- •Причины острой асфиксии новорожденных и хронической гипоксии плода
- •Ситуации, ассоциированные с риском рождения ребенка в состоянии, требующем медицинской поддержки сразу после рождения
- •Патогенез
- •Полиорганные поражения при тяжелой асфиксии
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Осложнения
- •Диагностика
- •Лечение
- •Алоритм реанимации новорожденных
- •Оцените дыхание, сердцебиение и цвет кожных покровов
- •30 Розовый
- •Первые шаги (первые 30 секунд):
- •Через 30 секунд оценить:
- •Вспомогательная вентиляция легких (следующие 30 секунд):
- •Через 30 секунд вентиляции оценить частоту сердечных сокращений
- •Наружный массаж сердца (следующие 30 секунд)
- •Введение медикаментов
- •Интубация трахеи
- •Размер интубационной трубки и глубина ее введения
- •Прекращение реанимации
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Церебральная ишемия
Полиорганные поражения при тяжелой асфиксии
Центральная нервная система |
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия, отек мозга, внутричерепные кровоизлияния, судороги, а у недоношенных — перивентрикулярные поражения |
Легкие |
Синдром аспирации мекония, разрушение сурфактанта, постгипоксическая пневмопатия, легочная гипертензия |
Сердечно-сосудистая система |
Патологическое шунтирование, легочная гипертензия, гиперволемия, гиповолемия, шок, полицитемия, ишемические некрозы эндокарда, транзиторная дисфункция миокарда, расстройства сердечного ритма, трикуспидальная недостаточность |
Почки |
Олигурия, острая почечная недостаточность без или с тромбозами сосудов |
Желудочно-кишечный тракт |
Рвота, срыгивания, функциональная непроходимость, некротизирующий энтероколит, дисфункция печени |
Обмен веществ |
Патологический ацидоз (обычно смешанный), чрезмерная активация перикисного окисления липидов, гипогликемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипомагниемия, а у недоношенных — гипераммониемия |
Гемостаз |
Дефицитная (геморрагическая — дефицит витамина К и др.) или тромботическая направленность, включая тромбоцитопению, ДВС-синдром |
Иммунитет |
«Цитокиновый шторм», вторичный иммунодефицит, предрасполагающий к госпитальному инфицированию, активации и генерализации внутриутробных инфекций |
Классификация
В 1950 г. американский акушер Виржиния Апгар предложила шкалу клинической оценки состояния новорожденных через 1 и 5 минут после рождения:
Шкала Апгар (APGAR): A – appearance (color), P – pulse (heart rate), G – grimace (response to stimulation),
A – activity (muscle tone), R - respiration
Симптомы |
Оценка в баллах |
||
0 |
1 |
2 |
|
Окраска кожи |
Генерализованная бледность или генерализованный цианоз |
Розовая окраска тела и синюшная конечностей (акроцианоз) |
Розовая окраска всего тела и конечностей
|
Сердцебиение (частота в 1 мин) |
Отсутствуют
|
Менее 100 |
100 и более
|
Рефлекторная возбудимость (реакция на носовой катетер, раздражение подошв) |
Не реагируют
|
Гримаса
|
Кашель, чихание, крик
|
Мышечный тонус |
Конечности свисают
|
Некоторое сгибание конечностей |
Активные движения
|
Дыхание |
Отсутствует
|
Брадипноэ, нерегулярное |
Хорошее, плач, громкий крик |
Здоровые новорожденные имеют оценку по шкале Апгар 7-10 баллов, у них могут быть акроцианоз, некоторое снижение мышечного тонуса и рефлекторной возбудимости за счет физиологичной для них централизации кровообращения при «катехоламиновом» и «эндорфиновом» всплеске в родах.
Общепринято, что если оценка по шкале Апгар через 5 минут не достигла 7 баллов, то ее проводят и фиксируют каждые следующие 5 минут до того момента, когда она достигнет 7 баллов и более.
Прогностическая значимость оценки по шкале Апгар через 1 и 5 минут невелика, но она существенно возрастает, если оценка 0-3 балла сохраняется на 10-й, 15-й и 20-й минутах жизни. Известно, что у доношенных детей, имеющих оценку 0-3 балла через 1 минуту, неонатальная смертность составляет 5,6%, тогда как при оценке 0-3 балла через 20 минут – 59%; при тех же временных интервалах у детей с очень низкой массой тела при рождении неонатальная смертность была соответственно 50% и 100%; частота развития в последующем детского церебрального паралича у выживших доношенных детей при оценке по шкале Апгар 0-3 балла через 5 минут – 1%, через 15 минут – 9%, через 20 минут – 57%).
При кардиореспираторной депрессии при рождении (особенно если причина ее очевидна) у ребенка без отчетливых проявлений другой патологии и гладком течении раннего неонатального периода необходимости ставить какой-либо диагноз нет.
Критериями среднетяжелой асфиксии при рождении являются:
• оценка по шкале Апгар через 5 минут менее 6 баллов;
• признаков шока II стадии, проявившихся в необходимости проведения ИВЛ, потребности в инфузионной терапии в сочетании с инотропами.
Критерии тяжелой асфиксии при рождении:
• глубокий метаболический или смешанный ацидоз (рН менее 7,0) в крови пуповинной артерии;
• персистирование оценки по шкале Апгар 0-3 балла более 5 минут;
• доказанные полиорганные поражения хотя бы двух органов: сердечно-сосудистой системы, легких, почек, ЖКТ, крови (полиорганная недостаточность);
• резистентный к инотропным препаратам шок, т.е. длительность введения допамина и/или добутрекса при инфузионной терапии составляет больше 1 часа (на фоне адекватной ИВЛ и рациональной температурной защиты).
Современная классификация по ЕРБ ВОЗ (2002 г.), приводимая в Национальном клиническом протоколе КР «Оказание реанимационной помощи новорожденному в родильном зале» (2010) включает:
1) Умеренная неонатальная асфиксия – самостоятельное дыхание нерегулярное или отсутствует, частота сердечных сокращений нормальная (ЧСС > 100 ударов в минуту), мышечный тонус относительно хороший, кожные покровы цианотичные.
2) Тяжелая неонатальная асфиксия – самостоятельное дыхание нерегулярное или отсутствует, ЧСС < 100 ударов в минуту или отсутствует, низкий мышечный тонус, кожные покровы серо-цианотичные или бледные.
Данная классификация применяется только в первые часы после рождения!
Клинический диагноз асфиксии выставляется в течение 72 часов на основании любого из следующих признаков:
• наличие доказанного метаболического ацидоза в артериальной крови пуповины (рН ≤7,0 и дефицит оснований – 12 или менее);
• оценка по шкале Апгар в течение 5 минут 0-3 балла;
• наличие у новорожденного явных неврологических нарушений (кома, гипотония, судороги);
• наличие у новорожденного признаков поражения одной или более систем или органов (сердце, почки, легкие, печень и др.)
В то же время основными критериями тяжести асфиксии должны быть ответ на адекватную терапию, а также течение и исход патологии в раннем неонатальном периоде, отражающие выраженность повреждения витальных функций.
Таким образом, окончательно тяжесть асфиксии диагностируют не в родильной комнате, а по окончании раннего неонатального периода.
При постановке диагноза необходимо различать острую асфиксию и асфиксию новорожденных на фоне хронической внутриутробной гипоксии, а также отмечать сопутствующие состояния и диагнозы, осложнения, потребовавшие направленной специфической терапии.