3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

Рис. 7.17. Хирургические доступы, применя­ емые при ишиоректальном (1) и пельвиоректальном (2) абсцессах.

Рис. 7.18. Вскрытие пельвиоректального абсцесса.

а — на дне раны видна мышца, поднимающая задний проход (диафрагма таза); б — рассечение тазового дна, аспирация гноя.

полость обследуют пальцем, разделяют рыхлые перемычки, при необходи­ мости расширяют разрез в мышце, чтобы обеспечить хорошие условия для дренирования гнойника. Полость промывают раствором перекиси водорода и вводят дренажную трубку, которую фиксируют одним швом к краю кожной раны.

Сфинктер прямой кишки растягивают, в прямую кишку вводят резиновую трубку, завернутую в марлевый тампон с мазью Вишневского, чтобы обеспе­ чить отведение газов.

А. М. Аминев считает показанным наружное вскрытие ишиоректального парапроктита лишь в тех случаях, когда воспалительный процесс распростра-

230

няется в подкожную клетчатку. При тазово-прямокишечных парапроктитах кожный разрез, по мнению этого автора, вообще нецелесообразен, этот парапроктит следует вскрывать только через прямую кишку, так как в таком случае не инфицируются здоровые ткани, через которые проходит разрез при наружном вскрытии гнойника, особенно при тазово-прямокишечном парапроктите. Свищ, который образуется после внутреннего вскрытия гнойника, будет внутренним, он меньше приносит страдания больному, чем наружный.

Для вскрытия абсцесса через прямую кишку расширяют задний проход зеркалом, обнажают место воспалительной инфильтрации стенки кишки, которую предварительно тщательно обследуют пальцем. Место инфильтрата пунктируют иглой и, получив гной, по игле рассекают скальпелем продоль­ ным разрезом стенку кишки. Отверстие в кишке расширяют корнцангом и при необходимости удлиняют края разреза скальпелем до 1,5—2 см. В полость абсцесса вводят трубку с боковыми отверстиями, которую фиксируют одним швом к коже у анального отверстия.

Внутренний (чрескишечный) доступ к абсцессам показан лишь при парапроктитах, уже вскрывшихся в прямую кишку, когда необходимо рас­ ширить отверстие для дренирования гнойника, или же в случаях, когда определяется некроз стенки кишки и самопроизвольное вскрытие гнойника в кишку неизбежно. Операция может быть методом выбора в ранних стадиях, при ограниченных, небольших размерах гнойника, что встречается редко, так как больные поступают в хирургическое отделение поздно. К недостаткам метода следует отнести неблагоприятные условия для дренирования гнойника: небольшой разрез и трудности с фиксацией и удержанием дренажной трубки. Метод не обеспечивает достаточного дренирования больших гнойников, особенно при тазово-прямокишечных парапроктитах, когда абсцесс содержит до 300 мл гноя и более. При ишиоректальных абсцессах очень большое значение имеет пальцевое исследование гнойника с целью определения гной­ ных затеков и разделениях рыхлых перемычек, спаек для обеспечения быстро­ го очищения полости абсцесса от гноя и некротических тканей и, естественно, более быстрого его рубцевания. При чрескишечном вскрытии гнойника такой прием невыполним.

Позадипрямокишечный абсцесс. Положение больного на операционном столе во время операции коленно-локтевое. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия или наркоз.

Производится дугообразный разрез кожи между верхушкой копчика и заднепроходным отверстием или сбоку от средней линии (см. рис. 7.16). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, края раны разводят крюч­ ками и разрезают ткани ближе к передней поверхности копчика и крестца.

