Огнестрельный остеомиелит

Первыми проявлениями огнестрельного остеомиелита является отсутствие тенденции к заживлению гнойно-некротической костной раны и продолжающееся гноетечение на протяжении трех недель, а также выявляемые при рентгенологическом исследовании гипертрофия надкостницы (бахромчатый периостит) и уплотнение тени костных осколков.

Огнестрельный остеомиелит является общим заболеванием организма со стойкими системными нарушениями гомеостаза на фоне интоксикации и патологической импульсации (афферентной болевой - из очага поражения, эфферентной или трофической - со стороны центральной нервной системы). Схема патогенеза гнойных осложнений может быть представлена следующим образом (рис. ).

Воздействие ранящего снаряда (1) вызывает глубокое и обширное разрушение тканевых структур (2). Происходит массивное раздражение ноцицепторов, чувствительных рецепторов, массивный выброс серотонина и брадикинина. Постоянная импульсация вызывает формирование стойкого очага возбуждения в коре головного мозга, что ведет к срыву регуляторных взаимоотношений в неспецифических структурах центральной нервной системы. В частности, развивается спазм артериол, что приводит к нарушению кровообращения, активации систем медиаторов воспаления, гипоксии, отеку и сдавлению мягких тканей в костно-фасциальных футлярах. В сочетании с шоком, кровопотерей и интоксикацией запускается процесс патологических реакций, объединенный термином «системные нарушения гомеостаза», которые на периферии проявляются нейродистрофическим синдромом – 4 (рис. ). Глубокие нарушения трофики и микроциркуляции, в том числе реологии, свертывающей системы крови, на сегментарном уровне, способствуют появлению дополнительных очагов вторичного некроза. Патологические процессы протекают на фоне сниженной общей реактивности организма и прогрессирующего иммунодефицита. Присоединение микробного фактора приводит к развитию нагноения огнестрельной костно-мышечной раны и, в некоторых случаях, к генерализации инфекции (5).

При неадекватном лечении раненого острый инфекционный процесс может перейти в хроническую форму. Гнойно-воспалительные изменения развиваются не в замкнутой мозговой полости кости, а в концах отломков и в костных осколках. Повреждаемый при этом костный мозг инфицируется (при неблагоприятном течении возможно развитие его флегмоны), но в большинстве случаев нагноение отграничивается зоной раневого канала. Образуется соединительнотканный барьер, защищающий здоровый костный мозг от дальнейшего проникновения инфекции.

И только в редких случаях далеко идущие трещины способствуют распространению гнойного процесса и образованию абсцессов, гнойных затеков на удалении от раневого канала. При этом в большинстве случаев, несмотря на наличие инфекции, наступает сращение костных отломков. В зоне инфицированного перелома костные осколки, лишенные питания превращаются в секвестры, сами становятся источниками нагноения.

Процесс секвестрации заключается в отделении омертвевших участков кости, окруженных гноем, от остальной кости. Секвестры могут быть тотальными (поражение всей толщи диафиза и на всем его протяжении и ограниченными захватывают часть кости, рис. ). В процессе секвестрации и продолжающегося нагноения заболевание постепенно переходит в хроническую стадию (хронический остеомиелит), характеризующуюся наличием отграниченных гнойников, секвестральных «коробок», содержащих секвестры. Секвестральные «коробки» представляют собой разрастание губчатой кости, окружающей и замуровыващей секвестры. Внутренняя поверхность секвестральных «коробок» выстлана грануляциями и имеет одно или несколько отверстий («клоак»), сообщающихся со свищевыми ходами в мягких тканях.

Костная мозоль при огнестрельном остеомиелите, образующая секвестральную коробку, повторяет раневой канал с костными осколками и инородными телами (рис. ).

Параллельно с образованием секвестральной коробки прогрессирует нейродистрофический синдром: появляются стойкие дистрофические изменения в коже, мышцах, сосудах и нервах, надкостнице и в самой костной ткани. Ухудшается кровоснабжение конечности за счет морфологических изменений в артериальном и венозном русле, замыкается «порочный круг» хронического патологического процесса (рис. ).

При лечении раненых с огнестрельным остеомиелитом основной принцип – комплексный подход – сохраняется.

