2 курс / Нормальная физиология / Физиологические_механизмы_компенсации_нарушенных_функций_системы

61

ЧАСТЬ 3. МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Патологические процессы, развивающиеся в органах дыхания, могут поражать отдельные части дыхательного аппарата или вызывать комбинированные поражения различных его отделов. При патологическом процессе в каком-либо отделе дыхательного аппарата нарушается функция всей системы, в результате чего ухудшается вентиляция легких, нарушается газообмен, развивается легочная недостаточность.

При заболеваниях органов дыхания выделяют основные синдромы (А.Л. Гребенев, 2001):

-очагового уплотнения легочной ткани;

-наличия жидкости в плевральной полости;

-скопления воздуха в полости плевры;

-недостаточности функции внешнего дыхания.

Синдром очагового уплотнения легочной ткани обусловлен заполнением альвеол воспалительной жидкостью и фибрином (при пневмонии), кровью (при инфаркте легкого), прорастанием доли легкого соединительной (вследствие длительного течения воспаления легкого) или опухолевой тканями.

Ведущие симптомы:

кашель (разнообразный по характеру);

одышка;

боль в грудной клетке при дыхании;

тупой или притуплённый перкуторный звук;

крепитация, мелкопузырчатые влажные хрипы при аускультации. Этиология уплотнений легочной ткани:

бактериальные пневмонии (крупозная, очаговые);

туберкулез;

грибковые поражения;

периферический рак легкого;

метастазы опухолей;

ателектаз доли или сегмента легкого;

инфаркт легкого и др.

Клиническая картина. При обследовании пациента выявляется повышение температуры от субфебрильной до лихорадки постоянного или гектического типов. При осмотре можно выявить герпес вокруг рта, крыльев носа (крупозная, очаговая гриппозная пневмонии), одышка может быть от умеренной до выраженной (частота дыхательных движений больше 30 в 1 минуту). Грудная клетка на стороне поражения, как правило, отстает при дыхании. Пальпаторно над уплотненной долей голосовое дрожание усилено, так как плотная безвоздушная ткань лучше проводит звуки. Если уплотнен участок легочной ткани, голосовое дрожание не усиливается, так как участок

62

уплотнения окружен воздушной тканью. Исключение составляют сливные очаговые пневмонии. При перкуссии над уплотненной долей (крупозная пневмония) выявляется притуплённый (в начале заболевания) или тупой (в разгар болезни) перкуторный звук. Аускультативная картина разнообразна. При уплотнении доли легкого прослушивается бронхиальное дыхание (проводится из межлопаточного пространства), оно ослаблено.

В разные периоды заболевания прослушиваются крепитация, мелкопузырчатые хрипы в стадии разрешения или распада; когда мокрота выделяется через дыхательные пути и рот, выслушиваются влажные разного калибра и сухие хрипы.

Синдром наличия жидкости в плевральной полости. При различных заболеваниях легких бактериальной и небактериальной этиологии, при сердечной недостаточности, системных диффузных заболеваниях соединительной ткани и других в полости плевры накапливается воспалительная жидкость (экссудат) или невоспалительная (транссудат). Начинает накапливаться жидкость в нижнебоковых отделах. По мере накопления жидкости легкое отодвигается вверх. При большом скоплении жидкости смещается и средостение (сердце и крупные сосуды) в сторону, противоположную накоплению жидкости.

Ведущие симптомы:

тяжесть в грудной клетке;

нарастающая одышка;

ослабление голосового дрожания;

притупление (при небольшом количестве жидкости) или тупость при перкуссии;

ослабление или отсутствие везикулярного дыхания.

Этиология. Причинами гидроторакса (невоспалительная жидкость) являются заболевания: застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, гипотиреоз и др. Причины экссудативного плеврита: пневмонии, туберкулез, ревматизм, опухоли, абсцесс и гангрена легкого и др.

