3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Диссертация_Григорян_А_Г_Радиочастотная_облитерация_в_хирургическом

111

Рисунок39	.Стенкабольшойподкожнойвеныпослетрехциклов
радиочасоблитерацииотной		состороныинтимы.		Гомогвслоев.хнизация
Окраскагематоксилин		– эозин.
Примечание:		– просветвены,б	– деэндотелизация,в		– базофилия.

Рисунок40	.Ст	енкабольшойподкожнойвеныпослетрехциклов
радиочасоблитерацииотной		состороныадвентиции.Гомогвс хнизация
слоев.Окраскагематоксилин		– эозин.

:	–	дознительнойадвентициия,
Примечание		гомогсоендтки	112

б – щелевидразрывсте. нкиые

Рисунок41	.Большаяподкожнаявеныпослетрехциклов
радиочасоблитерацииотной		.Указанаглубинаповрвенознойждения
стенки.Гомогвслоев.Окрхнизгематоксилинскация		– эозин.
Примечание:линиейуказанаглубинаповрвенозстежден. койия
Всвязиразличнойтолщинвенозстепонпрйслекиойменения
разногоколичециклоРЧОдлясравнительногоанаглубиныиза
повреждениярассчитанкоэффициентальтерацииα.
глубина повреждения		×100%

= толщина венозной стенки

Сводныеданныепоглубинеповрвенозстежд,ееннкойия

толщинывз неценкикоэффициенальтерациипредсв тамвлены таблице14 .

			113	Таблица14	.
Показателиглубиныповреждениято			лщивенстеозыпосленкиой
			РЧО
		1циклРЧО	2циклаРЧО	3циклаРЧО
Me*глубины		127,5	251,5	441,5
повреждения
венозсте, нкиой
мкм
Значения13		123,75/130,75	229,75/259	436,75/445,25
квартилей
Ме*толщины		485,5	481,5	480,5
венозстенкиой	,
мкм
Значения13		477,25/489,5	480/489,25	479,25/482,75
квартилей
Коэффициент		26	53%	92%
альтерации, %
*Ме – медиана
Различиямеждугруппамипокоэффициентуальтерации
статистическизначимы, p<0,005парныетестыУ )лкоксонаПри.(				ррекции
полученныхуровнейзначимости,различстатзначимыстическияp = 0,05
(методБеньямини	- Йекутили).
Восновупроведенногоморфологическогоисследованиягла
гипотеза,чтопричинойнеполнойфибт ансформацииознойвеныее
активнойнеоваскуляриза		цииявляетсянедостатотермическоеное
повреждениесехлоеввенозстепристанкиойдартномнократном
воздейРЧО.ПриствиислредовканучастканлБПВизированного
быловыявленосохранструктурыенстеозиеактнкиойвная
неоваскуляризациясоед		инительнойтканивпросветесосудачастичным

восстановаксиакровол.Акьентнеогоиемивноокаваскулогенезать			114
максимвыражепристеночнойльзоне,чтока свенноидетельствует
ведущейролиэтомпроцессесохравенстеозенной.Мыки				доказали,
чтонедостаточноеповрмиадвжддииявляетсяеносновойиетиции
неоваскиведущейпричилогерекан.Нойезапредположениешелизации
косвенноподтверждаетотносительнобольшаячастотареканализацийп сле
проведениясклеровен,когдаповреждблитерации			аетсятолькоинтимавены.
В2013годубылиопубликованы3			-хлетниерезультатырандомизированного
сравнительногоисследованРЧО,ЭВЛО,склерооблитерациия
классическфлебэк.Часнаступлениятореканализацииймиита
магистральнойповерхностнойвенынабедр			енномсегпослеРЧОенте
составилапосле6,75%,ЭХО			-склерооблитерации –	6,2%,различия
статистическинезначимыуровнеpПриэтом=после0,28.
склерооблитерреканализнас ациия			тувпилариустьевомотделе3	%
случаевотличиеРЧО,гдер канализац			иивприустьевомотделе
зарегистрированонебыло		[Rasmussen L., et al., 2013].
Врезультатеморфологическогоисследучастковб ванияльшой
подкожнойве	ныпослепроведенияРЧО		втрёх различныхпоинтенсивности
режимвыявлестатистическихзначимыеразличвглубинея
поврвенозстежден.Глубинагомогенизациикойякоэффициент
альтвенозстерациизавнотколичестйселициклоРЧО.Прива
проведении1циклов2 РЧОнами			былоотмнепоченолноевреждение
всехлоеввенозсте.ТрицнкиойРЧОклапривелиповреждениювсех
слоёввены,включаяадвентицию,безповреждеокружающихтка. нияей
Такимобразом,представляетсянедостатпроветолькоодночениеымго
циклатермообли	терациипривыполненииРЧОClosureFASTПолученные.
данныесвидонеобхтельствуютидостатдимвыполненчности3		я
цикловтермооблитерациивлюбомсегментецелвены. вой
Следуетучесть,чтовлияниенаглубинуповрвенозстежденкойия
можетказать	исходныйдиамевеныкачестворумесцентнойанестезии.В