»руки, введенным в прямую кишку, выпячивает ее заднебоковую стенку. Вскрывают гнойник, локализованный между прямой кишкой и крестцом, который может располагаться иногда на глубине 10—12 см от анального

отверстия. Для промывания полости абсцесса можно воспользоваться толстой дренажной трубкой. Полость гнойника дренируют.Чтобы не повредить при разрезе тканей прямую кишку, хирург пальцем левой

»	Подслизистый парапроктит. Очаг вскрывают продольным разрезом сли­
	зистой оболочки через прямую кишку над местом инфильтрации тканей.
	Операцию выполняют так же, как и чрескишечное вскрытие яшиорех-
	тального или пельвиоректального парапроктита, но разрез стенки кишки
	ограничивают продольным рассечением только слизистой оболочки кишки
	над местом ее выпячивания и инфильтрации. В прямую кишку вставляют
	марлевый тампон с мазью Вишневского.
	Анаэробный парапроктит. Широкими разрезами вскрывают игаиоректаль-

(	231

ные или пельвиоректальные клетчаточные пространства в зависимости от локализации первичного очага. Кроме того, широко рассекают участки инфильтрации и некроза тканей в области промежности, бедер, мошонки, ягодичных областей, нижней стенки живота. Участки некротизированных тканей при гнилостно-некротической форме анаэробного парапроктита иссе­ кают, раны тщательно промывают раствором перекиси водорода, калия перманганата, рыхло тампонируют. Повязки меняют 2—3 раза в день, появившиеся инфильтраты вскрывают. При анаэробном парапроктите про­ водят специфическое лечение, оксигенобаротерапию на фоне массивного антибактериального и дезинтоксикационного лечения.

7.7. Хронический парапроктит

Виды свищей прямой кишки представлены на рис. 7.19. Характер свище­ вого хода, его отношение к тому или иному отделу кишки, клетчаточному пространству, к сфинктеру определяют выбор метода хирургического лечения.

Всвязи с этим различают следующие виды свищей:

1)полные свищи прямой кишки: подкожно-подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальныи; свищевой ход из прямой кишки наружу проходит через соответствующее клетчаточное пространство;

2)неполные свищи прямой кишки являются внутренними, поскольку свищ заканчивается в клетчаточном околопрямокишечном пространстве: подкож­ ный, ишиоректальный, пельвиоректальныи свищи;

3)наружные неполные свищи, когда имеется сообщение клетчаточного пространства с внешней средой: подкожный, ишиоректальный, пельвиорек­ тальныи свищи.

По отношению к сфинктеру свищ может располагаться кнутри, снаружи от сфинктера или проходить через него.

Полные свищи прямой кишки. Иссечение по Габриэлю. Операция показана при свищах, расположенных кнутри от сфинктера, или в случаях, когда свищевой ход проходит через волокна сфинктера.

Рис. 7.19. Параректальные свищи.

а - полные свищи; б неполные свищи: 1 — подкожно-подслизистый, 2 — седалищно-прямокишечный, 3 пельвиоректальныи, 4- -внутренний тазово-прямокишечный, 5 — наружный чрессфинктерный седалищно-пря­ мокишечный, 6 — наружный тазово-прямокишечный, 7 — наружный седалищно-прямокишечный.

232

Операция выполняется в положении больного, как для промежностного камнесечения. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия. Ин­ фильтрируют послойно кожу, подкожную клетчатку, ишиоректальные про­ странства с двух сторон, сфинктер прямой кишки. Сфинктер растягивают пальцами, ректальным зеркалом разводят анальный канал. Через свищ проводят пуговчатый или желобоватый зонд, двумя овальными разрезами, которые окаймляют свищевой ход вместе с проведенным через него зондом, рассекают кожу и слизистую оболочку. Приподнимают зондом выкроенный лоскут кожи, иссекают свищевой ход вместе с прилежащими тканями в виде треугольного лоскута. Иногда частично иссекают волокна наружного сфинк­ тера прямой кишки. В большинстве случаев, если нет воспалительных измене­ ний окружающих тканей, рану можно зашить. Через все слои тканей на слизистую оболочку и кожу накладывают и завязывают кетгутовые швы. При воспалительных явлениях рану оставляют открытой и лечение ее осуществ­ ляют под повязками. В прямую кишку вводят толстую дренажную трубку и марлевый тампон с мазью. При глубокой ране (более 1 см), когда имеются сомнения в восстановлении сфинктера прямой кишки, применяют ушивание дна и стенок раны кетгутовыми швами, оставляя края раны открытыми.

При полных свищах прямой кишки, расположенных кнутри от сфинктера или проходящих через его волокна, можно применить операцию рассече­ ния их.

