6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Reabilitatsia_detey_s_DTsP_obzor_sovremennykh_podkhodov_v_pomosch

Глава 3. Осмотр и оценка состояния ребенка на основе принципов МКФ

Показатели гониометрии для верхних конечностей

	Красная зона	Желтая зона	Зеленая зона
Отведение плеча	≤120	>120 <160	≥160
Сгибание плеча	≤120	>120 <160	≥160
Наружная ротация	≤0	>0 <45	≥45
плеча
Внутренняя рота-	≤0	>0< 40	≥40
ция плеча
Разгибание	≤-30	>-30 <-10	≥-10
в локтевом
суставе
Сгибание в лок-	Значения	–	–
тевом суставе	не определены
Супинация пред-	≤45	>45 <80	≥80
плечья
Пронация пред-	≤45	>45 <80	≥80
плечья
Разгибание	<0	≥0 <60	≥60
в лучезапястном
суставе
Разгибание	≤-20	>-20 <60	≥60
в лучезапястном
суставе с одно-
временным разги-
банием пальцев
кисти
Сгибание в луче-	Значения	–	–
запястном суставе	не определены
Локтевая девиа-	≥45, < 0		<45, ≥0
ция запястья
Лучевая девиация	<0	≥0 <20	≥20
запястья

Глава 3. Осмотр и оценка состояния ребенка на основе принципов МКФ

Показатели гониометрии для нижних конечностей. GMFCS I–III

	Красная зона	Желтая зона	Зеленая зона
Отведение бедра	≤30	>30 <40	≥40
Подколенный	≤130	>130 <140	≥140
угол (Хам-
стринг-тест)
Разгибание в ко-	≤-10	>-10 <0	≥0
ленном суставе
Дорсифлексия	≤10	>10 <20	≥20
в голеностопном
суставе при со-
гнутом колене
Дорсифлексия	≤0	>0<10	≥10
в голеностопном
суставе при разо-
гнутом колене
Внутренняя рота-	≤30	>30 <40	≥40
ция бедра
Наружная ротация	≤30	>30 <40	≥40
бедра
Тест Эли	≤100	>100 <120	≥120
Разгибание бедра	<0	–	≥0

180

181

Глава 3. Осмотр и оценка состояния ребенка на основе принципов МКФ

Показатели гониометрии для нижних конечностей. GMFCS IV–V

	Красная зона	Желтая зона	Зеленая зона
Отведение бедра	≤20	>20 <30	≥30
Подколенный	≤120	>120 <130	≥130
угол (Хам-
стринг-тест)
Разгибание в ко-	≤-20	>-20<-10	≥-10
ленном суставе
Дорсифлексия	≤0	>0 <10	≥10
в голеностопном
суставе при со-
гнутом колене
Дорсифлексия	≤-10	>-10 <0	≥0
в голеностопном
суставе при разо-
гнутом колене
Внутренняя рота-	≤30	>30 <40	≥40
ция бедра
Наружная ротация	≤30	>30 <40	≥40
бедра
Тест Эли	≤90	>90 <110	≥110
Разгибание бедра	≤-10	>-10 <0	≥0

0° – это исходное положение сустава у стоящего чело- века. Соответственно, 0° в голеностопном суставе – это положение стопы стоящего человека. Дорсифлексия сто- пы (тыльное сгибание), обозначаемая положительными величинами, – это угол между стопой и горизонтальной поверхностью; отрицательная величина – это угол откло- нения от горизонтальной оси в подошвенную сторону.

Глава 3. Осмотр и оценка состояния ребенка на основе принципов МКФ

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ РЕБЕНКА

Оценка функциональной активности входит в задачи вра- ча-реабилитолога. Желательно, чтобы в осмотре ребенка участвовал врач ЛФК или специалист по физической терапии: мало убедиться в наличии или отсутствии како- го-либо навыка, важно увидеть особенности его выполне- ния, оценить трудности ребенка, понять, с чем они связа- ны, и наметить пути их преодоления.

