3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кадыров_Б_А_Сравнение_результатов_чрескожных_коронарных_вмешательств
.pdfатеросклеротического поражения с кальцинозом окружающей стенки аорты
[27,29,68]. Кроме того, при ангиопластике сужений ствола ЛКА в значительной степени выражен эластический возврат благодаря более высокой концентрации гладкомышечных клеток и эластических волокон вокруг устья ствола ЛКА [55].
С внедрением в клиническую практику коронарных стентов и постоянным совершенствованием самой методики стентирования значительно повысились эффективность и безопасность рентгенэндоваскулярных вмешательств в лечении больных ИБС с поражением ствола ЛКА, что позволило значительно расширить показания для применения этого метода.
В 1996 г. Laham R. с соавт, впервые представили опыт успешного выполнения стентирования ствола ЛКА у двух пациентов [79]. В этом же году Garcia-Cantu E. с соавт, сообщили о первом случае имплантации стента в «незащищенный» ствол ЛКА на фоне острого инфаркта миокарда (ОИМ)
[56]. Позднее был опубликован целый ряд статей, посвященных сравнительной оценке результатов баллонной ангиопластики и стентирования ствола ЛКА, где было убедительно продемонстрировано преимущество стентирования как на непосредственном этапе, так и в отдаленном периоде[40]
Вмногоцентровом рандомизированном исследовании ULTIMA
(Unprotected Left Main Trunk Investigation Multicenter Assessment),
включавшем данные 25 центров, результаты которого были представленыв
1997 г. Ellis G.S. с соавт [52], выполнялся анализ результатов стентирования у 107 пациентов с поражением «незащищенного» ствола ЛКА, причем у 91
пациента вмешательства выполнялись в плановом порядке (1 группа), а у 16
пациентов выполнялись экстренные вмешательства по поводу острого
инфаркта миокарда (2 группа). В первой группе 27% больных имели высокий
21
риск выполнения операции АКШ, а 25% были признаны неоперабельными.
Стентирование было выполнено у 50% пациентов, атерэктомия с последующим стентированием – у 24%, а баллонная ангиопластика – у 26%
больных. Непосредственный успех в первой группе пациентов составил
98,8%, а у больных второй группы – 75% (p=0,003). Госпитальная летальность составила 5,9% у больных с низким риском выполнения операции АКШ и 30,4% – у больных с высоким риском. Кроме того, была выявлена зависимость значений госпитальной летальности и выживаемости пациентов от величины фракции выброса ЛЖ. Так, у больных с фракцией выброса ЛЖ более 40% госпитальная летальность составила 1,7%, а у больных с фракцией выброса ЛЖ менее 40% этот показатель равнялся 31,8%.
Выживаемость через 9 месяцев составляла 86±5,0% и 22±12,0%
соответственно [52,78].
В 2001 г. были опубликованы результаты многоцентрового исследования ULTIMA 2 [30], включавшего 279 больных с высоким риском выполнения операции АКШ, которым за период с 1993 по 1998 гг.
выполнялось стентирование «незащищенного» ствола ЛКА. Авторами была выделена контрольная группа из 89 пациентов с низким риском выполнения операции АКШ. По результатам исследования госпитальная летальность составила 13,8% в группе пациентов с высоким риском, а в контрольной группе этот показатель равнялся 0%. Летальность в отдаленном периоде наблюдения (до 19 месяцев) составила 24,2%, в то время как в контрольной группе больных с низким риском хирургического лечения – всего 3,4% (р<0,01). В ходе исследования были определены факторы, влияющие на летальность: возраст старше 75 лет; ФВ ЛЖ≤30% (p=0,001); митральная недостаточность III-IV степени (p=0,001); выраженный кальциноз (p=0,022);
наличие ОИМ и инсульта в анамнезе; уровень креатинина ≥ 2мг/дл (200
млмоль/л) (p=0,011).