Положение больного и обезболивание, как при операции по Габриэлю. Через свищ проводят пуговчатый или желобоватый зонд и по нему рассекают свищевой ход, выскабливают его острой ложечкой, частично иссекают края раны. В прямую кишку вставляют дренажную трубку с марлевым мазевым тампоном.

Полные надсфинктерные свищи прямой кишки. Операция выполняется в положении больного, как для промежностного камнесечения. Обезболива­ ние— наркоз или местная инфильтрационная анестезия.

Свищевой ход инстиллируют раствором метиленового синего. Окаймля­ ющим разрезом кожи иссекают наружное отверстие свищевого хода. Края свища сшивают толстым шелком, нити завязывают и используют как дер­ жалку. Потягивая за держалку, отпрепаровывают свищ на всем протяжении до прямой кишки (рис. 7.20). У края кишки свищевой ход отсекают, смазывают йодом, выскабливают внутреннее отверстие свища острой ложечкой и накла­ дывают два кетгутовых шва. Если стенка кишки подвижна, то накладывают второй ряд швов. Стенки и края раны суживают отдельными швами, к линии швов, наложенных на стенку кишки, подводят дренажную трубку.

Сфинктер прямой кишки растягивают пальцами и в кишку вводят толстую трубку, обернутую в марлевый тампон с мазью, для отведения газов. Растяжение сфинктера и подведение трубки необходимы для предупреждения растяжения кишки газами в послеоперационном периоде из-за спастического сокращения сфинктера, что чревато опасностью прорезывания швов, нало­ женных на стенку кишки.

Чтобы избежать обширных разрезов при длинных свищах, открыва­ ющихся далеко от анального отверстия (латеральнее седалищного бугра), показана операция иссечения свища в модификации А. Н. Рыжих. В свищевой ход инстиллируют метиленовый синий и затем, если позволяет ход свища, проводят через него зонд. На расстоянии 3—4 см от анального отверстия рассекают кожу в поперечном направлении по отношению к свищевому ходу. Свищевой ход пересекают, ориентируясь на положение зонда или на прокра­ шенный тяж. Центральный конец свища отпрепаровывают по возможности до кишки, отсекают и ушивают отдельными кетгутовыми швами. В рану вводят

233

Рис. 7.20. Иссечение наружного надсфинктерного свища прямой кишки. а— выделение свищевого хода; б— ушивание стенки кишки.

тампон с мазью. Рекомендуемая А. Н. Рыжих задняя сфинктеротомия (как завершающий этап операции) не получила распространения. Более целесо­ образно ограничиться растягиванием сфинктера и введением в прямую кишку толстой резиновой трубки, обернутой в марлевый тампон с мазью для отведения газов.

Неполные внутренние свищи. Если свищи расположены ниже сфинктера прямой кишки или проходят через волокна сфинктера, операция заключается в рассечении или иссечении свищевого хода. Разрезом, который проходит через отверстие свища, рассекают его на всю глубину и выскабливают острой ложечкой, накладывают повязку с антисептической мазью. Неглубокие свищи можно иссечь в пределах здоровых тканей (как при операции Габриэля) и ушить рану отдельными кетгутовыми швами.

При внутренних свищах, расположенных выше сфинктера прямой кишки, предварительно растягивают сфинктер, вводят ректальное зеркало и обна­ жают внутреннее отверстие свищевого хода, которое рассекают по длине кишки на расстоянии 1 —1,5 см. Полость абсцесса выскабливают острой ложечкой, протирают несколько раз настойкой йода и тампонируют мар­ левым тампоном с мазью на водорастворимой основе (рис. 7.21). Резиновую трубку, завернутую в марлевый тампон, вводят в прямую кишку.

Операция низведения слизистой оболочки прямой кишки по Джаду — Робле.

Операция сводится к иссечению внутреннего отверстия свища и закрытию его перемещенным лоскутом слизистой оболочки без иссечения свищевого хода, который превращают в неполный наружный, и он самостоятельно закры­ вается. Операцию выполняют под местной инфильтрационной анестезией. Ректальным зеркалом обнажают внутреннее отверстие свища. Сфинктер

234

Рис. 7.21. Дренирование гнойной полости после рассечения неполного внутреннего свища прямой кишки.

