Молоточкообразные пальцы стопы.

Молоточкообразные пальцы стопы – это контрактура одного или нескольких малых пальцев стопы, выражающаяся в том, что в проксимальном межфаланговом суставе пальцы согнуты, а в плюсне-фаланговом находятся в положении переразгибания. Сухожилия разгибателей и длинных сгибателей напряжены. Палец по форме напоминает молоток. Обычно на тыльной поверхности межфаланговых суставов и под головками плюсневых костей на подошвенной поверхности стоп образуются болезненные омозолелости. Наиболее частой причиной развития деформации является поперечное плоскостопие и ношение тесной и короткой обуви.

Лечение. В случаях легкой деформации показано консервативное лечение – ношение свободной рациональной обуви, ортопедических стелек, применение лейкопластырной повязки. При тяжелых деформациях применяют оперативное лечение. Так как молоточкообразное искривление пальцев является одним из проявлений поперечного плоскостопия, их хирургическое лечение часто проводят одновременно с коррекцией основной деформации (первого луча).

Резекция головки основной фаланги молоточкообразно деформированного пальца укорачивает его, ослабляет натяжение длинных сухожилий и уменьшает давление головок плюсневых костей на подошвенную поверхность стопы. Она показана при стойкой контрактуре необратимо измененного проксимального межфалангового сустава. В то же время эта операция не возвращает пальцу опороспособности, столь необходимой для участия в фазе «переката» при хождении. Поэтому при сохранении движений в межфаланговых суставах второго пальца более физиологична не такая резекция, а укорачивающая остеотомия его плюсневой кости.

Методика дистальной укорачивающей остеотомии плюсневой кости (операция Вейла). Линейным разрезом длиной 2-3 см по тыльной поверхности стопы осуществляют доступ к дистальной трети второй плюсневой кости и плюсне-фаланговому суставу. При одновременном вмешательстве на первом плюсне-фаланговом суставе и большом пальце используют один доступ длиной 4-5 см по средине первого межплюсневого промежутка. Рассекают тыльно-боковые отделы капсулы сустава и его коллатеральные связки, вправляют основную фалангу. Осциллирующей микромилой или острым тонким остеотомом проводят длинную косую остеотомию под углом 30-45 град к продольной оси плюсневой кости в плоскости, параллельной подошвенной поверхности стопы. После пересечения кости происходит смещение дистального отломка в проксимальном и несколько подошвенном направлении. Резецируют острый конец проксимального отломка на протяжении 5 мм и проводят фиксацию тонким винтом диаметром 1,5 и длиной 15 мм, вводя его по оси плюсневой кости под углом к линии перелома из проксимального отломка в головку дистального. При сохранении натяжения мягких тканей проводят пересечение короткого и Z-образное удлинение длинного сухожилий разгибателей пальца. Иммобилизация стопы гипсовой подошвенной лонгетой на один месяц. Опорная нагрузка разрешается с первых дней после операции.

Другим вариантом органосохраняющего лечения молоточкообразной деформации является сухожильная пластика, состоящая в транспозиции сухожилия длинного сгибателя с дистальной на основную фалангу пальца. При этом происходит функциональное замещение слабой короткой сгибающей палец мышцы на сильную длинную, возвращающую стопе толчковую фазу опорной нагрузки.

Методика пересадки сухожилия длинного сгибателя с дистальной на основную фалангу пальца стопы по Гэдлстоуну. Линейным тыльным разрезом длиной 4-5 см выполняют тенотомию короткого и длинного разгибателей пальца, тыльно-боковую капсулотомию плюсне-фалангового сустава. Из поперечного подошвенного разреза длиной 0,5 см по дистальной межфаланговой складке проводят тенотомию длинного сгибателя пальца и проксимальный его конец выводят через второй поперечный подошвенный разрез на уровне плюсне-фалановой складки. Проводят разгибательную редрессацию проксимального межфалангового сустава. Центральный конец сухожилия длиной 3-4 см рассекают продольно, и концы выводят на тыльную поверхность основной фаланги, где и сшивают над капсулой проксимального межфалангового сустава. Палец в выпрямленном положении трансартикулярно фиксируют тонкой спицей, проводимой в головку плюсневой кости. В последнюю очередь с удлинением сшивают сухожилие длинного разгибателя пальца. Иммобилизация стопы подошвенной гипсовой лонгетой на 6 недель с разрешением опорной дозированной нагрузки со 2-3 дня после операции. Спицу удаляют через один месяц.

Серозный (крепитирующий) тендовагинит

Возникает после физической перегрузки, особенно у спорт­сменов (конькобежцы, лыжники и др.). Чаще встречается при перегрузке нетренированных мышц. Излюбленной локали­зацией являются сухожилия разгибателей предплечья, пальцев, кисти, реже — сухожилия разгибателей голени и передней большеберцовой мышцы.

