6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая_геронтология_2010_№01_02

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

белкам, в том числе антилимфоцитарных антител и циркулирующих иммунных комплексов, с развитием гранулематозного воспаления и васкулитов, с метастатическим поражением органов [2]. Экспериментальные данные, полученные на HLA-B27-трансгенных крысах, свидетельствуют о важной роли кишечных бактерий в патогенезе внекишечных проявлений этих болезней [3–5]. Отмечается влияние генетических факторов на их патогенез [6].

Частота внекишечных проявлений обсуждаемой патологии, по данным разных авторов, может достигать 20–40%. В настоящее время хорошо известными ее внекишечными проявлениями считается поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия) [7–9], гепатобилиарной системы (желчнокаменная болезнь, первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит) [10] и поджелудочной железы [11,12], костно-суставного аппарата (артрит, спондилит, остеопороз) [13,14], слизистой оболочки полости рта (стоматит) [15] и глаз (склерит, эписклерит, увеит, блефарит) [16–18], нервной системы (головная боль, полинейропатия, эпилептические припадки) [19], почек (нефролитиаз, нефротический синдром, обструктивная уропатия, амилоидоз), гематологические осложнения (анемия, гиперфибриногенемия, тромбоэмболия) [20,21]. Реже отмечаются изменения миокарда и перикарда, патология сосудов [22]. К наименее изученным внекишечным проявлениям воспалительных заболеваний кишечника относится также поражение легких, особенно у больных пожилого возраста. Данный вопрос представляется весьма актуальным, так как ранняя диагностика изменений бронхолегочного аппарата, чаще всего бессимптомных [23], и последующая коррекция терапии пожилых больных воспалительными кишечными заболеваниями могут предотвратить тяжелые осложнения, описанные в литературе [24,25], в том числе при использовании современных биологических методов лечения [26].

Цель – изучить частоту нарушений функции внешнего дыхания у больных воспалительными кишечными заболеваниями и особенности функциональной легочной патологии у больных пожилого возраста.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованы 87 больных с воспалительными кишечными заболеваниями в возрасте 20–76 лет (средний возраст 64,2 года): 18 с болезнью Крона и 69 – с язвенным колитом, из них пожилых (старше 60 лет) – 17. Все обследованные больные находились на лечении в ЦНИИ гастроэнтерологии. Женщин и мужчин было примерно поровну – 43 и 44 соответственно, курильщиков табака (как активных, так и в прошлом) – 35. Длительность заболеваний кишечника составила до 35 лет. В исследование не включались больные, имевшие в анамнезе хроническую обструктивную болезнь легких, бронхиальную астму (за исключением легкого тече- ния вне обострения), получавшие β-адреноблокато- ры, а также не сумевшие выполнить необходимый дыхательный маневр.

Всем больным, помимо клинического обследования, проводили рентгенологическое исследование органов грудной клетки, активно расспрашивали о респираторных жалобах, исследовали функцию внешнего дыхания с помощью пневмотахометра «Этон-01» методом регистрации спирографической кривой и петли поток-объем форсированного выдоха. Анализировали следующие функциональные параметры: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), пиковая объемная скорость (ПОС) выдоха, максимальная объемная скорость (МОС) выдоха на уровне 25, 50 и 75% форсированной ЖЕЛ (соответственно МОС25, ÌÎÑ50 è ÌÎÑ75). За нижнюю границу нормы для ЖЕЛ и ОФВ1 принимались значения показателей, равные 80% должной величины, для ПОС, МОС25, ÌÎÑ50 è ÌÎÑ75 – 60% должной величины. Обработку и анализ данных исследования выполняли автоматически с помощью программ, предусмотренных методикой, в которых при расче- те должных величин учитывались пол, возраст, рост

èмасса тела обследуемого. Исследование проводилось по стандартной методике в положении сидя до или через 2 ч после еды.

Îнарушении вентиляционной способности лег-

ких судили по снижению показателя ОФВ1, о рестриктивных нарушениях вентиляции – по снижению ЖЕЛ, об обструктивных – по снижению ОФВ1

èскоростных показателей петли поток-объем форси-

рованного выдоха – ПОС, МОС25, ÌÎÑ50 è ÌÎÑ75. По общепринятым критериям снижение всех ско-

ростных показателей свидетельствует о генерализованной обструкции дыхательных путей, снижение

ÌÎÑ25, ÌÎÑ50 è ÌÎÑ75 – об обструкции мелких и средних бронхов, снижение МОС50 è ÌÎÑ75 или только МОС75 – об обструкции мелких бронхов.

31

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 1-2, 2010

Градация степени снижения вентиляционных показателей

Показатель		Снижение, %
	умеренное		значительное	резкое
ÆÅË, ÎÔÂ1	79–60		59–40	íèæå 40
ÏÎÑ, ÌÎÑ25,	59–40		39–20	íèæå 20
ÌÎÑ50, ÌÎÑ75

Примечание. ЖЕЛ – жизненная емкость легких, ПОС – пиковая объемная скорость, ОФВ1 – объем форсированного выдоха

за первую секунду, МОС – максимальная объемная скорость.