Рис. 7.22. Этапы закрытия (I — III) свища прямой кишки по Джаду — Робле.

прямой кишки растягивают, на 0,5—0,8 см ниже свища в поперечном направ­ лении рассекают слизистую оболочку кишки на участке 2 см, от краев разреза с обеих сторон от свища рассекают слизистую оболочку кверху, выкраивают лоскут слизистой на проксимальной ножке. Слизистую оболочку отпрепаровывают вместе с отверстием свища. Участок лоскута вместе со свищевым отверстием иссекают и оставшуюся часть лоскута низводят и подшивают к краю кожи анального канала, накладывают боковые кетгутовые швы на слизистую оболочку (рис. 7.22).

В прямую кишку вводят марлевый тампон с мазью.

Высокие внесфинктерные свищи. Иссечение по Аминеву (рис. 7.23). В сви­ щевой ход инстиллируют раствор метиленового синего. S-образным разрезом рассекают кожу через отверстие свища (или свищей), края кожи отпрепаровывают, иссекают прокрашенный тяж свища вместе с его разветвлениями до кишки. На стенки раны в глубине накладывают отдельные кетгутовые швы. Края кожных лоскутов подшивают ко дну частично ушитой в глубине раны. Ректальным зеркалом обнажают внутреннее отверстие свища, экономно иссекают внутреннее отверстие слизистой оболочки по Джаду — Робле, вы­ краивают лоскут слизистой оболочки. Желательно выкраивать лоскут трапе­ циевидной формы, широким основанием обращенный кверху. Двумя кисет­ ными или двухрядными узловыми кетгутовыми швами ушивают отверстие свища в мышечном слое стенки кишки и сверху укрывают его лоскутом мобилизованной слизистой оболочки. Накладывают отдельные швы на края лоскута и дефекта слизистой оболочки. В прямую кишку вводят марлевый тампон с мазью.

235

Рис. 7.23. Иссечение свища прямой кишки по Аминеву.

а—разрез кожи; б — подшивание кожных лоскутов к дну раны; в — ушивание свища; г--ушивание свища закончено.

7.8. Прямокишечно-влагалищные свищи

Операцию выполняют под наркозом или местной инфильтрационной анестезией.

Положение больного, как для влагалищных гинекологических операций,

сплоским валиком, подложенным под крестец. Ноги согнуты в коленных

итазобедренных суставах и уложены на подставки для ног. Малые половые губы подшивают к внутренней поверхности бедер. Выбор хирургического метода определяется локализацией свища. Если свищ локализован в нижней трети влагалища и проходит через сфинктер прямой кишки, применяют операцию рассечения и иссечения свища с последующим восстановлением промежности. В свищевой ход инстиллируют раствор метиленового

236

Рис. 7.24. Ушивание прямокишеч­ но-влагалищного свища.

а — отсепаровывание стенки влагалища; б — перитонеотомия, свищевой ход пере­ сечен.

Рис. 7.24. Продолжение.

наложение второго ряда швов (сши­ вание леваторов).

синего, если удается, то через свищ проводят пуговчатый или желобоватый зонд и рассекают свищ по всей длине промежностным разрезом (который проходит через влагалищное и прямокишечное отверстия), мышцы промеж­ ности, вход во влагалище и сфинктер прямой кишки. Края и стенки свища иссекают вместе с грануляциями и рубцовой тканью.

Следующий этап операции — восстановление целостности промежности. Накладывают кетгутовые швы на сфинктер прямой кишки, не прокалывая слизистой оболочки, после этого рана соответствует разрыву промежности 2-й степени. Далее ушивают отдельными кетгутовыми швами мышцы входа во влагалище. На рану промежности накладывают послойно швы: кетгутовые швы проводят через ткани на месте иссеченного свища, шелковые швы накладывают на кожу. При неглубокой ране промежности после ушивания сфинктера и мышц входа во влагалище накладывают шелковые швы через все слои тканей. Слизистую оболочку влагалища ушивают кетгутовыми швами.

