6 курс / Неонатология / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_
.pdfсостояния и характера пищи. Количество панкреатического сока к концу первого года жизни по сравнению с рождением увеличива ется в 10 раз, в последующие несколько лет - еще в 10 раз, дости гая показателей взрослого человека.
Среди различных ферментов поджелудочной железы при ро ждении выделяется низкая активность амилазы, что отражает ха рактер питания ребенка первых месяцев жизни, так как в женском молоке содержится лактоза. Активность а-амилазы в течение пер вого года жизни увеличивается в 25-50 раз. В последующем, с пе реходом на обычное питание, при котором до 60% потребности в калориях покрывается за счет углеводов (преимущественно за счет полисахаридов), амилолитическая активность достигает уровня взрослого человека. Это обычно происходит к 4-5 годам.
Кишечник новорожденного ребенка как бы компенсирует не достаточность органов, обеспечивающих дистантное пищеварение. Особое значение для детей самого раннего возраста имеет мембран ное пищеварение, которое осуществляется как ферментами энтероцитов, так и ферментами поджелудочной железы. К рождению ре бенка все ферменты мембранного происхождения обладают высо кой активностью. У детей первого года жизни значительно лучше, чем у детей старшего возраста, протекает внутриклеточное пищева рение, осуществляемое пиноцитозом. Таким образом, уже к момен ту рождения у ребенка бывает сформирован особый механизм поло стного пищеварения, адаптированный к лактотрофному питанию. Секрето- и ферментообразование основных желез верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обеспечивающих полостное пищева рение, созревает в постнатальном периоде.
У детей грудного возраста в кишечнике присутствуй^ такие ферменты, как трипсин (трипсиноген), амилаза, мальтаза и липаза (активность трипсина у грудных детей колеблется в пределах 512¬ 1024 усл. ед., амилазы - не превышает 500 ед., а активность липа зы равна 20-30 ед.). По мере увеличения возраста активность фер ментов нарастает.
Дуоденальный сок натощак имеет почти нейтральную реак цию (рН 6,8-7,2). При поступлении в двенадцатиперстную кишку кислого желудочного содержимого реакция дуоденального сока на некоторое время отклоняется в кислую сторону (рН 3,5-5,0), но в разгар панкреатического переваривания реакция вновь становится нейтральной или щелочной.
161
Брожение в кишечнике грудных детей как при естественном, так и при искусственном вскармливании дополняет ферментатив ное расщепление пищи. Гниение в кишечнике здоровых детей пер вых месяцев жизни отсутствует. В нормальных условиях в процессах пищеварения принимает участие и кишечная флора. Этот этап расщепления пищи начинает себя проявлять только спустя несколько дней после рождения, поскольку кишечник но ворожденного ребенка стерилен.
В нормальном содержимом толстого кишечника грудного ре бенка при естественном вскармливании бактерийная флора пред ставлена ограниченным количеством микроорганизмов. В основ ном это Bact. bifidus, Bact. acidophilus, Bact. coli, Bact. Iactis aerogenes. При искусственном и смешанном вскармливании в ки шечнике почти в равных количествах находятся Bact. coli, Bact. acidophilus, Bact. bifidus и энтерококки.
Ребенок, находящийся на искусственном вскармливании, по картине кишечной флоры, пребывает как бы в состоянии субин фекции. В целом бактерии кишечника усиливают гидролиз белков, подвергают брожению углеводы, омыляют жиры, растворяют клетчатку, чем способствуют перевариванию пищи. Они также принимают участие в синтезе витаминов, особенно группы В и К.
Продолжительность прохождения пищевой кашицы по ки шечнику у грудного ребенка колеблется от 4 до 18 ч, у детей более старшего возраста - около суток.
Испражнения здорового грудного ребенка, находящегося на грудном вскармливании, имеют золотисто-желтую окраску, кис лую реакцию и кисловатый запах, они содержат воду и имеют консистенцию горчицы. При искусственном вскармливании ис пражнения светло-желтого цвета, иногда с серовато-глинистым оттенком, часто имеют неприятный гнилостный запах, реакция приближается к нейтральной. Каловые массы содержат меньше воды, имеют замазкообразную консистенцию, иногда бывают оформлены.
Окраска испражнений обусловлена присутствием в них стеркобилина (продукта билирубина), поступающего в кишечник с желчью и превращающегося в стеркобилиноген под воздействием восстанавливающих кишечных бактерий (Bact. coli) и окисляюще гося в толстом кишечнике до конечного продукта стеркобилина (нормального пигмента кала).
162
В !сопрограмме здорового ребенка первого года жизни при грудном вскармливании на фоне детрита обнаруживаются единич ные кристаллы жирных кислот; при переходе на докорм смесями со слизистыми отварами находят единичные зерна крахмала, а у детей получающих мясо - единичные мышечные волокна.
