3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

Рис. 4.59. Восстановление взаимоотношений в полости после плсврэктомии.

а — мобилизация диафрагмы — иссечение рубцового реберно-диафрагмально1 о вала; б — заполнение полости после мобилизации диафрагмы и пневмолиза (по В. И. Маслову).

Ограниченные небольшие полости дренируют одной дренажной трубкой, введенной соответственно локализации полости. Дренажи подсоединяют к вакуумной системе или водоструйному отсосу.

Активная аспирация позволяет расправить и удержать легкое в расправ­ ленном состоянии до образования спаек и тем самым ликвидировать полость.

4.12.6. Тампонада плевральной полости методом Коннорса — Вишневского

У основания полости эмпиемы поднадкостнично резецируют ребро на участке 10—12 см, прокалывают надкостницу ребра и плевру и аспирируют отсосом гной, расширяют разрез по ходу ложа ребра, обследуют пальцем полость эмпиемы и удаляют гной, тканевый детрит, сгустки фибрина, полость тщательно обрабатывают спиртом, раствором йода и затем заполняют марлевыми тампонами с мазью Вишневского или мазью на водорастворимой основе, начиная с верхнего полюса полости. Концы тампонов выводят через кожную рану (рис. 4.60). Для тщательного заполнения полости и отдельных карманов тампонами их вводят под контролем пальца. На грудную стенку накладывают ватно-марлевую повязку. Первую смену тампонов производят через 2—3 нед, количество тампонов постепенно уменьшают. Легкое, если оно не утратило способности к расправлению, частично расправляется, но чаще

Рис. 4.60. Тампонирование плевральной полости по Коннорсу — Вишневскому, а - — тампонирование глубоких верхних отделов; б — окончательный вид выполненной тампонады.

140

заживление происходит вторичным натяжением, продолжительность лечения 2—3 мес.

Метод тампонады плевральной полости по Коннорсу — Вишневскому — это 2 самостоятельных метода. Метод Коннорса заключается в резекции 3 ребер на протяжении 5—7 см (по Вишневскому резецируется одно ребро), полностью иссекают межреберные мышцы вместе с надкостницей. В резуль­ тате этого образуется окно в грудной стенке диаметром 5 см. Полость эмпиемы через это отверстие очищают от гноя, фибрина и закрывают сухими марлевыми тампонами на 2 сут, а на рану накладывают марлевую повязку, которую периодически меняют по мере пропитывания ее гноем. Дренажи не применяют. После расправления легкого и заполнения полости дают воз­ можность ране закрыться самостоятельно. Тампонирование может приме­ няться так же, как этап подготовки к торакопластике. Заполнение полости мазевыми тампонами показано при эмпиемах травматического и огнестрель­ ного происхождения, когда в полости эмпиемы имеются инородные тела, осколки ребер, которые не были удалены при торакотомии. Выполняют операцию через 3—4 нед от начала заболевания, когда наступило отграниче­ ние процесса. Положительным качеством является простота метода, сущест­ венным недостатком—длительное лечение и возможность вторичного инфи­ цирования.

4.12.7. Торакопластика

Торакопластика — облитерация плевральной полости путем сближения грудной стенки и поджатого легкого — эффективный метод лечения эмпиемы плевры. Но большая ее травматичность, калечащая деформация грудной клетки, особенно в детском возрасте (с ростом грудной клетки деформация увеличивается), снижение функции внешнего дыхания за счет сдавления лег­ кого с последующим развитием фиброза легочной ткани ограничивают показания к этому виду операций при эмпиемах плевры. Сузить перечень показаний позволили более физиологичные и менее травматичные методы хирургического лечения эмпием плевры (плеврэктомия, декортикация лег­ кого).

Те или иные виды торакопластики применяют при хронических, реци­ дивирующих эмпиемах, когда легкое вследствие длительного сдавления под­ верглось фиброзу; при эмпиеме остаточной плевральной полости после пульмонэктомии; после ранее произведенной торакопластики; при деструк­ тивном туберкулезе легкого, когда расправление легкого чревато опасностью диссеминации процесса; при решетчатом легком, когда резекция его невоз­ можна [Маслов В. И., 1976].

Разработка торакопластики связана с именами S. Estlander и М. Schede. Основой операции служит декостация грудной стенки — удаление костного каркаса — с последующим сдавлением податливой грудной стенки для умень­ шения или ликвидации полости эмпиемы (рис. 4.61). Торакопластика по Шеде предусматривает, кроме того, и плеврэктомию, удаление париетальной швар­ ты вместе с плеврой, ребрами и межреберными мышцами (рис. 4.62).

