22	Нейропсихологическая реабилитация пациентов с синдромом неглекта

тельно выдавать им специально разработанные памятки (см. Приложение 4). Также возможно составление дополнительных индивидуальных рекомендаций.

3. Таблички с рекомендациями у постели пациента (см. Блок II).

Блок работы с социально-бытовой средой

Цель блока: организация коррекционно-направленного окружающего пространства и бытового взаимодействия с пациентом.

Формы реализации: специально организованное бытовое взаимодействие.

Содержание работы. Психологическая работа с пациентами, перенёсшими ишемический инсульт, должна начинаться с момента поступления в медицинское отделение. Для пациентов в остром постинсультном периоде характерно большое разнообразие ярко выраженной неврологической симптоматики, что нередко влечет за собой плохое самочувствие, неспособность пациента принимать активное участие в каких либо занятиях. В то же время раннее начало реабилитационных мероприятий имеет принципиальное значение для их успешности.

Всвязи с этим целесообразно применение в работе с такими пациентами пассивных реабилитационных мероприятий. В этом случае от пациента не требуется какой либо целенаправленной активности; реабилитационный эффект оказывает само нахождение больного в специально организованных условиях.

Вслучае с пациентами, страдающими синдромом неглекта, данное направление работы предполагает преобразование предметной среды, а также взаимодействия пациента с окружением. Основным условием в этом случае является вовлечение пораженной половины тела

вактивную деятельность. Для этого необходимо расположить пациента пораженной стороной

впроход, желательно в сторону двери; поставить прикроватную тумбочку с пораженной стороны (в случае отсутствия выраженных двигательных нарушений) и пр. Также в рамках данного блока можно использовать специальные очки, «выключающие» здоровое и заставляющие работать пораженное поле зрения. Родственники пациента и персонал медицинского учреждения также должны быть проконсультированы на предмет того как необходимо общаться с больным (стоя с поражённой стороны).

Методы и приемы

1. Расположение кровати пациента таким образом, чтобы проход (дверь, наиболее оживленная часть палаты) находились слева от больного.

2.В случае если двигательная сфера пациента выражено не нарушена, расположение прикроватной тумбочки слева.

3.Расположение стульев для родственников слева, свободного подхода к пациенту слева. 4. При общении с больным нахождение родственников и специалистов с левой стороны.

5.По возможности установление радиоприемника с левой стороны от пациента для обеспечения постоянного слухового сенсорного воздействия.

6.Использование специальных очков, перекрывающих здоровое (правое) поле зрения, что стимулирует пациента воспринимать левую половину пространства (см. Приложение 5).

7. Использование удерживающих повязок для здоровой руки в случае, если пациент «забывает» использовать левую руку.

8.Использование ярких опознавательных знаков для левой руки (ленточки, браслеты

и пр.).

Глава 2. Описание программы психологического сопровождения пациентов с синдромом неглекта... 23

Блок непосредственного нейропсихологического воздействия

Цель блока: устранение/уменьшение степени проявления/профилактика одностороннего зрительно-пространственного игнорирования на ранних этапах реабилитации непосредственно нейропсихологическими методами.

Формы реализации: индивидуальные и групповые занятия.

Содержание работы. По мере улучшения общего состояния пациента и увеличения его работоспособности возможно введение в работу все более активных методов восстановительного обучения.

Данная программа рассчитана на реализацию с пациентами, находящимися в остром периоде ишемического инсульта. В связи с этим основной задачей нейропсихологической работы будет растормаживание мозговых структур (и соответствующих им ВПФ), способствование снятию состояния диашиза. Поэтому в программу включены и методы восстановительного обучения, разработанные в рамках школы системной динамической локализации высших психических функций А. Р. Лурия, и тренинговые методики, характерные для зарубежных нейропсихологических школ.

Данный блок работы начинается с момента проведения диагностического обследования пациента и завершается повторным обследованием.

Перед началом реализации данного блока психологом на основании данных диагностического исследования составляется примерный план нейропсихологической реабилитационной работы. Так как работа по описываемой программе проводится в условиях стационара, подробный план с определением конкретного количества занятий и их продолжительности не требуется. Занятия проводятся вплоть до выписки пациента из стационара; продолжительность и частота занятий определяется общим состоянием пациента.

Для каждого пациента, с которым проводится работа по данной программе, заводится журнал занятий (см. Приложение 6). Вместе с протоколом обследования и психологическим заключением данный журнал составляет индивидуальную папку пациента по нейропсихологической реабилитации.

Занятия с нейропсихологом рекомендуется проводить каждый день в утреннее или дневное время, в период наибольшей работоспособности.

Продолжительность занятия: от 5 минут до 30 минут, в зависимости от состояния пациента (уровень бодрствования, истощаемость, общее соматическое состояние).

Методы и приемы

1.Упражнения:

•Глазодвигательная гимнастика. В зависимости от степени проявления игнорирования используется либо обычный яркий предмет (кубик, ручка и пр.), либо специально подбирается звучащий предмет (колокольчик, звенящий мячик, клаксон, погремушка и пр.). Психолог медленно водит предметом в поле зрения пациента, следя затем, чтобы тот не отрывал взгляд от предмета и не поворачивал голову. По мере обучения фигуры, рисуемые в воздухе предметом, могут усложняться.