115

нашемисследованиидиаметрнадфасциальныхучавеноставилтков7±1

мм.Целесприсследованиеобрвестинвенахразногоодиамс етра

цельюопределениязависимостистепениповрвенознойждения

енкиот

диаметравеныколичциклотермооблитерацииств

Слабоданногоисследованиятьюявляетсяфиксациярезультатов

воздействиянастевеныепосредствкупослепроведенияпроцедуры. но

ДляболеедостовернойоценкиразлмеждурежимамичийРЧОсразлич

ным

количестцикловозднвеобхйствияпровестимморфдимологическое

исслведнстеовванотдаленныезкойсрокип слеблитерации.

	ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Классическаяфлебэктомияявляетсяосновнымметодомлечения
варикознболезнивеннижонй.Такихечностей			ойметодпозволяет
надежноиэффективноустрарефлюкспоитьесостоятельным
магистральнымвенампутемихудаления.Неснапоотрявление
соврмеменнойудалениятодикивен	–	инвагинационнойсафенэктомии,
значиуменьшитьтравматичностьельнооперациисокр			атитьсроки
нетрудоспостакиудалось.В 1998г появилдубностиметодысь
эндовазальнтермооблитерации,механизмк заключаетсяторыхйв
термичеповресееныпжденкоследующеймфибрознойи
трансформаци.Однойизтакихметодикявляетсярадиочастотй			ной
облитерРЧО()Он. получилашциприменениеяроквповседневной
клиническойпрактикехирурбламеньшейготравматичностидря
вмешательстпац,сокращенсрокореабвилюиулучшениютацииентов
космретическихзультатов.	Несмнаэтотря	, досихпор	отсутствуютединые
представлендействияомеханизмерад энергииочаст,выбортной
покееазапроведениюэмпирическийоситхарактер.РЧО,вне
зависимостиотособенкликарносической,выполняетсяиныей
стандартномрежиме,согласнорекомендациям			производителя: 2цикла
воздействия приустьотделе,зат,вдиствомнаправлениильном,по
одномуцинакаждыйлу	семисантимсегменттровыйвены.Однако		эти
рекомендацненосятнорматхарактинеивногомширеютра кой
доказательнойклиническойбазы.О	граниченыданные,позволяющие
определитькритевыборамежииадиочасуоблитерациейотной
классическойфлебэктомией.
Впроспективном	сравнительноманализе		мыпровелисравнение

клиническихультразвуковыхрезультатовприменениярадиочастотной облитерациивсовременноймодифClosureFASTикласскациической флебэктомии.Дляпроведениякорректногоанализаповыбраннымисхода наоснованиимеждународныхсогласительныхдокументразраб втана

