6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_диагностики_и_ухода_за_геронтологическими_больными_при_заболеваниях

БОЛЕЗНИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ И КРОВЕТВОРНОЙ СИСТЕМЫ

Возрастные изменения мочевыделительной системы

Болезни почек – частая патология в старости. Установлено, что с возрастом уменьшается почечная паренхима. К старости человек теряет 1/3 – 1/2 часть нефронов, вследствие чего формируется возрастной нефросклероз. Довольно рано наступает изменение почечных сосудов. Характерной особенностью старения почечных сосудов является их уплотнение – физиологический склероз. Площадь поперечного сечения почечных артериальных сосудов отчетливо уменьшается к 6–й декаде жизни человека. Все это в значительной степени обуславливает снижение почечного кровообращения до 40-45% у пожилых, а у лиц старше 80 лет до 30% от величины ее у молодых. Однако, несмотря на значительные изменения почечного кровотока, почка сохраняет свою функциональную способность до глубокой старости. Наблюдаемое снижение водо-, азото- и электролитовыделительной функции не достигает степени хронической почечной недостаточности, которая может появиться при дополнительных нагрузках на почки, в том числе и при назначении некоторых лекарств.

Свозрастом появляется и атония почечных лоханок, мочеточников, утолщаются стенки мочевого пузыря, уменьшается его эластичность и емкость, снижается функция его замыкательного аппарата, что приводит к учащенному мочеиспусканию, недержанию мочи. Наблюдается увеличение количества выделяемой мочи, что является компенсаторной реакцией на снижение концентрационной функции почек. У многих пожилых и старых людей особенно увеличивается ночной диурез из-за нарушения физиологического угнетения мочеобразования во время сна.

К концу шестого десятилетия увеличивается предстательная железа у мужчин, изменяется ее структура и функция. С возрастом уменьшается эффективность защитных механизмов мочевого пузыря, обеспечивающих стерильность мочи.

Сувеличением возраста повышается значение гуморального звена в регуляции почек. Имеются данные о высокой чувствительно-

81

сти почки при старении к катехоламинам, альдостерону, антидиуретическому гормону.

В целом возрастные структурные, функциональные, метаболические особенности, изменения реактивности, нейрогуморальной регуляции мочеобразующих органов снижают надежность их у людей пожилого и старческого возраста. Это имеет клиническое значение – в старости увеличивается частота заболеваний мочеобразующих органов, повышается вероятность их декомпенсации, особенно почек, в условиях стресса, возникает необходимость в снижении дозы лекарственных препаратов.

Хронический пиелонефрит

В гериатрической нефрологии «старческий» пиелонефрит занимает ведущее место. Частота пиелонефрита у лиц пожилого и старческого возраста составляет 15 – 23%, (у молодых – 5 – 7%). Это объясняется неблагоприятным на данном этапе жизни сочетанием двух важнейших в развитии хронического пиелонефрита (ХП) факторов – возрастным повышением вероятности инфицирования мочеобразующих органов и снижением резистентности почек и чашечнолоханочной системы к инфекции. Риск развития этого заболевания у человека на этапе позднего онтогенеза нарастает с каждым десятилетием жизни.

Ведущая роль в инфицировании мочевыводящих путей у лиц старшего возраста принадлежит бактериям микрофлоры кишечника (60 – 80 %). Основной путь инфицирования - восходящий. Преимущественно грамотрицательные бактерии кишечной флоры обсеменяют промежность, заменяя её обычную микрофлору, и попадают в мочеиспускательный канал.

Пожилые женщины подвержены инфекции мочевых путей в связи с недостаточной эстрогенной стимуляцией эпителия влагалища, что сопровождается исчезновением лактобацилл и колонизацией слизистой оболочки влагалища грамотрицательной бактериальной флорой кишечного происхождения. Увеличение частоты возникновения этой патологии у пожилых мужчин обусловлено хроническим воспалением предстательной железы, а также наличием аденомы простаты, нарушающей отток мочи.

Немаловажную роль в инфицировании мочевых путей играют длительное пребывание в стационаре при разных заболеваниях и

82

внутрибольничная инфекция, инструментальные (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия и др.) и хирургические вмешательства, дегенеративные заболевания мозга с нарушением функций мочевого пузыря, недержанием мочи и кала.

