3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кадыров_Б_А_Сравнение_результатов_чрескожных_коронарных_вмешательств

«незащищенного» ствола ЛКАпри бифуркационном поражении ствола левой коронарной артерии предпочтение следует отдавать методикам Т и V-

стентирования, в виду более низкой частоты рестенозов в отдаленном периоде при применении данных методик.

.

Положения, выносимые на защиту.

1.Стентирование является высокоэффективным и безопаснымметодом лечения пациентов с поражением «незащищенного» ствола ЛКА.

2.При изолированном поражении ствола ЛКА, а также у пациентов со стабильной или нестабильной стенокардией и низкой/средней комплексностью поражения эндоваскулярное лечение с использованием стентов с антипролиферативным покрытием в настоящее время может рассматриваться в качестве альтернативы операции аорто-коронарного шунтирования.

3.При бифуркационном поражении ствола ЛКА необходимо тщательно подбирать метод реваскуляризации: стентирование дистального поражения ствола ЛКА с использованием стентов с антипролиферативным покрытием или АКШ.

4.Операция АКШ предпочтительна у пациентов с высокой комплексностью поражения коронарного русла(SyntaxScore≥33) и низким хирургическим риском, а такжепри сочетании поражения ствола ЛКА и трех коронарных артерий.

5.У пациентов с высоким хирургическим риском ЧКВ может являться методом выбора в лечении больных с поражением «незащищенного»

ствола ЛКА.

11

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Анатомия, определение поражения ствола ЛКА.

Левая коронарная артерия отходит от левого коронарногосинуса Вальсальвы ниже линии синотубулярного соединения. Часть ЛКА от устья аорты до деления на ветви называется стволом ЛКА. Устье ствола ЛКА обычно эллиптической формы размерами 3,2+1,1 на 4,7+1,2 мм

[11,20,28,39,49], протяженность ствола обычно составляет 12-15 мм, однако может быть менее 5-8 мм. Устье ствола ЛКА имеет особое морфологическое строение благодаря более высокой концентрации гладкомышечных клеток и эластических волокон вокруг него. Ствол ЛКА отходит от левого синуса под острым углом и далее идет параллельно синусу между стволом легочной артерии и левым предсердием. Левая коронарная артерия делится на две основные ветви: переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖВ) и огибающую ветвь (ОВ). Место деления этих артерий прикрыто ушком левого предсердия.

Иногда (примерно в 1/3 случаев) имеет место третья ветвь – интермедиарная артерия, которая проходит между ПМЖВ и ОВ. Интермедиарная артерия в большинстве случаев представляет собой высоко отходящую диагональную ветвь (ДВ) [,11,49].

Ствол ЛКА можно подразделить на 3 сегмента: устье - до 3 мм от места отхождения от аорты, тело - участок от устья до бифуркации, и бифуркация

(дистальный сегмент) - расстояние в пределах 3 мм до деления на основные ветви.

Выделяют два варианта поражения ствола ЛКА – «защищенный» и «незащищенный» ствол. Под термином «защищенный» ствол ЛКА подразумевается, что пациент ранее перенес операцию АКШ, и имеется один или более функционирующий шунт в систему ЛКА. Термин

12

«незащищенный» ствол ЛКА означает, что операция АКШ ранее не выполнялась, или что отсутствуют функционирующие шунты в систему ЛКА

[22,28]. Ряд авторов относит к «защищенному» стволу варианты с выраженным коллатеральным кровотоком в бассейн ЛКА, однако большинство придерживается той точки зрения, что лишь наличие как минимум одного шунта (аутовенозного или аутоартериального) позволяет говорить о «защищенности» основного ствола ЛКА. [22].

1.2. История разработки методов реваскуляризации миокарда при

поражении ствола ЛКА.