Патологическая анатомия. Имеет место острое или подострое серозное воспаление клетчатки, окружающей сухожилие, с отложением фибрина.

Клиника. В начальном периоде заболевания наблюдается се­розный тендовагинит, который в фазе выздоровления переходит в крепитирующий. По ходу сухожилия видна припухлость. При пальпации отмечается болезненность. При движениях выявляется нежный хруст (крепитация). Хроническое течение часто начинается незаметно. Больные предъявляют жалобы на незначительную боль при движениях в области соответствующих сухожилий. Отмечаются незначительная припухлость и хорошо определяемая крепитация. Больные обычно продолжают работать, заболевание принимает затяжной характер с частыми рецидивами.

Диагноз устанавливают на основании наличия крепитации, которая улавливается при пальпации и одновременном движении периферическими отделами конечности.

Лечение в основном консервативное, а в застарелых случаях с рецидивами – оперативное.

Консервативное лечение заключается во введении в сухожильное влагалище суспензии гидрокортизона (25-50 мг) и иммобилизации конечности гипсовой лонгетной повязкой в течение 10-15 дней.

Оперативное лечение заключается в полном или частичном иссечении сухожильного влагалища в зоне воспаления. Данное вмешательство не выполняют на пальцах кисти.

Стенозирующий лигаментит (щелкающий палец)

Заболевание (болезнь Нотта) пальцев кисти, проявляющееся во внезапно наступающем препятствии для свободного сгибания и разгибания пальца реже в межфаланговом суставе, чаще — в пястно-фаланговом сочленении. Стенозирующий лигаментит развивается от однократной или продолжительной травматизации (перегрузки). В проис­хождении этого страдания играет роль длительное, часто повторя­ющееся, тоническое напряжение кисти и пальцев при работе.

Заболевание начинается с хронического дегенеративно-дистрофического процесса в толще сухожилия поверхностного сгибателя и, возможно, сухо­жильного влагалища одного из пальцев, вызывающего незначительную болезненность при нагрузке. Процесс в виде рубцового оливообразного утолщения сухожилия чаще локализуется на уровне кольцевидной связки, где происходит «ущемление» (нарушение свободного скольжения) утолщенного сухожилия в кольцевидном канале.

Болезнь проявляется во внезапно наступающей боли и препят­ствии к дальнейшему движению пальца при сгибании и разгиба­нии, палец как бы «защелкивается» в ближайшем к зоне ущемления (чаще в пястно-фаланговом) суставе. Для полного сгибания или разгибания пальца приходится преодолевать сопротивление с помощью другой руки. В первый период бо­лезни «защелкивание» пальца наблюдается только в начале рабо­чего дня, а затем оно прекращается. В дальнейшем эти явления нарастают и «защелкивание» отмечается постоянно.

Стенозирующий лигаментит может также наблюдаться на уровне тыльного удерживателя разгибателей пальцев кисти (retinaculum extensorum) при рубцовом утолщении сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца (болезнь де Кервена). Как и при «щелкающем пальце», причиной является острое перенапряжение (хроническая перегрузка) сухожилий, после которого происходит утолщение сухожилий. Под влия­нием постоянной травматизации сухожилий на месте ущемления раз­вивается асептическое хроническое воспаление. В процесс вовле­каются концевые чувствительные разветвления лучевого нерва, возникает боль, которая локализуется в области шиловидного отростка лучевой кости и усиливается при движениях первым пальцем. При надавливании на шиловидный отросток появляется не только местная боль, но и распространяющаяся по ходу вовлеченных в процесс сухожилий.

Лечение. В начальной стадии заболевания осуществляют кон­сервативную терапию (местные новокаиновые блокады с гидро­кортизоном или кеналогом, массаж, тепловые процедуры). При неэффективности этого лечения прибегают к операции — вскры­тие сухожильного влагалища и иссечение утолщенного участка сухожилия. При болезни де Кервена в течение 3—4 нед проводят консервативную терапию. При отсутствии эффекта прибегают к операции. Под местной анестезией в области шиловидного отростка лучевой кости проводят хирургический разрез длиной 4—5 см. Обнажают фиброзную ткань и в отверстие первого синовиального влагалища разгибателей вводят зонд. По зонду рассекают связку (удерживатель разгибателей) над ущемленными сухожилиями. Для предупреждения рецидива заболевания создают дефект связки на про­тяжении 1—2 мм. Швы на мягкие ткани и кожу. Иммобилизация гипсовой лонгетой в течение 6—7 дней. В после­дующем назначают тепловые процедуры и легкий массаж.