Клиническая картина. Синдром может развиваться постепенно или быстро (травма грудной клетки). Пациенты обращаются за помощью, когда у них появляется резко выраженная одышка. Из анамнеза выясняется, что она нарастала. Пациенты занимают вынужденное (сидячее) положение или на боку, частота дыхательных движений достигает 30-40 в 1 минуту.

Кашель сухой или отсутствует. Температура тела может быть нормальной (гидроторакс), субфебрильной (туберкулез, ревматизм), высокой (пневмония), гектической (эмпиема). Обращает на себя внимание асимметрия грудной клетки (увеличена половина грудной клетки на стороне поражения). Эта половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Отмечается цианоз, набухание шейных вен. Голосовое дрожание не проводится. Перкуторно определяется тупость. Верхняя граница тупости располагается косо, верхняя точка которой расположена на задней подмышечной линии. При наличии транссудата верхняя линия тупости располагается горизонтально.

63

Аускультативно при небольшом скоплении жидкости дыхание ослаблено, при большом количестве дыхание не прослушивается. Выше места тупости можно услышать шум трения плевры, жесткое дыхание.

Синдром скопления воздуха в полости плевры возникает при сообщении бронхов с плевральной полостью. Он наблюдается при ряде заболеваний легких, а также острой и тупой травме грудной клетки, сопровождающейся возникновением пневмоторакса. При этом синдроме отмечаются ассиметрия грудной клетки за счет увеличения «больной» половины, в которой произошло накопление воздуха, ограничение участия ее в акте дыхания. Над областью скопления воздуха пальпаторно определяется резко ослабленное голосовое дрожание или оно отсутствует; при перкуссии определяется тимпанический звук, при аускультации дыхание и бронхофония резко ослаблены и не проводятся на поверхность грудной стенки.

Синдром недостаточности функции внешнего дыхания. Одними из первых признаков являются неадекватные изменения вентиляции – учащение и углубление дыхания даже при сравнительно небольшой для здорового человека физической нагрузке. В некоторых случаях компенсация дыхательной недостаточности осуществляется в основном за счет усиленной работы дыхательной мускулатуры.

В процессе прогрессирования дыхательной недостаточности усугубляются одышка и тахикардия (не исчезающие даже в состоянии покоя); к ним присоединяются признаки сердечной правожелудочковой недостаточности (увеличивается печень, появляются отеки нижних конечностей, скапливается жидкость в брюшной полости).

ОСТРЫЙ БРОНХИТ

ОСТРЫЙ БРОНХИТ (ОБ) - широко распространенная болезнь, определяемая как ограниченное воспаление крупных дыхательных путей легких, клинически выражающееся в кашле без пневмонии (R.P. Wenzel, A.A. Fowler, 2006). Статистика свидетельствует, что ОБ чаще всего отмечается у мужчин в возрасте до 40 лет (Д.Б. Утешев, 2010). Заболевание поражает приблизительно 5% взрослого населения ежегодно, причем 82% случаев происходят в зимнее и осеннее время. В США острый бронхит является 9-ой, а в Австралии - 5-ой наиболее распространенной причиной обращения пациентов к врачам общей практики (R.P. Wenzel, A.A. Fowler, 2006). В то же время за последнее десятилетие распространенность ОБ в странах Западной Европы снизилась более чем в 2 раза (примерно с 50 до 22 случаев на 1000 человек в год). Данное наблюдение связывают с улучшением выявления врачами общей практики бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), а также с наметившейся тенденцией к более редкому обращению пациентов за врачебной помощью по поводу инфекций дыхательных путей (И.Г. Березняков, 2008).

64

Диагностика ОБ основана на клинических показателях, так как нет объективных тестов. Он часто характеризуется острым началом кашля, сопровождающимся образованием вязкой мокроты. Среди других возможных симптомов – затрудненное отхождение мокроты, нарушение сна ночью и ухудшение общего состояния пациента. Поскольку приступы кашля могут существенно ухудшать качество жизни пациентов, кашель является одним из основных симптомов, по поводу которых пациенты обращаются за медицинской помощью. Основной целью лечения ОБ является улучшение эвакуации мокроты и уменьшение кашля. Лечение также должно иметь целью быстрое купирование симптомов, являющихся вторичными по отношению к кашлю, таких как нарушение сна, ухудшение общего состояния, диспноэ и боль в груди, для улучшения общего самочувствия пациентов. Среди других целей - быстрое восстановление работоспособности.