Число опорожнений кишечника у здорового ребенка в сутки колеблется в довольно широких пределах: на первом году жизни 4-5 раз, несколько позже 2-3 раза, к концу первого года - 1-2 раза. При искусственном вскармливании число дефекаций в сутки не сколько меньше, по сравнению с естественным вскармливанием. Дефекация у грудных детей происходит рефлекторно, без участия волевого момента. С конца первого года жизни здоровый воспи танный ребенок должен приучаться к произвольной дефекации.
Функциональные особенности желудочно-кишечного тракта, как и других систем организма, в детском возрасте обусловлены степенью зрелости и существованием специфических для данного возраста составляющих его структур (табл. 25).
Т а б л и ц а 25
Функциональные особенности желудочно-кишечного тракта в детском возрасте и обусловливающие их причины
|
Причины |
|
Функциональные особенности |
Относительно небольшая ротовая |
Обеспечение вакуума в полости |
||
полость, |
относительно |
большой |
рта для поступления в него молока |
язык, складка на слизистой оболоч |
из молочной железы матери |
||
ке дна полости рта, поперечные |
|
||
складки на твердом небе, валико- |
|
||
образное |
выпячивание |
слизистой |
|
щек, хорошо развитая мускулатура |
|
||
губ и щек, комочки Биша, густая |
|
||
тягучая слизь |
|
|
|
Выступающий вход в гортань |
Обеспечение приема жидкой пи |
||
|
|
|
щи в горизонтальном положении |
Малый объем желудка |
|
Необходимость дозированного вве |
|
|
|
|
дения пищи |
Слабое |
развитие кардиального |
Склонность к срыгиваниям и рво |
|
сфинктера, хорошее развитие пи- |
те при переполнении желудка |
163
|
Продолжение табл. 25 |
Причины |
Функциональные особенности |
лорического сфинктера, |
косое |
положение желудка |
|
Слабая ферментативная актив Введение новых продуктов пита ность пищеварительного тракта ния в малых количествах с после дующим постепенным увеличени
ем их объема
Относительно |
большая длина и |
Адаптация |
к лактотрофному пи |
|
большая всасывающая |
поверх |
танию |
|
|
ность тонкого кишечника |
|
|
|
|
Низкое содержание в желчи холе |
Отсутствие тенденции к камнеоб- |
|||
стерина и солей при высоком со |
разованию |
|
||
держании в ней воды |
|
|
|
|
Слабое развитие анального сфинк |
Склонность |
к возникновению |
||
тера и плохая фиксация слизистой |
prolapsus recti |
|||
оболочки прямой кишки |
|
|
|
|
Недостаточная |
фиксация |
петель |
Боли в животе, склонность к инва |
|
кишечника, его большая моторная |
гинации кишечника |
|||
активность |
|
|
|
|
МОЧЕВАЯ СИСТЕМА
Мочевая система (systema urinaria) - система организма че ловека, основной функцией которой является образование и выве дение мочи. Мочевая система человека состоит из органов мочеобразования {почки - renes) и мочевыведения {мочеточники -
Ureteresi мочевой пузырь - vesica urinaria, |
мочеиспускательный |
канал — urethra). |
|
Общая характеристика
Образование мочи у человека происходит в почке. Почка - сложный многофункциональный орган, который участвует в регуляции концентрации осмотически активных веществ, ионного состава, равновесия кислот и осно-
164
ваний, объема жидкости внутренней среды организма и выполняет экскре торную, метаболическую, эндокринную, гемопоэтическую функции.
Почки располагаются по обе стороны позвоночника. Каждая из них размещается в углублении, ограниченном латерально-поперечной мышцей живота, сзади - квадратной мышцей поясницы, медиально - большой пояс ничной мышцей, прикрывающей позвоночник. Значительную часть передней поверхности правой почки закрывает печень. Левая почка передней поверх ностью соприкасается с органами брюшной полости: желудком, поджелу дочной железой, тонким кишечником. На верхних концах почек располага ются надпочечники (glandulae suprarenales).
У взрослых лиц почки находятся в поясничной области, каждая из них достигает длины 10-12 см, ширины 5-6 см, толщины 4 см, массы 120-200 г. Левая почка несколько длиннее правой и превышает последнюю по массе.
Почка покрыта соединительнотканной капсулой, снаружи от которой располагается жировая капсула. В фиксации почки существенную роль игра ет почечная фасция, представляющая собой часть забрюшинной фасции. Пучки соединительной ткани, отходящие от фасции, пронизывают жировую капсулу и врастают в фиброзную капсулу почки. В механизме фиксации поч ки большое значение имеют также внутрибрюшное давление и сосуды.