Конечно, лучше всего оценивать уровень активности ре- бенка в привычной для него среде, что и делают специа- листы по физической терапии, занимающиеся с ребенком на дому. Врачи, работающие в реабилитационных цен- трах, не имеют такой возможности. Потому мы должны уметь извлечь максимум информации из осмотра ребенка и беседы с его семьей. Будет очень хорошо, если родители предоставят видеозаписи повседневной активности ребен- ка. Можно попросить их сделать дома видеозаписи и затем показать специалистам.

Даже в рамках одного уровня GMFCS дети могут обла- дать разными двигательными навыками.

Чтобы оценить двигательные навыки, врач во время проведения клинического осмотра обычно просит ребенка перевернуться со спины на живот и обратно, встать на четвереньки, проползти по коврику, встать у опоры или без опоры, постоять у опоры и без опоры, пройти несколько шагов своим обычным шагом без обуви и в обуви, с теми приспособлениями, которые он использует в обычной жизни, при возможности – пробежаться, постоять на одной ноге, попрыгать на одной и двух ногах, пройтись по лестнице.

182

183

Глава 3. Осмотр и оценка состояния ребенка на основе принципов МКФ

Для детей младшего возраста желательно иметь в ка- бинете набор разнообразных игрушек, которыми можно заинтересовать ребенка и мотивировать его к движению. Наблюдая за тем, как ребенок играет с предложенными игрушками, можно оценить моторику рук. Можно про- водить оценку непосредственно в зале для занятий ЛФК. Чтобы правильно оценить уровень двигательной актив- ности, важно сравнивать его с нормативным (см. таблицы моторного развития детей ВОЗ).

Повторимся, что, согласно МКФ, двигательная актив- ность ребенка включает:

1) мобильность, в том числе:

•поддержание позы,

•двигательные переходы из позы в позу,

•манипулирование предметами, перенос предметов,

•собственно передвижение (любыми доступными спо- собами); 2) самообслуживание;

3) любую повседневную деятельность (в том числе игру, обучение, труд).

Нижеприведенпримерныйпереченьнавыков,оценива-

емых при клиническом осмотре детей сДЦП в возрас-

те старше трех лет.Для оценки двигательных навыков детей младшего возраста необходимо соотносить имеющиеся навы- ки с соответствующими данному возрасту (можно опираться при этом на специальные таблицы моторного развития).

ПОЗА ЛЕЖА

Чтобы врач мог оценить активность ребенка в позе лежа, ребенок должен находиться на полу, на коврике или гим- настическом мате, потому что некоторые дети боятся ле-

Глава 3. Осмотр и оценка состояния ребенка на основе принципов МКФ

жать без поддержки даже на низкой кушетке и не будут двигаться. Оценка наличия патологических рефлексов, со- стояния мышц и суставов проводится на кушетке отдельно

ине будет упоминаться в этой главе.

Впервую очередь оценим позу ребенка на спине: на- сколько поза симметрична, насколько ребенок ее кон- тролирует. Вынужденное положение – когда ребенок лежит в определенной позе неподвижно и не совершает движений, – может быть обусловлено как тяжелой мы- шечной спастичностью и сохранностью тонических рефлексов, так и болевым синдромом (при вывихе бе- дра ребенок может намеренно избегать движений). Де- тям с тяжелыми двигательными нарушениями могут быть доступны только тонические напряжения корпуса, выги- бания дугой, непроизвольные рефлекторные смены по- ложения рук. Если в положении на спине ребенку досту- пен наклон головы вперед, подтягивание ног к животу, то у него есть предпосылки для дальнейшего развития активных движений.

При высокой спастичности нижних конечностей и вследствие сохранности СШТР в положении ребенка лежа на спине можно наблюдать перекрест ног. Эта поза приводит к прогрессированию подвывихов тазобедрен- ных суставов и в конечном итоге к формированию вы- вихов.