22
В 2001 г. Boccalatte М. с соавт. представили серию наблюдений,
включавшую 168 пациентов, у которых было выполнено стентирование
«незащищенного» ствола ЛКА [31]. Были получены следующие результаты:
успех вмешательства составил 99,4%, количество осложнений на госпитальном этапе – 9,5%, из них летальность имела место в 4,7% случаев.
Было выявлено статистически значимое различие по показателю летальности у больных с ФВ менее 40% (14,7%) и пациентов с ФВ более 40% (2,5%) (р=0,004). Был сделан вывод о высокой эффективности стентирования в лечении пациентов с высоким риском выполнения операции АКШ, особенно если сохранена систолическая функция ЛЖ, в то время как стентирование ствола ЛКА у больных с ФВ ЛЖ менее 40% следует выполнять только в случае абсолютных противопоказаний к проведению АКШ [31].
В исследовании Silvestri M. с соавт. проводилось изучение результатов планового стентирования у 140 пациентов с «незащищенным» стволом ЛКА
[115]. Были выделены две группы больных: 1–я группа (n=47) с высоким риском операции АКШ и 2–я группа (n=93) - с низким риском. Частота ангиографического и клинического успеха составила 100%. В отдаленном периоде через 12 месяцев выживаемость в первой группе составила 89%, во второй - 93%, частота выполнения повторных вмешательств составила 34% и
28% соответственно, а рестеноз был выявлен у 23% больных (р<0,05). Таким образом, авторы показали, что стентирование «незащищенного» ствола ЛКА у больных с низким риском операции АКШ является безопасным и эффективным методом и имеет благоприятный ближайший и отдаленный прогноз [109].
В таблице 2 приведены результаты стентирования «незащищенного» ствола ЛКА, опубликованные Black А. с соавт. [30], Bayet G. с соавт. [27],
Park S. с соавт. [94], Кosuga с соавт. [77], Silvestri M. с соавт. [115] и Cammeau P. с соавт. [35].
23
Таблица 2.
Результаты стентирования ствола ЛКА у пациентов с высоким риском (ВР) и
низким риском (НР) выполнения операции АКШ.
Автор |
Кол-во |
Успех |
Госпитальная |
Выживаемость |
|
пациентов |
вмешательств |
летальность |
(летальность) |
|
(ВР/НР) |
а ВР/НР |
(ВР/НР) |
(ВР/НР) в |
|
|
|
|
отдаленном |
|
|
|
|
периоде |
|
|
|
|
|
Park с соавт. |
42 |
100%/100% |
0% |
2,4% |
(1998) [94] |
(1/41) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кosuga с соавт. |
83 |
85,7/96,4% |
6,1%/0% |
30,0%/5,5% |
(1999) [77] |
(50/33) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Silvestri с |
140 |
100%/100% |
9,0%/0% |
11,0%/2,5% |
соавт. (2000) |
(47/93) |
|
|
|
[115] |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bayet с соавт. |
240 |
100%/100% |
6,9%(12,4/1,3) |
89,6% |
(2001) [27] |
(89/151) |
|
|
(82,9/96,2) |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Black с соавт. |
92 |
100%/100% |
4,3%(7,6/1,8) |
87,9% |
(2001) [30] |
(39/53) |
|
|
(79,5/96,2) |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Cammeau с |
517 |
100%/100% |
9,7(16,5/2,9) |
85,0% |
соавт. (2004) |
(218/299) |
|
(срок 1 год) |
(75,2/94,8) |
[35] |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Как следует из представленных в таблице 2 данных, результаты стентирования у больных с высоким риском операции АКШ были значительно хуже, чем у пациентов с низким риском. Сообщения о хороших результатах стентирования ствола ЛКА были опубликованы в 2001 и 2002 гг.
Sheiban I. с соавт. [106,107] (число пациентов 19 и 48) и Sharma K.S. с соавт.
