мягких тканей. При переломах костей и обширных повреждениях мягких тканей этот период реабилитации проводится, как правило, на госпитальном этапе.

Второй период - функционально-тренировочный, когда происходит перестройка мягкотканного рубца и образование первичной провизорной костной мозоли при пере­ломах, продолжается со второй недели до .двух месяцев. Задачи реабилитации в этот пе­риод следующие: уменьшение болевой реакции, оптимизация условий для остеорепарации, профилактика трофических расстройств, тугоподвижности и контрактур суставов, атрофии мышц.

Третий период - период активного приспособления к окружающей обстановке, ха­рактеризуется формированием полноцепной костной мозоли и восстановлением анато­мической целостности поврежденных сегментов. В зависимости от локализации и обшир­ности повреждений, этот период длится со второго по четвертый месяц после травмы или ранения. Усиление процессов минерализации костной мозоли, улучшение трофики тка­ней, предупреждение осложнений, мышечных атрофии, тугоподвижности и стойких кон­трактур суставов конечностей - полное анатомическое и функциональное восстановление поврежденных сегментов являются основными задачами третьего периода реабилитации. При достижении перестройки костной мозоли и полной функциональной реституции реа­билитация завершается в третьем периоде. В ряде случаев при тяжелых повреждениях опорно-двигательной системы (огнестрельные и взрывные повреждения, множественные и сочетанные ранения, миксты) и недостатках в лечении (нерациональная и неоправданно длительная иммобилизация конечности, неполноценная или поздняя реабилитация) раз­виваются вторичные функциональные нарушения, требующие проведения последующих периодов реабилитации.

Четвертый период - период остаточных явлений. К ним относятся последствия травматических повреждений при завершившейся структурной перестройке костной мо­золи после переломов костей - нейротрофические расстройства мягких тканей, артрозы. синовиты. болевые синдромы, контрактуры суставов, нарушение спорности конечности. патологические компенсаторные реакции и др. Длительность четвертого периода зависит

14

от эффективности проведения основных реабилитационных мероприятий и ориентиро­вочно может быть ограничена шестью месяцами после повреждения, то есть сроками. когда нередко принимаются экспертные решения. Задачами этого периода реабилитации являются восстановление нервно-мышечного аппарата, спорности конечностей, функции мыши и движений в суставах. Успешное проведение четвертого этапа реабилитации мо­жет существенно улучшить результаты функционального восстановления- а также расши­рить их эффективность путем выработки компенсаторно-приснособительных реакций или нового двигательного стереотипа.

Пятый период имеет место у лиц с неблагоприятными исходами лечения травм и ха­рактеризуется наличием ложных суставов и дефектов костей, хронического остеомиелита, стойких контрактур и анкилозов суставов, длительно незаживающих гнойно-некротических ран, трофических язв, обширных дефектов мышц, сосудов, нервов и др.. требу­ющих длительного специализированного травматолог-ортопедического лечения. Задачи этого периода конкретизируются особенностями патологического процесса и поэтапно реализуются в тесном взаимодействии с травматологами-ортопедами.

В первом периоде реабилитации, как правило, осуществляется иммобилизация ко­нечности гипсовыми повязками или чрескостными аппаратами внешней фиксации, во втором, пятом периодах - съемными средствами иммобилизации иди аппаратами; в тре­тьем и четвертом периодах реабилитации иммобилизацию конечности не применяют- Та­кая тактика определяет объем и интенсивность восстановительного лечения.

Последующие события в стране привели к выходу Крымского полуострова и распо­ложенных на его территории военных санаториев, в том числе и Сакского ЦВС, из-под юрисдикции России, - сложившаяся система реабилитации раненых была существенно нарушена.

Боевые действия в Чечне показали, что структура раненых травматологического профиля претерпела небольшие изменения но сравнению с Афганистаном. В ней превали­ровали осколочные ранения, минно-взрывные - составили 11.5%. Легкие повреждения при поступлении в госпиталь Владикавказа наблюдались у 14.6% раненых, средней тяжес­ти у 40.1%, тяжелые и крайне тяжелые - у 35.5%. Изолированные огнестрельные перело­мы имели место у 57.6% раненых, сочетанные ранения с переломами костей - у 35.7%. В 2,5 раза чаще наблюдались огнестрельные переломы бедренной кости вследствие при­цельного огня снайперов.

Несмотря на тяжесть полученных ранений, поступление в лечебные учреждения больших групп раненых, уровень медицинской реабилитации раненых стал выше: в строй по имеющимся данным вернулось 72-4%. уволено - 21.6% военнослужащих. Среди ранен­ных в конечности на госпитальном этапе летальных исходов не было. Это стало возмож­ным вследствие продуманной системы медицинского обеспечения войск, усиления пере­довых этапов, приближения квалифицированной и неотложной специализированной по­мощи к району боевых действий, что сократило сроки оказания помощи, а также благодаря применению современных технологий внешнего остеосинтеза, реконструктивно-вос-становительных и пластических оперативных вмешательств, обеспечивающих максималь­но достижимые степени восстановления анатомических структур и функции. Естественно, были и погрешности догоспитального лечения, что свидетельствует о недостаточном зна­нии молодыми хирургами современной концепции этапного лечения, но они своевремен­но устранялись на госпитальном этапе. Вместе с тем. полноценной системы реабилитации в ВС достигнуть не удалось. По сути, мы обеспечиваем медицинскую реабилитацию, ЛФК и ФТЛ. возможные в конкретных лечебных учреждениях. В округах отсутствуют реабили-тационные отделения, а реабилитационный центр на базе Пятигорского военного санато­рия находится в стадии становления.

В связи с переходом на территориальный принцип медицинского обеспечения в травматологические отделения госпиталей поступают не только военнослужащие с трав­мами опорно-двигательной системы, но и пенсионеры, члены семей военнослужащих, что требует значительного расширения объема помощи по таким направлениям специальнос­ти, как травматология, ортопедия, вертебрология, костная гнойная хирургия, плас­тическая хирургия и микрохирургия, внедрение методов артроскоп и ческой диагностики, эндопротезирования и др. Возникает необходимость создания травматолого-ортопедических центров в округах, включающих реабилитационное отделение на базе

15

одного из военных санаториев окружного подчинения, а также реабилитационного цент­ра на базе Пятигорского военного санатория по типу Сакского ЦВС. Наши предложения по организации реабилитационного центра изложены в проекте «Положения» и «Методических указаний по восстановительному лечению военнослужащих с поврежде­ниями опорно-двигательной системы и их последствиями».

Коллектив кафедры уже сейчас готов оказать необходимую методическую и прак­тическую помощь по подготовке специалистов округов, флотов, в том числе и по циклу «реабилитация» военнослужащих с повреждениями опорно-двигательной системы.