растеризующие деятельность сердца и легких, восстанавливаются до нормальных значений лишь к 10—12 нед.

Таким образом, основными принципами лечения больных тяжелой гнойной инфекцией должны быть:

1)максимально раннее (даже немедленное) начало многокомпонентной интенсивной терапии;

2)длительное ее проведение вплоть до полной ликвидации очагов инфекции и нормализации состояния больного;

3)круглосуточный контроль течения заболевания всеми доступными методами.

Несомненно, что выполнение этих требований с учетом выраженных особенностей течения и лечения тяжелой хирургической инфекции воз-

можно только в с п е ц и а л и з и р о - в а н н о м о т д е л е н и и и н т е н с и в - ной т е р а п и и , а не в обычном хирургическом стационаре. Именно этот организационный принцип определяет перспективы лечения больных сепсисом и тяжелой гнойной инфекцией. В основе лечебно-диагностической деятельности такого отделения должны лежать:

1)равноправное участие в работе хирурга, реаниматолога и терапевта;

2)обеспечение оборудованием и средствами для проведения полноценного питания, детоксикации, лечения

вУАС;

3)круглосуточный лабораторный контроль (бактериологический, иммунологический и т.д.);

4)адекватное материальное обеспечение для проведения длительной медикаментозной терапии.

Последнее требование представляется нам чрезвычайно важным. Специфические особенности лечения больных хирургической инфекцией требуют длительного и массивного использования множества разноплановых и дорогих медикаментов (антибактериальные, иммунные и белковые препараты, препараты крови, трансфузионные среды, гормоны). По нашим данным, ежедневная стоимость только медикаментозной терапии со-

ставляет в среднем около 50 руб. При тяжелом течении заболевания она возрастает до 100—120 руб., при септическом шоке — до 300 руб. в сутки. Несомненно, что без должного материального обеспечения проводить адекватную терапию сепсиса невозможно.

Опыт работы нашего отделения интенсивной терапии для больных с тяжелой гнойной инфекцией (с 1977 г.) показывает, что организация такого подразделения и соблюдение особых принципов лечения позволяет значительно улучшить его результаты. По нашим данным [Кузин М. И. и др., 1982], в лечебных учреждениях Москвы летальность при сепсисе составляет 47,7%, по данным литературы она колеблется от 30 до 60%. Сочетание активной хирургической тактики и целенаправленной многокомпонентной интенсивной терапии позволило снизить этот показатель до 26,7%. Если интенсивное лечение в полном объеме (включая оперативное вмешательство) удавалось начать в ранние сроки от начала заболевания (в первые 3 нед), то результаты лечения разительно улучшались и летальность составляла 14,3%. Летальность при гнойно-резорбтивной лихорадке и тяжелых сопутствующих заболеваниях, благодаря своевременному и энергичному лечению, удалось снизить до 4,6 и 2,1% (во всех наблюдениях причиной смерти были сопутствующие заболевания, а не прогрессирование инфекции).

Сказанное свидетельствует о высокой эффективности разработанных методов лечения и делает необходимым их широкое внедрение в практику здравоохранения на соответ-

ствующих	о р г а н и з а ц и о н н ы х
началах.

12.7.5. ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ СЕПСИСЕ

В настоящее время провести сравнительный анализ летальности при сепсисе на основании данных литературы чрезвычайно сложно. Это объясняется неоднозначной, часто весьма

широкой трактовкой понятия «сепсис»

ное влияние на летальность при сеп-

различными авторами и значительной

сисе оказывает вид возбудителя. Об-

разнородностью в связи с этим анали-

щепризнанным является мнение о зна-

зируемых

групп больных.

чительно

меньшей

летальности

при

Общая летальность, по данным со-

грамположительном

сепсисе,

чем при

временных авторов, остается высокой

грамотрицательном.

По

данным

и достигает 30—60% в зависимости

М. Finland

и

М. Barnes (1976),

ле-

от ряда обстоятельств [Попкиров С,

тальность

при

грамположительной

1977;

Юхтин

В. И.,

1979;

Лыт-

септицемии составила 38%, тогда как

кин М.И., 1981;

Бочоришвили В. Г.,

при грамотрицательной 48%, по дан-

1983;

Граменицкий А. Б.,

1983;

ным

S. Popkirov

(1984) —соответ-

Стручков

В. И.

и

др.,

1982,

1984;

ственно 16,6 и 46,1%.

Altemeir W.,

1976;

Finland M.,

Bar-

Некоторые исследователи, в част-

nes М„ 1976; Kiani D. et al., 1979;

ности Н. Lode и соавт. (1983), обра-

Wilson R., 1981;

Popkirov S.

et

al.,

щают внимание на высокую леталь-

1984]. Однако такая общая леталь-

ность

при

полимикробном

сепсисе

ность

отражает

усредненные

цифры

(63,6%) и меньшую при грамположи-

весьма

разнородных

наблюдений

и

тельном (31,9%) и грамотрицательном

поэтому вряд ли может служить кри-

(20%)

сепсисе.

терием оценки тяжести сепсиса и

Среди наблюдавшихся нами боль-

эффективности его лечения.

ных, если судить по данным гемокуль-

Известно,

что

летальность

резко

тур, у 71,9% сепсис был вызван грам-

меняется в зависимости от возраста

положительной флорой и лишь у

больных,

вида

возбудителя,

степени

5,8% — грамотрицательными

микро-

тяжести септического процесса (нали-

организмами. В первом случае леталь-

чие или отсутствие осложнений, лока-

ность составила 25%, а во втором —

лизация первичного и метастатиче-

45,8%. Вместе с тем, если судить о

ских гнойных очагов и их доступность

сепсисе

по

качественному

составу

для хирургического лечения, сопут-

микрофлоры гнойных очагов, то суще-

ствующие

заболевания — сердечная

ственного влияния микробного фак-

недостаточность,

сахарный

диабет

тора на исход заболевания не выявля-

и др.).