Этиология и патогенез. В роли предрасполагающих факторов могут выступать различные физические воздействия (переохлаждение, вдыхание пыли), химические агенты (пары кислот и щелочей), курение, злоупотребление алкоголем, заболевания сердца, сопровождающиеся застоем

вмалом круге кровообращения, а также наличие очагов хронической инфекции в носоглотке, миндалинах, полости рта. У лиц с наследственной предрасположенностью важным этиологическим фактором могут быть различные аллергены (например, пыльца растений).

Непосредственными возбудителями, вызывающими возникновение ОБ, чаще всего оказываются вирусы (аденовирусы, коронавирусы, коксакивирусы, энтеровирусы, вирусы гриппа, парагриппа, респираторносинцитиальный (РС)-вирус, риновирус) или бактерии (пневмококки, палочки Пфейффера и др.). Доля специфических патогенов варьирует в зависимости от многих факторов, включая наличие эпидемии, время года, уровень охвата населения вакцинацией (R.P. Wenzel, A.A. Fowler, 2006). Наиболее часто инфекции, вызванные парагриппом, энтеровирусом и риновирусом, развиваются осенью; гриппом, РС-вирусом и коронавирусом - зимой и весной. Чаще всего с ОБ ассоциируется вирус гриппа. У детей раннего возраста возбудителями ОБ преимущественно являются РС-вирус и вирус парагриппа III типа (наиболее частые причины развития бронхообструктивного синдрома), а также цитомегаловирус, риновирусы, вирус гриппа. РС-вирус часто ведет к заболеванию с тяжелым течением у лиц

ввозрасте старше 60 лет. Воспалительный процесс начинается, как правило, с поражения носоглотки, распространяясь далее на слизистую оболочку гортани, трахеи и бронхов. В ряде случаев отмечается «содружественное» действие различных возбудителей. Так, вирус, первоначально внедряясь в эпителиальные клетки, вызывает их гибель, после чего на этом фоне (обычно на 2-3-й день с момента начала заболевания) присоединяется бактериальная инфекция.

Патологоанатомические изменения при бронхитах состоят в отеке,

гиперемии слизистой бронхов, отделении секрета, инфильтрации

65

подслизистой основы нейтрофилами и лимфоцитами (при бактериальном бронхите), дегенерации и слущивании цилиндрического эпителия. При благоприятном течении ОБ через 3-4 недели происходит полное восстановление исходной структуры слизистой оболочки.

Вопросы диагностики. Клинические симптомы. ОБ - клинический диагноз, основанный на данных анамнеза и физикального исследования

(Alberta Clinical Practice Guideline Working Group, 2008). Американская ассоциация по изучению легких (American Lung Association; www.lungusa.org) в симптомы ОБ включает кашель, непродуктивный или продуктивный, с мокротой бесцветной либо желтого/зеленого цвета; свистящее дыхание; невысокую лихорадку; стеснение дыхания или боль в груди; одышку (в тяжелых случаях). При прогрессировании заболевания кашель часто становится более выраженным. Тяжесть симптомов ОБ может возрастать при контакте с табачным дымом (Alberta Clinical Practice Guideline Working Group, 2008).

Наиболее важным состоянием, требующим исключения, является пневмония (G. Worrall, 2008). Золотой стандарт диагностики пневмонии - рентгенография грудной клетки. Показаниями для проведения рентгенологического исследования при жалобах на остро возникший кашель с целью исключения диагноза пневмонии является выявление в ходе осмотра пациента тахикардии (более 100 ударов в минуту), одышки (более 24 дыханий в минуту) или температуры тела более 38 °C, либо выслушивание при аускультации влажных мелко- и крупнопузырчатых хрипов на вдохе и выдохе, а также крепитирующих хрипов на вдохе на стороне поражения (шум трения плевры) (А.И. Синопальников, 2007). Различие между острым бронхитом и пневмонией особенно важно у пациентов старшей возрастной группы ввиду того, что пневмония у них часто ассоциирована с отсутствием характерных признаков и симптомов (R.P. Wenzel, A.A. Fowler, 2006).