При прямокишечно-влагалищных свищах, локализованных в средней и верхней трети влагалища, применяют операцию не иссечения, а расщепления свища, которая может быть выполнена через промежностный или влагалищ­ ный доступ. Разделение прямой кишки и влагалища (расщепление свища) производят в плоскости влагалищно-прямокишечной перегородки. Зеркаломподъемником поднимают и удерживают переднюю стенку влагалища, зад­ нюю стенку отводят книзу коротким зеркалом, которое введено до отверстия свища. Окаймляющим разрезом по краю свища рассекают слизистую обо­ лочку влагалища и, начиная от разреза, рассекают стенки влагалища двумя горизонтальными разрезами длиной 1,5—2 см. Проникают во влагалищнопрямокишечную перегородку, затем тупым и частично острым путем, исполь-

238

зуя гидравлическую препаровку тканей, отпрепаровывают стенку влага­ лища от прямой кишки, расщепляя перегородку (рис. 7.24, а). Вначале мобилизуют верхний лоскут, затем — нижний. В соответствующий слой ткани легче проникнуть и начать препаровку с наружных краев разреза, где рубцовые изменения менее выражены. Если расщепление затруднено, то дополнительным разрезом книзу от свища рассекают стенку влагалища, тогда у нижнего разреза образуются два лоскута, которые легче отсепаровать, приподнимая каждый лоскут за его вершину острым зажимом, или проши­ вают его вершину шелковой лигатурой, которую используют как держалку.

Закончив расщепление, одним движением иссекают ножницами слизистую оболочку, пролабирующую над свищом, и рубцово-измененные края свище­ вого отверстия, обрабатывают свищ настойкой йода. В поперечном направле­ нии ушивают свищевое отверстие в прямой кишке отдельными кетгутовыми швами атравматичной иглой. Иглу вкалывают на 1 см от края свища

ивыкалывают через край свища, не затрагивая слизистую оболочку кишки.

Вобратном направлении (от свища кнаружи) накладывают второй стежок на стенку кишки. Для ушивания свища достаточно 2—3 швов. В поперечном направлении накладывают второй ряд наружных швов на кишку, захватывая в шов мышечную стенку, и швы завязывают. На стенку влагалища наклады­ вают отдельные кетгутовые швы.

Для ушивания прямокишечно-влагалищных свищей, расположенных вы­ ше входа во влагалище, в средней трети задней стенки можно использовать промежностный доступ для разделения влагалищно-кишечной перегородки

ирасщепления свища (рис. 7.24, б, в).

Впоперечном направлении рассекают кожу в области промежности, рассекают подкожную клетчатку, фасцию и мышцы в области сухожильного центра промежности. В прямую кишку вводят палец левой руки и продолжают расщепление промежности по влагалищно-прямокишечной перегородке ближе к задней стенке влагалища. Постепенно разделяют свищевой ход. Отверстие в прямой кишке смазывают йодной настойкой и накладывают отдельные кетгутовые швы на края свища, не захватывая слизистую оболочку. Второй ряд швов накладывают путем сшивания леваторов, как это показано на рис. 7.24. Далее иссекают края свищевого отверстия во влагалище и ушивают кетгутовыми швами стенки влагалища без слизистой оболочки.

Впрямую кишку вводят ректальное зеркало, отпрепаровывают слизис­ тую оболочку вокруг свища и ушивают слизистую оболочку отдельными кетгутовыми швами.

Промежностную рану послойно зашивают, через углы раны вводят дренажные трубки-выпускники на 1—2 дня.

7.9. Нагноившиеся эпителиальные кисты и ходы крестцово-копчиковой области

Положение больного на операционном столе по Депажу: больного укла­ дывают на живот со слегка опущенным туловищем и более значительно опущенными нижними конечностями. Анестезия — местная инфильтрациоыная или наркоз.

При нагноении кисты производится операция вскрытия кисты. Разрезом длиной 8—10 см по ходу ягодичной складки по длиннику кисты вскрывают гнойник и удаляют гной, иногда вместе с пучком волос, имеющихся в полости кисты. Полость кисты выскабливают острой ложечкой Фолькмана, на рану накладывают повязку с антисептической мазью на водорастворимой основе.

239