По степени снижения показателей судили о степени

вентиляционных нарушений: умеренно, значитель-

но и резко выраженных (таблица).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологических изменений не было. При аускультации в легких у 3 больных, у которых впоследствии были обнаружены рестриктивно-обструктивные нарушения вентиляции, выслушивались единичные сухие хрипы на фоне жесткого дыхания, в остальных случа- ях аускультативная картина была без особенностей. Эти же больные предъявляли жалобы на одышку при физической нагрузке, еще 4 больных периодически беспокоил малопродуктивный кашель с отделением слизистой мокроты. Остальные больные респираторных жалоб не предъявляли.

Нарушения функции внешнего дыхания были отмечены у 45 (51,7%) больных. При язвенном колите они отмечались несколько чаще, чем при болезни Крона (у 53,6 против 44,4% соответственно), однако эта разница оказалась статистически незначимой (p = 0,67). Число курящих оказалось примерно одинаковым как в группе с нормальными показателями (40,5%), так и в группе с нарушенной функцией внешнего дыхания (42,2%). Статистически значимого влияния табакокурения на частоту функциональных расстройств не установлено.

Функциональные легочные нарушения у женщин отмечались чаще, чем у мужчин: у 59,1 против 38,6% (p < 0,05) (рис. 1).

Функциональные нарушения были представлены либо обструктивной патологией с преимущественным поражением мелких бронхов, либо

смешанными (рестриктивно-обструктивными) изменениями. В целом обструктивная патология наблюдалась в 4 раза чаще, чем смешанная (у 41,4 против 10,3% соответственно).

Сравнительный анализ частоты и выраженности легочных функциональных расстройств в группе пожилых больных (17) и у больных моложе 60 лет (70) позволил выявить некоторые различия (рис. 2).

При общей тенденции к возрастанию частоты нарушения функции внешнего дыхания в группе пожилых больных по сравнению с более молодыми (70,6 против 47,1% соответственно, p = 0,142) рестриктивно-обструктивные нарушения отмечались в 5 раз чаще у пожилых больных, чем у более молодых (29,4 против 5,7%, p = 0,015). При равной частоте (около 41%) обструктивных нарушений в обеих возрастных группах у пожилых в 4 раза чаще отмечалась значительно выраженная обструкция мелких бронхов (соответственно у 35,3 против 8,6%, p = 0,013), в то время как умеренно выраженная обструкция оказалась примерно одинаково частой (соответственно 35,3 и 31,4% больных).

	%
	100
	80	38,6	59,1
	60
	40	61,4	40,9
	20
	0	мужчины	женщины
		нарушенная	нормальная
Рис. 1. Нарушение функции внешнего дыхания в
зависимости от пола.
%
40	старше 60 лет
35
	моложе 60 лет
30
25
20
15
10
5
0
	рестриктивно-	умеренная		значительная
	обструктивные	обструкция		обструкция
Рис. 2. Вентиляционные расстройства у больных
разного возраста.

32

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ВЫВОДЫ

Функция внешнего дыхания нарушена практически у 50% больных с воспалительными заболеваниями кишечника с тенденцией к более частым вентиляционным расстройствам у пожилых. При этом у пожилых больных значимо чаще наблюдаются вентиляционные нарушения смешанного типа и значительная обструкция мелких бронхов, что свидетельствует о более выраженных функциональных легочных расстройствах у пожилых по сравнению с более молодыми пациентами.

ЛИТЕРАТУРА

1.Rogler G., Scholmerich J. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease // Med. Clin. 2004. Vol. 99. ¹ 3. Ð. 123-30.

2.Парфенов А.И. Энтерология. М., 2009. С. 377-381.

3.Lichtman S.N., Wang J., Sartor R.B. et al. Reactivation of arthritis induced by small bowel bacterial overgrowth in rats: role of cytokines, bacteria, and bacterial polymers // Infect. Immun. 1995. ¹ 63. Ð. 22952301.

4.Rath H.C., Herfarth H.H., Ikeda J.S. et al. Normal luminal bacteria, especially Bacteroides species, mediate chronic colitis, gastritis, and arthritis in HLA-B27 / human beta2 microglobulin transgenic rats // J. Clin. Investig. 1996. ¹ 98. P. 945-953.

5.Satsangi J., Welsh K.L., Bunce M. et al. Contribution of genes of the major histocompatibility complex to susceptibility and disease phenotype in inflammatory bowel disease // Lancet. 1996. ¹ 347. P. 1212-1217.

6.Williams H., Walker D., Orchard T.R. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease // Curr. Gastroenterol. Rep. 2008. Vol. 10. ¹ 6. P. 597-605.

7.Weinstein M., Turner D., Avitzur Y. Erythema nodosum as a presentation of inflammatory bowel disease // CMAJ. 2005. Vol. 173. ¹ 2. P. 145-146.

8.Bernstein C.N. Neoplastic and other complications of inflammatory bowel disease // Curr. Gastroenterol. Rep. 2000. Vol. 2. ¹ 6. P. 451-459.

9.Mert A., Ozaras R., Tabak F. Erythema nodosum: an experience of 10 years // Scand. J. Infect. Dis. 2004. Vol. 36. ¹ 6-7. P. 424-7.