Около половины пациентов с ОБ сообщают об отхождении гнойной мокроты (R.P. Wenzel, A.A. Fowler, 2006). Однако наличие гнойной мокроты и ее цвет не может использоваться в качестве предиктора бактериальной инфекции. Гнойная мокрота отмечается у 65% пациентов с пневмонией, но также и у 48% пациентов без пневмонии. Данный симптом часто отмечается при инфекции, вызванной вирусами (G. Worrall, 2008). Мокрота зеленого/желтого цвета является только индикатором воспалительной реакции (Alberta Clinical Practice Guideline Working Group, 2008), изменение цвета вызвано пероксидазой, выделенной лейкоцитами в мокроте.

Из лабораторных признаков наибольшее значение придается лейкоцитозу и С-реактивному протеину (И.Г. Березняков, 2008). Большинство вирусных инфекций за исключением аденовируса и вируса Эпштейна-Барр не ассоциировано с повышением уровня С-реактивного протеина. При повышении количества лейкоцитов в периферической крови (≥10,4·109/л) вероятность пневмонии возрастает в 3,7 раза, тогда как в отсутствие этого признака она снижается в 2 раза. Повышение содержания С- реактивного протеина в крови ≥50 мг/л ассоциируется с повышением

66

вероятности пневмонии в 5 раз (И.Г. Березняков, 2008). У больных ОБ выявляют также небольшое повышение СОЭ до 15-20 мм/час. Более значительные изменения показателей СОЭ требуют исключения пневмонии

(А.Л. Гребенев, 2001).

ОБ длится обычно от нескольких дней до 2-3, иногда 4 недель. Поворот болезни к выздоровлению дает о себе знать главным образом тем, что кашель, причинявший больным беспокойство, становится мягче и реже, начинает свободно отделяться мокрота.

Профилактика ОБ сводится к устранению систематического раздражения слизистой оболочки бронхов различными веществами (борьба с запыленностью производственных помещений, курением), своевременной санации очагов инфекции (в первую очередь носоглотки), закаливанию.

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ (ХБ) - самостоятельное заболевание (протекающее с обострениями и ремиссиями), характеризующееся диффузным поражением дыхательных путей с чрезмерной секрецией слизи в бронхиальном дереве. Так как количество бронхиального секрета невозможно точно измерить, в настоящее время принят клинический критерий заболевания – хронический или рецидивирующий кашель до 3 месяцев на протяжении 2-х лет подряд с выделением мокроты, который нельзя отнести к другим заболеваниям. Последнее подразумевает определение ХБ методом исключения в связи с неспецифичностью его клинических проявлений (А.В. Струтынский, И.И. Садовникова, 2004).

Классификация. Принципиально важно деление хронического бронхита на обструктивный и необструктивный . В диагнозе также отражают наличие слизисто-гнойного воспалительного процесса. Различают 4 формы хронического бронхита: простой, гнойный, обструктивный и гнойнообструктивный. Важными характеристиками болезни являются ее течение (латентное, с редкими обострениями, с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующее) и фаза (обострение или ремиссия).

Патологоанатомические изменения при ХБ многообразны и распространяются как на стенки бронха, так и (весьма часто) на легочную ткань. Слизистая оболочка полнокровна, синюшна, местами буровато-серая; в стенке бронха обнаруживаются участки гипертрофии (слизистая оболочка утолщена, инфильтрирована лимфоидными и плазматическими клетками, поверхность неровная) и атрофии (слизистая оболочка истончена, железы, мышечный слой атрофичны, стенка бронха истончена). Гипертрофические и атрофические изменения способствуют развитию мешковидных бронхоэктазов. Имеют место изменения сосудов легких, продуктивные эндомезопериартерииты со склерозом и утолщением стенок артерий, облитерацией их просвета.