[111] (124 пациента), в которых приводились результаты проведения
24
эндоваскулярных вмешательств у самых тяжелых групп пациентов, чей средний возраст был старше 80 лет, имелась выраженная сопутствующая патология и дисфункция ЛЖ. Частота непосредственного ангиографического и клинического успеха в этих публикациях составляла 100%. Сердечно-
сосудистая летальность в отдаленном периоде в сроки наблюдения до одного года составляла 5,2%, 4,2% и 5,6%, соответственно. В повторной реваскуляризации нуждались 10,5%, 14,6% и 12% пациентов, соответственно.
В качестве независимых предикторов рестенозирования были выявлены:
локализация поражения непосредственно в месте бифуркации ствола ЛКА и наличие сахарного диабета [111,113,114].
В исследовании Кosuga K. с соавт. были представлены результаты выполнения рентгеноэндоваскулярных вмешательств у 107 пациентов с поражением ствола ЛКА, из которых у 24 больных имел место острый коронарный синдром, а у 83 – стабильная стенокардия [78]. Частота непосредственного ангиографического успеха составляла 92,9% и 96,4% в
каждой из групп соответственно. Госпитальная летальность была выше в группе больных с острым коронарным синдромом и составляла 37,9%, тогда как у больных со стабильной стенокардией этот показатель равнялся 3,6%
случаев. В отдаленном периоде в сроки наблюдения от 3 до 12 месяцев рестеноз был выявлен в 53,8% случаев в группе больных с острым коронарным синдромом и в 40,3% случаев у больных со стабильной стенокардией. Пятилетняя выживаемость в первой группе составила 49,1%, а
во второй – 77,5% (р<0,05) [72].
Saito S. с соавт. [22] сообщили о результатах стентирования у 38
пациентов, также разделенных на две группы – 15 пациентов со стабильной стенокардией и 23 больных с острым коронарным синдромом.
Ангиографический успех был достигнут в 97% случаев. Госпитальная летальность в группе больных со стабильной стенокардией отсутствовала, а в
25
группе с острым коронарным синдромом достигла 21% (5 больных). Рестеноз в отдаленном периоде (в сроки 6 месяцев) был отмечен у 32% больных.
Fajadet J. с соавт. [53] на основании опыта клиники Пастера в Тулузе,
где за период с 1994 по 2001 год было выполнено стентирование
«незащищенного» ствола ЛКА у 164 пациентов, представили следующие результаты: непосредственный успех вмешательства равнялся 100%,
госпитальная летальность – 4,8%. На госпитальном периоде наблюдения большие кардиальные осложнения имели место в 9,7% случаев, а в отдаленном периоде в сроки наблюдения в среднем 550±350 дней в 23%
случаев (суммарная частота серьезных кардиальных осложнений составила
31,7%). В группе больных с ФВ ЛЖ менее 40% летальность составила 22,8%,
а в группе больных с ФВ ЛЖ более 40% – 7% (р=0,03). На основании анализа полученных результатов исследователи сделали вывод о том, что ФВ ЛЖ была важнейшим предиктором летальности (р=0,0001) [47].
Большой интерес представляют сообщения о стентировании при острой окклюзии ствола ЛКА, когда ЧКВ является эффективным и оправданным методом и, возможно, единственным шансом выживания у данной категории больных [56,62,87,98,119]. Следует отметить, что наилучшие результаты ЧКВ при инфаркт-зависимом поражении ствола ЛКА,
когда пациенты находятся в крайне тяжелом состоянии (кардиогенный шок,
ФВ ЛЖ <35%), достигаются при использовании метода внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). В исследовании Hendle A c соавт.
проводилось сравнение результатов коронарной ангиопластики (51 пациент)
и хирургического лечения (35 пациентов) при остром инфаркте миокарда,
причиной которого являлось поражение ствола ЛКА [62]. Частота серьезных кардиальных и неврологических осложнений к 12 месяцам наблюдения составила 6% у больных после эндоваскулярного лечения и 17% - после операции АКШ [62].