10.Hendrickson B.A., Gokhale R., Cho J.H. Clinical Aspects and Pathophysiology of Inflammatory Bowel Disease // Clin. Microbiol. Rev. 2002. Vol. 15. ¹ 1. P. 79-94.

11.Herrlinger K.R, Stange E.F. The pancreas and inflammatory bowel diseases // Int. J. Pancreatol. 2000. Vol. 27.

¹3. P. 171-179.

12.Barthet M., Lesavre N., Desplats S. et al. Frequency and characteristics of pancreatitis in patients with inflammatory bowel disease // Pancreatology. 2006. Vol. 6.

¹5. P. 464-471.

13.Beslek A., Onen F., Birlik M. Prevalence of spondyloarthritis in Turkish patients with inflammatory bowel disease // Rheumatol. Int. 2008.

14.Lichtenstein G.R., Sands B.E., Pazianis M. Prevention and treatment of osteoporosis in inflammatory bowel disease // Inflamm. Bowel. Dis. 2006. ¹ 12. P. 797-813.

15.Brechmann T., Heyer C., Schmiegel W. Methotrexateinduced pneumonitis in a woman with Crohn's disease // Dtsch. Med. Wochenschr. 2007. Vol. 132. ¹ 34-35. P. 1759-1762.

16.Mintz R., Feller E.R., Bahr R.L., Shah S.A. Ocular manifestations of inflammatory bowel disease // Inflamm. Bowel Dis. 2004. ¹ 10. P. 135-139.

17.Eisner T. Symptoms Outside the GI Tract in Inflammatory Bowel Disease. 2008.

18.Agrawal D., Rukkannagari S., Kethu S. Pathogenesis and clinical approach to extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease // Minerva Gastroenterol. Dietol. 2007. Vol. 53. ¹ 3. P. 233-248.

19.Elsehety A., Bertorini T. Neurologic and neuropsychiatric complications of Crohn s disease // South. Med. J. 1997. Vol. 90. ¹ 6. P. 606-610.

20.Sethy P.K., Dutta U., Aggrawal A.N. Pulmonary and hematological alterations in idiopathic ulcerative colitis // Indian J. Gastroenterol. 2003. Vol. 22. ¹ 5. P. 176-179.

21.Tsiolakidou G., Koutroubakis I.E. Thrombosis and inflammatory bowel disease-the role of genetic risk factors // World J. Gastroenterol. 2008. Vol. 14. ¹ 28. P. 4440-4444.

22.Rellecke P., Strauer B.E. Chronic inflammatory bowel disease and cardiovascular complications // Med. Klin. (Munich). 2006. Vol. 101. Suppl 1. P. 56-60.

23.Михайлова З.Ф. Функция внешнего дыхания у больных с воспалительными заболеваниями кишечника // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009. ¹ 5. С. 13-16.

24.Camus P., Piard F., Ashcroft T. et al. The lung in inflammatory bowel disease // Medicine (Baltimore). 1993. Vol. 72. ¹ 3. P. 151-183.

25.Sandborn WJ. New concepts in anti-tumor necrosis factor therapy for inflammatory bowel disease // Rev. Gastroenterol. Disord. 2005. Vol. 5. ¹ 1. P. 10-18.

26.Ljung T., Karlen P., Scmidt D. et al. Infliximab in inflammatory bowel disease: clinical outcome in a population based cohort from Stockholm County // Gut. 2004. Vol. 53. ¹ 6. 780-782.

Поступила 17.11.2009

33

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 1-2, 2010

ÓÄÊ 616.34 – 002.446

ПРОСПЕКТИВНОЕ ПЯТИЛЕТНЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Е.В. Онучина1, В.В. Цуканов2

Иркутский государственный медицинский университет, НИИ МПС СО РАМН, Красноярск

Проведено проспективное исследование 891 больного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в возрасте 78,1 ± 5,6 лет. Доля больных с появлением более тяжелой формы в полтора раза превысила таковую – с легкой. Важное значение для развития более тяжелых форм патологии имеют отсутствие поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы, наличие сочетанных заболеваний органов пищеварения и сопутствующих болезней других систем органов.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, проспективное наблюдение, пожилой и старческий возраст Key words: gastroesophageal reflux disease, prospective supervision, elderly and senile age

Клинический спектр гастроэзофагеальной рефлюксной болезни представлен тремя основными формами: неэрозивной рефлюксной болезнью, эрозивной рефлюксной болезнью и пищеводом Барретта. С момента их выделения на Генвальской согласительной конференции сформировались две альтернативные концепции развития заболевании: так называемые горизонтальная и вертикальная. Первая рассматривает неэрозивную рефлюксную болезнь, эрозивную рефлюксную болезнь и пищевод Барретта в ка- честве самостоятельных патологических состоя-

1Онучина Елена Владимировна, канд. мед. наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ИГМУ. Тел.: [phone], E-mail: [e-mail].

2Цуканов Владислав Владимирович, д-р мед. наук, профессор, руководитель отделения экологи- ческой патологии Научно-исследовательского института медицинских проблем Севера СО РАМН.