В положении ребенка лежа на животе можно оценить поднимание головы, которое в раннем возрасте являет- ся рефлекторным (установочный лабиринтный рефлекс с головы на шею); опору на предплечья с приподнима- нием корпуса; поворот на спину и обратно. Неугасшие примитивные тонические рефлексы препятствуют удер- жанию симметричной позы лежа и формированию пер- вых выпрямительных реакций – установочных рефлексов,

184

185

Глава 3. Осмотр и оценка состояния ребенка на основе принципов МКФ

которые­ в норме развиваются к трем месяцам (с поправкой на гестационный возраст).

Если поворот со спины на живот ребенок совершает только блоком, то есть отсутствует торсия между тазом и верхней частью туловища, это говорит о сохранности лабиринтно-тонического рефлекса. Здоровый ребенок учится переворачиваться со спины на живот и обратно в возрасте до 6 месяцев.

Детей с гиперкинезами можно попросить замереть в позе лежа и не двигаться, тогда насильственные движе- ния станут особенно заметными. Иногда это атетоз, иногда дистонические установки конечностей в вычурных позах. При тракции за руки лежащего на спине ребенка оцениваем его группировку и степень участия в приса- живании.

ПОЗА СИДЯ

Здоровый ребенок начинает сидеть в 6–8 месяцев.

В позе сидя оцениваем положение головы ребенка (удер- живает или нет); повороты головы при слежении за пред- метом; удержание позы сидя самостоятельно независимо от опоры, или опора на руки, или внешняя поддержка – три разные степени постуральной компетентности в позе сидя. В этот момент можно оценить опорную функцию рукребенка:насколькоудобно емураскрыватьладонь,что- бы опираться на руку; достаточно ли в руках силы, чтобы опираться на них, или руки находятся в сгибательно-про- наторной установке и опираться на них невозможно.

Далее выясняем, какое положение предпочитает ребенок для сидения на полу: позу «по-турецки», или позу «W», или позу с вытянутыми вперед ногами. Надо учитывать воз-

Глава 3. Осмотр и оценка состояния ребенка на основе принципов МКФ

можный вред позы «W» для формирования тазобедренных суставов.

Отдельно оцениваем, как ребенок сидит с опорой под ноги (верхом на широком валике или узкой скамье): мо- жет ли он в этом положении освободить руки для мани- пуляций предметами или вынужден с помощью опоры на них поддерживать равновесие. Если ребенку необходи- мо использовать руки для опоры, когда он сидит на полу или на валике, значит, в этой позе он не может играть, используя руки, и выполнять другие действия руками. Для занятий, требующих использования рук, такому ребенку нужно будет использовать кресло с боковыми фиксатора- ми для надежной фиксации корпуса, так же, как и в случа- ях, когда ребенок не может самостоятельно сидеть.

Дети с I–III уровнями моторного развития обычно до- вольно устойчиво сидят без поддержки; детям с IV уровнем нарушений нужна опора на руки или поддержка кор- пуса; дети с V уровнем моторики нуждаются в тотальной внешней поддержке.

Сохранность тонических рефлексов влияет на положе- ние ребенка в позе сидя: голова наклонена вниз, спина округляется, ноги согнуты.

Невозможность сидеть на полу с вытянутыми ногами мо- жет быть обусловлена спастичностью или укорочением мышцзаднихповерхностейбедер,атакжевлияниемСШТР. Выраженность экстензорного тонуса из-за тонических рефлексов может быть такой высокой, что усадить ребенка не удается совсем, и он может находиться только в поло- жении полулежа на спине, реагируя на любое изменение позы или громкий звук, внезапное появление чего-либо в поле зрения дистонической дугой. Такие тяжелые посту- ральные нарушения встречаются у детей с V уровнем мо- торного развития.

186

187

Глава 3. Осмотр и оценка состояния ребенка на основе принципов МКФ

В положении ребенка сидя на детском стульчике без бо- ковых поддержек, с опорой ногами в пол, можем оценить постуральную стабильность этой позы: насколько ребенок контролирует смещение центра тяжести, выравнивает ли себя для принятия более устойчивого положения; насколь- ко свободны манипуляции руками в этом положении; нуж- на ли дополнительная фиксация корпуса. Оцениваем, насколько физиологична поза ребенка, когда он сидит в своей обычной коляске: симметричная ли поза, равно- мерно ли распределен вес, в каком положении находятся руки и ноги.

