2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Серов_В_В_,_Апросина_З_Г_Хронический_вирусный_гепатит2
.pdfРОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им И М СЕЧЕНОВА
ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ
Под редакцией
В. В. СЕРОВА И 3 . Г. АПРОСИНОЙ
МОСКВА ‘ "МЕДИЦИНА"
2004
УДК 616.36-002.14:578.891]-036.12 ББК 55.14
Х94
К о л л е к т и в авторов:
З.Г.Апросина, Т.М.Игнатова, Л.В.Козловская, П.Е.Крель, Т.НЛопаткина, Н.А.Мухин, С.М.Секамова, В.В.Серов, Е.А.Танащук
Х94 Хронический вирусный гепатит/Под ред. В.В.Серова, З.Г.Апроси- ной.-М.: Медицина, 2004.-384 с.: ил.
ISBN 5-225-04360-7
В книге представлены основанные на собственных исследованиях авторского коллектива современные представления об этиологии, патогенезе, морфологии и клинике хронического вирусного гепатита с особенным вниманием к его систем ным проявлениям и морфологическим критериям диагностики Книга адресована прежде всего патологам и клиницистам Она представляет несомненный интерес для врачей-инфекционистов, гепатологов, гастроэнтерологов, а также врачей общей практики Может служить руководством для изучения хронического вирусного ге патита студентами медицинских вузов
ББК 55.14
ISBN 5-225-04360-7 |
© Коллектив авторов, 2002 |
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым спосо бом без предварительного письменного разрешения издателя.
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
П р е д и с л о в и е ........................................................................................ |
3 |
Глава 1. Вирусный гепатит - одна из ведущих проблем современ |
|
ной медицины.-#.В. Серов, З.Г.Апросина, Т.М.Игнатова.... |
5 |
Литература........................................................................... |
18 |
Глава 2. Вирусы хронического гепатита.-З.Г.Апросина, Т.М.Игна- |
|
т ова................................................................................................ |
22 |
2.1. Вирус гепатита В .............................................................. |
23 |
2.2. Вирус гепатита D ............................................................. |
28 |
2.3. Вирус гепатита С .............................................................. |
29 |
2.4. Вирусы гепатита G и Т Т ................................................ |
36 |
Литература........................................................................... |
43 |
Улава 3. Патогенез хронической инфекции, обусловленной вируса |
|
ми гепатита.-З.Г.Апросина, Т.М.Игнатова, Е.Л.Танащук ... |
47 |
3.1. Патогенез хронической HBV-инфекции................... |
47 |
3.1.1. HBV-инфекция и гепатоцеллюлярная карцинома... |
57 |
3.2. Патогенез хронической HCV-инфекции................... |
61 |
, 3.2.1. HCV-инфекция и гепатоцеллюлярная карцинома... |
77 |
3.3. Патогенез HBV- и HCV-инфекций на фоне алко |
|
гольной печени............................................................................ |
80 |
3.3.1. Алкогольная болезнь печени................................. |
80 |
3.3.2. HBV-инфекция и алкоголизм................................ |
85 |
3.3.3. HCV-инфекция и алкоголизм................................ |
89 |
Литература........................................................................... |
96 |
Глава 4. Своеобразие клинических проявлений болезни,-П. Е.Крель, |
|
Т.М.Игнатова, З.Г.Апросина, Е.Л.Танащук............................ |
108 |
4.1. Хронический гепатит В .................................................. |
108 |
4.2. Хронический гепатит D (B+D) .................................... |
116 |
4.3. Хронический гепатит В и гепатоцеллюлярная кар |
|
цинома........................................................................................... |
117 |
4.4. Хронический гепатит С .................................................. |
119 |
4.4.1. Общая характеристика............................................. |
120 |
4.4.2. Печеночные проявления......................................... |
124 |
4.4.3. Лабораторные показатели....................................... |
128 |
4.4.4. Динамика лабораторных показателей, их сопо |
|
ставление с морфологическими данными............................ |
137 |
381
|
4.4.5. Характер течения................................................... ... |
145 |
|
4.4.6. Хронический гепатит С, цирроз печени и гепа |
|
|
тоцеллюлярная карцинома.................................................... .. |
151 |
( |
4.4.7. Выживаемость и прогноз......................................... |
165 |
|