ний, между которыми переход невозможен или случается крайне редко – не более чем в 10% случаев [3,10]. Сторонники теории последовательного нарастания тяжести заболевания от неэрозивной рефлюксной болезни к пищеводу Барретта считают возможной прогрессию и регрессию клинических форм между собой [6,14]. Единичные публикации по динамическому наблюдению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в старших возрастных группах включают в себя либо малое число наблюдаемых, либо небольшую длительность наблюдения [11,15,19]. Причем мнения указанных авторов по поводу трансформации этих форм в старших возрастных группах противоположны. Вопрос о прогрессии болезни и ее факторах риска у лиц пожилого и старческого возраста до сих пор остается открытым.

Цель исследования: оценить частоту трансформации неэрозивной рефлюксной болезни,

34

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

эрозивной рефлюксной болезни и пищевода Барретта у лиц пожилого и старческого возраста за пятилетний период наблюдений. Установить факторы, способствующие прогрессирующему течению заболевания.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено проспективное в течение 5 лет исследование 950 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью старше 60 лет, последовательно поступавших на стационарное лечение в Госпиталь ветеранов войн г. Иркутска. Диагностику осуществляли на основании рекомендаций Монреальского консенсуса. Степень повреждения слизистой пищевода оценивали по Лос-Анджелесской классификации. Верификацию пищевода Барретта выполняли в ходе гистологического исследования биоптатов, полученных методом четырехквадрантной биопсии с интервалом в 2 см, а также после окраски патологически выглядящих зон 0,5% водным раствором метиленового синего. Эндоскопическую оценку слизистой желудка проводили в соответствии с эндоскопическим разделом Сиднейской классификации. В биоптатах исследовали частоту и выраженность воспалительных, атрофических, мета- и диспласти- ческих изменений. H. pylori диагностировали гистологическим методом и быстрым уреазным тестом. Статистическую обработку производили с применением прикладных программ Microsoft Excel 2003 и Statistica 6.0. Для сравнения средних значений анализируемых показателей использовали U-критерий Манна-Уитни, категориальных показателей – χ-квад- рат-тест. В модели логистической регрессии определяли отношение рисков и доверительный интервал. Для оценки эффективности вмешательств рас- считывали ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного результата). Статистически значи- мыми считали различия при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Завершили исследование 891 больной средним возрастом 78,1 ± 5,6 года, женщин 67,8%. Все наблюдаемые прошли курсовое лечение с достижением клинико-эндоскопической ремиссии. В дальнейшем им была рекомендована поддерживающая терапия.

При повторном исследовании число больных неэрозивной РБ (рефлюксной болезнью) составило 335 (37,6%), уменьшившись по отноше-

нию к исходному на 136 человек (p = 0,00001). Эрозивную РБ диагностировали в 52,9% случа- ев (471 больных) (p = 0,00001). При этом количество больных последней формой возросло на 113 человек. Прирост больных с пищеводом Барретта составил 23 больных, увеличив численность группы до 85 больных (9,5%), p = 0,05. Анализируя первоначальную и последующую формы гастроэзофагеальной РБ у каждого отдельного больного, мы установили (табл. 1), что наиболее стабильными были группы больных неэрозивной формой и пищеводом Барретта, нестабильными – эрозивной РБ. Больные с тяжелыми эрозивными эзофагитами имели самый высокий риск развития преднеопластического состояния – пищевода Барретта. В свою оче- редь, у 5 больных с пищеводом Барретта в 3 слу- чаях кишечная метаплазия эволюционировала в дисплазию легкой степени, в 2 – в дисплазию тяжелой степени.

Общее число больных с положительной динамикой составило 174 (19,5%), отрицательной динамикой – 303 (34,0%), остались в своей исходной группе – 414 (46,5%), т. е. в когорте больных с гастроэзофагеальной болезнью пожилого и старческого возраста за пятилетний период наблюдения в 53,5% случаев произошел

Таблица 1

Исходные и последующие формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (абс. ч./%)

Исходное	Число больных при повторном
		обследовании (2)
число
больных (1)	ÍÝÐÁ	ÀÂ-ÝÐÁ	CD-ÝÐÁ	ÏÁ
ÍÝÐÁ	240/50,9	95/20,1	124/26,3	12/2,5
n = 471
ÀÂ-ÝÐÁ	27/22,5	43/35,8	44/36,7	6/5,0
n = 120
CD-ÝÐÁ	66/27,7	69/29,0	86/36,1	17/7,1
n = 238
ÏÁ	2/3,2	5/8,1	5/8,1	50/80,6
n = 62
ВСЕГО	335/37,6	212/23,8	259/29,1	85/9,5
n = 891
p1–2 ÍÝÐÁ,	0,00001	0,00001	0,2673	0,0477
ÀÂ-ÝÐÁ,
CD-ÝÐÁ, ÏÁ

Примечание. НЭРБ – неэрозивная рефлюксная болезнь, ЭРБ – эрозивная рефлюксная болезнь, ПБ – пищевод Барретта.

35

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 1-2, 2010

переход из одной формы заболевания в другую. Причем доля больных с появлением более тяжелой формы патологии в полтора раза превысила долю больных с появлением более легкой формы.

При сравнении исходных данных больных с отрицательной динамикой и без нее рассчитали вклад ряда независимых факторов в развитие более тяжелых форм патологии (табл. 2).