Клиника

У лиц пожилого и старческого возраста хронический пиелонефрит характеризуется, как правило, отсутствием присущего этому заболеванию циклического развития (смена периодов обострения и ремиссии). Боли в пояснице, дизурические расстройства не всегда выявляются у пожилых людей при ХП, а их наличие может быть объяснено другими причинами (остеохондроз, возрастное недержание мочи). У большинства больных старшего возраста ХП протекает скрыто, так что первыми клиническими проявлениями его нередко бывают признаки уже развивающейся почечной недостаточности, которая присоединяется рано, но в дальнейшем прогрессирует относительно медленно, постепенно. Наблюдается нередко артериальная гипертензия, которая может стать причиной развития хронической сердечной недостаточности. Для ХП у пожилых не свойственны отеки и нефротический синдром. Их присутствие может свидетельствовать о сочетании ХП с хроническим гломерулонефритом или наличии других причин (ХСН, амилоидоз почек). Течение ХП может осложняться стойкой анемией, причинами развития которой являются воспалительный процесс, дефицит железа, а по мере развития ХПН - уменьшение образования в почках эритропоэтина – основного регулятора эритропоэза.

Диагностика

К основным диагностическим методам ХП у лиц старшего возраста относится лабораторное и, прежде всего, микроскопическое, биохимическое и бактериологическое исследование мочи. Выявляется лейкоцитурия, бактериурия. Протеинурия, как правило, бывает незначительной, возможны микрогематурия и небольшая цилиндрурия, преимущественно за счет лейкоцитарных цилиндров. Значительную роль играет посев мочи с подсчетом количества микроорганизмов и определением их чувствительности к антибиотикам.

При обострении ХП в крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, умеренно сниженный уровень гемоглобина, повышено СОЭ.

Обязательно проведение УЗИ почек, мочевого пузыря, а у мужчин - предстательной железы. При ультразвуковом исследовании по-

83

чек отмечают уплотнение чашечно – лоханочной системы, её асимметрию, конкременты. Исследуют функциональное состояние почек с целью выявления ХПН.

Инвазивные методы исследования у пожилых (цистоскопия, внутривенная пиелография и др.) назначают с осторожностью.

Даже клинически мало очерченные обострения хронического пиелонефрита у больных пожилого и старческого возраста легко осложняются нарушениями водно–солевого баланса, кислотно– основного состояния, септицемией, что приводит к внезапным «немотивированным» ухудшениям состояния больного. Следовательно, чаще всего не сам ХП, протекающий латентно, а его тяжелые осложнения заставляют больного пожилого и старческого возраста обращаться к врачу, чем нередко и объясняется позднее распознавание пиелонефрита у людей этого возраста.

Таким образом, диагностика пиелонефрита в старости трудна вследствие атипичных клинических проявлений заболевания в этот период жизни.

Сестринский диагноз: лихорадка, головная боль, боли в поясничной области, дизурические расстройства.

Принципы лечения

Лечение ХП условно разделяют на лечение обострения (активной фазы болезни) и противорецидивное лечение. Из антибактериальных средств применяют антибиотики, фторхинолоны, нефторированные хинолоны, производные налидиксовой и пипемидиновой кислот, нитрофурана, растительные антисептики. Эффективны сочетания антибиотиков с ингибиторами бета – лактамаз (аугментин, тиментин, унизин). Тактика антибактериальной терапии зависит от тяжести обострения ХП.

Противорецидивная терапия ХП предполагает длительное, многомесячное лечение после купирования обострения антибактериальными препаратами в малых дозах, прерывистым режимом (7 дней в каждом месяце), отварами лекарственных трав. Коррекция артериальной гипертензии и метаболических нарушений позволяет отодвинуть наступление ХПН и хронической сердечной недостаточности.

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – постепенно развивающееся нарушение разнообразных функций, уменьшение

84

компенсаторных возможностей и способности почек поддерживать гомеостаз. Она является исходом ряда хронических заболеваний почек. Ведущими причинами ХПН у пожилых являются ХП (более 60%), ангионефросклероз, диабетический гломерулосклероз.