На середине медиального края почки имеется углубление - почечные ворота (hilus renalis), которые переходят в почечную пазуху (sinus renalis). В почечной пазухе находятся лоханка (pelvis renalis), почечные чашки (calyces renales), ветви почечных сосудов и нервов, лимфатические узлы и жировая клетчатка.
На поперечном разрезе почки видны два слоя - корковый и мозговой. Мозговой слой почки разделен на 8-18 почечных пирамид, между которыми располагаются 10-15 почечных столбов. Граница между мозговым и корко вым слоями прослеживается по линии, соединяющей основание пирамид. Усеченная и закругленная верхушка пирамиды образует почечный сосочек. Он имеет 10-25 отверстий, которыми заканчиваются сосочковые протоки, а они являются продолжением собирательных почечных трубочек почечных пирамид. Вершины пирамид (почечные сосочки) обращены в полость малых почечных чашечек, число которых бывает от 8 до 10. Две или три малые по чечные чашечки образуют большие почечные чашечки, которые открываются в общий мочеприемник - почечную лоханку (рис. 13).
Почечная лоханка имеет форму воронки, суженной в переднезаднем на правлении. Ее широкая часть заложена в пазухе, а суженная выступает наружу в области ворот почки и переходит в мочеточник. Малые почечные чашечки, принимающие мочу из сосочковых протоков, имеют относительно толстую стенку. Полость малых почечных чашечек выстлана двухрядным призматиче ским эпителием. Тонкая базальная мембрана отделяет эпителий от мышечной оболочки стенки чашечки: гладкие мышечные волокна имеют продольную и спиралеобразную ориентацию. С переходом чашечек в лоханку эпителий ста новится многорядным, а мышечная оболочка заметно утолщается и в ней от четливо обозначается разделение на продольный и спиральный слои.
165
Рис. 14. Схема нефрона и его кровоснабжения (по J.H. Bland, 1956)
Базальная мембрана отделяет эндотелий капилляров от эпителиальных клеток внутреннего листка капсулы Шумлянского-Боумена, называемых подоцитами. Подоциты своими продолговатыми отростками (трабекулами) упи раются в базальную мембрану. Трабекулы оканчиваются маленькими ножками (pediculus). Каждый подоцит имеет сотню трабекул и более 1000 ножек.
Между подоцитами, трабекулами, ножками и базальной мембраной за ключено субподоцитарное пространство, которое свободно сообщается с просветом капсулы Шумлянского-Боумена. Размеры пор между ножками подоцита колеблются в пределах 50-100 нм.
При фильтрации крови через клубочковую мембрану кровь последова тельно проходит сквозь поры membrana fenestrata, membrana basillaris, сквозь поры, ограниченные ножками подоцитов, сквозь субподоцитарное простран ство и попадает в просвет капсулы Шумлянского-Боумена. Сравнивая поры отдельных слоев, можно убедиться, что в сущности свойства полупроницае мой клубочковой мембраны обусловливают размеры пор базальной мембра ны: через клубочковую мембрану могут пройти только частицы или молеку лы, диаметр которых не превышает 5 нм.
167
Капиллярная эндотелиальная |
|
|
клетка |
КРОВЬ |
Membrana |
|
fenestrata
Базилярная
мембрана
Субподоцитное
пространство
Моча
Рис. 15. Схема клубочковой мембраны (по Ch. Reuiller1 1961)
Условные обозначения: T- трабекулы; Пи П2, П3, ... - ножки
Каналец (tubulus) состоит из трех отделов: проксимального канальца, петли Генле и дистального канальца. Петля Генле имеет нисходящую и восходящую часть. Стенка почечного канальца состоит из однослойного эпителия. В прокси мальном отделе стенку составляют кубические и низкие призматические клетки. Отличительной особенностью их является наличие на свободном полюсе щеточ ной каемки. У других клеток на свободном полюсе много везикул. Противопо ложный полюс клеток фиксирован на базальной мембране. В цитоплазме базаль ной части клетки много митохондрий, имеются вакуоли и пигмент.
В почечном канальце чередуются прямые и извитые участки неравномер ной толщины. В проксимальном отделе извитость очень выражена. Это каналец I порядка. Извитым оказывается и дистальный отдел нефрона - извитой каналец II порядка. К прямым канальцам относятся нисходящая и восходящая части петли нефрона. На протяжении этих частей меняется толщина канальца. Сред ний участок петли нефрона более тонкий, его стенка построена из плоских кле ток, ядра которых выступают в просвет канальца. Стенка дистального отдела, в который включаются восходящая часть петли и извитой каналец II порядка, представлена кубическими клетками, не имеющими щеточной каемки.