В разработке стратегии и тактики хирургического лечения огнестрельного остеомиелита главенствующая роль принадлежит радикальной санации остеомиелитического очага, пластическому заполнению его хорошо кровоснабжаемыми тканями, полноценному дренированию, иммобилизации. В ряде наблюдений при­ходится прибегать к резекции пораженных костей на протяжении с восстановле­нием длины конечности, а также реконструктивно-восстановительным операциям повышенной категории сложности с применением микрохирургической техники. Для повышения качества санации гнойно-некротического очага доказана высокая эффективность физических методов санации, таких как промывание обработан­ных полостей пульсирующей струей антисептических растворов под давлением, вакуумирование, ультразвуковая кавитация, активное дренирование, использова ние поверхностно активных веществ, препаратов серебра, сорбентов, перфторуглеродов, ГБО и лазеротерапии.

Хирургическое лечение раненых с острым огнестрельным остеомиелитом и параоссальными гнойными затеками должно быть направлено на купирование гнойного процесса, что достигается полноценным вскрытием гнойных очагов с адекватным дренированием, лучше в сочетании с длительным постоянным оро­шением раны и надежной иммобилизацией конечности.

Восстановительные операции можно проводить только после нормализации общего состояния пострадавшего, ликвидации острого гнойного процесса или по­сле перехода его в хроническую стадию.

В хронической стадии тактика хирургического лечения определяется фа­зой процесса, локализацией остеомиелитического очага, консолидацией перело­ма наличием ложного сустава или дефекта кости, а также состоянием покровных тканей, степенью нарушения иннервации и кровообращения конечности.

Опыт лечения больных в стадии хронического остеомиелита позволяет предложить следующую рабочую классификацию (табл. ).

При локальном огнестрельном остеомиелите хирургическая тактика заключает­ся в санации гнойного очага и адекватном дренировании. При необходимости выполняют некрсеквестрэктомию, краевую резекцию, реже мышечную или кожно-фасциальную пластику.

Таблица

Классификация хронического огнестрельного остеомиелита

Формы хронического огнестрельного остеомиелита
Локальная	Распространенная
Краевой Мелкоочаговый	Крупноочаговый Многоочаговый Тотальный

При распространенном огнестрельном остеомиелите выполняют некрсекве­стрэктомию и мышечную либо костную пластику; моно-, би- или полилокальный остеосинтез аппаратами Илизарова, резекцию кости на протяжении и несвободную костную пластику.

При обширных дефектах мягких тканей, рубцах и трофических язвах, исключающих возможность закрытия дефекта местными тканями, показана итальянская пластика, трансмиопластика, несвободная пересадка островкового кожно-мышечного лоскута на сосудистой ножке или пересадка комплекса тканей с микрососудистыми анатомозами.

Соблюдение указанных принципов лечения позволило добиться хо­роших анатомических и функциональных результатов лечения более чем у 90% раненых с огнестрельным остеомиелитом конечностей.

Посттравматический (послеоперационный) остеомиелит

Посттравматический остеомиелит - это ограниченный гнойно-воспалительный процесс, который является осложнением открытых пере­ломов костей конечностей, чаще голени и стопы. Частота его колеблется от 1,4 до 2,5 %, а в структуре других форм остеомиелита - 34 %.

Патогенез. Посттравматический остеомиелит начинается с ограничен­ного некротически-гнойного остита. Его развитие, степень общих изменений зависят от уровня повреждения конечности, степени разрушения мягких тка­ней, качества первичной хирургической обработки. Следует отметить, что не только характер перелома, но и степень нарушения кровоснабжения и иннер­вации конечности, являются важным фактором в развитии гнойно-некротического процесса.

В ближайший период после травмы в окружности зоны повреждения образуется «грануляционный вал», препятствующий распространению ин­фекции. При своевременной и правильно выполненной хирургической обра­ботке костной раны, адекватной иммобилизации конечности, полноценном устранении нарушений гомеостаза можно предотвратить распространение инфекции. При несоблюдении этих условий в воспалительный процесс во­влекаются костные отломки проксимальнее и дистальнее зоны повреждения, в том числе и костный мозг. Развивается миелит, который может иметь тен­денцию к распространению (рис ).