Клиника

На ранней, доклинической стадии явные симптомы ХПН отсутствуют. При подробном, целенаправленном расспросе можно выявить жажду, никтурию, полиурию. По мере прогрессирования ХПН появляется расстройство сна (днем сонлив, ночью спит плохо), снижается слух, появляются слабость, быстрая утомляемость, а затем и клинические проявления уремии. Полиурия сменяется олигоурией и анурией.

Анализ клинических проявлений ХПН у пожилых людей наталкивается на трудности, связанные с многообразием сопутствующей возрастной патологии. Признаки системного атеросклероза с цереброваскулярной недостаточностью, поражением сердца, периферических сосудов крайне затрудняют оценку нейропсихических, неврологических, сердечно–сосудистых симптомов ХПН. С наибольшей частотой у этих больных констатируется сердечно–сосудистый, анемический и диспепсический синдромы. Так, отмечается стойкая артериальная гипертензия, выражена застойная сердечная недостаточность, может быть развитие перикардита, проявляющегося шумом трения перикарда.

Анемия может наблюдаться уже во вторую стадию ХПН, в последующем появляется и геморрагический синдром. Развивается уремический гастрит (тошнота, отсутствие аппетита, рвота). Кожа становится сухой, появляется кожный зуд. Частота инфекционных осложнений у пожилых с ХПН превышает таковую у молодых людей, и, особенно часто в терминальной стадии присоединяются пневмонии.

Диагностика

Диагностика ХПН у пожилых базируется в основном на лабораторных методах исследования. Существенно для идентификации ХПН нарушение выделительной и концетрационной (гипостенурия, изостенурия) функций почек, выявляемое с помощью пробы Зимницкого, спектр уровня креатинина и мочевины в крови, концентрации калия, натрия, кальция, установление кислотно – основного соотношения, липидного спектра крови, оценка клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции.

85

Сестринский диагноз: повышенная утомляемость, отечность, зуд кожи, тошнота, рвота, общая слабость, головные боли, артериальная гипертензия, сонливость днем, бессонница ночью, одышка, поносы, малокровие.

Принципы лечения

Всвязи с преобладающим значением пиелонефрита, как причин ХПН у людей старших возрастных групп, особое внимание должно уделяться хотя и осторожной, но настойчивой и рациональной антибиотикотерапии. Консервативная терапия ХПН базируется на общепринятых принципах. Проводится симптоматическая терапия артериальной гипертензии, анемии, ХСН и других клинических проявлений заболевания.

Впоследнее время в практику лечения терминальной почечной недостаточности у людей старшего возраста внедряется программный гемодиализ, в частности, перитонеальный. Продолжительность жизни этих больных на программном гемодиализе более вариабельна, чем у молодых людей, и во многом зависит от возраста пациента, количества и тяжести сопутствующих заболеваний, а также от своевременности начала этого лечения. Иногда боязнь ухудшить гемодинамические показатели больных старческого возраста наложением им артериовенозной фистулы так же, как и психологический барьер у самих больных в отношении постоянной привязанности к аппарату, ведет к неоправданно запоздалому началу лечения.

Уход за больными с заболеванием органов мочевыделения

Медицинская сестра анализирует ситуацию в семье больного, в том числе уровень его знаний и членов его семьи о заболевании и особенностях ухода при нем, круг проблем, связанных с организацией психологической поддержки больного ХПН, изменения образа жизни.

При планировании ухода медсестра объясняет пациенту, каковы цели и характер наиболее важных в диагностическом плане лабораторных и инструментальных исследований, осуществляет подготовку к разным исследованиям.

Она осуществляет контроль количества выпитой и выделенной жидкости, оценивает тургор кожи, динамику изменений отеков и массы тела больного, следит за количеством потребляемой пациен-

86

том поваренной соли. Ограничивают потребление соли (до 4 - 5г в сутки) и белка (преимущественно животного происхождения), исключают острые, пряные (маринады, соления, перец, горчица, хрен, острые соусы) и жареные продукты. При отсутствии противопоказаний рекомендуют увеличение потребления жидкости до 2,0 – 2,5 л в сутки за счет чая, брусничного и клюквенного морса, отвара шиповника, молока, кефира.