Торакопластика по Шеде. Разрез кожи начинают на уровне IV ребра по среднеключичной линии, ведут книзу до X ребра и вдоль него направляют кзади и далее поворачивают кверху параллельно остистым отросткам позвон­ ков, отступив от них на 4—5 см. Продолжают разрез кверху вдоль внутрен­ него края лопатки до III — II ребра. Производят мобилизацию и отделяют от грудной клетки кожу, мышцы, лопатку.

142

Рис. 4.61. Экстраплевральная торако­ пластика по Эстландеру. Поднадкостничная резекция ребер.

J, Рис. 4.62. Торакопластика по Шеде.

а — кожно-мышечный лоскут отсепарован и отвернут кверху; б—реберно-плевральный лоскут выкроен и отвернут кверху, полость эмпиемы широко вскрыта.

143

Образовавшийся кожно-мъшгечный лоскут вместе с лопаткой ж рукой больного отводят кверху и обнажают ребра от 11 до X. Поднадкостнично резецируют все ребра вплоть до 11, пересекают их у хряща и заднего угла. В области свища вскрывают полость эмпиемы разрезом по межреберному промежутку. Удаляют электроотсосом гной, грануляции, фибрин, тканевый детрит. По направлению кверху рассекают пристеночную плевру вместе со швартой, надкостницей и межреберными мышцами. Межреберные сосуды захватывают зажимом, лигируют с прошиванием и постепенно удаляют всю наружную стенку полости. Полость эмпиемы обрабатывают тщательно спир­ том, кожно-мышечный лоскут укладывают на место, накладывают отдельные швы и придавливают давящей повязкой. Между лоскутом и париетальной швартой, которая может быть частично иссечена, вводят два дренажа для активной аспирации в послеоперационном периоде.

Торакопластика по Шеде из-за травматичности, высокой летальности, тяжелой деформации грудной стенки применяется редко. Кроме того, если после операции не произошло прочного сращения легкого и грудной стенки, может образоваться флотирующая грудная стенка с парадоксальным ды­ ханием.

Показания к торакопластике по Шеде значительно сужены. Она может применяться лишь тогда, когда другие, более щадящие методы торако­ пластики невозможны при хронических эмпиемах плевры со значительными Рубцовыми изменениями тканей. Для уменьшения травматичности операции торакопластика может быть выполнена в несколько этапов: вначале удаляют часть наружной стенки в верхнем отделе, затем среднем и, наконец, в нижнем отделе грудной стенки.

Расширенная этапная торакопластика. Вариант расширенной торакоплас­ тики при туберкулезной эмпиеме плевры разработан Л. К. Богушем. На 1-м этапе разрез ведут по краю длинной мышцы спины до нижней границы полости и поворачивают по ходу ребра до подмышечной линии. Поднадкостнично резецируют VII, VIII, IX ребра, начиная от головок на протяжении 18—20 см. Полость эмпиемы вскрывают, удаляют гной, фибрин, тканевый детрит, протирают спиртом, раствором риванола. Диафрагмальный синус тампонируют мышечно-плевралъными лоскутами, остальные отделы полости заполняют тампонами с мазью Вишневского.

При выполнении второго этапа резецируют передние отделы I, II, III, IV ребер, освобождают купол плевры. На 3-м этапе резецируют задние отделы I, II, III, IV ребер с их головками, осуществляют экстраплевральную торако­ пластику. На 4-м этапе резецируют задние отделы V и VI ребер. Таким образом, производят поэтапную экстраплевральную торакопластику с ре­ зекцией I — IX ребер. Тампонирование полости эмпиемы после четвертого этапа прекращают, ставшую податливой грудную стенку сдавливают давящей повязкой, что позволяет ликвидировать или значительно уменьшить полостг эмпиемы. Если полость эмпиемы не удалось полностью ликвидировап и остаются щелевидная полость и бронхиальный свищ, то прибегают к 5-мл этапу торакопластики — удалению передних концов V, VI ребер, плеврэкто мии, декортикации легкого и ушиванию бронхиального свища с одновре менной его мышечной пластикой.

Отдельные этапы операции выполняют с интервалом 2—3 нед. С) щественным недостатком операции является чрезмерная длительность хируг. гического лечения, которое порой достигает нескольких месяцев.

