6 курс / Нефрология / Ультразвуковое_исследование_в_урологии_и_нефрологии_Капустин_С_В

Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии

19

Рис. 2.4. Надпочечники в норме при ультрасо­ нографии из основных и дополнительных досту­ пов (см рис.2.3). А. Правый надпочечник, попе­ речное сканирование, доступ А. Надпочечник стрелка) имеет вид тонкой пластинки, распо­ лагающейся в узком пространстве между пра­ вой долей печени (1), нижней полой веной (2) и диафрагмой (3). Б. Правый надпочечник, продоль­ ное сканирование (доступ Б) . При продольном сканировании надпочечник имеет форму инвер­ сированной буквы Y. В. Левый надпочечник, по­ перечное сканирование, доступ В. Надпочечник стрелка) имеет вид наконечника стрелы, инвер­ сированной буквы Y. Обозначения: 1 - хвост -•эджелудочной железы, 2 - селезеночная вена, 3

-левая почка, 4 - позвоночник, 5 - аорта, 6 - нижняя полая вена. Г. Левый надпочечник, про­ дольное сканирование, доступ Г. Обозначения^

-левая доля печени, 2 - левая почка. Д. Правый -адпочечник (стрелка), сканирование из допол­ нительного правого бокового доступа Д. Кпере­ ди от надпочечника расположена правая доля пе- -ени, каудапьнее — почечные артерия и вена. Е. Левый надпочечник (стрелка), сканирование из до- •юлнительного левого бокового доступа Е. Над­ почечник расположен над и медиальнее верхнего -юлюса почки. Кпереди от надпочечника визуали­ зируется селезенка и левая почка.

20	С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

СОНОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Изменения в надпочечниках встречаются при­ мерно у 9 % населения [4, 5]. Их обнаружение часто происходит при ультрасонографии случай­ но. Такие новообразования поэтому называются

жсиденталомами (от слова incidental, англ, — случайный) и чаще всего являются доброкаче­ ственными аденомами. Однако если больной страдает онкологическим заболеванием (рак лег­ кого, молочной железы), то обнаружение изме­ нений в надпочечнике может указывать на его метастатическое поражение, что может кардиналь­ но изменить тактику ведения больного. Таким образом, дифференциальная диагностика добро­ качественных и злокачественных опухолей яв­ ляется исключительно важной для онкологичес­ кого больного и требует применения точных тех­ нологий визуализации — КТ, МРТ, ПЭТ. К со­ жалению, ультразвуковое исследование не позво­ ляет с достаточно высокой точностью вьывить признаки злокачественности новообразования и поэтому обычно используется для поиска очаго­ вой патологии надпочечников, их биопсии, а так­ же для контроля за уже обнаруженными добро­ качественными новообразованиями [6, 7].

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

А. Опухоли Кортикальные (аденома, аденокарцинома)

Медуллярные (нейробластома, феохромоцитома, ганглионеврома)

Стромальные (липома, миелолипома) Метастазы

Б. Другие новообразования Гранулемы (туберкулез, гистоплазмоз)

Двухсторонняя гиперплазия вследствие внешней гормональной стимуляции Кисты Гематома Амилоидоз

КРАТКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Новообразования надпочечников могут быть раз­ делены на две физиологических категории в за­ висимости от того, вызывают они гиперпродук­ цию гормонов или нет. К гиперфункционирующим относят феохромоцитомы, альдостерономы и кортизолили андрогенпродуцирующие опу­ холи. Нефункционирующие образования приво­ дят к увеличению объема надпочечников, но без значительного увеличения продукции гормонов. Примерами таких образований являются мета­ стазы и аденомы надпочечников.

Как повышенная, так и сниженная продук­ ция гормонов приводит к существенным послед­ ствиям для больного. Выделяется несколько кли­ нических синдромов, связанных с гормональной гипер- и гипопродукцией.

Болезнь и синдром Кушинга. Возникает при избытке глюкокортикоидов при аденоме гипо­ физа (болезнь Кушинга), аденоме и аденокар­ циноме надпочечника, при передозировке глю­ кокортикоидов (синдром Кушинга). Заболевание приводит к повышению уровня глюкозы в кро­ ви и сахарному диабету, нарушению иммуните­ та, перераспределению жировой клетчатки в теле человека, мышечной атрофии и слабости, тяже­ лому остеопорозу, супрессии гормона роста и эмоциональным нарушениям (эйфория, депрес­ сия). Диагноз устанавливается на основании кли­ нических данных и повышения уровня кортизо­ ла в плазме.

Синдром Конна (первичный альлос герои и зм).