Особое внимание следует уделять ослабленным, лежачим больным, имеющим психические нарушения (депрессия, деменция, болезнь Альцгеймера). В этих случаях необходимо следить за состоянием кожи в области промежности, крестца и ягодиц, использовать памперсы и специальные простыни, при необходимости - защитные кремы с антисептиками. В зависимости от психических и физических возможностей пациента следует убедить его пользоваться туалетом, стульчаком или судном (уткой) каждые 2 -3 часа, активно помогая ему в осуществлении этих мероприятий. Необходимо создать больному комфортную обстановку и уединение во время физиологических отправлений.

Медицинская сестра оказывает и психологическую поддержку больному и членам его семьи. Она должна уметь убедить пациента и его родственников в необходимости и безопасности определенных диагностических и лечебных мероприятий.

У больного с уремией существенной проблемой является зуд кожных покровов, а также связанные с ним расчесы и инфицирование кожи. Медсестра организует ежедневный туалет кожных покровов, советует не использовать мыла и лосьоны, содержащие спирт, и применять увлажняющие и смягчающие кожу мыла на масляной основе, содержащие ланолин, лосьон, проводит ультрафиолетовое облучение кожных покровов.

Общие сведения об анемиях

Анемия – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением содержания в единице объема крови гемоглобина и количества эритроцитов, что приводит к развитию кислородного голодания тканей. За критерий анемии принято считать снижение уровня гемоглобина ниже 130г/л и количества эритроцитов ниже 4х1012/л у мужчин и, соответственно, ниже 120 г/л и 3,5х1012/л - у женщин. Важным диагностическим критерием ее является и уро-

87

вень гематокрита, который у мужчин должен составлять не менее

39%, а у женщин – 36%.

У пациентов старших возрастных групп она встречается в 90,3 случаях на 1000 жителей у мужчин и в 69,1 - на 1000 у женщин. В возрасте старше 85 лет она выявляется у 27-40% мужчин и у 16-21% женщин.

Вбольшинстве случаев анемия не самостоятельное заболевание,

асимптом, проявление другой патологии. Так, она может быть симптомом заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), таких как хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и другие, болезней соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системные васкулиты), хронической почечной недостаточности (ХПН), злокачественных опухолей, хронических инфекционных заболеваний и другой патологии внутренних органов.

Вгериатрической практике наиболее часто встречаются 3 вари-

анта анемий: железодефицитная, В12-дефицитная, анемия хронических заболеваний. Наиболее распространена железодефицитная анемия (в 80% случаев), а наследственные формы анемий в этом возрасте встречаются чрезвычайно редко.

Упациентов старших возрастных групп чаще всего имеется одновременно несколько причин для развития анемий, например, нарушение всасывания железа, кровопотеря, хронический воспалительный процесс, хронический пиелонефрит, почечная недостаточность и другие заболевания. Она оказывает влияние на течение целого ряда заболеваний внутренних органов у пожилых пациентов, особенно на течение сердечно-сосудистой патологии.

Выявлено, что у пациентов с ХСН с низким уровнем гемоглобина возрастает риск смерти. Так, снижение уровня гемоглобина на 10г/л увеличивает риск смерти у больных ХСН на 30%. Даже незначительное или умеренное снижение уровня гемоглобина у больных ХСН является индикатором выраженных нейрогуморальных нарушений и снижения толерантности к физическим нагрузкам, способствует развитию более тяжелой декомпенсации сердца. Снижение уровня гемоглобина способствует развитию и возникновению ХСН, так как гипоксия, наблюдаемая при анемии, особенно способствует нарушению диастолической функции миокарда. Диастолическая дисфункция сердца наблюдалась больше чем у 20% больных ишемической болезнью сердца с уровнем гемоглобина ниже 110г/л. У больных инфарк-

88

том миокарда при сопутствующей анемии выявлен более высокий уровень смертности и выход на ХСН.