Наибольшая величина относительного риска прогрессирующего течения заболевания была связана с отсутствием поддерживающей терапии. Тогда как, ежедневный прием ингибиторов протонной помпы продемонстрировал существенное снижение риска утяжеления болезни. Предпочтительней из них прием препаратов из группы омепразола. Низкие значения ЧБНЛ во всех трех случаях свидетельствуют о высокой клинической значимости обнаруженного явления. Полученные нами результаты не противоречат литературным данным [14,15,19].

Автор [1] не обнаружил статистически зна- чимого влияния патологии панкреатобилиарной зоны на риск развития неэрозивной и эрозивной РБ. Однако при динамическом наблюдении, со- четание гастроэзофагеальной РБ и хроническо-

го панкреатита способствовало большей торпидности клинического течения и росту числа осложнений обоих заболеваний [2]. Помимо этого, известна тесная связь панкреатобилиарной патологии с появлением дуоденогастрального рефлюкса, а, следовательно, увеличением агрессивных свойств рефлюксата. У наблюдаемых нами больных присутствие хронических панкреатита и холецистита, в том числе калькулезного, существенно повышало вероятность прогрессирования гастроэзофагеальной РБ.

В работе [12] рассматривают атрофический гастрит в качестве важного фактора возникновения новых случаев гастроэзофагеальной РБ в наблюдаемой когорте больных. Мнение [20] противоположно. Тогда как по данным [6], хронический гастрит тела желудка не влияет на вероятность развития рефлюкс-эзофагита за 5 лет наблюдений. Вопрос взаимосвязи между инфекцией H. pylori и гастроэзофагеальной РБ не менее дискутабелен. Обратная связь инфекции H. pylori и атрофического гастрита в наблюдаемой нами группе больных, вероятно, является следствием сочетания инволютивных изменений и длительного течения хеликобактериоза. Из-

Таблица 2

Факторы риска прогрессирующего течения заболевания

		Больные	Больные	ÎÐ(95%ÄÈ)
	Факторы	с отрицательной	без отрицательной			Ð
				×ÁÍË(95% ÄÈ)
		динамикой, n = 303	динамики, n = 588
	Отсутствие поддерживаю-	233	205	6,2 (1,8–8,8)		0,00001
	щей терапии ИПП			2,3 (2,1–2,7)
	Терапия ИПП по требо-	55	216	0,3 (0,1–0,70)		0,00001
	ванию			5,4 (4,1–7,8)
	Ежедневный прием ИПП	15	167	0,1 (0,02–0,8)		0,00001
				4,2	(3,5–5,2)
	Патология панкреатобили-	266	429	2,1 (1,7–3,1)		0,00001
	арной зоны
	Атрофический гастрит	264	455	2,0	(0,9–2,9)	0,0005
	Инфекция Н. pylori	73	187	0,7	(0,4–0,9)	0,02
	Регулярный прием алкоголя	60	65	2,0	(1,2–2,9)	0,0004
	Курение	109	187	1,3 (0,2–1,4)		0,21
	Прием НПВП	89	123	1,8 (0,6–2,6)		0,005
	Прием аспирина	64	77	1,2	(0,1–1,4)	0,002
	ИМТ более 29 кг/м2	137	197	1,6	(0,9–2,1)	0,0006
	ÃÏÎÄ	210	354	1,5	(0,8–1,9)	0,008
	ÎÍÌÊ	58	71	1,7	(1,0–2,5)	0,005
	ÑÄ	40	51	1,3 (0,3–2,0)		0,04

Примечание. ИПП – ингибиторы протонной помпы, НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты, ИМТ – индекс массы тела, ОНМК – острая недостаточность мозгового кровообращения, СД – сахарный диабет. ГПОД — грыжа пищеводного отдела диафрагмы.

36

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

вестно, что тяжелое воспаление с атрофией в теле желудка сопровождается уменьшением кислотной продукции, последующим снижением колонизация H. pylori и повышением вероятности дуоденогастрального рефлюкса [18].

Алкоголь вызывает прямой повреждающий эффект на слизистую пищевода, снижает тонус НПС и пролонгирует время освобождения желудка. [6] относят алкоголь к факторам, повышающим вероятность возникновения эрозивного эзофагита, а [4] – снижающим риск развития РЭ, пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода. Табакокурение повышает частоту и выраженность кислого рефлюкса, уменьшает клиренс пищевода. Авторы [9] рассматривают курение в качестве независимого предиктора гастроэзофагеальной РБ, [8] – пищевода Барретта. В то же время авторы [6] не обнаружили влияния курения на сохранение симптомов гастроэзофагеальной РБ и наличие эзофагита за 5-летний период наблюдений, [5] – дальнейшей трансформации эпителия пищевода. Существенным фактором прогрессирования заболевания в нашем исследовании был регулярный прием алкоголя, в то время как курение оказывало минимальное недостоверное влияние на динамику заболевания. По всей видимости, это связано с тем, что к пожилому и старческому возрасту, многие больные из-за сопутствующих заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой патологии от табакокурения отказываются.