Лестничная торакопластика по Линбергу. За рубежом метод носит назв; ние жалюзной пластики по Heller (рис. 4.63). Операцию выполняют пс наркозом. Разрезом кожи, клетчатки, мышц над полостью эмпиемы BI

144

Рис. 4.63. Интраплевральная торакопластика по Heller.

краивают кожно-мышечный лоскут и отворачивают его. Поднадкостнично резецируют одно из ребер и по ложу ребра вскрывают плевральную полость. Удаляют гной, сгустки фибрина, грануляции. Пальцем, введенным в полость, определяют ее размеры и форму. Над всей полостью резецируют под­ надкостнично все ребра, заходя за ее край на 3 см. Вскрывают полость по ходу ложа всех удаленных ребер. Через разрез обрабатывают полость, иссекают нашвартования, грануляции. Полость тщательно обрабатывают спиртом.

145

10 104

При небольшой глубине образовавшиеся перекладины прогибаются до вис­ церальной плевры. Если полость глубокая, то «лестничные перекладины» пересекают поочередно спереди и сзади и укладывают на дно полости, прижимая их к висцеральной плевре (рис. 4.64). В нижний угол раны вводят дренаж, который выходит через отдельный прокол вне раны. Дренаж служит для инстилляции антибактериальных препаратов и вакуумного дренирования полости.

Кожно-мышечный лоскут укладывают на место и фиксируют редкими швами. Сверху накладывают давящую ватно-марлевую повязку. При об­ ширной эмпиеме лестничную торакопластику выполняют в 2 этапа, можно сочетать ее с частичной декортикацией легкого.

Расширенная торакопластика, сопровождающаяся декостацией грудной стенки, приводит к тяжелой деформации грудной клетки, парадоксальному

Рис. 4.64. Торакопластика по Линбергу.

а— лестничные перекладины отсечены и уложены на дно полости:

146

Рис. 4.64. Продолжение, б— введение тампонов между перекладинами.

дыханию, выраженным функциональным нарушениям, при ней исключается роль реберного остова как защитного каркаса, что чревато опасностью повреждения внутригрудных органов.

Остеопластическая торакопластика по Bjork. Избежать осложнений рас­ ширенной торакопластики с декостацией позволяет остеопластическая тора­ копластика, которая применяется для лечения эмпиемы остаточной полости после пульмонэктомии.

Операцию выполняют под наркозом с управляемым дыханием. Резеци­ руют I ребро, а остальные ребра со II по IX включительно пересекают паравертебрально у поперечных отростков позвонков и резецируют участки ребер на протяжении нескольких сантиметров. Резецированные таким образом ребра надламывают у места перехода их в хрящевую часть и свободный конец

147

10*

Рис. 4.64. Продолжение.

Вв — окончательный вил раны после законченной торакопластики.

ребра просверливают и фиксируют капроновой нитью к реберно-позвоночной

связке	(рис. 4.65).	Фиксируют II ребро	к IV грудному	позвонку, III — к V,
IV — к	VI и т.д.,	последние 2 ребра	не фиксируют.	В полость вводят

дренажную трубку на 2—3 дня. Такая пластика позволяет уменьшить объем полости более чем на 2 /3 . Оставшаяся щелевидная полость полностью исче­ зает за счет смещения средостения, диафрагмы и образования рубцовои ткани.

Проще фиксировать конец ребра не к телу позвонка, как предлагал A. Bjork (что связано с техническими трудностями), а к оставшемуся у попе­ речного отростка участку ребра. При такой фиксации уменьшается передне-

148

Рис. 4.65. Торакопластика по Bjork.

а —концы пересеченных ребер подшиты к реберно-позвоночной связке.

задний размер грудной клетки и сглаживается острый выступ на спине, образованный поперечными отростками и оставшимися участками ребер.

Операция по Bjork несомненно приводит к деформации грудной клетки, но она менее выражена, чем при расширенной торакопластике с декостацией грудной стенки. При этой операции сохраняется костный каркас грудной клетки, что предупреждает развитие парадоксального дыхания в после­ операционном периоде и исключает опасность травмирования органов средо­ стения.

Тампонирование плевральной полости по Абражанову. Закрытие бронхиаль­ ного свища и тампонирование небольших остаточных плевральных полостей может быть выполнено по методу А. А. Абражанова. Вскрывают полость эмпиемы, освобождают ее от фибрина, грануляций. Выкраивают мышечный лоскут на ножке из большой или малой грудной мышцы или широчайшей

149