Возникает при гиперпродукции альдостерона, приводит к гипернатриемии и гипокалиемии, ал­ калозу, повышению артериального давления, сла­ бости скелетной мускулатуры и закислению мочи. Диагноз устанавливается на основании клиники и изменения уровня электролитов крови (высо­ кий уровень натрия, низкий — калия).

Болезнь Дддисона (первичный гипокортицизм).

Вызывается недостаточностью глюко- и минера­ локортикоидов, характерно снижение уровня на­ трия и повышение уровня калия в крови, аци­ доз, снижение артериального давления. Больные жалуются на потерю аппетита, рвоту. Кожа боль­ ных гиперпигментирована, коричневого цвета.

Андрогенитальный синдром. Избыток андрогенов у женщин приводит к гирсутизму, акне, атрофии молочных желез, нарушению менстру­ ального цикла. У мужчин избыток андрогенов приводит к преждевременному половому созре­ ванию, при их недостатке — к ослаблению вто­ ричных половых признаков.

Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии

21

АДЕНОМА НАДПОЧЕЧНИКА

Нефункционирующая аденома является наибо­ лее частым новообразованием надпочечников, выявляется приблизительно в 3—9 % аутопсий [8—11]. Выявляется чаще всего случайно, во время поиска другой патологии или при скрининговом ультразвуковом исследовании. Гормонпродуцирующие аденомы могут быть причинами развития синрома Кушинга, Конна и андрогенитального синдрома.

При ультрасонографии в области надпочеч­ ника определяется округлое или овальное обра­ зование с четкими ровными контурами, одно­ родное по структуре. Эхогенность образования примерно равна Эхогенности печени и селезен­ ки или чуть снижена.

Размеры аденомы обычно небольшие, не пре­ вышают 3—4 см. Кальцификация, некроз, гемор­ рагии не являются типичными для этой патоло­ гии, хотя иногда могут наблюдаться в аденомах больших размеров [12].

АДЕНОКАРЦИНОМА

НАДПОЧЕЧНИКА

Является относительно редким заболеванием. По­ чти все случаи связаны с гиперпродукцией глю­ кокортикоидов и половых гормонов, поэтому у больных есть все клинические признаки синд­ рома Кушинга или избытка андрогенов. Опухоль часто двухсторонняя.

При ультрасонографии в области надпочеч­ ников определяется объемное образование округ­ лой формы больших размеров (обычно более 6 ;м). Эхогенность опухоли примерно равна или чуть выше Эхогенности печени и селезенки. В связи с относительно большими размерами, аде­ нокарцинома правого надпочечника иногда на­ поминает опухоль печени. Могут определяться признаки инвазии в надпочечниковую и ниж­ нюю полую вены, а также метастазы в другие органы, чаще всего в печень.

Необходимо отметить, что биологически аг­ рессивные аденокарциномы могут иметь разную пгстологическую картину и даже микроскопичес­ ки не всегда отличимы от аденом. В связи с этим псия для дифференциального диагноза бы-

зает часто бесполезной [13].

Рис. 2.5. Нефункционирующая аденома правого надпочечника у 63-летней женщины, продольное сканирование. Аденома контролируется в тече­ ние 4 лет, размеры образования увеличиваются медленно, на 1-2 мм в год.

Рис. 2.6. Аденокарцинома левого надпочечника у 75-летней женщины, продольное сканирование. Опухоль больших размеров (около 13 см), с высо­ кой скоростью роста, прорастает в лоханку вблизи лоханочно-мочеточникового сегмента и вызывает гидронефроз.

22

МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Наиболее частыми источниками метастазирования в надпочечники являются опухоли легкого, молочной железы, лимфомы, меланомы [14, 15].

При ультрасонографии метастазы обычно больших размеров и менее однородны, чем аде­ номы, имеют округлую или овальную форму и невысокую Эхогенность. В опухолях больших раз­ меров могут обнаруживаться очаги некроза, реже

— участки кровоизлияний, кальциноза.

ЛИМФОМА НАДПОЧЕЧНИКОВ

По данным аутопсий больных неходжкинской лимфомой, надпочечники вовлекаются в па­ тологический процесс приблизительно в 25 % случаев [16].

При ультрасонографии в области надпочеч­ ников определяются односторонние или двух­ сторонние опухолевые образования, однородные по структуре, без кальцификации [17]. Форма надпочечников в некоторых случаях может со­ храняться [18].

ФЕОХРОМОЦИТОМА

Феохромоцигома представляет собой опухоль над­ почечника, гиперпродуцирующую катехоламины — адреналин и норадреналин [19—21].