4.5. Вирусы гепатита и аутоиммунный гепатит................. |
168 |
|
4.5.1. Общие данные ........................................................... |
168 |
|
4.5.2. Патогенез аутоиммунного гепатита....................... |
169 |
|
4.5.3. Клинико-лабораторная и морфологическая харак |
|
|
теристика ..................................................................................... |
180 |
|
4.5.4. Диагноз.................................................................... .. |
181 |
|
4.5.5. Лечение.................................................................... |
..185 |
|
4.6. Хронический вирусный гепатит на фоне алкоголь |
|
|
ной болезни печени.................................................................. |
191 |
|
Литература....................................................................... .. |
209 |
Глава 5. |
Системные проявления хронического вирусного гепатита.- |
|
|
З.Г.Апросина, В.В. Серов, Т.М.Игнатова, Н.А.Мухин, |
|
|
Л. В.Козловская, Т.Н.Лопаткина............................................. |
..221 |
|
5.1. Внепеченочные проявления хронической инфек |
|
|
ции. обусловленной вирусом гепатита В ............................ .. |
222 |
|
5.2. Внепеченочные проявления хронической инфек |
|
|
ции, обусловленной вирусом гепатита С ............................ .. |
244 |
|
Литература....................................................................... .. |
285 |
Глава 6. Морфологическая оценка хронического поражения |
|
|
|
печени, обусловленного вирусами гепатита.-#.#. Серов, |
|
|
С.М. Секамова, Е.Л. Танащук.................................................. .. |
296 |
|
6.1. Качественная оценка морфологических изменений..... |
297 |
|
6.2. Количественная оценка морфологических измене |
|
|
ний |
.299 |
|
6.3. Хронический гепатит В и B +D .................................... |
302 |
|
6.4. Хронический гепатит С ............................................... |
..308 |
|
6.5. Хронический гепатит В +С ............................................ |
315 |
|
6.6. Хронический вирусный гепатит на фоне алкогольной |
|
|
печени.......................................................................................... |
315 |
|
Литература....................................................................... |
..321 |
Глава 7. Диагноз.-У7.Е.Крель, В.В.Серов, З.Г.Апросина....................... |
.327 |
|
|
7.1. Критерии диагноза............................................................. |
327 |
|
7.2. Дифференциальный диагноз............................................ |
332 |
|
7.3. Причины поздней и ошибочной диагностики.............. |
334 |
382
Литература ............................................................................ |
337 |
Глава 8 Основные принципы лечения, прогноз и профилактика |
|
хронического вирусного гепатита.- П.Е.Крель, З.Г.Апроси |
|
на ................................................................................................... ... |
339 |
8.1. Общие принципы противовирусного лечения........... |
339 |
8.2. Лечение хронического гепатита В ................................. |
347 |
8.3. Лечение хронического гепатита D ................................ |
351 |
8.4. Лечение хронического гепатита С ................................ |
352 |
8.4.1. Прогностические факторы ответа на лечение |
|
Х Г -С |
..352 |
8.4.2. Первичные больные................................................... |
354 |
8.4.3. Больные, не ответившие на начальный курс ле |
|
чения, или с обострением после ответа на него ................... |
359 |
8.5. Лечение внепеченочных проявлений HBV- и HCV- |
|
инфекции....................................................................................... |
.363 |
8.6. Прогноз.............................................................................. |
.369 |
8.7. Профилактика.................................................................. |
..371 |
Литература............................................................................. |
372 |
ПРЕДИСЛОВИЕ
Предлагаемая читателю книга - итог многолетнего труда академической группы РАМН, руководимой В.В. Серовым, в состав которой входят как клиницисты, так и морфологипатологи. Исследования проводились совместно с сотрудника ми клиники нефрологии, внутренних и профессиональных бо лезней им. Е.М.Тареева (директор - академик РАМН про фессор Н.А.Мухин) и кафедры патологической анатомии 1-го лечебного факультета (заведующий - академик РАН и РАМН профессор М.А.Пальцев) Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.