Прием нестероидных противовоспалительных препаратов и аспирина, оказывая прямое повреждающее действие на слизистую пищевода, повышает риск развития и прогрессирования гастроэзофагеальной РБ [16], но дает протективный эффект в отношении трансформации пищевода Барретта в аденокарциному пищевода [22]. Мы провели раздельный анализ больных с преднеопластическим состоянием пищевода Барретта и без него. Ни один из больных с вновь появившимся за пятилетний период пищеводом Барретта и прогрессирующим течением его не принимал нестероидные препараты и аспирин. Тогда как для больных с неэрозивной и эрозивной РБ была характерна обратная ситуация.

Многие авторы единодушны во мнении, что ожирение и наличие грыжи пищеводного отдела

диафрагмы являются наиболее очевидными факторами риска развития и прогрессирования гастроэзофагеальной РБ. Основной механизм появления ее при ожирении – повышение внутрибрюшного давления и пищеводно-желудочно- го градиента. Чем больше индекс массы тела, тем чаще встречаются симптомы гастроэзофагеальной РБ, выше тяжесть рефлюкс-эзофагита [17] и вероятность развития пищевода Барретта [21]. Изменяя геометрию пищеводно-желудоч- ного перехода, грыжа пищеводного отдела диафрагмы способствует нарушению структуры и функции НПС, являясь значимым фактором риска развития РЭ (OR 12,2 (95% Cl: 5,0–29,9, p < 0,001) [7]. В группе больных с отрицательной динамикой мы не только чаще встречали больных, исходно имеющих индекс массы тела более 29 кг/м2 и грыжу пищеводного отдела диафрагмы, но и больных, у которых за 5 лет произошло увеличение веса при закономерном снижении показателя роста.

Из сопутствующей патологии наибольшее отрицательное влияние имели перенесенное в те- чение предшествующих 3 лет острое нарушение мозгового кровообращения и наличие сахарного диабета. [23] установили, что частота симптомов гастроэзофагеальной РБ среди больных сахарным диабетом типа 2 выше, чем в общей популяции. Однако [13] не обнаружили достоверной ассоциации гастроэзофагеальной РБ и сахарного диабета: OR 1,2 (95% CL: 1,0–1,5), p = 0,10. Значение сахарного диабета для прогрессирования гастроэзофагеальной РБ в нашем исследовании было минимальным, хотя и достоверным. Нам не удалось найти литературных данных относительно взаимосвязи острого нарушения мозгового кровообращения и гастроэзофагеальной РБ. Ее возможным патогенетическим механизмом мог бы явиться более интенсивный и регулярный прием гипотензивных препаратов из групп антагонистов кальция и

β-блокаторов, снижающих тонус НПС, однако мы не установили статистически значимого влияния их использования на отрицательную динамику заболевания. Наиболее вероятными причи- нами появления более тяжелой формы гастроэзофагеальной РБ, по всей видимости, являются более частое горизонтального положение тела и существенное снижение двигательной активно-

37

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 1-2, 2010

сти в первые годы после острого нарушения мозгового кровообращения.

Таким образом, результаты продольного пятилетнего наблюдения показали, что гастроэзофагеальная РБ в старших возрастных группах является прогрессирующим заболеванием. Существенное значение для развития более тяжелых форм патологии имеют наличие сочетанных заболеваний органов пищеварения и сопутствующих болезней других систем органов, а также прием препаратов, в большей степени повреждающих слизистую пищевода, в меньшей – влияющих на тонус НПС. К важным факторам отрицательной динамики рефлюксной болезни относятся отсутствие поддерживающей терапии ИПП и регулярный прием алкоголя. Установленные факторы риска прогрессирования заболевания являются основой для формирования профилактической стратегии в старших возрастных группах. Полученные нами данные свидетельствуют о динамичности процессов при гастроэзофагеальной РБ и вносят вклад на чашу весов «вертикальной» теории заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1.Машарова А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых. Автореф. ä-ðà ìåä. íàóê ... Ì., 2008. 47 ñ.

2.Пахомова И.Г. Клинические и терапевтические аспекты сочетанного течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и хронического панкреатита // Эксперим. и клин. гастроэнтерол.2008. ¹ 6. С. 68-74.

3.Agrawal A, Castell D. GERD is chronic but not progressive // J. Clin. Gastroenterol. 2006. Vol. 40. P. 374375.

4.Anderson L.A., Cantwell M.M., Watson R.G. et al. The association between alcohol and reflux esophagitis, Barrett’s esophagus, and esophageal adenocarcinoma // Gastroenterology. 2009. Vol. 136. P. 799-805.

5.Anandasabapathy S., Jhamb J., Davila M. et al. Clinical and endoscopic factors predict higher pathologic grades of Barrett dysplasia // Cancer.2007. Vol. 109. P. 668-674.

6.Azumi T., Adachi K., Arima N. et al. Five-year followup study of patients with reflux symptoms and reflux esophagitis in annual medical check-up field. // Inter. Med. 2008. Vol. 47. ¹ 8. P. 691-696.

7.Chen T.S., Chang F.Y. The prevalence and risk factors of reflux esophagitis among adult Chinese population in Taiwan // J. Clin. Gastroenterol. 2007. Vol. 41. P. 819822.

8.Edelstein Z.R., Bronner M.P., Rosen S.N., Vaughan T.L. Risk factors for Barrett's esophagus among patients with gastroesophageal reflux disease: a community clinicbased case-control study // Amer. J. Gastroenterol. 2009. Vol. 104. P. 834-842.

