6 курс / Неонатология / Antibakterialnaya_terapia_v_neonatologii

Антибактериальнаятерапияудетей1-ойгруппыс высокимрискомреализацииврожденнойинфекции:

1-ая схема. Детям, анамнез матерей которых не был отягощен, а по результатам выполненных перед родами посевов отсутствовал рост флоры, резистентной к препаратам стартовой схемы. Применяется комбинация препаратов ампициллин + гентамицин в возрастных дозировках согласно инструкции.

2-ая схема. Детям, анамнез матерей которых был отягощен, но по результатам выполненных перед родами посевов отсутствовал рост флоры, резистентной к препаратам стартовой схемы.

Применяется комбинация препаратов ампициллин/сульбактам (сультасин, амписид) в

возрастных дозировках согласно инструкции.

3-ая схема. Детям, анамнез матерей которых был отягощен, и по результатам выполненных перед родами посевов присутствовал рост флоры, резистентной к препаратам стартовой схемы. Применяется целенаправленная антибактериальная терапия, в соответствии со спектром чувствительности выявленных микроорганизмов.

NB! Отягощенный материнский анамнез (признаки хорионамнионита, повышение температуры в родах, длительный безводный промежуток свыше 18 ч, антибактериальная терапия в родах, а также непосредственно перед родами, защищенными пенициллинами или антибактериальными препаратами резерва)

Антибактериальнаятерапияудетей1-ойгруппыс высокимрискомреализацииврожденнойинфекции:

В случае подтверждения инфекционного диагноза по результатам первичного клиниколабораторного обследования у детей 1-й группы антибактериальную терапию следует продолжить по схемам А, Б и В согласно описанным выше критериям.

В том случае, если по результатам первичного обследования не удается подтвердить инфекционный диагноз у детей из группы повышенного риска, следует провести с диагностической целью развернутоеклинико-лабораторноеобследование спустя 48 ч

после рождения.

Объемразвернутогоклинико-лабораторногообследования:

1.Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой: подсчет абсолютного числа нейтрофилов и нейтрофильного индекса (НИ).

2.Общий анализ мочи.

3.Биохимический анализ крови.

4.Определение уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови.

5.Определение уровня прокальциотонина в сыворотке крови, выполняется всем детям с гестационным возрастом 32 нед. и менее, детям находящимся на ИВЛ, а также при подозрении на сепсис.

6.Гемостазиограмма - при наличии проявлений геморрагического синдрома.

7.Люмбальная пункция с проведением клинического и биохимического анализа ликвора, микробиологического посева - при подозрении на менингит.

Антибактериальнаятерапия удетей2-ойгруппы стандартного инфекционногориска:

Не назначается до получения результатов первичного клинико-лабораторного обследования.

При наличии воспалительных изменений в гемограмме и/или при повышении уровня С-реактивного белка (СРБ) в анализах, полученных при первичном обследовании, следует назначить антибактериальную терапию 1, 2 и 3 согласно описанным выше критериям.

При отсутствия данных за течение инфекционного процесса следует провести с диагностической целью развернутое клинико-лабораторное обследование спустя 48 ч после рождения.

При ухудшении клинического состояния детей, находящихся без антибактериальной терапии в первые 48 ч жизни, антибактериальная терапия также должна быть начата по схемам 1, 2 и 3 согласно описанным выше критериям.

В случае выявления у ребенка инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) необходимо проведение дополнительного обследования (в том числе ультразвуковой диагностики) для исключения возможных аномалий развития мочеполовой системы.

Клинико-лабораторныепризнакитечения инфекционногопроцессаудетей:

			Клинические признаки:
	Изменение температуры тела:	менее 36 0С или свыше 38.5 0С
	Проявлениясердечно-сосудистой	•	Брадикардия
	недостаточности	•	Тахикардия
		•	Нарушения ритма
		•	Артериальная гипотензия
		•	«мраморность» кожных покровов
		• Централизация кровообращения с нарушением перфузии (с-м
			«белого пятна» более 3 с).
	Респираторные нарушения	•	Апноэ
		•	Тахипноэ
		• Нарастание потребности в кислороде
		• Потребность в респираторной поддержке
	Проявления почечной	•	Снижение диуреза менее 0.5 мл/кг/ч в 1-е сутки жизни и менее
	недостаточности		1 мл/кг/ч старше 1-х суток жизни.