Иногда можно увидеть, что коляска, используемая ребенком, вызывает и поддерживает его патологические позы, вплоть до провоцирования контрактур и деформаций. Игнорировать эту ситуацию нельзя, родителей нужно аргументированно проинформировать о необходимости заменить коляску в кратчайшие сроки.

Следующее задание – самостоятельно сесть из поло-

жениялежа.Некоторыедетисадятсячерезпринятиепозы на четырех опорах, выпрямляя корпус и опуская таз между стоп, принимая позу «W», которая вредна для тазобедрен- ных суставов, поскольку провоцирует внутреннюю рота- цию бедер и, следовательно, подвывих в тазобедренных суставах. Садиться через боковую опору на руку ребенку значительно сложнее: этому навыку надо его специально обучать. Если ребенку требуется помощь для присажи- вания, надо выяснить, какой минимальной помощи ему будет достаточно: словесной инструкции, хвата рукой за какой-либо предмет, или нужно приложить мышечное усилие со стороны, чтобы посадить ребенка, и он лишь частично в этом участвует.

Глава 3. Осмотр и оценка состояния ребенка на основе принципов МКФ

Оценивать функцию рук логично именно в позе сидя, причем положение должно быть удобным и стабильным, ребенок не должен бояться упасть во время выполнения задания. Для предварительного заключения достаточно оценить, может ли ребенок дотянуться до игрушки и за- хватить ее кистью; может ли он при этом пересечь ру- кой срединную линию тела; какой хват использует ребе- нок (кистевой, ладонный); каким набором манипуляций с предметами владеет ребенок: захват, удержание, перекла- дывание из руки в руку, бросание, катание, толкание. Для оценки используем классификацию нарушений функции руки MACS (см. с. 209 и Приложение 4).

Обязательнооцениваем,естьлипатологическиеустанов- ки суставов верхних конечностей, контрактуры, локальная болезненность при выполнении движений руками, неста- бильность суставов кистей (первого пястно-фалангового и межфаланговых).

При гемипарезах нарушение моторики руки больше вы- ражено в кисти: ребенок может игнорировать пораженную конечность, не использовать ее в быту, ограничивается двуручная деятельность.

Точность движений рук может страдать при любых формах ДЦП. Во время осмотра обязательно уточняем, выполнение каких именно движений больше всего нарушает повседневную жизнь ребенка. У детей среднего и старшего возраста спрашиваем, что именно хочет улучшить сам ребенок. Расспрашиваем, насколько ловко ребенок справляется с самообслуживанием и в чем именно есть затруднения (например, трудно зачерпнуть ложкой жидкую пищу или наколоть кусочки пищи вилкой), – все это важно знать для составления адекватной программы реабилитации.

188

189

Глава 3. Осмотр и оценка состояния ребенка на основе принципов МКФ

Как правило, родителей беспокоит почерк ребенка, не- аккуратность во время приема пищи, трудности при само- обслуживании (застегивании пуговиц, застежек-молний, обувании). Сам ребенок может сообщить, что унего не по- лучается ловко играть с мячом. Дети младшего возраста ча- сто предпочитают просто невыполнять движения, которые у них плохо получаются. Если вынуждать их работать паре- тичной конечностью, они могут проявлять негативизм.

ПОЛЗАНИЕ

Здоровые дети учатся ползать на четвереньках на первом году жизни, начиная с 8 месяцев. Дети с I, II уровнями моторики по GMFCS начинают ползать на четвереньках с реципрокным компонентом до двух лет; с III уровнем – до четырех лет; дети с IV уровнем ползают на животе, подтягиваясь на руках, а после четырех лет могут ползать на четырех опорах скачками, подтягивая обе ноги одно- временно. В силу глобальной сгибательной синергии ре- ципрокность движений им недоступна.