26
Несмотря на высокую частоту непосредственного успеха и низкую частоту кардиальных осложнений на госпитальном этапе при выполнении ЧКВ у больных ИБС с поражением ствола ЛКА, отдаленные результаты были менее благоприятны из-за высокой частоты развития рестеноза,
требующего проведения процедур повторной реваскуляризации миокарда и влияющего на повышение частоты неблагоприятных кардиальных осложнений [48,67,102,115]. В таблице 3 суммирована частота рестенозирования после выполнения стентирования ствола ЛКА по данным ряда исследований.
Таблица 3.
Результаты непосредственных и отдаленных результатов ЧКВ у больных с поражением основного ствола ЛКА.
|
Автор |
|
|
Год |
|
|
Количество |
|
|
Успех |
|
|
Кардиальные |
|
|
Рестеноз |
|
|
|
|
|
|
пациентов |
|
|
вмешательства |
|
|
осложнения |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кosuga K. [78] |
1999 |
|
107 |
|
94,0% |
|
10,2% |
|
23,9% |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
SilvestriM.[115] |
2000 |
|
140 |
|
100% |
|
2,8% |
|
23,0% |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
De Lezo J. [49] |
2001 |
|
77 |
|
100% |
|
0% |
|
34,0% |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Huang Z. [67] |
2003 |
|
49 |
|
100% |
|
0% |
|
16,8% |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Park S. [98] |
2003 |
|
114 |
|
98,0% |
|
1,8% |
|
28,0% |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Большинство исследователей, анализируя случаи развития рестеноза ствола ЛКА после ЧКВ на основании данных контрольной коронарографии,
показали, что частота рестенозирования зависит от локализации поражения в стволе ЛКА. Так, наибольшее количество рестенозов было выявлено в области бифуркации ствола ЛКА и по различным данным варьировало от
41,9% до 90,0% случаев [47,67]. Park S. с соавт. отметили высокую частоту рестеноза (28%) у больных, перенесших бифуркационное стентирование
27
ствола ЛКА [97].
1.4.1. Результаты применения стентов с лекарственным
антипролиферативным покрытием при поражении ствола ЛКА.
В последние годы появились обнадеживающие результаты клинического применения стентов с антипролиферативным покрытием в лечении больных с поражением ствола ЛКА, в которых было продемонстрировано существенное уменьшение частоты рестенозирования в отдаленном периоде наблюдения [23,42,53,67,73,99,120,122,].
Так, Arampatzis C. с соавт. [25] представили результаты ЧКВ ствола ЛКА у 16 пациентов с имплантацией стентов с антипролиферативным покрытием “Cypher”. Все больные были со стабильной стенокардией, 7
пациентов имели «защищенный» ствол ЛКА, у 10 (63%) пациентов было бифуркационное поражение ствола ЛКА. Ангиографический успех был достигнут во всех случаях. Был отмечен 1 случай не Q-образующего ОИМ. В
отдаленном периоде (6 месяцев) контрольная коронарография была выполнена 12 (75%) пациентам, а рестеноз был выявлен лишь у 1 (8%)
больного [25].
В многоцентровом исследовании, которое было опубликовано в 2007
году, изучались результаты ЧКВ при поражениях устья и среднего сегмента ствола ЛКА, не затрагивающих область бифуркации [97]. В исследование было включено 147 больных, 107 (72,8%) из которых имплантировались стенты Cypher, а 40 (27,2%) - стенты Taxus. Частота непосредственного ангиографического успеха составила 99,0% (в 1 случае резидуальный стеноз после имплантации стента в устье ствола превышал 30%). Серьезных кардиальных осложнений на госпитальном этапе не было. В отдаленном периоде наблюдения (сроки изучения в среднем составляли 886+308 дней)
летальность составила 4,7% (5 пациентов), 5 (4,7%) больным выполнялись
28
повторные эндоваскулярные вмешательства, а 2 (1,9%) - операция АКШ.
