6 курс / Неонатология / Antibakterialnaya_terapia_v_neonatologii

Правилаобследованияиназначенияантибактериальной терапиидетямввозрастестарше72чжизни

При отсутствии убедительной положительной динамики в клиническом состоянии больного спустя 48 ч после начала а/бактериальной терапии следует провести повторное клинико-лабораторное обследование с целью оценки эффективности антибиотикотерапии и решения вопроса о смене а/бактериальной терапии.

При наличии положительной динамики клинического состояния необходимо рассмотреть вопрос об отмене, смене или продолжении курса антибактериальной терапии по окончании минимального по длительности рекомендованного курса антибактериальной терапии на основании данных клинико-лабораторных показателей.

При необходимости пролонгирования антибактериальной терапии после 7 суток применения комбинации ампициллин+ гентамицинследует заменить антибактериальные препараты на ампициллин/сульбактам.Использование гентамицина более 7 суток возможно лишь при условии мониторирования его концентрации в крови.

Правилаобследованияиназначенияантибактериальной терапиидетямввозрастестарше72чжизни

При наличии отрицательной динамики клинико-лабораторных показателей, а также в случае подозрения на реализацию нозокомиальной инфекции следует выполнить микробиологический посев крови и материала из других стерильных локусов (по показаниям), после чего начать проведение эмпирической антибактериальной терапии.

Препаратами выбора являются:

• При отсутствии клиники септического шока может быть использована комбинация:

ванкомицин+ цефоперазон/сульбактам либо - при повторном ухудшении – ванкомицин+ пиперациллин/тазобактам.

•При наличии клинической картины септического шока следует использовать:

ванкомицин+ карбопенем(эртапенем,меропенем,имепенем).

При наличии данных за дебют нозокомиальной инфекции все центральные венозные катетеры у пациентов должны быть удалены (заменены), взят посев крови на стерильность из интактныхвен, инфузионная терапия продолжена через иные венозные доступы.

Отрицательная динамика клинико-лабораторных показателей

(European Medicines Agency, London, June 2010, M. Thompson, 2008, R. Ramanattan, 2012)

	Клинические данные		Лабораторные показатели
	1.	Резкое падение артериальногодавления;	Лейкопения менее 5 х109/л Лейкоцитоз свыше 20
			х 109/л на 3-7 сутки жизни;
	2.	Клиника септического шока;	Нейтрофилез свыше 7 х 109/л после 3-7 суток
			жизни;
	3.	Остро возникшее, выраженное отсутствие	Тромбоцитопения менее 150 000;
	усвоения энтерального кормления;
	4.	Гипертермия свыше 38,5 С;	Повышение уровня СРБ свыше 5 мг/л;
	5.	Потребность в ужесточении режимов	Повышение уровня ПКТ свыше 2 нг/мл
	респираторной поддержки, проведенииВЧОВЛ;
	6.	Нестабильность показателей сердечного ритма	Лактат сыворотки свыше 2 ммоль/л
	7.	Олигоанурия	Нейтрофильный индекс – свыше 0,25

Таблица.Примернаядлительностькурсаа/бактериальнойтерапииприразличных нозологическихформахинфекционно-воспалительныхзаболеванийуноворожденных

		Нозологическая форма	Длительность антибактериальнойтерапии
	Инфекции костей и суставов (остеомиелит)		4 – 6 недель
	Пневмония		7 – 10 дней (до 14 дней при тяжелом течении)
	Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП)		10 – 14 дней
	Менингит:
	a)	Грам «+» флора	14 дней
	b)	S.aureus(включая MRSA)	28 дней
	c)	Грам «-» флора	21 день
	Неонатальные судороги, обусловленныеинфекционно-		14 дней
	воспалительными заболеваниями
	Сепсис:
	a)	Отрицательная гемокультура (системный воспалительный	5 – 7 дней
		ответ без получения культуры возбудителя)
	b)	Положительная гемокультура	10 – 14 дней
	Некротизирующий энтероколит		10 -14 дней
	При выявление в гемокультуреграм «-» микроорганизмов		Не менее 7 – 10 дней
	При выявление в гемокультуреграм «+» микроорганизмов		При CoNS 5 – 7 дней
			MRSA 21 день

Критериипостановкиинфекционного диагноза

1.Данные анамнеза матери.

2.Особенности клинической картины.

3.Наличие лабораторных признаков течения инфекционного процесса.

4.Наличие изменений по результатам инструментального обследования:

•рентгенография органов грудной клетки - пневмония;

•рентгенография органов брюшной полости - рентгенологические признаки некротизирующего энтероколита (НЭК);

•УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства - УЗИ-признаки НЭК, патологические изменения в паренхиме почек и чашечно-лоханочной системе (ЧЛС).

5.Выявление этиологически значимых возбудителей из стерильных локусов по результатам микробиологического обследования;

Критерииотменыантибактериальнойтерапии:

1)Стабилизация состояния пациента (отсутствие клинических проявлений течения инфекционного процесса;

2)Нормализация уровня маркеров воспаления (СРБ, ПКТ и др.);

3)Отсутствие воспалительных изменений в клиническом анализе крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нейтрофилез, повышение нейтрофильного индекса, токсическая зернистость);

4)Отрицательная гемокультура;

5)Положительная динамика рентгенологической картины при отсутствии инфильтративных теней в легких.