Клинико-лабораторныепризнакитечения инфекционногопроцессаудетей:

			Клинические признаки:
	Изменения кожи и подкожной	•	сероватый колорит кожных покровов
	клетчатки	•	склерема
	Проявления со стороны желудочно-	•	Отсутствует усвоение питания
	кишечного тракта	•	Вздутие живота
		• Ослабление или отсутствие перистальтики аускультативно
	Неврологическиепроявления	•	Вялость
		•	Гипотония
		•	Гиперстезия
		•	Раздражительность
		•	Судорожный синдром
	Проявления геморрагического	•	Петехиальная сыпь
	синдрома	•	Желудочное кровотечение
		•	Легочное кровотичение
		•	Макрогематурия
		• Кровоточивость из мест инъекций
	Другие проявления	•	Рано возникшая желтуха
		•	Гепато-, спленомегалия

Клинико-лабораторныепризнакитечения инфекционногопроцессаудетей:

Лабораторные признаки:

	Содержаниелейкоцитов	•	Лейкопения менее 5х109/л
		• Лейкоцитоз в 1-2 с.ж. более 30х109/л, более 20х109/л в 3-7 с.ж.
	Абсолютное число нейтрофилов	•	Нейтрофилез более 20х109/л в 1-2 с.ж. ; более 7х09/лв 3-7 с.ж.
		•	Нейтропения
			Возраст, ч.		> 1500 г.	Возраст, ч.		< 1500 г.
			0	- 6	<2000 кл/мкл	0	– 6	<500 кл/мкл
			6 - 12		<4000 кл/мкл	6 – 12		<1500 кл/мкл
			12	- 24	<6000 кл/мкл	12	– 30	<1800 кл/мкл
			24	- 48	<4000 кл/мкл	30	– 48	<1500 кл/мкл
			48	- 72	<2000 кл/мкл	> 48		<1100 кл/мкл
			> 72		<1500 кл/мкл
	Отношение доли юных форм к	•	Нейтрофильный индекс более 0.25 на 1 – 5-е с.ж.
	общему количествуне нейтрофилов

Клинико-лабораторныепризнакитечения инфекционногопроцессаудетей:

Лабораторные признаки:

Особенности морфологии	•	Токсическая зернистость
нейтрофилов	•	Вакуализация
	• Появление теле Доли (базофильные участки в цитоплазме)
Тромбоцитопения	•	Менее 150х109/л
Повышение уровня маркеров	• Уровень С-реактивного белка более 5 мг/л
воспаления	• Уровень прокальциотонина выше нормативных значений
	Возраст ч.		0-6	6-12	12-18	18-30	30-36	36-42	42-72	> 72
	ПКТ (нг/мл)		> 2	> 8	> 15	> 21	> 15	> 8	> 2	> 0,5
Метаболическийацидоз	• Снижение pH < 7.3
	• Лактат сыворотки > 2 ммоль/л
Интолерантность к глюкозе	• Гипогликемия менее 2.6 ммоль/л
	• Гипергликемия более 10 ммоль/л
Воспалительные изменения в	• Лейкоцитурия свыше 10-15 в п/з в сочетании с бактериурией и
клиническом анализе мочи		протеинурией (содержание белка более 0.2 мг/л)

Об инфекционном процессе свидетельствует наличие, как минимум, 2-х клинических и одного лабораторного симптома либо наличие инфильтративных изменений по данным рентгенографии органов грудной клетки.

Контрольпроводимойтерапииввозрасте 72часовжизни

Всем новорожденным - пациентам ОРИТН проводится развернутое клинико-лабораторного обследование и должен быть сформулирован окончательный диагноз.

У детей из 1-ой группы (повышенного инфекционного риска):

•При подтверждения инфекционного диагноза антибактериальную терапию следует продолжить.

•При отсутствии данных за течение инфекции антибактериальную терапию следует немедленно прекратить.

У детей из 2-ой группы (стандартного инфекционного риска)

•При обнаружения инфекционного процесса антибактериальную терапию следует назначить по схемам 1, 2 и 3 согласно описанным выше критериям.

•При отсутствии данных за течение инфекционного процесса детей из 2-й группы следует вести без назначения антибактериальной терапии.

АлгоритмназначениястартовойАБ-терапиивОРиИТ(первые72ч.жизни)

Дети с массой тела менее 1500 г.; Дети на инвазивной ИВЛ

Стартовая Антибактериальная терапия

СХЕМА 1

Эмпирическая А/Б терапия

Ампициллин + Аминогликозид

*Анамнез матери не отягощен

*Нет резистентной флоры у матери

СХЕМА 2

Эмпирическая А/Б терапия

Ампицилин/ Сульбактам

*Анамнез матери отягощен

*Нет резистентной флоры у матери

СХЕМА 3

Целенаправленная А/Б терапия

*Анамнез матери отягощен

*Есть резистентная флора к стартовым А/Б

Первичное клинико-лабораторное обследование ( первые 2 часа жизни)

Есть инфекционный процесс	Нет инфекционного процесса
Стартовая А/Б терапия (Схемы 1,2,3)	Продолжить без А/Б терапии

Развернутое клинико-лабораторное обследование ( первые 48 часов жизни)

Нет инфекционного процесса	Есть инфекционный процесс
Продолжить без А/Б терапии	Стартовая А/Б терапия (Схемы 1,2,3)

Развернутое клинико-лабораторное обследование ( на 72 часы жизни)