Феохромоцитома вызывает неконтролируе­ мую артериальную гипертензию и сильные го­ ловные боли; может быть обнаружена у 1 % боль­ ных с повышенным артериальным давлением. Большинство опухолей (90—95 %) являются доб­ рокачественными. Диагноз устанавливается на основании обнаружения опухоли и повышенно­ го содержания метаболитов катехоламинов в моче.

При ультрасонографии в области надпочеч­ ника определяется объемное образование округ­ лой или овальной формы, однородное по струк­ туре. В некоторых случаях форма надпочечника может сохраняться. При увеличении опухоли в ее ткани могут выявляться зоны некроза и кро­ воизлияний, в 12 % могут обнаруживаться учас­ тки кальциноза [22]. Биопсия феохромоцитомы крайне опасна и может закончиться смертью боль­ ного из-за неконтролируемого выброса гормо­ нов и гипертонического криза.

С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 2.7. Метастатическое поражение правого надпочечника у 67-летней женщины, страдаю­ щей меланомой, косое сканирование. Образова­ ние имеет большие размеры, повышенную Эхо­ генность, неоднородную эхоструктуру, неров­ ные контуры.

Рис. 2.8. Метастатическое поражение правого надпочечника (стрелка) у больного с опухолью толстой кишки.

Рис. 2.9. Феохромоцитома правого надпочечни­ ка (стрелка), биопсия.

Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии

23

Рис. 2.10. Надпочечник в норме (А), при диф­ фузной (Б, В) и узловой гиперплазии (Г). При диффузной гиперплазии надпочечники увели­ чены в размерах, но сохраняют адреналовую форму. При узловой гиперплазии в надпочеч­ нике определяется аденомоподобное образо­ вание небольших размеров.

ГИПЕРПЛАЗИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Размеры и вес надпочечников претерпевают зна­ чительные колебания в связи с функциональ­ ной деятельностью. Усиление секреции гормо­ нов из коры сопровождается преходящим уве­ личением объема надпочечников.

Гиперплазия коры надпочечников может быть первичной и вторичной (вследствие ги­ перпродукции АКТГ, например, опухолью ги­ пофиза или гипоталамуса), диффузной и оча­ говой (узловой). Гиперплазия надпочечников наиболее часто сочетается с болезнью Кушинга. но может быть обнаружена при синдроме Конна или адреногенитальном синдроме [23].

При ультрасонографии при диффузной гиперплазии определяется двухстороннее уве-

.игчение надпочечников (утолщение ножек > 6 мм), при сохранении их типичной формы (рис. 2.10Б,В) [24]. При узловой гиперпла­ зии в нормальном в иных отношениях над­ почечнике определяется узелок или несколько узелков небольших размеров, обычно менее 1 см (рис. 2.ЮГ).

НЕЙРОБЛАСТОМА НАДПОЧЕЧНИКА

Нейробластома является опухолью, возника­ ющей из ткани симпатической нервной сис­ темы; наиболее частой опухолью надпочечни­ ков у детей и обнаруживается в виде пальпи­ руемого в животе образования [25].

При ультрасонофафии в животе определя­ ется опухолевое образование больших размеров,

часто неоднородное из-за кальцификации, участ­ ков некроза и кровоизлияний [26]. В связи с боль­ шими размерами опухоли не всегда удается ука­ зать точный источник образования, так как опу­ холь приводит к смещению соседних органов и тканей. Очень часто поэтому нейробластому при­ нимают за опухоль Вильмса.

24

МИЕЛОЛИПОМА НАДПОЧЕЧНИКА

Миелолипома является нефункционирующей кор­ тикальной опухолью надпочечника, состоящей из жировой ткани и ткани костного мозга [27]. Кли­ нически она, как правило, ничем не проявляется, если нет кровоизлияний, вызывающих боли.

При ультрасонографии в области надпочеч­ ников определяется объемное образование округ­ лой или овальной формы, повышенной Эхоген­ ности. Контуры опухоли могут быть нечеткими из-за ее слияния с эхогенной перинефральной клетчаткой; в некоторых случаях на их границе обнаруживается псевдокапсула, представляющая собой тонкий ободок коры надпочечника вокруг опухоли. При цветовом доплеровском исследова­ нии в миелолипоме может определяться внутрен­ ний кровоток. В 24 % случаев в опухоли могут обнаруживаться очаги кальцинатов и кровоизли­ яний [28].