анкетарегистрациирезультатовэнд венознойблитерации.			117
Проанализированырезультлеченияп218ациентовтысварикозной
болезньюклассаС2		-С3поклассификацииСЕАРвпериод		марта2013	по
июль2014	гг.Длясравненпервичнаяопределенывторичныеконечные
точки.Кпервичнойконетооткеуровеньойеслиболинабедре					нном
сегментепо10		-бальнойрейтинговойшкалеЦРШ()напервыесуткипосле
операции.Квторичточкамотчанеымфибстотулирансформацииозной,
облитерации,реканализацииприРЧОчастотуобнаружениярезидуального
сегментаБПВпослефлебэктомиичерезго1			дпослевмешательств,динамику
качестважизниповен			оспецифичесопросниCIVIQкому	2истепени
тяжестизаболеванияпошкалеVCSSчерм3 зсяцагод1после
вмешатель.Радиочастотнаяоблитеоптврменееовождаласьация
выражеуровнемпослеоперационнойным			боли.Медиауровболипосленая
РЧОифлебэктомиисостави1,23,85басоответственнола (p<0,001).
Отмеченосохранениедостоверазличийпоу болиовнюныхмежду
вмешательствамидосут5послеперацк.Разлпоэффективностичий
междуметодикамичере			з годне1выявлено,относительныйриск
реканализприРЧОобнрезидуальныхруженияциисегментовпри
флебэктомиисоставилОР= 1,02 95%			ДИ(0,96	– 1,08)Такимобразом.	,
радиочастотнаяоблитерацияхарактеризуменеевыраженнымтся
послеоперационнымболевым			синдпоравнениюомом	склассической
флебэктомивтечениесутокпосле5 вм .йшательствТакжерадиочастотная
облитерацияпродемонстриролучшиепокачестазателижизнвала
пацистепенитяжестинтовзаболеваниячерезмесяца3после
вмешательства,чемк		лассичесфлебэ.Однакогоду1аятомияразличия
полностьюнивелировали			сь.Ослож,повлиявшиенасрокиениявременной
нетрудос,реабилитац,потребовавшсобносгоспилиализациие
дополнитеназнебыаченийзарегистльных.Состомалыхрированыоны

осложнений – экхимозыпарестезиивстречалисьдостовчащгрупперно флебэктомии,чемвгруппеРЧО(p<0,001)Вмстневыявленостем.

118

ограниченпоприменениюрад облитерациийочасвзависимостиотной

диаметрацелвены. вой
Следующимэтамыпровелом				исравнительнуюоценкуэффективности
ибезопасностирадиочасоблитучдиеортомамнойцииетра
приустьевогоотдебольшойподкавены.Каждаяжнойизисследуемых
группразделенаподг2			руппы:сдиаметромвеныменее15ммболее15
мм.Впервыебылаприм			ененакомбинированнаяконето,котораяч
объединяланескольконаиболееважныхклиническихтехнических
результатоввмешательства(				облитерацБПВ,уроболвеньию
послеоперацио, аспространенностьиодеэкхимозовномаличия
парестезий)Основные.			исхпокомбинированнойдыконеточке
определеныкак				«хорошие», удовлетворительные»«
«неудовлетворительные».			Выполненретроспективный			сравнительныйанализ
результатовлеченияподгруппах				«РЧО≥ 15		мм» пациента(64),
«Флебэктомия≥15		мм»	(65паци ентов)и,вподгруппахРЧО«≥15					мм»	(64
пациента)	иРЧО« <	15	мм» пациента(44).		Присравнениирезультатов
лечениявподгруппе		«РЧО≥15		мм» и «Флебэктомия≥15			мм»	частота
наступленияхорошегоисхв одгруппахставила					61 и(95,3%)			20 (30,8%)
соответственно.Различстатистическизначимы,я p Отношение< 0,0001.
шаннасхорошегоовтупленияисходамежпо группами							«РЧО≥15	мм»	и
«Флебэктомия≥15		мм»	составило:ОШ= 45,8ДИ(44,595%				– 47,0)Также.
мыобнаружили		связь продолжительности операциивозраста					пациентовс
исходом лечения.Среднеевремя				операциивподгруппахРЧО«≥15				мм»и
«Флеб эктомия≥15		мм»	составило 41минут		у иминут67соо ,ветственно
различстатзначимостически(p В<по0,0001)дгруппе.							«Флебэктомия≥
15 мм» у 63,1%пациентовбылблаг				оприятныйтехническийисходпосле