9.Eslick G.D., Talley N.J. Gastroesophageal reflux disease (GERD): risk factors, and impact on quality of life-a population-based study // J. Clin. Gastroenterol. 2009. Vol. 43. P. 111-117.

10.Fass R. Distinct phenotypic presentation of gastroesophageal reflux disease: a new view of the natural history // Dig. Dis. 2004. Vol. 22. P. 100-107.

11.Isolauri J., Luostarinen M., Isolauri E. et al. Natural course of gastroesophageal reflux disease: 17-22 year follow-up of 60 patients // Amer. J. Gastroenterol. 1997. Vol. 92. P. 37-41.

12.Iwakiri K., Tanaka Y., Hayashi Y., et al. Association between reflux esophagitis and/or hiatus hernia and gastric mucosal atrophy level in Japan // J. Gastroenterol. Hepatol. 2007. Vol. 22. P. 2212-2216.

13.Jansson C., Nordenstedt H., Wallander M.A. et al. Severe symptoms of gastro-oesophageal reflux disease are associated with cardiovascular disease and other gastrointestinal symptoms, but not diabetes: a populationbased study // Aliment Pharmacol Ther. 2008. Vol. 27.

P.58-65.

14.Labenz J., Nocon M., Lind T. et al. Prospective followup data from the ProGERD study suggest that GERD is not a categorial disease //Amer. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 2457-2462.

15.Miyamoto M., Haruma K., Kuwabara M. Long-term gastroesophageal reflux disease therapy improves reflux symptoms in elderly patients: five-year prospective study in community medicine // J.Gastroenterol. Hepatol. 2007. Vol. 22. P. 639-644.

16.Mostaghni A., Mehrabani D., Khademolhosseini F. et al. Prevalence and risk factors of gastroesophageal reflux disease in Qashqai migrating nomads, southern Iran // World J. Gastroenterol. 2009. Vol. 15. P. 961-965.

17.Nocon M., Labenz J., Jaspersen D. et al. Association of body mass index with heartburn, regurgitation and esophagitis: results of the Progression of Gastroesophageal Reflux Disease study // J. Gastroenterol. Hepatol. 2007. Vol. 22. P. 1728-1731.

18.Pandolfino J.E., Bianchi L.K., Lee T.J. et al. Esophagogastric junction morphology predicts susceptibility to exercise-induced reflux // Amer. J. Gastroenterol. 2004. - V. 99. - P. 1430-1436.

19.Pilotto A., Franceschi M., Leandro G. et al. Long-term clinical outcome of elderly patients with reflux esophagitis: a six-month to three-year follow-up study // Amer.

J.Ther. 2002. Vol. 9. P. 295-300.

20.Sontag S.J., Sonnenberg A., Schnell T.G. et al. The long-term natural history of gastroesophageal reflux disease // J. Clin.Gastroenterol. 2006. Vol. 40. P. 398404.

21.Stein D.J., El-Serag H.B., Kuczynski J. et al. The association of body mass index with Barrett’s oesophagus // Aliment Pharmacol Ther. 2005. Vol. 22. P. 1005-1010.

22.Triadafilopoulos G., Kaur B., Sood S. et al. The effects of esomeprazole combined with aspirin or rofecoxib on prostaglandin E2 production in patients with Barrett's oesophagus // Aliment Pharmacol. Ther. 2006. Vol. 23.

P.997-1005.

23.Wang X., Pitchumoni C.S., Chandrarana K., Shah N. Increased prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux diseases in type 2 diabetics with neuropathy. // World J. Gastroenterol. 2008. Vol. 14. P. 709-712.

Поступила 10.11.2009

38

ЛЕКЦИЯ

ЛЕКЦИЯ

ÓÄÊ 616.36-004

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

О.М. Михеева1, Е.Д. Ли, Г.Б. Селеванова, О.О. Кузнецов, Л.И. Ефремов2

Московский государственный медико-стоматологический университет, ЦНИИ гастроэнтерологии

Цирроз печени как хроническая прогрессирующая болезнь представлен в традиционном описании: этиология, классификация, патогенез, клинические синдромы, методы диагностики и лечение. Особенно подробно описаны эссенциальные фосфолипиды, адеметионин (гептрал) и урсодеоксихолевая кислота (урсосан).

Ключевые слова: цирроз печени, этиология, патогенез, клиника, лечение, урсосан

Key words: liver (hepatic) cirrhosis, hepatocirrhosis, pathogenesis, clinical of a disease, treatment

Цирроз печени – хроническое диффузное де- генеративно-воспалительное заболевание – конечная стадия гепатита, возникает вследствие ухудшения оттока желчи из печени или генети- ческих метаболических дефектов [2]. При циррозе печени уменьшается масса ее функционирующих клеток, происходит перестройка структуры паренхимы и сосудистой сети органа в результате фиброза с образованием узлов регенерации и сосудистых анастомозов. Заболевание обычно прогрессирует, несмотря на прекращение действия этиологических факторов [13,30].

1Михеева Ольга Михайловна, д-р мед. наук, профессор кафедры терапии, гериатрии и апитерапии МГМСУ, заведующая отделением ЦНИИ гастроэнтерологии. Тел.: [phone], e-mail: [e-mail].