•Деление линии пополам. Бланк для данной методики приводится в Приложении 1. Диагностическая методика может быть использована в качестве коррекционной. С этой целью пациенту предлагается бланк с линиями различной длины, которые следует поделить пополам.

•Зрительное сканирование. Используются любые сюжетные картинки с достаточным количеством деталей. Пациенту предлагается рассмотреть сюжетное изображение и рас-

24	Нейропсихологическая реабилитация пациентов с синдромом неглекта

сказать то, что на нем изображено. Обращается внимание на левую половину картины,

атакже на целостность восприятия, правильную передачу смысла картины.

•Чтение текстов. Для чтения предлагаются тексты разного уровня сложности и разного объема, в зависимости от уровня нарушенности восприятия пациента.

•Спонтанное рисование. Художественная деятельность сама по себе активизирует работу правого полушария. Во время рисования пациент припоминает знакомые ему образы, тем самым восстанавливая целостность представлений.

•Корректурная проба. Можно использовать обычные бланки для корректурной пробы. Пациенту требуется на бланке корректурной пробы вычеркивать заданные буквы (символы, цифры).

•Копирование фигур. Можно использовать любые бланки для рисования по точкам, копированию по клеточкам и пр. Пациенту предлагается скопировать пространственно ориентированную фигуру по точкам. Для этого ему необходимо использовать целостное восприятие, ориентируясь как в правой, так и левой половине пространства. Обычно фигура для копирования размещается с правой стороны листа, а поле для копирования — слева.

•Перерисовка. Является упрощенным вариантом предыдущего упражнения. Пациенту предлагается скопировать простые геометрические фигуры, буквы, цифры, простые слова из правой половины листа на левую.

•Работа с зеркалом. Пациенту предлагается большое зеркало (в котором ему было бы видно себя по пояс). Пациент повторяет за психологом простые движения сначала правой рукой (в зеркале она воспринимается в левом поле зрения, что привлекает к нему внимание), затем левой рукой (что позволяет воспринимать нарушенную левую половину тела правым полем зрения).

•Работа с внешними бытовыми раздражителями. Для этого используются преимущества расположения пациента в палате. Если левая сторона пациента расположена к окну, то его просят считать пролетающих в окне птиц за день (белок, проходящих людей

ит. д.). Если левой стороной пациент расположен двери, то ему дают задание считать входящих в палату посетителей.

•Графические диктанты. Пациенту для работы предоставляется лист в крупную клетку с обозначенным точкой местом начала выполнения задания и яркий фломастер. Под диктовку психолога («Две клетки вниз, одна клетка направо и т. д.») пациент рисует некий узор (несущий смысловую нагрузки или же нет), который впоследствии должен самостоятельно повторить.

•Отыскивание чисел. Для задания используется таблицы для отыскивания чисел Шульте. За определенное время пациента просят найти все числа от 1 до 25 на таблице.

•Выкладывание из спичек. Упражнение предназначено для пациентов, «забывающих» свою левую руку. Выкладывать предлагается поочередно правой и левой рукой. При наличии парезов в левой руке можно ограничиться собиранием спичек левой рукой. Также могут использоваться пуговицы, природные материалы и пр.

2. Специальные приемы:

•Привязывание здоровой руки пациента на время выполнения заданий на мануальный праксис. Пациенту привязывают левую руку либо просто удерживают ее в то время, пока он работает левой рукой. По мере восстановления функций правую руку начинают просто слегка придерживать, затем ограничиваются вербальным напоминанием.

•Привязывание к левой руке заметных опознавательных знаков (ленточек, браслетов, резинок и пр.).

•Деление листа линией пополам. Листы, на которых работает пациент (листы для рисования, бланки корректурных проб и пр.) делят заметной линией ровно посередине,

Глава 2. Описание программы психологического сопровождения пациентов с синдромом неглекта... 25

оговаривая это с самим пациентом. Благодаря этому возможно произвольное концентрирование внимания пациента на левой половине листа. Постепенно, по мере восстановления, линия может смещаться влево и затем совсем убираться.

•При чтении и письме могут использоваться разные по степени интенсивности приемы привлечения внимания пациента к левой половине пространства. В зависимости от степени выраженности игнорирования используют:

—удержание с помощью собственной правой руки пациента;

—удержание внимания с помощью собственной левой (пораженной) руки пациента;

—удержание внимания пациента рукой психолога;

—использование специальной рамки-бегунка, фиксирующей внимание на фрагменте строки, читаемом в данный момент (подобные можно найти на настенных квартальных календарях);

—удержание внимания с помощью визуальных маркеров (яркая закладка в начале строки, напечатанная полоса (см. Приложение 1);

—устное напоминание («Посмотрите на левую половину», «Найдите начало строки»).

•Ориентация при чтении и зрительном сканировании на смысл читаемого/видимого. При работе с данной группой пациентов желательно использовать два вида картинок: предметных (не объединенных каким либо смыслом) и сюжетных. Это позволяет разграничить оценку восстановления у пациента предметного и симультанного зрительного гнозиса. В процессе работы с текстом желательно избегать «угадывающего» чтения,

ккоторому такие пациенты часто склонны; то же самое касается восприятия сюжетных изображений.