Впервые описание поражения ствола левой коронарной артерии (ЛКА)

было опубликовано Herrich J. в 1912 году, приведшим историю болезни 55-

летнего мужчины, умершего через несколько часов после инфаркта миокарда, осложнившегося развитием кардиогенного шока [63]. На аутопсии были обнаружены острая тромботическая окклюзия ствола ЛКА и обширный некроз стенки левого желудочка. В семидесятых годах прошлого века клиническое течение и прогноз ишемической болезни сердца при поражении ствола ЛКА стали предметом многочисленных исследований. В 1970 г. Favaloro R. с соавт. сообщили, что атеросклеротическое поражение ствола ЛКА вызывает выраженную клиническую симптоматику и ассоциируется с высокой частотой летальности [45,54,102]. Также рядом авторов были опубликованы данные о том, что частота внезапной смерти в группе больных с поражением ствола ЛКА в 3-4 раза выше, чем у больных с поражением коронарных артерий другой локализации [57,63]. Пациенты с поражением ствола левой коронарной артерии являются наиболее тяжелой группой пациентов с ИБС, имеют неблагоприятный прогноз при естественном течении заболевания, обусловленный высокой вероятностью внезапной смерти, развитием рецидивирующих и повторных инфарктов миокарда. M.S. Gotsman и др. образно назвали ствол левой коронарной артерии «артерией

13

внезапной смерти». [57]

Частота выявления гемодинамически значимого поражения ствола ЛКА при выполнении селективной коронарографии в среднем составляет 4- 5% [1,5,19,21,23,50,74,88]. Хроническая окклюзия ствола ЛКА встречается крайне редко. По данным различных авторов частота ее выявления колеблется от 0,01 до 0,7% случаев [22,44,57,63]. Система ЛКА при этом кровоснабжается исключительно по межсистемным перетокам из ПКА,

причем выживаемость больных с окклюзией ствола ЛКА зависит от степени выраженности этих коллатеральных артерий. Острая окклюзия ствола ЛКА в подавляющем большинстве случаев приводит к летальному исходу

[1,22,47,58,61,63,77,133].

Исторически первым методом прямой реваскуляризации миокарда является операция АКШ [22,25,28,44,52]. Прямая реваскуляризация миокарда на сегодняшний день является самым эффективным методом лечения. Долгое время в истории борьбы со стенокардией коронарные артерии не были объектом оперативного воздействия - в арсенале кардиохирургов имелись лишь вмешательства на симпатическом отделе вегетативной нервной системы и несколько вариантов непрямой реваскуляризации миокарда,

предполагающие, к примеру, использование участков сальника, тонкой кишки или лёгкого. Вмешательства на коронарных сосудах сердца,

внедрению которых в клиническую практику способствовало создание современных методов диагностики (в первую очередь, селективная коронарография) и начало широкой эксплуатации аппаратов искусственного кровообращения, произвели революцию в лечении ишемической болезни сердца. У. Мастард в 1953 г. впервые осуществил процедуру аортокоронарного шунтирования посредством наложения каротидно-

коронарного анастомоза. В 1958 г. У. Лонгмайер в качестве материала для аутоартериального шунта впервые задействовал внутреннюю грудную

14

артерию, а М. де Бейки и Е. Гаррет в 1964 г. - аутовену. [43,48,78]

Первая в мире плановая операция аорто-коронарного шунтирования была произведена в 1962 г. Д. Сабистоном с применением аутовенозного кондуита и без подключения пациента к аппарату искусственного кровообращения. Спустя всего два года, в 1964 году в СССР В.И. Колесов выполнил целую серию успешных операций такого рода, но уже с использованием внутренней грудной артерии, также без искусственного кровообращения.Впоследствии на основании очень большого числа как нерандомизированных, так и рандомизированных исследований была доказана высокая эффективность аорто-коронарного шунтирования в лечении больных с обструктивным атеросклеротическим поражением венечных артерий сердца, методика получила широчайшее распространение.

Полученные результаты аорто-коронарного шунтирования при поражении основных ветвей коронарных артерий были удовлетворительными. Чего нельзя сказать о результатах операций подобного рода при поражении ствола левой коронарной артерии, как изолированном, так и в сочетании с поражением других коронарных артерий. Летальность на тот момент по данным различных авторов колебалась от 12% до 42%

[37,38,45,79,89,130,133]. Основной причиной являлось развитие острой сердечной недостаточности (ОСН), часто возникающей на операционном столе. С развитием в последние годы метода малоинвазивной реваскуляризации миокарда, с выполнением операции на работающем сердце без применения искусственного кровообращения, летальность при поражении ствола левой коронарной артерии, значительно снизилась.