опе,норапослеоперациннциийпериодсопровождалсянный

выраженныподкожнымиэкхипарестезиямиоз.Такойсходбыл

опрекакуделеновлетпоККТивстречалсяорительныйбольшинстве

слупациентовчаеввозрасте

старшелет60ипродолжительностью

операцииболее45минут.Присравнениирезультатов			119	лечениявподгруппе
«РЧО≥15мм»иРЧО« < 15			мм»,частонасхорошеготупленияаисходав
подгруппахсоставила25 17(39,1%)соответственно(38,6%).Различия
статистическинезначимы, pОтношение=шанна0,24совтупления.
хорошегоисходамежпо РЧОгруппамисоставило:ОШ= ДИ0,98 95%
(0,18 – 1,77). Дляисключениявозможныхтехническихошибмыпровели
сравнительныйанализрезультатов			РЧО,выполненнойспециалистамитр	ех
клиник,участв	овавшихвисслед.Частотах ваниирошегоисходапервой
клинике50вовторой(92,6%),34 третьей(87,2%),			– 13 Различия(86,6%).
статистическинезначимы, pВрезульт= 0,7интелл. анализтектуального
динамболпослевмешательствики			кластумербольюсоставилиеннойы
пациентыпослефлебэктомии.Вэтихкластерахвыявленаассоциация
интенсболиувелвностиИМТбольшимченнымдиаметромвены.
Такимобразом		,	доказано,чтоэффективностьбезопасность
радиочасоблитерациинезавотной			иситотдиаметраприустьевогоотдела
БПВдо( 2	0м м).	Приэтом	повышеуказаннымкритериямоценкиРЧО
превзошлаклассическуюфлебэктомию.Однакорадиоблитерациячастотная
выполняетсястандартнрежиме.Вероятполфибрознойм йсть
трансфвеныможермации			тзависетьотстепенипоражениявенозсте. киой
Данныеозависимосколичестстеповрежденияенит циклова
воздейсотсу. тствуютвия
Морфологическая частьнашегоисследовбыланаправленания
изучениеструктурныхизмвенстеенийозоскиойбен				ноститечения
процессареканпослетермооблилизации.Этоп зволилоустановерациить
оптимальрежимРЧОнаоснморфологическихованииыйизменений
глубиныповрвенозстежденпроведенияпослекойиразногоколичества
цикловвоздействия.Проведеноморфо			логическоемикроскопическое(
применеиммунмогистмек днфокальнойхимическихв
микроскопии)исслвеподованиеныРЧОклиниле				ческизначимой
реканализацией.У10пациентоввыполненырадиочастотнаяобл терация

последующподвергшегосудаление		ятермооблитернадфасциальноции
		120
расположенсегментавены.Среднийдиаметрогоадфасциальныхучастков
венсоставил7мм.Длина±1у		даленногоучасткасоставила23	– 25см.
Участокбылраздна3еленгментапосм7.ВыпРЧОсолд,двумяненаим
итремяцик	ламивоздейсоответственВыполненотвияегментам.
морфологическоеисследованиесрезов160веныпо(срезов5каждого
сегмеиконт10 парепаратовольных)Оценка. глубиныповрежденияс
учетомтолщинывенозстепрпокикоэффициентуведенайальтерации.			В
зонереканализациипоРЧОсохраненалеструктуравенозсте, нкиой
выявляетсяактивннеовасоединительнойскуляризациятканивпросвете
сосудачастичнымвосстановаксиакровол.Акьентогоиемивностьока
неовасмаквыражеулогенезасимпристеночльна		нойзоне.После1
циклапроведенияРЧОглубинагомогенизациитольнанекоторых
участкахдо тигаетерединымышечслоясте,коэффициентогоки
альтерацииα=26%Послецикловгомог. наекоторыхнизацияучастках
распрдадвентицииостраняется,α=53%Посл.		ециклов3определяется
равнгомогвсернаялоеввенознизацияхстевплотьдокий
адвентиции,α=92%.	Установленостатистическизначимоеразличие
коэффициентеальтерацвзависотколичестмостициклоРЧОна ва
уровнеp<0,005Такимобразомпредста.		влянедостаточнымтсяпроведение
толькооднидвухцикловготермооблитерациипривыполненииРЧО
ClosureFASTПолученныеданныесвиднеобходимостильствуют.

достаточностивыполненцикловтермооблитерации3 влюбомясегменте целвены. вой