рекомендуется посещать детские учреждения на протяжении 3-6 мес, школьникам - занятия в школе в течение 1-3 мес после выписки, занятия физкультурой - до 1 года. Отпуска, каникулы следует проводить в своей климатической зоне.

20.17. СЕПСИС

Сепсис - полиэтиологическая бактериальная инфекционная болезнь, развивающаяся на фоне нарушения защитных механизмов и характеризующаяся неконтролируемой бактериемией, приводящей к развитию инфекционно-токсического шока и полиорганным поражениям, ациклическим прогрессирующим течением болезни с неблагоприятным исходом при отсутствии адекватной терапии.

КОДЫ ПО МКБ-10 А40 Стрептококковая септицемия. А41 Другая септицемия.

А48 Другие бактериальные болезни, не классифицируемые в других рубриках. А49 Бактериальная инфекция неуточненной локализации. R65.10 Синдром системного воспалительного ответа неинфекционного происхождения без органической дисфункции. R65.20 Тяжелый сепсис без септического шока. R65.21 Тяжелый сепсис с септическим шоком. B37.7 Кандидозная септицемия.

Т80-Т88 Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках. O85 Послеродовой сепсис.

O08 Осложнения, вызванные абортом, внематочной или молярной беременностью.

R57.8 Другие виды шока. Эндотоксический шок. ЭТИОЛОГИЯ

Анализ огромного клинического материала показывает, что наиболее распространенными возбудителями сепсиса являются грамположительные (золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк, пневмококк, листерии) и грамотрица-тельные (менингококк, кишечная палочка, клебсиелла, протей, синегнойная и

гемофильная палочки, энтерококки) и другие условно-патогенные бактерии, постоянно или часто входящие в состав флоры наружных покровов (кожи и слизистых оболочек). Реже сепсис вызывается высокопатогенными микроорганизмами: возбудителями чумы и другими иерсиниями, сибирской язвы, легионеллами и др., а при тяжелых предшествующих поражениях (высокие дозы радиации, обширные ожоги, тяжелые травмы, полиорганная недостаточность) - сапрофитной флорой: коагулазоотрицательный стафилококк, негемолитический стрептококк, бактероиды. Анализ свойств возбудителей сепсиса показывает, что при всем их морфологическом и биологическом многообразии они обладают рядом общих свойств:

1)являются внеклеточными паразитами;

2)не обладают тканевым или органным тропизмом;

3)в очагах вызывают гнойное воспаление;

4)выделяют экзотоксины или содержат эндотоксин, к которым имеются рецепторы у клеток, инициирующих генерализованное и местное воспаление, участвующих в активации фагоцитоза, формировании клеточного и гуморального иммунитета;

5)их циркуляция и размножение в крови при сепсисе не контролируется факторами защиты;

6)за редким исключением являются аэробами.

Внутриклеточные паразиты (риккетсии, вирусы, малярийные плазмодии и др.) не могут вызывать сепсис, так как обладают выраженным тропизмом к определенным тканям и органам и не вызывают гнойного воспаления.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В большинстве случаев сепсис вызывается аутофлорой, однако возможно и экзогенное заражение, например при инвазивных манипуляциях (катетеризация сосудов, мочеиспускательного канала, эндоскопические исследования, инъекции и др.), при нарушении правил асептики и антисептики. В условиях стационара, особенно в котором сосредоточены пациенты из групп риска по сепсису (роддомы, онкогематологические отделения, отделения трансплантологии, ОРИТ, гнойной хирургии и др., где широко применяются иммуносупрессоры - кортикостероиды, цитостатики), возможны обмен флорой, в частности мультирезистентной к антибиотикам, и возникновение групповых заболеваний сепсисом.

ПРОФИЛАКТИКА

Сводится к строгому соблюдению санитарно-гигиенического режима в стационарах, систематической влажной уборке с использованием хлорсодержащих дезинфектантов, кварцеванию помещений, использованию одноразового инструментария, систем для инфузий и т.д., тщательной стерилизации инструментария многоразового использования. Важно ограничение применения антибиотиков широкого спектра действия, не основанного на определении чувствительности выделенной от пациента флоры.