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

67

Клиническая картина ХБ. Основным симптомом ХБ является кашель. В начале заболевания он возникает обычно по утрам, после пробуждения, особенно часто при умывании, и сопровождается выделением небольшого количества мокроты. Кашель усиливается в холодное и сырое время года, уменьшается, а иногда и полностью прекращается в сухие и теплые дни. Общее самочувствие больных при этом обычно страдает мало, кашель для них (особенно для курящих пациентов) становится «привычным», в связи с чем такие больные к врачу часто не обращаются. При прогрессировании заболевания кашель усиливается, становится надсадным, приступообразным, малопродуктивным. Мокрота, слизистая в начале заболевания, постепенно становится слизисто-гнойной и гнойной. Появляются общее недомогание, легкая утомляемость, потливость по ночам (симптом «мокрой подушки») (А.Л. Гребенев, 2001).

Если на фоне ХБ поражена трахея и самые крупные бронхи, при наличии кашля со слизисто-гнойной мокротой (крупными плевками) при перкуссии и аускультации не удается обнаружить изменений; температура нормальна или субфебрильна. При вовлечении в процесс мелких бронхов и наличии кашля с мокротой выслушиваются сухие жужжащие хрипы, нередко исчезающие при откашливании; при более распространенном процессе – жужжащие и свистящие, а также средние и мелкопузырчатые хрипы, обычно в нижних отделах легких, температура повышена. При рентгеноскопии – усиленный легочный рисунок; бронхоскопия, бронхография позволяют выявить структурные изменения, их распространенность и бронхоэктазы (расширение бронхов или их отделов).

При сегментарных поражениях, встречающихся чаще в молодом и детском возрасте, течение ХБ характеризуется выделением обильной мокроты, анемией, лейкоцитозом, ускоренной СОЭ, повышением температуры. При диффузных ХБ симптомы менее выражены, чаще наблюдается увеличение числа эритроцитов, присоединяются одышка, цианоз, а клинически и рентгенологически выявляются эмфизема, пневмосклероз, обусловленные бронхитом; в дальнейшем развивается легочное сердце1.

При ОБ, а еще чаще - при ХБ наблюдаются нарушения бронхиальной проходимости, обусловленные функциональными (бронхоспазм) и морфологическими изменениями. В привычных условиях труда и быта симптомы дыхательной недостаточности могут долго не проявляться. Они выявляются в результате большой физической нагрузки, инфекций (грипп, пневмония и др.). Течение ХБ волнообразно, с обострениями осенью и весной. Прогноз благоприятный для жизни, но неблагоприятный в смысле полного излечения; определяется в основном осложнениями и состоянием функции внешнего дыхания.

1 Легочное сердце - увеличение правого желудочка сердца при заболеваниях, нарушающих структуру и (или) функцию легких (за исключением случаев первичного поражения левых отделов сердца, врожденных пороков сердца) (А.Л. Верткин, А.В. Тополянский, 2005).

68

Профилактика ХБ предусматривает проведение систематической борьбы с курением, загрязненностью воздуха, санацию очагов хронической инфекции (ОХИ), рациональное трудоустройство больных.

ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ

Пневмонии представляют собой группу отличающихся друг от друга по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике воспалительных заболеваний легких. Л.И. Дворецкий (1999) трактует понятие «пневмония» как острое инфекционное воспаление альвеол с наличием ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального поражения, не связанных с другими известными причинами. Данное определение подчеркивает инфекционный характер воспалительного процесса, исключая из группы пневмоний легочные воспаления другого происхождения (иммунные, токсические, аллергические, эозинофильные и др.), для которых во избежание терминологической путаницы целесообразно использовать термин "пневмонит", обозначая традиционно пневмонией лишь инфекционные поражения. Обязательность вовлечения в процесс альвеол - это позволяет врачу понимать не только сущность процесса, но и квалифицировать заболевание как пневмонию только при наличии симптоматики поражения альвеол: признаки локального уплотнения легочной ткани, крепитирующие хрипы, вентиляционно-перфузионные нарушения, рентгенологически выявленная паренхиматозная инфильтрация (Л.И. Дворецкий, 1999).