На большом протяжении нефрон располагается в корковом веществе почки. В мозговом веществе находятся прямые канальцы (оба колена нефро на). Из общего количества нефронов 4/5 их располагаются в корковом веще стве, 1/5 - локализуется на границе с мозговым веществом. Это так называе мые юкстамедуллярные нефроны. По величине клубочков и длине тонкого отдела петли нефрона они превосходят корковые нефроны.
Длина мочевого канальца каждого нефрона достигает 50 мм. Общая протяженность всех канальцев в двух почках приближается к 100 км, по верхность выстилающего их эпителия составляет 5-6 м2 .
168
Механизм образования мочи. Представление об образовании мочи в настоящее время базируется на фильтрационно-реабсорбционно-секреторной теории. Под воздействием кровяного давления через полупроницаемую мем брану кровь фильтруется; фильтрат попадает в пространство капсулы Шум лянского-Боумена. Эта жидкость называется первичной мочой. Скорость образования первичной мочи стабильна и составляет 100-150 мл фильтрата в минуту. Значительная часть фильтрата в канальцах реабсорбируется.
Первичная |
моча имеет качественный |
и количественный состав крови, |
|
за исключением |
форменных |
элементов и белков. Имеются, однако, данные, |
|
что небольшое |
количество |
(200-300 мг/л) |
низкомолекулярных плазменных |
белков поступает в первичную мочу, но они тотчас оказываются в эпители альных клетках почечных канальцев, подвергаются воздействию ферментов и расщепляются до аминокислот. Последние либо используются клетками канальцев, либо возвращаются в кровеносное русло, и в моче здорового че ловека можно обнаружить только следы белка.
Фильтрация плазмы в клубочке и образование первичной мочи стано вится возможным вследствие разности давления по обе стороны висцераль ного листка капсулы почечного клубочка. Это так называемое эффекторное фильтрационное давление (Рэф), которое представляет собой разность гидро статического давления в капиллярах клубочка (P)1 с одной стороны, и суммы величин онкотического давления плазмы крови (Po) и гидростатического давления в клубочковой капсуле (Pc) - с другой:
Рэф = P-(Po+Pc).
Гидростатическое давление в капиллярах клубочка составляет прибли зительно 50-70% величины среднего давления в больших артериях. Высокое гидростатическое давление в клубочке определяется особенностями крово снабжения почек: почечные артерии отходят непосредственно от аорты, и диаметр приносящего сосуда в 2 раза больше диаметра выносящего сосуда клубочка. В настоящее время установлено, что у человека примерно каждые 5-10 мин вся циркулирующая кровь протекает через почки, а за сутки у взрослого человека через почки проходит 1500 л крови, при этом 80-93% общего почечного кровотока протекает через корковый слой.
По мере продвижения мочи по канальцу происходит формирование окончательной мочи, выделяемой из организма. Формирование окончатель ной мочи совершается за счет реабсорбции одних компонентов и секреции других. Установлено, что реабсорбция и секреция различных веществ проис ходит в разных отделах канальца (рис. 16).
В проксимальном канальце реабсорбируется практически 100% глюко зы, аминокислот, калия и фосфатов и около 80% воды, натрия и хлора пер вичной мочи. Здесь же происходит секреция некоторых лекарственных и красящих веществ. Интимные механизмы вышеуказанных процессов слож ны. Процессы реабсорбции и секреции (т. е. движение веществ из канальца в клетку и обратно) большей частью не могут совершаться благодаря простой диффузии, поскольку эти процессы идут против концентрационного тока.
169
Первичная моча
(уд. в. 1010, рИ 7,4)
т%\Глюкоза {Аминокислоты
Уд. в. 1010 pH7f4
Уд. в. > 1010 рН7,4
Большой мозг и кора большого мозга
Уд. в. >< 1010 РН7,4
+J Ацидогенез
Уд. в. >< 1010 рН7,4
Рис. 16. Схема отдельных процессов образования мочи и их регуляции согласно фильтрационно-реабсорбционно-секреторной теории
>стимулирующее воздействие; задерживающее регуляционное воздействие
Перемещение происходит энзиматическим путем с расходом большого количества энергии. Это так называемый активный транспорт. Переброска ионов происходит также благодаря активному транспорту. Имеют значение и некоторые другие факторы. Так, хлорный анион следует за натрием и калием по электрохимическим причинам, водные молекулы следуют за солями пас сивно по осмотическим законам.
Поскольку вода и соли в проксимальном канальце всасываются обратно в одинаковых соотношениях, то моча, попавшая в узкую часть канальца, имеет приблизительно такую же концентрацию, как первичная моча, т. е. ее
удельный вес - 1,01; это же относится и к величине рН. Имеется точка зре ния, что в нисходящем участке прямого канальца происходит добавочное всасывание воды и выделение солей, т. е. здесь преобладают процессы, свя занные с концентрацией мочи, а в восходящем участке - с ее разведением.
170