ГЕМАТОМА НАДПОЧЕЧНИКА

Гематома надпочечников возникает в результате травмы, сепсиса, гипотензии, часто на фоне антикоагуляционной терапии. У детей причинами гематомы являются родовая травма, гипоксия, септицемия и коагулопатия [29]. Левосторонняя гематома может возникнуть при тромбозе левой почечной вены. При двухсторонней гематоме в некоторых случаях может развиваться скрытая надпочечниковая недостаточность.

При ультрасонографии в остром периоде над­ почечник увеличен, в его ткани определяются эхогенные участки геморрагии. Исходом гемато­ мы может быть нормализация сонографической картины в течение 8—12 недель, в некоторых слу­ чаях может происходить кальцификация надпо­ чечника [30, 31].

КИСТА НАДПОЧЕЧНИКА

Киста надпочечника — редкое доброкачествен­ ное заболевание, обычно не дающее клиничес­ ких проявлений.

При ультрасонографии неосложненная киста надпочечника имеет такой же вид, как и кисты других локализаций, — образование округлой формы с эхогенными тонкими стенками и анэхогенным содержимым. Киста может расти, и иногда происходит кальциноз ее стенок. При кро­ воизлиянии в полость кисты ее содержимое ста­ новится неоднородным и киста может быть нео­ тличима от солидного образования. Киста над­ почечника может быть ошибочно принята за кисту печени, почки, селезенки.

С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 2.11. Миелолипома левого надпочечника. В области надпочечника определяется объем­ ное образование с четкими ровными контура­ ми, повышенной Эхогенности и однородное по структуре.

Рис. 2.12. Гематома правого надпочечника. В об­ ласти надпочечника определяется объемное об­ разование округлой формы с неоднородным внут­ ренним содержимым.

Рис. 2.13. Киста правого надпочечника. В облас­ ти надпочечника определяется анэхогенное об­ разование округлой формы с однородным внут­ ренним содержимым (стрелка).

Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии

25

КАЛЬЦИНАТЫ НАДПОЧЕЧНИКА

Кальцинаты надпочечника являются нередкой находкой при ультразвуковом исследовании. Как правило, они являются следствием организации кровоизлияния в ткань надпочечника, однако мо­ гут быть следствием туберкулеза или опухоли.

При ультрасонографии кальцинаты выглядят как гиперэхогенные структуры, часто дающие аку­ стическую тень.

Рис. 2.14. Кальцинат правого надпочечника (стрелка), обнаруженный при скрининговом ис­ следовании у 45-летнего мужчины. В области надпочечника определяется гиперэхогенное об­ разование, дающее акустическую тень.

Рис. 2.15. Кальцинат печени (*), ошибочно принятый при продольном сканировании (А) за кальцинат правого надпочечника. При поперечном сканировании (Б) видно, что образование исходит из печени, надпочечник (стрелка) расположен медиальнее и не изменен.

3	почки

Почка — парный орган, осуществляющий удаление продуктов жизнедеятельности человека, та­ ких, как мочевина и креатинин, участвующий в регуляции артериального давления, объема и состава внеклеточной жидкости в организме, образовании эритроцитов.

Рис. 3.1. КТ-реконструкция изображения почек во фронтальной плоскости: 1 — правая почка, 2

—печень, 3 — селезенка, 4 — левая почка, 5 — поясничный позвонок (LJ, 6 — т. psoas. Стрел­ кой обозначен правый надпочечник, звездочкой (*)

—карман Моррисона.

Рис. 3.2. Поля соприкосновения передней поверх­ ности почек с внутренними органами [H.Gray, Anatomy of the Human Body, 1918], пояснения — в тексте.

Основные лабораторные показатели состояния функции почек

Анализ крови:

Гемоглобин 130-180 г/л (мужчины) Креатинин 44,0-115 мкмоль/л Мочевина 2,5-8,3 ммоль/л

Анализ мочи:

Креатинин 130-220 мкмоль/л Глюкоза - ноль Белок - менее 0,15 г/сутки

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ AHA ТОМИЯ

Почки расположены в поясничной области по обе стороны от позвоночника, Забрюшинно, ле­ жат на внутренней поверхности задней брюш­ ной стенки в почечном ложе, образованном ли­ стками почечной фасции и заполненном жиро­ вой клетчаткой (см. раздел "Забрюшинное про­ странство"). Продольные оси правой и левой по­ чек образуют угол, открытый книзу.

Правая почка вверху соприкасается с надпо­ чечником (I) и печенью (II). У нижнего полюса к почке прилежит правый изгиб ободочной кишки (III). В области ворот почка прикрыта двенадца­ типерстной кишкой (IV). Левая почка соприкаса­ ется с надпочечником (V), желудком (VI), селе­ зенкой (VII), поджелудочной железой (VIII), ле­ вым изгибом ободочной кишки (IX) и петлями тонкой кишки (X). К задней поверхности почек прилежат диафрагма и поясничые мышцы [1,2].