При проведении исследований авторы руководствовались двумя принципами. Первый, сформулированный много лет на зад Е.М. Тареевым, рассматривает хронический гепатит, цир роз печени и гспатоцеллюлярную карциному при инфицирова нии вирусами гепатита как стадии поражения печени. Второй принцип, впервые сформулированный З.Г.Апросиной в начале 1980-х годов, предусматривает системный характер проявлений при вирусном поражении печени.
Авторы стремились показать весь спектр патологии, обус ловленной вирусами гепатита: эпидемиологию вирусного гепа тита, характерологические особенности каждого из гепатотропных вирусов, особенности патогенеза хронической инфекции, вызываемой каждым из этих вирусов или их комбинацией. Большое место в книге отведено своеобразию клинических проявлений болезни при хроническом гепатите, обусловленном различными гепатотропными вирусами, их сочетанием, а также хроническому вирусному гепатиту на фоне алкогольной болез ни печени, в книге нашли отражение взаимоотношения вирус ного и аутоиммунного гепатитов, вирусного гепатита и гепатоЦеллюлярной карциномы. Особое внимание уделено систем ным проявлениям хронического вирусного гепатита. Приведе ны критерии морфологической оценки хронической инфекции, вызванной вирусами гепатита, при использовании комплекса современных методов исследования биоптата печени. Отдель ные главы книги посвящены диагнозу, основным принципам лечения, прогнозу и профилактике хронических вирусных по ражений печени.
3
Острота проблемы, обусловленная значимостью вирусных поражений печени в настоящее время не только в нашей стра не, должна заинтересовать читателя. Книга будет полезна как клиницисту, так и морфологу-патологу вне зависимости от профиля их работы.
Академик РАМН профессор В. В. Серов,
профессор З.Г.Апросина.
Г л а в а 1
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ - ОДНА ИЗ ВЕДУЩИХ ПРОБЛЕМ СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ
(В.В.Серив, З.Г.Апросина, Т .М Игнатова)
Актуальность проблемы вирусных гепатитов, особенно хро нических гепатитов В и С, подтверждают данные о широкдм распространении этих инфекций [Шахгильдян И.В , 1999].
В настоящее время в мире насчитывается около 350 млн. носителей вируса гепатита В и около 200 млн. носителей виру са гепатита С [Балоян М.С., Михайлов М.И., 1999] В мире ежегодно погибает около 2 млн. человек с разными формами НВ-вирусной инфекции [Львов Д.К , 1997, Курстак Эд., 1999], из них около 100 тыс. от фульминантных форм гепатита В, еще полмиллиона - от острой инфекции, около 700 тыс. - от цир роза печени и 300 тыс. - от гепатоцеллюлярной карциномы. За 15-20 лет от гепатита В в мире гибнет больше людей, чем за всю вторую мировую войну [Львов Д.К., 1997].
Гепатит В распространен во всех частях света, о чем свидетель ствует повсеместная, но неравномерная заболеваемость острым и хроническим гепатитом В. Частота регистрируемой заболеваемос ти варьирует от нескольких десятков случаев в год в странах с высоким уровнем жизни (например, Скандинавские страны) до нескольких сотен на 100 000 жителей в Центральной Африке, Юго-Западной Азии
ВРоссии эпидемиологическая ситуация с гепатитами В и
Скрайне неблагоприятная. В последние 3 года регистрируемая заболеваемость гепатитом В в России находится на уровне 18,1-21,9 случая на 100 000 с колебаниями в отдельных регио
нах от 5-10 в европейской части до 30-40 на Дальнем Востоке, в Туве и Якутии. Результаты анализа заболеваемости за по следние 20 лет указывают на ее рост, что отражает как гло бальную тенденцию к росту заболеваемости гепатитом В, так и улучшение лабораторной диагностики в нашей стране. Однако регистрируемая заболеваемость составляет только часть истинной, так как количество недиагностируемых безжелтушных форм ост рого гепатита В как минимум в 5-6 раз превышает число за болеваний им, сопровождающихся желтухой.