В пособии группы авторов «Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике» (А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, С.В. Яковлев с соавт., 2010), предназначенном для врачей, дается следующее определение: «Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации». И указывается также: «Поскольку внебольничная пневмония (ВП) в принципе является острым инфекционным заболеванием, то очевидно, что определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним, тем более термин «хроническая пневмония» практически вышел из употребления» (А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, С.В. Яковлев с соавт., 2010). В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, В.А. Сулимов (2012) также подчеркивают, что нет необходимости употреблять термин «острая пневмония», так как в Международной классификации болезней (МКБ), принятой Всемирной организацией здравоохранения, рубрика «острая пневмония» отсутствует и заменена термином «пневмония».

69

Под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях – то есть вне стационара или позднее четырех недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток, - сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы (А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, С.В. Яковлев с соавт., 2010).

В зависимости от эпидемиологической обстановки, заболеваемость пневмонией в России колеблется от 3-5 до 10-14 случаев на 1000 населения, а в старческой группе может достигать 30-50 случаев на 1000 населения в год (В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, В.А. Сулимов, 2012). Высокая смертность от пневмоний является серьезной проблемой, касающейся практически всех разделов клинической медицины. Пневмонии нередко выступают в качестве непосредственной причины смерти больных, страдающих онкологическими заболеваниями, пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, нарушением мозгового кровообращения и лиц пожилого возраста. Пневмония, вызванная простейшими (Pneumocystic carinii), является одной из основных непосредственных причин смерти больных со СПИДом (А.Л. Гребенев, 2001). В России, от пневмоний ежегодно умирает около 3000 человек, что составляет 20,1 случая на 100 тысяч населения.

Классификация пневмоний. Традиционно пневмонии классифицируют по этиологии, морфологии, течению, осложнениям. В обобщенном виде эти классификации выглядят следующим образом:

По этиологии: бактериальные (пневмококковые, стафилококковые и т.д.); вирусные; микоплазменные; прочие.

По клинико-морфологическим признакам:

-паренхиматозные: крупозные и очаговые;

-интерстициальные (при которых воспалительная реакция локализуется преимущественно в интерстициальной ткани);

-смешанные.

По течению: остротекущие; затяжные.

По наличию осложнений:

-неосложненные;

-осложненные: легочные осложнения (абсцедирование, деструкция легочной ткани, плеврит, эмпиема плевры и др.), внелегочные осложнения (инфекционно-токсический шок, коллапс, нефропатия, гломерулонефрит, миокардит и др.).

Внастоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание; при этом также предлагается учитывать особенности инфицирования легочной ткани и состояние иммунологической реактивности организма

70

пациента (таблица 3.1). Подобный подход позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания (А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, С.В. Яковлев с соавт., 2010).

Таблица 3.1 – Классификация пневмонии

(R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; с изменениями)

С практической точки зрения наиболее значимым является подразделение пневмоний на внебольничные (первичные) и нозокомиальные (вторичные, госпитальные). Нозокомиальная пневмония (НП) определяется как пневмония, развивающаяся через 48 часов и более после госпитализации (при условии отсутствия какой-либо инфекции в инкубационном периоде на момент поступления пациента в больницу). НП делят на ранние - развившиеся до 5 суток пребывания в стационаре и поздние - после 5 суток. Подразделение пневмоний на внебольничные и нозокомиальные никак не связано с тяжестью течения заболевания, основным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония. В последнее время в отдельную группу стали выделять пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи. К этой категории, например, относятся пневмонии у лиц, находящихся в домах престарелых или других учреждениях длительного ухода. По условиям возникновения их можно