			Способ		Разовая доза (мг/кг)и интервал введения (час)
				Масса< 1.200 г	Масса 1.200 – 2.000 г		Масса> 2.000 г
		Антибиотики	введения
				Возраст	Возраст	Возраст	Возраст	Возраст
			(продол-ть)
				0–4 недель	0–7 дней	> 7 дней	0–7 дней	> 7 дней
		Азтреонам
			в/в,в/м	30 ч/з 12	30 ч/з 12	30 ч/з 8	30 ч/з 8	30 ч/з 6
		Амикацин	в/в(30мин),в/м	18 ч/з 48	15 ч/з 36	15 ч/з 24	15 ч/з 24	15 ч/з 24
		Амоксициллин	в/в,в/м	50 ч/з 12	50 ч/з 12	50 ч/з 8	50 ч/з 12	50 ч/з 8
		При менингите	в/в,в/м	100 ч/з 12	100 ч/з 12	100 ч/з 8	100 ч/з 12	100 ч/з 8
		Амоксициллин/клавуланат	в/в,в/м	30 ч/з 12	30 ч/з 12	30 ч/з 12	30 ч/з 12	30 ч/з 8
		(поамоксициллину)	в/в,в/м	50 ч/з 8-12	50 ч/з 12	50 ч/з 8	50 ч/з 8	50 ч/з 6
		При менингите и сепсисе
		Ампициллин	в/в,в/м	25 ч/з 8-12	25-50 ч/з 12	25-50 ч/з 6-8	50 ч/з 8	25-50 ч/з 6-8
		При менингите	в/в,в/м	50 ч/з 8-12	100 ч/з 12	100 ч/з 6-8	100 ч/з 8	100 ч/з 8
		Ванкомицин	в/в(90 мин)	15-20 ч/з 24	10-15ч/з12-18	10-15ч/з 8-12	10-15 ч/з 8-12	10-15 ч/з 8
		При менингите	в/в,в/м			10-20 ч/з 6 > 4 недель
		Гентамицин	в/в(30мин),в/м	5 ч/з 48	4 ч/з 36	4 ч/з 24	4 ч/з 24	4 ч/з 24
		Имипенем	в/в(60мин),в/м	20 ч/з 18-24	20 ч/з 12	20 ч/з 12	20-25 ч/з 12	20-25 ч/з 8
		Линезолид (Зивокс)	в/в	10 ч/з 8-12	10 ч/з 12	10 ч/з 8	10 ч/з 12	10 ч/з 8
		Меропенем(Меронем)	в/в(30 мин)	20 ч/з 8-12	20 ч/з 8-12	20 ч/з 8-12	20 ч/з 8-12	20 ч/з 8
		При менингите и инфекциях вызванных	в/в(4 часа)			40 ч/з 8
		Pseudomonas
		Метронидазол	в/в,per os	7,5 ч/з 48	7,5 ч/з 24	7,5 ч/з 12	7,5 ч/з 12	15 ч/з 12
		Нагрузочнаядоза: 15 мг/кг
		Нетилмицин	в/в(30мин),в/м	5 ч/з 48	4 ч/з 36	4 ч/з 24	4 ч/з 24	4 ч/з 24
		Пиперациллин	в/в,в/м	50-100 ч/з 12	50-100 ч/з 12	50-100 ч/з 8	50-100 ч/з 8	50-100 ч/з 6
		Пиперациллин/тазобактам	в/в,в/м			См. выше пиперациллин
		Цефазолин(I)	в/в,в/м	20 ч/з 12	20 ч/з 12	20 ч/з 12	20 ч/з 12	20 ч/з 8
		Цефалотин(I)	в/в	20 ч/з 12	20 ч/з 12	20 ч/з 8	20 ч/з 8	20 ч/з 6
		Цефоперазон/сульбактам(Сульперазон)	в/в,в/м			20-40 ч/з 12 у детей с 2 мес.
		Цефепим (IV) (Максипим)	в/в,в/м	50 ч/з 12	50 ч/з 12	50 ч/з 8	50 ч/з 12	50 ч/з 8
		Цефотаксим(III)(Клафоран)	в/в,в/м	50 ч/з 12	50 ч/з 12	50 ч/з 8	50 ч/з 12	50 ч/з 8
		Цефтриаксон(III)(Роцефин)	в/в,в/м	50 ч/з 24	50 ч/з 24	50 ч/з 24	50 ч/з 24	75 ч/з 24
		Цефтазидим (III)(Фортум)	в/в,в/м	50 ч/з 12	50 ч/з 12	50 ч/з 8	50 ч/з 8	50 ч/з 8
		Цефуроксим(II)(Зинацеф)	в/в,в/м	25 ч/з 12	25 ч/з 12	25 ч/з 8	25 ч/з 12	25 ч/з 8
		Ципрофлоксацин	в/в(60мин),в/м			10 ч/з 12
		Эритромицин	в/в(60мин),			12,5 ч/з 6
			энтерально