Для правильного ползания на четырех опорах необходи- мо устойчивое положение в этой позе и возможность ре- ципрокного движения конечностей. У детей с неугасшим симметричным шейно-тоническим рефлексом опускание головы будет провоцировать сгибание во всех суставах рук и разгибание ног. Принять позу на четырех опорах в таком положении невозможно. Некоторые дети не могут сами встать на четыре опоры, но, пассивно помещенные в это положение, могут его удерживать, раскачиваясь или доста- точно устойчиво. Во многом устойчивость позы зависит от полноценной опоры на руки: неполное раскрытие ки- сти, сгибательные установки в локтевых суставах, выражен-

Глава 3. Осмотр и оценка состояния ребенка на основе принципов МКФ

ная слабость рук будут этому препятствовать. Некоторым детям с гемипаретическими формами ДЦП и высоким в целом уровнем моторики ползание недоступно из-за вы- раженного пареза одной из рук.

ВСТАВАНИЕ

При вставании оцениваются два критерия: 1) нужна ли опора для того, чтобы встать, и 2) есть ли вынос бедра впе- ред при вставании, или ребенок подтягивается на руках, ухватившись за край кушетки или опираясь на нее, посте- пенно выпрямляя обе ноги.

Помня о том, что нас в первую очередь интересуют на- выки, применяемые ребенком в повседневной жизни, нуж- но уточнить у родителей, как ребенок встает дома, что он для этого использует. Встает ли он на ноги прямо с пола в любом месте квартиры, независимо от напольного по- крытия, или должен сначала доползти до особенно удоб- ной опоры? Может ли он с пола забраться на диван, от- дельно стоящий стул (для этого сначала надо встать возле них). Если ребенок использует ходунки или трости для ходьбы, может ли он самостоятельно встать со стула с их использованием, или ему нужна устойчивая опора, а хо- дунки или трости после вставания подают ему родители? Влияет ли обувь, улучшающая опороспособность стоп, на вставание?

У детей, которые не могут самостоятельно принять вер- тикальное положение, нужно проверить наличие опоры на стопы при пассивной вертикализации. Это необходи- моеусловиедляпересаживаниясодногосидениянадругое (например, с кровати в коляску). Ребенка необходимо об- учать навыку пересаживания для облегчения ухода за ним.

190

191

Глава 3. Осмотр и оценка состояния ребенка на основе принципов МКФ

ПОЗА СТОЯ

Вкаком положении ребенок стоит у опоры? Симметрич- на ли его поза, равномерно ли распределен вес на две ноги? Опирается он на всю стопу или только на мыски?

Вкаком положении находятся ноги: нет ли ротации, при- ведения, сгибания в тазобедренных суставах, сгибания или рекурвации коленных суставов? Нет ли наклона корпуса вперед с переносом веса на руки? Может ли ребенок стоять без опоры? Насколько устойчиво и как долго?

На все эти вопросы надо получить ответ при оценке позы ребенка в вертикальном положении. При наличии патологических установок нижних конечностей надо вы- яснить, изменения в состоянии каких мышц и суставов

кним приводят.

При гемипарезах, помимо одностороннего ограничения подвижности голеностопного сустава, возможна меньшая длинапаретичнойноги.Оценкуразницы длины конечно- стей проводят как в положении лежа на спине, сопоставляя положение внутренних лодыжек с двух сторон и измеряя расстояние от верхней передней ости таза до внутренней лодыжки, так и в положении стоя, оценивая симметрич- ность расположения тазовых костей. Иногда ребенок ком- пенсирует укорочение ноги эквинусной установкой стопы. При разнице длины конечностей возможен перекос таза,нарушениеосанки.Ребенкасразницейдлиныниж- них конечностей стоит отправить в ортопедический салон или мастерскую до того, как он приступит к занятиям.