ется: летальность при стафилококко-

Влияние

в о з р а с т а

больных

на

вой инфекции гнойных очагов соста-

частоту

заболеваемости

сепсисом

и

вила

35%,

при

стрептококковой —

летальность

при

нем

общеизвестны.

33%, при ассоциациях грамположи-

Наиболее тяжело заболевание проте-

тельных и грамотрицательных микро-

кает у детей младшего возраста и лиц

организмов — 20%,

при неклостриди-

преклонного

возраста.

По

данным

альной анаэробной инфекции — 26%.

С. Попкирова (1977), наибольшая ле-

Очень важным фактором, влияю-

тальность имела место среди больных

щим на исход заболевания, по мнению

старше 60 лет, в то время как среди

некоторых авторов, является качество

детей старшего возраста она состав-

а н т и б а к т е р и а л ь н о й

тера-

ляла 13%, а среди больных среднего

пии. По данным W. Altemeier и соавт.

возраста — 25%. По мнению

J. Nolte

(1967) и L. McLean (1967), при нера-

и соавт. (1977), летальность больных

циональном

проведении антибактери-

старше 50 лет увеличивается на 30%.

альной терапии

летальность

больных

В наших

наблюдениях

значительно

сепсисом

может

увеличиться вдвое.

преобладали больные моложе 50 лет

В противоположность этому С. Nolan

(226 из 288, т. е. 78,1%). При этом

и

Н. Beaty

(1976)

сообщают,

что

летальность

больных

старше

50

лет

появление новых высокоэффективных

в 2 раза превышала летальность более

антибиотиков

позволило

снизить

молодых

больных

(соответственно

летальность

при

стафилококковом

42,5 и 21,7%).

сепсисе до 21%. Аналогичного мнения

По данным литературы, значитель-

о

высокой

эффективности

современ-

ных антибиотиков придерживаются Н. Lode и С. Harnoss и соавт. (1983), S. Popkirov и соавт. (1984), R. Wilson (1985).

В отделении ран и раневой ин-

фекции	Института	хирургии
им. А. В. Вишневского		АМН СССР
лечилось	288 больных хирургическим

сепсисом. Из них умерло 77, т. е. общая летальность составила 26,7%.

Наблюдение за этими больными в процессе лечения и данные вскрытия умерших показали, что результаты лечения зависят от тяжести состояния больного при поступлении, возможности проведения полноценной хирургической обработки гнойного очага и интенсивной терапии в полном объеме.

Среди больных, поступивших в крайне тяжелом состоянии, обусловленном выраженной интоксикацией из обширных или множественных недостаточно санированных гнойных очагов, которая повлекла за собой развитие полиорганной недостаточности, токсико-аллергического синдрома или септического шока, а также наличием

тяжелых сопутствующих	заболеваний
или сочетанием этих	факторов,
летальность достигла 69,3%		(умерло
52 из 72 больных).
Среди больных в тяжелом состоянии
летальность составила 20,5%		(умерло

17 из 83 больных). В тех случаях, когда к моменту начала лечения состояние поступивших расценивалось как средней тяжести (умеренная интоксикация, компенсация функций внутренних органов), умерло всего 8

из 130	(6,1%)	больных.
Летальность		отчетливо зависит от
ф а з ы	т е ч е н и я с е п с и с а . Если

в начальной фазе выздоровели все больные, то в фазе септикопиемии летальность повысилась до 43,4% (табл. 12.21).

Еще большее влияние на летальность оказывает н е в о з м о ж н о с т ь х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я септических очагов. Такая ситуация возникает в двух случаях: когда пиемические очаги расположены внутриорганно (сердце, центральная нервная система, почки, печень) или когда

больной поступает в крайне тяжелом, фактически инкурабельном состоянии. Летальность в таких случаях приближается к 100%.

Таблица 12.21

Летальность в зависимости от фазы сепсиса

Фаза сепсиса	Число	Леталь-
	больных	ность, %
Начальная	25	0
Септицемия	151	18
Септикопиемия	112	43,4
В с е г о . . .	288	26,7

Решающее значение в плане снижения летальности, по нашим наблюдениям, имеют качество хирургического лечения септических очагов и сроки закрытия раны (табл. 12.22).

Таблица 12.22

Летальность при сепсисе в зависимости от качества хирургической обработки и сроков закрытия раны

					Число		Летальность
Сроки закрытия			раны		опери-
							абс.
					рован-
							число	%
					ных
							умерших
Радикальная		хирурги-			144		9	6,3
ческая	обработка			с
ранними швами (всего):
первичные		или		пер-
вичные	отсроченные				57		3	5,3
швы
ранние		вторичные
швы или ранняя ауто-					87		6	6,9
дермопластика
Повторная		хирургиче-
ская обработка с позд-
ними	вторичными				52		5	9,6
швами
Всего	с	закрытием			196		14
раны								7Д
Нер>адикальная			хирур>-		74		40	54,8
гическая	обработка			без
закрытия раны
Обращает			внимание то,				что	если

в процессе лечения удалось произвести радикальную хирургическую обработку раны и закрыть ее в ближайшее время после операции ранними швами (первичными, первичными отсроченными, ранними вторичными) или аутодермопластикой, то при прочих равных условиях леталь-