27

бочек. Медуллярное вещество (пирамиды) состоит из петель Генле и медуллярных отделов со­ бирательных трубочек.

делы. Кора почки содержит клу­

трубочки, имеющей корковый, медуллярный и папиллярный от­

руют мочу) и собирательной

плазмы крови), проксимальных

Гистология. Каждая почка со­ держит приблизительно 1 мил­ лион нефронов, состоящих из нескольких отделов: клубочков (осуществляют фильтрацию

28	С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 3.3. Фрагмент почки — гистологический препарат (А), макропрепарат (Б) и Сонограмма (В): 1 — кора; 2 — пирамида мозгового вещества, звездочками обозначены сосочки пирамид; 3 — бе ниева колонна; 4 — капсула почки; 5 — лоханка; 6 — почечный синус; 7 — центральный эхокомплек

У ЛЬ ТРАЗВУКОВАЯ AHA ТОМИЯ ПОЧЕК

Почка имеет бобовидную форму, латеральный ее край выпук­ лый, медиальный край вогнутый. В средней части медиального края имеются почечные ворота, куда входят сосудисто-нервный пучок и лоханка. В жировой клетчатке ворот располагаются лим­ фатические узлы. Почечные ворота переходят в обширные уг­

лубления, вдающиеся в вещество почки и называемые почеч­ собирательных трубочек (реаб- ным синусом. В почечном синусе находятся элементы собира­ сорбируют около2/3 воды и на­ тельной системы почек — чашечки, лоханка, а также кровенос­ трий), петли Генле (концентри­ ные и лимфатические сосуды, нервы и жировая ткань. Все эти

элементы определяются при ультрасонографии как центральный эхокомплекс, это наиболее эхогенная часть почки.

Паренхима почки представляет собой менее эхогенную

ее часть, имеет толщину от вершины пирамиды до капсу­ бочки, проксимальные и дисталь- лы почки 1,2—1,8 см и состоит из двух отделов — коркового

ные отделы собирательных тру­

и медуллярного. Границей между корковым и медуллярным слоями является условная линия, проходящая по основа­ ниям пирамид. Толщина коркового слоя — 0,6—0,7 см [3]. Медуллярный слой разделяется на 10—18 пирамид, между которыми расположены 10—15 почечных столбов (columnae renales, Bertini), представляющих собой отроги коркового вещества в пределах мозгового слоя. У каждой пирамиды различают основание, обращенное к поверхности почки, и вершину, направленную к почечному синусу. Верхушки пирамид, иногда объединяясь по 2—3, образуют сосочек, вы­ ступающий в просвет малой чашечки. Малые чашечки обра­ зуют большую чашечку, большие чашечки соединяются в ло­ ханку.

Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии

29

Рис. 3.4. Варианты нормальной формы по­ чек, схема (по Stain, 1991) и Сонограммы: А

— бобовидная форма, Б — «фетальная дольчатость», В — «горбатая» почка.

ФОРМА ПОЧЕК

Нормально сформированные почки имеют бобовидную форму и четкие ровные конту­ ры; ворота почек располагаются медиально.

Вариантами нормы являются так называ­ емые "дольчатая" и "горбатая" почки (рис. 3.4).

"Фетальная дольчатость" встречается у де­ тей и проявляется наличием борозд на по­ верхности правой и левой почек.

"Горбатая почка" (dromedary hump, верб­ люжий горб) возникает вследствие компрес­ сии левой почки селезенкой во время внут­ риутробного развития.

Почки с аномалиями развития часто име­ ют удлиненный и необычный вид; при этом ворота почек вследствие их неполной рота­ ции расположены спереди (подробнее — см. главу «Аномалии развития почек»).

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ЭХОКОМПЛЕКС

Собирательная система, сосуды и соедини­ тельная ткань при ультрасонографии оп­ ределяются как "центральный эхокомплекс", который является наиболее эхогенной частью почки и анатомически соответ­ ствует почечному синусу.

Эхогенность и размеры центрального эхокомплекса повышаются при увеличении содержания в нем жировых и соединитель­ нотканных компонентов, например, при алименарном ожирении, старении, хрони­ ческом воспалительном процессе (замеща­ ющий фибролипоматоз). Размеры централь­ ного эхокомплекса могут уменьшаться при алиментарном истощении и воспалитель­ ном отеке его клетчатки.