ПАТОГЕНЕЗ

Сепсис вызывается чаще аутофлорой, поэтому входные ворота инфекции - повреждение наружных покровов, инвазивное вмешательство - часто отсутствуют. Первичный очаг, т.е. местный гнойно-воспалительный процесс (фурункул, панариций, флегмона, аппендицит, пневмония, пиелонефрит, холецистит, тромбофлебит, эндокардит и др.), выявляются значительно чаще. При нормальной функции защитных механизмов этот очаг сопровождается переходящей бактериемией (например, при пневмококковой пневмонии бактериемия выявляется у 20% больных), адекватной генерализованной воспалительной реакцией, направленной на локализацию очага инфекции (выпадение фибрина), его санацию (фагоцитоз,

выработка специфических антител и др.), которые инициируются комплексом провоспалительных цитокинов, белков ранней фазы, простаноидов, кининов и других биологически активных веществ. При сепсисе по разным причинам (врожденные дефекты в системах защиты, приобретенные иммунодефициты) местный очаг прогрессирует (перфорация аппендикса, желчного пузыря с развитием перитонита, абсцедирование пневмонии и др.) или же происходит генерализация инфекционного процесса, резко возрастает интенсивность бактериемии, она, в отличие от циклически протекающих генерализованных бактериальных инфекций (брюшной тиф, лептоспироз и др.), факторами защиты не контролируется, поэтому интенсивность ее резко возрастает, что сопровождается резкой активацией системной воспалительной реакции. Избыточное количество бактериальных токсинов, цитокинов и других биологически активных веществ приводит к развитию шока, полиорганной недостаточности, фатальному исходу болезни до формирования органных септических очагов. Интенсивность бактериемии (микробная нагрузка) по данным ПЦР при этом достигает 1×166-108 в/мкл, например при фульминантной менингококкемии, молниеносном стафилококковом сепсисе. При этом возбудитель обнаруживается в мазках крови, внеклеточно, так как фагоцитоз подавлен, или на аутопсии в виде скоплений в микроциркулярных сосудах. Подобный сценарий свойственен для пациентов с генетическими дефектами в системах защиты в отношении отдельных микроорганизмов при сохранении способности организма к нормальной или избыточной

реакции в виде системного воспаления, это характерно для молниеносного сепсиса. При наличии предшествующего иммунодефицита, снижении интенсивности системной воспалительной реакции (СВР), например у больных ВИЧ-инфекцией, уровень неконтролируемой бактериемии значительно ниже, например при стафилококковом сепсисе - 1×103-1×105 в/мкл, поэтому шок, как правило, не развивается. В то же время формируются множественные органные септические очаги, пневмония, эндокардит, менингит, пиелонефрит, абсцессы, флегмоны в различных органах, приводящие к развитию органной и полиорганной недостаточности и смертельному исходу. Такая динамика септического процесса характерна для острого, затяжного и хронического сепсиса. Эти различия определяют многообразие клинических вариантов течения сепсиса. Важное значение в развитии сепсиса имеют системы гемостаза и фибринолиза. На самом раннем этапе развития сепсиса наблюдается гиперкоагуляция с резким повышением уровня фибриногена, которая сопровождается подавлением фибринолиза. Длительное сохранение гиперкоагуляции при пролонгированном течении сепсиса приводит к локальному внутрисосудистому тромбообразова-нию и тромбоэмболическим осложнениям, при острейшем и остром течении болезни, особенно при развитии шока, развивается ДВС-синдром, приводящий к коагулопатии потребления, развитию геморрагического синдрома и утрате защитной функции системы гемостаза, направленной на локализацию инфекционного процесса.

При формировании септических очагов выявляются особенности местного воспалительного процесса: доминирование деструктивных процессов (стафилококковая деструкция легких), быстрое образование гнойного экссудата, слабая клеточно-пролиферативная реакция (инфильтрация).

При длительном течении сепсиса, как правило, нарушается гемопоэз, развиваются гипохромная анемия, гипопротеинемия, особенно снижается уровень альбумина вплоть до развития отечно-асцитического синдрома, повышается проницаемость клеточных мембран (синдром генерализованного цитолиза), сопровождающийся выраженным повышением активности в крови цитоплазматических ферментов.