Клинические проявления. Заболевание начинается с нагноения костно-мышечной раны, образования затеков, общих проявлений интоксикации (лихорадка, озноб, учащение пульса, анемия). В последующем после зажив­ления раны формируются свищевые ходы, сообщающиеся с зоной перелома, в которой определяются секвестры, как правило, костные осколки, лишен­ные связи с мягкими тканями.

В зависимости от размеров поражения кости выделяют ограниченный и распространенный процесс, который может протекать на фоне сросшегося перелома, замедленной консолидации или ложного сустава.

Диагностика требует комплексного подхода, проведения клиниче­ских, лабораторных (биохимических, иммунологических, микробиологи­ческих) и инструментальных методов исследования. Ведущее значение среди них принадлежит лучевым методам диагностики.

Лечение посттравматического остеомиелита. В острой ста­дии процесса показано интенсивное лечение, местная и общая антибакте­риальная терапия, адекватное дренирование раны возможно в сочетании с длительным орошением растворами антисептиков. Операцию завершают стабилизацией отломков аппаратами внешней фиксации или гипсовой по­вязкой. При дефектах кости показаны различные варианты костной пласти­ки. В хронической стадии выполняют некр-секвестрэктомию в сочетании с реконструктивно-восстановительными операциями.

Послеоперационный остеомиелит - это гнойно-некротический процесс, возникающий в кости после оперативных вмешательств по поводу закрытых переломов и ортопедических заболева­ний.

На частоту послеоперационного остеомиелита существенное влияние оказывают: расширение показаний к хирургическому лечению больных с применением имплантационных технологий; увеличение доли лиц пожилого и преклонного возраста среди оперированных; увеличение доли пострадавших с иммунодефицитом различного генеза; распростране­ние штаммов патогенных микроорганизмов, имеющих поливалентную ус­тойчивость к антибактериальным препаратам; несоблюдение правил асеп­тики и антисептики. К местным факторам, влияющим на развитие нагноения раны следует также отнести травматичность и продолжительность операции, оставление инородных тел, неполноценное дренирование.

Патогенез. Гнойно-некротический процесс развивается вторично и, как правило, ог­раничивается зоной оперативного вмешательства.

После интрамедуллярного остеосинтеза возможно поражение мозговой полости с развитием флегмоны костного моз­га, формированием секвестров на всем протяжении и включением в процесс метафизарных отделов (рис. ).

После накостного остеосинтеза очаги воспаления локализуются не только вдоль пластины, но и в каждом перфорацион­ном отверстии. Применение проволочных (серкляжных) швов приводит к сдавлению сосудов и нередко к циркулярному некрозу кости на протяжении. При внешнем остеосинтезе под влиянием быстро вращающейся спи­цы возникает ожог костной ткани и ее некроз, приводящий к образованию цилиндрических секвестров.

В патологоанатомической картине послеоперационного остеомиели­та встречаются все морфологические образования, характерные для остео­миелита: остеомиелитическая полость, секвестры, свищи, гнойные грануля­ции, новообразованная костная ткань.

Клиническими проявлениями заболевания является лихорадка, нарастающие явления интоксикации, острофазовые воспалительные реакции в анализах крови. При внешнем осмотре обращает на себя внимание отечность, гиперемия краев раны, болезненность при пальпации и движениях. При диагностической пункции можно получить гемолизированную кровь, а при частичном раскрытии раны – гноетечение. В дальнейшем, длительное гноетечение, несмотря на раскрытие краев раны свидетельствует о переходе острого процесса в хроническую стадию.

Лечение направлено на нормализацию нарушений гомеостаза. При несросшихся переломах раскрывают рану, удаляют патологические грануляции, вскрывают гнойные затеки, осуществляют поэтажное дренирование с длительным постоянным орошением (до 2 – 3 недель). Конструкцию удаляют после появления признаков консолидации перелома или тенденции к генерализации инфекции.

В последующем, лечение определяется стадией заболевания, локализацией гнойного очага, состоянием мягких тканей и степенью трофических расстройств конечности. При необходимости выпол­няют некр-секвестрэктомию, краевую резекцию отломков, мышечную или костную пластику.