Клиника

При сборе анамнеза прежде всего обращают внимание на патологию, которая чаще всего приводит к развитию малокровия. Особое внимание обращают на наличие кровопотерь в анамнезе (мено- и метроррагий, мелены, патологии гемостаза). Необходимо уточнить и наличие заболеваний желудочно-кишечного акта, почек, соединительной ткани. У женщин уточняют наличие фибромиомы матки, эндометриоза и других гинекологических заболеваний. Для пациентов старших возрастных групп почти всегда характерна полиморбидность, т.е. наличие одновременно нескольких заболеваний, приводящих к развитию анемий.

Необходимо уточнить рацион питания, особенно у пациентов старших возрастных групп, где он часто характеризуется снижением потребления продуктов животного происхождения, что приводит к высокой распространенности особенно железодефицитной анемии. Кроме того, лица пожилого возраста нередко длительно, постоянно применяют разные медикаменты, которые способствует образованию язв желудка, двенадцатиперстной кишки, угнетают эритропоэз. В первую очередь к таким препаратам следует отнести ацетилсалициловую кислоту (аспирин) и другие нестероидные противовоспалительные средства, а также глюкокортикостероидные гормоны.

Клинические проявления заболеваний, приведших к анемии, могут превалировать, а могут и не отмечаться, например, полипы толстого кишечника. Важно учитывать возможность наличия одновременно нескольких причин развития анемий, в т.ч. и источников кровопотери. Поэтому даже при кажущемся установлении причины анемии необходимо продолжить дальнейшее полное обследование всех больных старших возрастных групп, уделяется особое внимание выявлению онкологического процесса.

Для анемий различного генеза характерно наличие сходных жалоб, характеризующихся общеанемическим синдромом. Наблюдается общая слабость, одышка, возникающая при привычных физических нагрузках, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, мелькание мушек перед глазами. У лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей ИБС первыми симптомами могут быть учащение приступов стенокардии, появление признаков недостаточности кровообращения или хронических форм нарушения мозгового кровотока.

89

Появление жалоб при анемии зависит от ее степени, темпов развития, возраста, пола больного, общего состояния организма. При хронической анемии легкой и средней степени тяжести клиническая симптоматика может отсутствовать, а заболевание выявляется только при значительном снижении гемоглобина.

При остро возникшей анемии компенсаторные реакции организма не успевают развиться, поэтому общие клинические проявления ее (слабость, одышка, сердцебиение) возникают даже при небольшой анемии. При этом клинические признаки анемии особенно рано возникают у пациентов старших возрастных групп. У мужчин, у пожилых людей, у больных АГ, ИБС, ХСН в связи с меньшей толерантностью организма к гипоксии признаки анемии возникают при более высоком уровне гемоглобина.

П.А. Воробьев отмечает следующие особенности клинических проявлений анемического синдрома у пожилых: адаптация к низкому гемоглобину (особенно при В12-дефицитной анемии), изменение (извращение) специфической для каждой анемии симптоматики (небольшая выраженность проявлений гипосидероза – ломкость ногтей и волос и др.), множественность сопутствующей патологии (полиморбидность) и неспецифических симптомов, преобладание в клинике желудочно-кишечных расстройств – тошноты, тяжести в эпигастрии, нередко первые проявления анемии в виде маски других заболеваний, например, стенокардии или ХСН, сочетание нескольких вариантов анемий.

При общем осмотре больных наблюдается бледность кожных покровов, видимых слизистых. На коже больных с апластическими анемиями можно выявить петехиальную сыпь вследствие геморрагического синдрома. У больных с гемолитическими анемиями отмечается иктеричность кожи и склер. При железодефицитных (ЖДА) и при В12-дефицитных анемиях возможно развитие глоссита. При осмотре внутренних органов можно выявить признаки основного заболевания, а у больных с гемолитическими анемиями - увеличение селезенки. Увеличение селезенки вместе с локальной и генерализованной лимфоаденопатией наблюдается у больных с онкогематологическими заболеваниями, например, при лейкозах, лимфогранулематозе, неходжкинских лимфомах. При других видах анемий (ЖДА, В12- дефицитной анемии, апластической анемии) спленомегалии может не наблюдаться.

90