Проводить занятия ЛФК в вертикальном положении приразнойдлиненогиперекосатазанельзя–сначала надо выровнять таз. Ортопеды решают эту задачу с по- мощью ортопедических аппаратов или ортопедической обуви (или набоек на обувь). Главное – не создать гипер-

Глава 3. Осмотр и оценка состояния ребенка на основе принципов МКФ

коррекции. Для этого нужно подбирать степень коррек- ции в вертикальном положении, ориентируясь при этом на равное положение костей таза.

Иногда анатомическая длина конечностей одинакова, отличается лишь относительная длина. Такое возможно при нарушениях взаимоотношений костей таза и позво- ночника. В этом случае возможна мануальная коррекция асимметрии.

Ввертикальном положении можно определить наличие патологических установок стоп.

Эквинус (от лат. pesequinus – «конская стопа») – уста- новка стопы в состоянии подошвенного сгибания. Может быть фиксированным и нефиксированным.

Внорме амплитуда пассивного тыльного сгибания сто- пы в голеностопном суставе 20° с согнутым коленом и 10°

сразогнутым коленом (у детей с I–III уровнями моторики по GMFCS) и 10° и 0° соответственно у детей с IV–V уров- нями моторики.

Первичным нарушением, приводящим к формирова- нию эквинуса стоп, является спастичность икроножных мышц. Исключение – так называемый эквинус передне- го отдела стопы, формирующийся в суставах Шоппара и Лисфранка из-за спастичности коротких подошвенных мышц (клинически он проявляется полой или эквинопо- лой стопой, то есть стопой в виде арки)39.

Даже при I уровне нарушений двигательных функций у ребенка с гемипарезом можно обнаружить контрактуру голеностопного сустава с формированием фиксирован- ного эквинуса стопы. При двустороннем формировании контрактур функция ходьбы нарушается значительнее.

39 См.: Перхурова И. С. в книге: Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции [105].

192

193

Глава 3. Осмотр и оценка состояния ребенка на основе принципов МКФ

Если ребенок не получает адекватной ортопедической коррекции, с ростом в мышцах постепенно происходит соединительнотканное перерождение, объем мышцы снижается, слабость ее нарастает. Причина этого – сла- бость мышц-антагонистов, отсутствие или ограничение активных движений в голеностопных суставах, а также сохранность примитивных тонических рефлексов, кото- рые провоцируют разгибательные установки нижних ко- нечностей. Это приводит к формированию эквинусной контрактуры голеностопных суставов. Изменяется форма

иструктура таранных и пяточных костей. Под тяжестью веса тела при ходьбе на эквинусных стопах может про- изойти вывих таранной кости кнутри или кнаружи, что приводит к формированию вальгуса или варуса соответ- ственно. Самая тяжелая степень эквиновальгусной сто- пы – так называемая стопа-качалка. Также эквиновальгус стопы может сопровождаться развитием Halluxvalgus. Ос- ложнение его бурситом первого плюсне-фалангового су- става вызывает сильные боли. Деформации стоп на двух ногах при спастических диплегиях часто отличаются: с одной стороны может быть эквиноварусная деформа- ция, с другой – эквиновальгусная (Перхурова И. С., [105]). В этом случае тактика реабилитации будет отличаться,

инужно сразу предупредить родителей о необходимости оперативного ортопедического лечения.

Для проведения физической реабилитации, чтобы не навредить ребенку, нужно убедиться, что вертикальные нагрузки не причинят вреда его стопам. При подвывихе таранных костей занятия в вертикальном положении нуж- но проводить в ортопедической обуви с высоким жестким берцем. Если при вертикальной нагрузке у ребенка появ- ляется болевой синдром в стопах, и это ограничивает его повседневную активность, необходима консультация ор-

Глава 3. Осмотр и оценка состояния ребенка на основе принципов МКФ

топеда по поводу оперативного лечения деформации стоп (артроэрез или артродез).

Важно, чтобы во время консультации родители сообщили врачу о предшествующем уровне активности ребенка – о том, что ребенок активно передвигался до появления болевого синдрома (к сожалению, врачи-ортопеды, видя ребенка в инвалидном кресле, не всегда сами уточняют, передвигался ли ребенок раньше и давно ли перестал). Это может повлиять на принятие решения о необходимости операции.