С конца 20-го столетия благодаря активному внедрению в клиническую практику эндоваскулярных методов диагностики и лечения,

совершенствованию хирургической техники, технологии вспомогательного и искусственного кровообращения, а также защиты миокарда, значительно

15

расширились показания к хирургическим вмешательствам и существенно возросло число оперируемых больных, включая лиц, страдающих сердечной недостаточностью, обширным постинфарктным кардиосклерозом, сахарным диабетом, сочетанными поражениями магистральных артерий и клапанов сердца.

Современное состояние сердечно-сосудистой хирургии позволяет сегодня выбирать оптимальные методы в лечении пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии. Среди них и традиционная операция аороткоронарного шунтирования с применением искусственного кровообращения, это и операция АКШ на работающем сердце и, естественно,

применение методик эндоваскулярного лечения – чрескожные коронарные вмешательства.

1.3. Сравнение результатов медикаментозной терапии и АКШ при

поражении основного ствола ЛКА.

Консервативная терапия у больных с поражением ствола ЛКА ассоциируется с неудовлетворительными клиническими результатами, а

также с неблагоприятным прогнозом ввиду высокой летальности в течение 3-

5 лет наблюдения. В таблице 1 представлены данные ряда авторов, в

исследованиях которых проводилось сравнение результатов медикаментозной терапии и хирургической реваскуляризации миокарда

(АКШ) у больных с поражением основного ствола ЛКА. Как следует из представленных в таблице 1 данных, выживаемость на фоне медикаментозной терапии была существенно ниже, чем после хирургического лечения. Следует отметить, что у большинства пациентов,

несмотря на назначение комплексной антиангинальной терапии, имела место выраженная клиника стенокардии напряжения II-III ФК (по классификации

CCS), что приводило к значительному ухудшению качества жизни, в то

время как у большинства больных после хирургического лечения

16

стенокардия отсутствовала, или выраженность ее не превышала I-II ФК

[32,34,67,73,77,97]. По данным многоцентрового рандомизированного исследования Coronary Artery Surgery Study (САSS), в которое было включено 1484 больных со стенозирующим поражением ствола ЛКА ≥ 50%,

у ряда которых выполнялось хирургическое лечение, а остальным проводилась медикаментозная терапия, средняя выживаемость пациентов после операции АКШ составляла 13,3 лет и лишь 6,6 лет - на фоне консервативного лечения (р<0,0001) [33].

Таблица 1

Сравнение выживаемости больных ИБС с поражением ствола ЛКА при медикаментозной терапии и после операции АКШ.

Автор	Срок	Госпитальная	Выживаемость при	Выживаемость
	наблюдения,	летальность	медикаментозной	после операции
	годы	после	терапии	АКШ
		операции
		АКШ
CampeauL. с	7	9,1%	48,5%	77,5%
соавт., 1978 [36]
ChaitmanB. с	3	4,0%	52,0%	74,0%
соавт., 1981 [38]
RogersW. с	4	4,2%	63,0%	88,0%
соавт., 1982
[101]
KorzeniowskaJ. с	3	10,5%	58,0%	88,2%
соавт. 1992 [76]
Karam C. с	3	< 10,0%	64,0%	> 80,0%
соавт., 1996 [71]
Lefevre T. с	1	6,9%	79,0%	89,6%
соавт. 2003 [81]

17

Основываясь на этих данных, в соответствии с Рекомендациями по проведению АКШ Американского Колледжа Кардиологии/Американской Сердечной Ассоциации (АСС/АНА), переизданным в 2004 г., поражение ствола ЛКА было указано в числе абсолютных показаний к хирургической реваскуляризации миокарда [51].

Несмотря на точто хирургическая реваскуляризация улучшает клиническое состояние и прогноз у пациентов с поражением основного ствола ЛКА, у некоторых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями операция АКШ может привести к чрезмерному увеличению риска серьезных операционных осложнений (летальность, нарушение мозгового кровообращения, почечная недостаточность, др.), суммарная частота которых колеблется от 3,3 до 17,8% [35,38,51,54]. Вероятность развития осложнений возрастает у пациентов пожилого возраста, больных с наличием выраженной сопутствующей кардиальной и экстракардиальной патологией, находящихся в нестабильном состоянии [54,66].

1.4. Результаты транслюминальной балонной ангиопластики и

стентирования при поражении основного ствола ЛКА.