Следует подчеркнуть, что сепсис без бактериемии невозможен, хотя при ряде инфекционных болезней возможно развитие шока, органной недостаточности, летальных исходов. Так, развитие шока возможно при многих бактериальных (брюшной тиф, генерализованный сальмонеллез, рожа, пневмония, дифтерия, лептоспироз, риккетсиозы и др.) инфекциях, при которых характерно циклическое течение болезни и контролируемая бактериемия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период неизвестен. В большинстве случаев сепсис развивается как аутоинфекция. При экзогенном инфицировании инкубационный период длится от нескольких часов до 2-3 сут. Единой классификации сепсиса не существует. Существуют классификации по этиологии, локализации первичного очага, особенностям течения болезни, особенностям контингента больных. Классификация по этиологии имеет важное значение для выбора антибиотика для эмпирической терапии. По локализации первичного очага (миндалины, легкие, печень, почки и т.д.) можно предположить вероятность вида возбудителя. Ведение сепсиса у разных контингентов (сепсис новорожденных, хирургический, посттравматический, катетерассоциированный, терминальный у реанимационных больных, сепсис у больных ВИЧ-инфекцией и др.) имеет клиническое значение для определения вероятных возбудителей, характеристики особенностей клинического течения, определения тактики комплексной терапии.

По особенностям течения выделяют молниеносный (острейший сепсис) длительностью от нескольких часов до 3 сут, характеризующийся гипертермией, часто геморрагической сыпью, быстрым развитием шока, геморрагического синдрома и полиорганной недостаточности, отсутствием септических очагов.

Острый сепсис (4 сут - 2 нед) характеризуется ЛИС, высыпаниями на коже, развитием у большей части больных шока на 3-5-е сутки, спленомегалией, появлением септических очагов, органной и полиорганной недостаточностью.

Подострый (затяжной) сепсис длится от 3 нед до 3 мес. Характеризуется ЛИС, гепатоспленомегалией, септическими очагами, редко осложняется шоком. Причиной летальных исходов чаще является органная недостаточность, тромбо-геморрагические осложнения, анемия, тяжелые метаболические нарушения.

Хрониосепсис (длительностью более 3 мес) связан с наличием органного очага (эндокардит, пиелонефрит, хроническая пневмония, хронический абсцесс легкого и т.д.).

В целом для сепсиса характерно сочетание септического синдрома: высокой, с большими суточными колебаниями, часто нарушением циркадного ритма температуры тела (пик лихорадки может приходиться на ночные и утренние часы), причем повышение температуры сопровождается выраженным ознобом, а снижение - обильным потоотделением. Характерны резкая слабость (миастения), даже при снижении уровня температуры, анорексия, нарушение сна, заторможенность, сопор, возможны бред и галлюцинации. Как правило, наблюдается выраженная артериальная гипотензия, тахикардия.

Септический синдром сочетается с органопатологией. Наиболее характерны нижеследующие.

1.Сыпь (чаще пустулезная, геморрагическая, пустуллезно-геморрагическая). Для пустулезных элементов характерна слабая инфильтрация и гиперемия (тонкий ободок вокруг гнойного центра), безболезненность. Геморрагические элементы обычно неправильной формы, иногда плотноватые на ощупь. Сыпь при менингоккемии может иметь большое внешнее сходство с тяжелой пневмококковой и гемофильной септицемией.

2.Поражение опорно-двигательного аппарата. Чаще всего наблюдаются гнойные поли- и моноартриты с накоплением в полости сустава гнойного экссу-

дата. Наблюдаются также периартриты инфекционно-аллергического генеза с выраженным отеком, гиперемией в области сустава, выраженным болевым синдромом. Возможны также остеомиелит, периостит.

3.Лимфатическая система. Лимфоузлы, как правило, не увеличены, за исключением случаев с первичным очагом в виде фурункула, панариция, нагноившейся раны на конечностях, локального тромбофлебита. В этих случаях возможен регионарный лимфаденит, часто с нагноением.