2Ефремов Леонид Иванович, канд. мед. наук, доцент кафедры терапии, гериатрии и апитерапии МГМСУ, ст. научн. сотрудник ЦНИИ гастроэнтерологии. Тел.: [phone], e-mail: [e-mail].

Этиологические факторы цирроза печени:

1.Вирусный гепатит B, C, D.

2.Алкогольный гепатит (прием этанола более 80 г в сутки свыше 5 раз в неделю в течение более 5 лет).

3.Метаболические нарушения (гемохроматоз – перегрузка железом, болезнь Вильсона– Коновалова – перегрузка медью).

4.Неалкогольный стеатогепатит.

5.Аутоиммунный гепатит.

6.Холестаз, в том числе при первичном билиарном циррозе.

7.Врожденный дефицит α1-антитрипсина.

8.Болезнь (синдром) Бадда–Киари.

9.Лекарственный и токсический гепатит.

Классификация цирроза печени. При гистологическом исследовании – фиброз с формированием ложных долек. В зависимости от размеров ложных долек выделяют:

1. Микронодулярный (монолобулярный) цирроз печени – узелки размером 3–5 мм состоят

39

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 1-2, 2010

из части одной дольки, окруженные тонкими тяжами соединительной ткани.

2.Макронодулярный (мультилобулярный) цирроз печени – узелки размером 2–3 см состоят из частей нескольких долек. В широких тяжах коллагеновых волокон содержатся сосуды, отводящие кровь воротной вены в печеночные вены, что служит причиной эндотоксинемии.

3.Смешанный (неполный септальный) цирроз печени, характерен наличием тонкой перегородки между крупными узлами, печеночными венулами и портальными трактами.

Патогенез цирроза печени. Печеночные клетки повреждаются алкоголем, вирусами, продуктами клеточного некроза и воспаления. Некроз гепатоцитов при циррозе печени связан с ишемией в центральных зонах ложных долек в результате снижения кровотока, уменьшения количества венозных и артериальных сосудов, капилляризации оставшихся синусоидов на периферии ложных долек.

Избыточная продукция компонентов соединительной ткани в пространствах Диссе приводит к фиброзу печени с повышенным отложением коллагена вследствие активации его синтеза или ослабления процессов его распада. Основным продуцентом компонентов соединительной ткани являются клетки Ито, которые располагаются в пространстве Диссе. В состоянии покоя в них накапливаются липиды и витамин А. При активации данных клеток исчезают капли жира из цитоплазмы, появляется a-ак- тин – белок гладкой мускулатуры, происходит пролиферация клеток с увеличением плотности рецепторов к цитокинам, которые стимулируют фиброгенез. Активированные клетки Ито секретируют тканевые ингибиторы металлопротеиназ, что приводит к разрушению матрикса в пространстве Диссе и отложению коллагена I, III и V типа с формированием фибрилл и фибронектина.

Основными активаторами клеток Ито (они вызывают деградацию внеклеточного матрикса пространства Диссе) являются некроз гепатоцитов, ацетальдегид (продукт метаболизма алкоголя), компоненты перекисного окисления липидов и избыточное содержание железа в ткани печени.

Фиброз печени сопровождается закрытием функциональных межклеточных пространств и нарушением обмена между кровью, поступающей через систему воротной вены, и гепатоцитами, что приводит к гипоксии. В результате расширения пространств Диссе, заполненных коллагеновыми волокнами, капилляризации синусоидов, нарушающей обмен веществ между печеночной клеткой и кровью, возникает блокада кровотока в системе воротной вены, что приводит к повышению давления в ней с развитием синдрома портальной гипертензии и функциональных портокавальных шунтов.

В дальнейшем формируется цирроз печени с характерными морфологическими признаками: широкие фиброзные поля, нарушенная архитектоника органа и наличие регенераторных узлов [22,28].

При алкогольном циррозе печени через 4–10 недель после прекращения приема алкоголя количество коллагена и гиалуроновой кислоты в стенках синусоидов уменьшается.

При циррозе печени дефицит желчных кислот в кишечнике приводит к снижению бактерицидности желчи и избыточному бактериальному росту в кишечнике. Разрушение ферментов микрофлорой снижает их содержание и активность, нарушая пищеварение и всасывание, структуру щеточной каймы энтероцитов.

Пигментный обмен. Гем – ядро гемоглобина. Билирубин, продукт распада гема, является желчным пигментом в крови. При распаде гемоглобина образуется 80% билирубина [29]. Неконъюгированный (непрямой, свободный) жирорастворимый, токсичный билирубин связан в плазме крови с альбумином. В гепатоцитах билирубин реакцией конъюгации соединяется с двумя молекулами глюкуроновой кислоты, превращаясь в прямое (связанное) водорастворимое вещество. Прямой билирубин экскретируется гепатоцитом в желчный капилляр. В проксимальном отделе тонкой кишки прямой билирубин подвергается гидролизу, превращаясь в уробилиноген, который, всасываясь в тонкой кишке, попадает в кровь системы портальной вены, захватывается печеночными клетками и разрушается в них.

В толстой кишке прямой конъюгированный билирубин превращается в стеркобилиноген,

40