Транслюминальная балонная ангиопластика сужения ствола ЛКА была впервые выполнена Gruentzig A. в 1978 году у трех пациентов [58]. Ввиду того, что во всех трех случаях был достигнут хороший непосредственный ангиографический и клинический результат, ближайшие результаты оказались неудовлетворительными – двое больных умерли в течение 6

месяцев после ТЛБАП. На основании этих неутешительных результатов было сделано заключение, что стеноз ствола ЛКА является противопоказанием к выполнению ТЛБАП [58,59].

18

В Руководстве по чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике АСС/АНА, опубликованном в 2005 году, были приведены основные рекомендации, касающиеся показаний и противопоказаний к проведению транслюминальной баллонной ангиопластики у больных ИБС, в

соответствии с которыми поражение ствола ЛКА являлось одним из противопоказаний к выполнению ТЛБАП, особенно при отсутствии функционирующих шунтов в систему ЛКА («незащищенный ствол») ввиду высокого риска развития серьезных осложнений как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в отдаленном периоде наблюдения

[76,116]. Рестеноз после баллонной ангиопластики ствола ЛКА может стать причиной развития внезапной смерти больного. Кроме того, следует отметить, что бифуркационное поражение ствола ЛКА значительно увеличивает техническую сложность выполнения балонной коронарной ангиопластики [51].

Однако попытки выполнения балонной ангиопластики у больных ИБС с поражением ствола ЛКА продолжались. В 1989 году O’Keefe с соавт.

сообщили о результатах балонной ангиопластики ствола ЛКА у 127 больных,

из которых у 84 пациентов имелся «защищенный», а у 33 – «незащищенный» ствол ЛКА [91]. В данном исследовании непосредственный успех вмешательства был достигнут в 94% случаев у больных с «защищенным» и в

90% случаев у больных с «незащищенным» стволом ЛКА. Госпитальная летальность составила 4,3% (2,4% в группе больных с «защищенным» стволом и 9,1% в группе больных с «незащищенным» стволом) (p=0,14).

Трехлетняя выживаемость достигла 90% в первой группе и 36% во второй группе больных (p<0,0005), причем в проведении повторного вмешательства

(балонной ангиопластики или АКШ) нуждались 37% и 42% больных соответственно [91]. Crowley S. с соавт. сообщил о результатах баллонной ангиопластики (исследование РОВА) ствола ЛКА у 15 больных ИБС с

19

клиникой нестабильной стенокардии [46]. Осложнения наблюдались лишь у

1 (6,7%) пациента, выживаемость в течение 12 месяцев составила 87%

случаев. У 4 (26,7%) больных отмечалось развитие рестеноза в области балонной дилатации, который был успешно устранен с помощью повторной ангиопластики. Рядом исследователей также были получены хорошие непосредственные и отдаленные результаты при выполнении ангиопластики

«защищенного» ствола ЛКА[46]. Так, по данным Chauhan A. с соавт.

[39,40,105], Webb R. с соавт. [131], а также Vallbracht C. с соавт. [139] частота непосредственного ангиографического и клинического успеха при выполнении баллонной ангиопластики «защищенного» ствола ЛКА колеблется от 82% до 94%, операционная летальность составляет менее 3%, а

трехлетняя выживаемость пациентов составила 90%. При этом было отмечено, что выполнение транслюминальной балонной ангиопластики ствола ЛКА положительно влияет на клиническое состояние более чем у 80%

пациентов с возвратом стенокардии после операции коронарного шунтирования, а также улучшает отдаленный прогноз выживаемости пациентов в случае поздней окклюзии шунтов [74,86,98,100].

Был опубликован ряд работ, посвященных сравнительной оценке результатов выполнения балонной коронарной ангиопластики у пациентов с

«защищенным» и «незащищенным» стволом ЛКА. Быловыявлено, что непосредственные и, особенно отдаленные результаты ангиопластики в группе больных с «незащищенным» стволом нельзя считать удовлетворительными из-за высокой частоты рестенозирования после баллонной дилатации [111,115]. Высокая частота рестеноза ствола ЛКА после ангиопластики объясняется особенными морфологическими и анатомическими характеристиками этой артерии [52,100,115,121].

Выполнения только балонной ангиопластики оказывается недостаточно,

особенно когда в процесс вовлекается устье ствола ЛКА, вследствие частого

20