4.Сердечно-сосудистая система. Поражаются сердце, артерии и вены. Чаще всего наблюдается эндокардит митрального и аортального клапана, возможны трех- и четырехклапанные поражения. При остром течении сепсиса часто множественные тромбоэмболии сосудов конечностей (характерные геморрагические некрозы в области ладоней и стоп), гангрена фаланг пальца, мочки уха, носа, тромбоэмболия сосудов сетчатки глаза с нарушением зрения, сосудов головного мозга с появлением очаговой неврологической симптоматики, формированием абсцессов мозга, характерно развитие гнойного менингита. Наблюдаются тромбоэмболии артерий конечностей, тромбоэмболия легочной артерии и др.; перфорация клапанов, отрыв створок с острой сердечной недостаточностью, возможны абсцессы миокарда, особенно у основания клапанов, флегмона, как правило, токсический миокардит со снижением сократительной функции. Реже - гнойный или фибринозногнойный перикардит.

5.Органы дыхания. Частым и характерным поражением является двусторонняя полисегментарная пневмония, которая носит деструктивный характер, инфильтрация легочной ткани выражена слабо, поэтому физикальные данные скудны, нередко пневмония

рентгенологически визуализируется поздно при появлении очагов деструкции. Наиболее характерными клиническими признаками являются одышка, цианоз, снижение рО2 артериальной крови. Для ранней диагностики показаны КТ и МРТ грудной клетки. Возможен также гнойный бронхит, эмпиема плевры.

6.Органы пищеварения. Поражаются главным образом при локализации очага в органах брюшной полости (гнойный аппендицит, холецистит, панкреатит, перфорация язвы желудка, кишечника и т.д.). В остальных случаях наблюдается анорексия, обусловленная резким снижением секреции пищеварительных ферментов. Поскольку лечение сепсиса требует массивной антибиоти-котерапии, часто наблюдается дисбиоз, сопровождающийся диареей, иногда поражением кишечной стенки с формированием эрозий, язв, кишечными кровотечениями. Как правило, развивается токсический гепатит, сопровождающийся гепатомегалией и нарушением, прежде всего белково-синтетической функции печени со снижением уровня альбумина, белков протромбинового комплекса, нарастанием уровня мочевины.

7.Селезенка. Реагирует, как правило, уже в ранние сроки в связи с ее активным участием в септическом процессе, однако спленомегалия не всегда выявляется, так как селезенка в первые дня мягкая, плохо выявляется при пальпации. УЗИ также не всегда эффективно, так как селезенка в этот период слабоэхо-генна. Нередки инфаркты и абсцессы селезенки.

8.Мочевыводящая система. Почки постоянно участвуют в септическом процессе. Помимо поражения при септическом шоке, поражение почек обусловлено выведением ими возбудителей сепсиса (бактериурия), бактериальных токсинов и аутотоксинов, образующихся в септических очагах, формированием в почках и мочевыводящих путях септических очагов. Поражаются все отделы нефрона. Результатом этих поражений может быть развитие ОПН, являющееся одной из частых причин летального исхода.

9.Поражение ЦНС проявляется нейротоксикозом, вазогенными поражениями, возможностью при развитии ТГС внутричерепных гематом. Возможно развитие тромбоэмболических поражений, разлитого гнойного менингита.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В крови характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево («септическая кровь»), однако при тяжелом сепсисе, осложненном шоком, нередко - лейкопения, которая сопровождается резкой тромбоцитопенией (менее 20 тыс./мкл). При затяжном течении болезни наблюдается прогрессирующая гипохромная анемия, возможен гемолиз, особенно при сепсисе, вызванном возбудителями, вырабатывающими гемолизин (стрептококк). У большинства больных в крови повышается активность цитоплазматических ферментов (АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК, ЩФ), обусловленная генерализованным цитолизом (повышением проницаемости клеточных мембран) и непосредственным поражением печени и других органов. Содержание белка в плазме прогрессивно снижается, особенно альбумина, растет уровень мочевины, при поражении почек - креатинина. Менее демонстративно повышение концентрации калия, так как при сепсисе имеется тенденция к гипокалиемии. Изменения в системе гемостаза зависят от особенностей течения болезни. В раннем периоде возможна гиперкоагуляция, подавление фибриноли-за. При развитии шока - ДВС-синдром с развитием коагулопатии потребления, резким снижением концентрации фибриногена и прокоагулянтов I фазы и про-тромбинового комплекса. При развитии тромбоэмболического синдрома резко (в 10-100 раз) повышается концентрация D-ДФ. Следует отметить снижение раО2, метаболический ацидоз, обусловленный как нарушением микроциркуляции, так продукцией лактата возбудителем. При этом уровень лактата в крови повышается до 5-10 ммоль/л. При исследовании мочи отмечается бактериурия, протеинурия. В зависимости от характера поражения почек могут преобладать микрогематурия или лейкоцитурия, увеличивается количество цилиндров.