Эквинусное положение стоп у стоящего ребенка запуска- ет патологические биомеханические реакции, направлен- ные на сохранение равновесия в этой позе.

Одним из таких патологических механизмов является рекурвация (переразгибание) коленного (или обоих ко- ленных) суставов. Так как угол тыльного сгибания в го- леностопном суставе при эквинусном положении стопы больше 90°, голени стоящего ребенка не могут распола- гаться вертикально земле при опоре на всю стопу. Ребен- ку приходится либо рекурвировать колено, либо сгибать его и ставить ногу на мысок. Привычное переразгибание вызывает растяжение связок коленного сустава и его неста- бильность, в перспективе приводящую к развитию боле- вого синдрома, повреждению менисков и артрозу сустава. Поскольку дети с II–III уровнями моторики по GMFCS в целом мало двигаются (или предпочитают ползать, если они дома), а также в силу преобладания у них сги- бательного паттерна конечностей, велик риск разви-

тия сгибательных установок и контрактур суставов нижних конечностей. Первым признаком формирую- щейся привычной сгибательной установки тазобедрен-

194

195

Глава 3. Осмотр и оценка состояния ребенка на основе принципов МКФ

ных суставов будет наклон корпуса вперед в вертикаль- ном положении, вызывающий смещение центра тяжести

инеобходимость перенесения значительной части веса на опору через руки. Если определить у ребенка с такой привычной позой амплитуду пассивного разгибания та- зобедренных суставов в положении лежа на животе, мы получим либо нулевую, либо отрицательную величину. Ректус-тест будет положительным, причем в такой ситуа- ции возможен как вариант спастичности прямой головки четырехглавой мышцы, так и вариант с ее укорочением. Поскольку прямая головка – единственная из всех голо- вок квадрицепса является двусуставной, ее сокращение вызывает сгибание тазобедренного сустава. Укорочение прямой головки приводит к смещению надколенника вверх, что также вызывает ограничение свободной под- вижности коленного сустава.

Длительное нахождение ребенка в позе сидя и малое ко- личество времени, проводимое им стоя на прямых ногах (последнее уточнение принципиально), приводит, поми- мо описанного выше, к сокращению мышц-сгибателей го- леней. В паттерне спастичности сгибателей голеней при ДЦП в основном задействованы мышцы задневнутренней поверхности бедер, полусухожильные и полуперепонча- тые, двуглавые мышцы бедра вовлекаются реже. Укоро- чение сгибателей голеней проявляется при проведении хамстринг-теста (для III уровня – меньше 130°, для IV– меньше 120°). В длительно существующих случаях укоро- чения мышц возможно формирование сгибательных кон- трактур коленных суставов.

Сгибательная установка нижних конечностей также свя- зана со слабостью ягодичных и икроножных мышц, ко- торые выполняют функцию разгибания тазобедренных

иколенных суставов соответственно.

Глава 3. Осмотр и оценка состояния ребенка на основе принципов МКФ

Таким образом, в вертикальном положении ребенок занимает позу с наклоном таза вперед и компенсатор- ным углублением поясничного лордоза, ноги приведены и полусогнуты в тазобедренных и коленных суставах, угол сгибания в голеностопных суставах меньше 90°. Стоять в такой позе, даже относительно недолго, – очень трудно, поскольку требует значительного напряжения мышц бе- дер. Отсюда плохая переносимость этой позы детьми и их нежелание тренировать ходьбу.

К сожалению, описанная выше поза «тройного сгиба- ния» и ходьба в этом положении ног, имеющая название crouch gait40 – компенсаторные (третичные) патологические установкиконечностей,которыепредшествуютполномупе- реходу ребенка на передвижение в кресле. Консервативное лечение должно быть направлено на профилактику этой патологической установки. Если она уже сформировалась, исправить ее можно только оперативным путем. Но и опе- рация не дает стопроцентной гарантии возвращения ходь- бы, что делает меры профилактики очень важными.