Рестеноз стентированного ствола ЛКА развился только у 1 (0,9%) пациента.
Полученные данные позволили сделать заключение о крайне благоприятных результатах применения стентов с антипролиферативным покрытием при поражениях ствола ЛКА, не затрагивающих область бифуркации [48].
В работе Khattab A. с соавт. было проведено сравнение результатов применения стентов с антипролиферативным покрытием Cypher у 82
пациентов с «незащищенным» стволом ЛКА и у 118 больных с поражением
«защищенного» ствола [75]. Частота ангиографического успеха равнялась
98,5% в обеих группах. Через 6 месяцев наблюдения частота серьезных кардиальных осложнений составляла 14,1% у больных после стентирования
«незащищенного» ствола в сравнении с 13,1% - у пациентов после стентирования «защищенного» ствола ЛКА (р=0,8). К 3 годам наблюдения частота комбинации летальности и ИМ составляла 11,8% и 20,2%
соответственно (р=0,2). Было сделано заключение о высокой эффективности применения стентов с антипролиферативным покрытием Cypher в лечении больных с поражениями «незащищенного» и «защищенного» ствола ЛКА
[75].
В исследованиях RESEARCH и T-SEARCH проводился сравнительный анализ результатов применения стентов Cypher (n=55) и стентов Taxus (n=55)
при поражении «незащищенного» ствола ЛКА [78,121,122,123]. Обе группы пациентов были сопоставимы по своим клиническим и анатомо-
морфологическим характеристикам. В отдаленном периоде наблюдения, в
среднем через 660 дней после выполнения вмешательств (от 428 до 885 дней)
комбинированный показатель летальности и ИМ составлял 16% у больных после имплантации стентов Cypher и 18% - у пациентов после имплантации стентов Taxus, частота повторных процедур реваскуляризации равнялась 9%
и 11%, а суммарный показатель серьезных кардиальных осложнений - 25% и
29
29% соответственно (р=0,74) [125,126,127]. Это позволило сделать заключение о сопоставимой эффективности применения стентов Cypher и Taxus в лечении данной группы больных [81,127]. В рамках этих исследований проводилось сравнение результатов вмешательств в зависимости от методики стентирования - бифуркационного (n=46) или простого (n=48) [125]. В отдаленном периоде, в среднем через 587 дней,
частота серьезных кардиальных осложнений составила 31% и 28% в каждой из групп соответственно (р=0,92). Показатели летальности, ИМ и повторных процедур реваскуляризации также не различались. Полученные результаты продемонстрировали отсутствие различий между методиками стентирования
«незащищенного» ствола при использовании стентов с антипролиферативным покрытием [125]. Тем не менееналичие дистального бифуркационного поражения было определено в качестве фактора риска развития серьезных кардиальных осложнений - их частота составила 30% в
сравнении с 11% у больных без поражения бифуркации (р=0,07), причем частота повторных вмешательств составляла 13% и 3% соответственно
(р=0,02) [78,121,123].
В исследовании, опубликованном Park S. с соавт. в 2004 г. был включен
131 пациент [98]. Высокий риск выполнения операции АКШ имели более половины пациентов – 67 (51%). Бифуркационное поражение отмечалось у
96 (73%) больных. Ангиографический успех вмешательства составил 100%.
Кардиальные осложнения на госпитальном этапе отсутствовали. В
отдаленном периоде наблюдения контрольная коронарография была выполнена 66 (50,4%) больным, а рестеноз был выявлен у 3 (4,5%) пациентов
[92]. В 2005 г. Park S с соавт. было опубликовано исследование, посвященное сравнительной оценке результатов стентирования основного ствола ЛКА с имплантацией «непокрытых» стентов (n=121) и стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием Cypher (n=102) [98]. В группе больных,
30