ДИАГНОСТИКА

Подозрение на сепсис возникает при наличии у больного высокой лихорадки, сопровождающейся ознобами и потами, выраженной интоксикацией. Важно, но не обязательно наличие первичного очага или входных ворот возбудителя. Наличие двух или более признаков СВР (температура тела 38 °С и выше или 36 °С и ниже; частота сердечных сокращений (ЧСС) - 90 и более в минуту, частота дыхания (ЧД)- 20 и более минуту или раСО2 - ≤32 мм рт.ст. и ниже; лейкоцитоз 12 тыс. × 109 мл и более или лейкопения 4,0 × 109 мл и менее) даже при наличии очага инфекции не является надежным диагностическим критерием сепсиса, так как признаки СВР наблюдаются при роже, туляремии, орнитозе, пневмонии, пиелите и многих других болезнях бактериальной этиологии. В то же время явный очаг инфекции нередко отсутствует при сепсисе (пневмококковая, гемофильная септицемия).

Для лабораторного подтверждения сепсиса используют определение уровня прокальцитонина, который при сепсисе превышает 1,1 нг/мл, однако этот тест отражает тяжесть течения инфекционного процесса и бывает положительным при многих тяжелых инфекциях. В то же время он является надежным маркером эффективности антибактериальной терапии и снижается в этих случаях до нормы в течение 1-3 сут.

Основу лабораторной диагностики сепсиса составляют специфические методы, позволяющие установить наличие возбудителя в крови и других субстратах и идентифицировать его. Бактериологическое исследование крови, мочи, СМЖ, содержимого септического очага позволяет получить культуру возбудителя, определить его чувствительность к антибактериальным средствам, проводить

мониторинг динамики чувствительности возбудителей сепсиса к антибактериальным препаратам. В связи с широким применением антибактериальных средств информативность этого метода снизилась, что породило ненаучные концепции о необязательности бактериемии при сепсисе. Для повышения эффективности бактериологического метода важно стремиться производить забор материала до применения антибиотиков. Важно соблюдение правил асептики для исключения попадания в среду флоры с рук и дыхательных путей персонала, посев на среду у постели больного, транспортирование в лабораторию без охлаждения материала ПЦР-диагностика в настоящее время выходит на первое место, так как обладает 100%

специфичностью, позволяет идентифицировать возбудителя на фоне антибактериальной терапии, в ранние сроки определить ее эффективность по снижению микробной нагрузки в крови. Результаты исследования могут быть получены через несколько часов при использовании индивидуальных тест-систем. Недостатком метода является невозможность определения чувствительности (кроме метициллинчувствительности стафилококка) возбудителя к антимикробным средствам.

Дифференциальная диагностика проводится со всеми острыми лихорадочными заболеваниями, сопровождающимися ознобами, потами, выраженной интоксикацией, спленогепатомегалией, особенно при наличии локальных гнойно-воспалительных очагов.

Показания к консультации других специалистов при сепсисе возникают часто в связи с полиорганностью поражений (кардиолога, пульмонолога, нефролога, реаниматолога).

Примеры формулировки диагноза

1.Острый криптогенный стафилококковый сепсис (эндокардит митрального и аортального клапанов, двусторонняя полисегментарная пневмония, артрит правого коленного сустава).

2.Флегмона кисти правой руки. Эндокардит аортального клапана, сепсис, ИТШ 2-й степени, тромбоэмболия левой бедренной артерии, тромбоэмболии сосудов сетчатки (двусторонние), тромбоэмболии сосудов головного мозга, гнойный менингоэнцефалит.