5
Хронический вирусный гепатит
Другим показателем широкого распространения гепатита В является носительство HBV (выявление HBs Ag в сыворотке крови), которое в России зарегистрировано у 5 млн. человек [Шахгильдян И.В., 1999]. В разных регионах Российской Феде рации частота выявления носителей имеет большие различия: в Центральном и Северо-Западном регионах у 1,8-2,4% взросло го населения, в Туве - у 9,8%, в Якутии - у 11,6%. На террито риях с высоким уровнем носительства HBs Ag маркер инфекциозности НВе Ag выявляется в 5 раз чаще, чем на террито риях с низким уровнем [Учайкин В.Ф., Каганов Б.С., 1998]. Маркеры D -вирусной инфекции (антитела к HDV-вирусу) у носителей HBs Ag обнаружены у 1,3-5,5% жителей городов ев ропейской части России, у 21% - в Туве и у 2 1 ,6 % - в Якутии.
Большие различия выявлены также в частоте обнаружения ан- ти-HBs и суммарных анти-НВс в разных возрастных группах на селения регионов, различающихся по уровням заболеваемости гепа титом В и носительства HBs Ag. В регионе с низким уровнем (Москва) анти-HBs обнаруживались у 5,7 и 5,8% детей 3-6 лет и 7-14 лет, у 10,1% лиц 20-29 лет, а с высоким уровнем - у 18,5, 21,6 и 31,1% соответственно [Учайкз1к В.Ф., Каганов Б.С., 1998]. Ситуа ция с гепатитом В признана правительством страны чрезвычайной (постановление Правительства России № 651 от 25.06.1998 г.), так как отмечен резкий рост заболеваемости гепатитом В: если в 1991— 1992 гг. показатели заболеваемости были соответственно 17,9 и 18,1 на 100 тыс. населения, то в 1995-1998 гг. они составили соот ветственно 35,4; 35,8; 36,6; 35,7. Эти показатели значительно отли чались от таковых во многих странах Западной Европы и США, где в эти годы регистрировали не более 4 случаев острого гепатита В на 100 тыс. жителей [Мукомолов С.Л., Шляхтенко Л.И., 1997].
Заметный рост показателей отмечался не только во многих регионах страны, но и особенно в ее столице, Москве, где в 1995 г. по сравнению с 1988 г. они возросли от 32,1 до 65,03 (рис. 1.1).
HBV - строго антропонозная инфекция. Поддержание воз будителя в природе обусловлено его стабильной циркуляцией в человеческой популяции. Источниками вируса могут быть боль ные всеми формами острого и хронического гепатита, а также вирусоносители. HBV передается как естественным, так и ис кусственным путем, причем для этого достаточно минимально го количества материала, содержащего вирус (10'8-10~9 мл кро ви). Кровь, содержащая HBV, или любая контаминированная такой же кровью жидкость организма являются заразными: в
6
Вирусный гепатит - одна из ведущих проблем медицины
слюне, моче и семенной жидкости выявляются HBV ДНК [Шер лок Ш., Дули Дж., 1999].
- 9- Российская Федерация |
и f |
*® - Москва |
Рис. 1 1 Заболеваемость гепатитом В в Российской Федерации и Москве в 19861998 гг (в показателях на 10 тыс населения) (по И В Шахгильдяну, 1999)
Естественные пути передачи HBV: вертикальный - от матери к плоду или новорожденному; половой; при тесном бытовом общении. Вертикальная (перинатальная) передача HBV имеет большое значение в распространении HBV-инфекции: 25% но сителей инфицируются в перинатальном периоде [Chin J., 1983]. Уровни носительства HBs Ag и частота вертикальной передачи варьируют в разных частях мира, коррелируя с частотой НВе Ag
впопуляции. Возбудители инфекции обычно передаются не через пупочную вену, а во время родов и при тесном контакте
впослеродовом периоде. У матери выявляют HBs Ag, а часто также НВе Ag. HBs-антигенемия развивается у ребенка в тече ние первых 2 мес после рождения и имеет тенденцию к персистированию [Bortolotti F. et al., 1990].
Овозможности трансплацентарного (значительно более редко го) пути инфицирования свидетельствует выявление в 5-10% слу чаев HBs Ag у новорожденных первых дней жизни [Ohto Н. et al., 1985], обнаружение в ткани печени плодов (удаленных при абор тах у HBs-положительных женщин) HBs Ag в 8%, HBV ДНК в 4% случаев [Li L. et al., 1986].
7