ХОДЬБА

Типы походки пациентов со спастическими формами ДЦП

Наиболее объективный метод анализа ходьбы пациента с ДЦП – компьютерный видеоанализ ходьбы. Он ис-

пользуется в специализированных ортопедических кли- никах. Роль этого метода велика при проведении научных исследований, также он может быть использован для вы- бора тактики коррекции походки и оценки результатов

40 См. об этом нарушении походки на с. 199.

196

197

Глава 3. Осмотр и оценка состояния ребенка на основе принципов МКФ

вмешательства. На практике с той же целью может быть использован клинический анализ ходьбы.

При церебральном параличе походка нарушается из-за нарушения равновесия, ограничения подвижности суста- вов, а также мышечной спастичности и мышечной сла- бости в определенных группах мышц. Наиболее распро- страненные проблемы – это эквиноварусная установка стоп, сгибание коленей, сгибание и внутренняя ротация бедер.

Специалисты выделяют следующие типы походки при

спастической диплегии41:

1)истинный эквинус (trueequinus). Формируется изо-

лированно спастичными икроножными мышцами. Ком- пенсируется рекурвацией коленных суставов, из-за чего эквинус может быть скрытым;

2)«прыгающая походка» (jump knee или jump gait).

Вформировании участвуют спастичные икроножные мышцы и сгибатели голеней, прямые головки квадри- цепсов, возможно участие подвздошных мышц. При ходь- бе ноги ребенка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, стопы в эквинусной установке. Сопровождается наклоном таза вперед и усиленным поясничным лордо- зом. Ребенок как бы пружинит в коленях при ходьбе. Эта походка типична для только начинающих ходить детей со спастической диплегией;

3)кажущийся (ложный) эквинус (apparentequinus).

Характерен при спастичности сгибателей голеней и под- вздошно-поясничных мышц, прямых головок квадри- цепсов. Несмотря на видимый эквинус (опору на мыски) при ходьбе, угол тыльного сгибания в голеностопном су-

41 Впервые их описали Сазерленд и Дэвидс (см. Sutherland and Davids,

1993, цит. по: J. Rodda, H. K. Graham [160]).

Глава 3. Осмотр и оценка состояния ребенка на основе принципов МКФ

ставе равен 90°, икроножные мышцы не включены в этот паттерн;

4)«походка на полусогнутых ногах» (crouch gait) –

укорочение сгибателей голеней и подвздошных мышц, спастичность/слабость прямых головок квадрицепсов, слабость ягодичных и икроножных мышц (угол в голе- ностопных суставах меньше 90°). Появляется при нараста- нии сгибания в тазобедренных и коленных суставах с ро- стом ребенка, а также после изолированного оперативного удлинения икроножных мышц при сохранении спастич- ности и укорочения сгибателей голеней;

5)асимметричная походка (сочетание двух разных ва- риантов с двух сторон).

Вкаждый из указанных паттернов может включаться до-

полнительно «походка на жестких коленях» (stiff knee gait) – уменьшение выноса бедра вперед в фазе передне- го шага из-за сокращения прямых головок квадрицепсов

(J. Rodda, H. K. Graham [160]).

Эти изменения походки наблюдаются в саггитальной плоскости. Они сосуществуют с нарушениями во фрон- тальной и горизонтальной плоскостях:

1)походка «ножницы» и внутренняя ротация бедер

(scissoring gait). Такая походка выглядит как перекрест ног при ходьбе. Причина – спастичность приводящих мышц бедер и сгибателей голеней в сочетании с антеторсией го- ловок бедренных костей в тазобедренных суставах;

2)раскачивания корпуса из стороны в сторону. Это патологический механизм удержания равновесия. Раска- чивания могут усиливаться после оперативного лечения

ив период быстрого роста. Физиологический смысл ко- лебаний туловища – поддержание равновесия при ходьбе. В норме колебания в основном происходят в горизонталь-

198

199