3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

Глава 2

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВЫ

2.1. Локализация и распространение гнойных процессов в области головы

Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей головы (абсцессы, флегмоны, фурункулы, карбункулы, нагноившиеся раны, остеомиелиты) встречаются достаточно часто. Особенности их развития и течения опреде­ ляются особенностями анатомического строения кожи, жировой клетчатки, фасций, апоневрозов. Апоневроз лобной и затылочной мышц в области свода черепа образует апоневротический шлем головы, который прикрепляется спереди к верхнему краю глазниц и сзади к верхней выйной линии. От апоневроза к коже отходят фасциальные перемычки, которые разделяют подкожную клетчатку на отдельные дольки, что предупреждает распростра­ нение гнойного процесса в ширину. Между апоневрозом и надкостницей расположено изолированное подапоневротическое клетчаточное пространст­ во. Локализованный здесь гнойный процесс может распространяться в ширину по всему своду черепа, отслаивая апоневротический шлем.

Надкостница свода черепа отделена от костей рыхлой клетчаткой и срас­ тается с костями в области костных швов, и это изолирует поднадкостничные пространства свода черепа друг от друга и ограничивает распространение гнойного процесса пределами одной кости.

Височная фасция — плотное апоневротическое образование, которое при­ крепляется к височной кости и к скуловому отростку височной кости и вместе

с	височной костью образует костно-фасциальное ложе височной мышцы.
В	области щеки под скуловой дугой ложе открыто книзу и сообщается

с щечной областью. Костно-фасциальное ложе выполнено височной мышцей и жировой клетчаткой. Между височной фасцией и мышцей имеется проме­ жуток, выполненный рыхлой соединительной тканью,— это подапоневроти­ ческое клетчаточное пространство. Между височной мышцей и надкостницей расположено глубокое клетчаточное пространство, в переднем отделе в нем расположен отросток жирового тела щеки.

Между глубоким листком височной фасции и одноименной костью расположено треугольной формы пространство — височная ямка, которая ограничена сверху, спереди и сзади прикреплениями фасции к височной кости. Книзу пространство переходит в подвисочную ямку, которая ограничена сверху подвисочной поверхностью большого крыла клиновидной кости, из­ нутри— наружной поверхностью крыловидного отростка, спереди — бугром верхней челюсти и снаружи ямку замыкает ветвь нижней челюсти. Через нижнюю глазничную щель ямка имеет сообщение с полостью глазницы. Между задней поверхностью тела верхней челюсти и передней поверхностью крыловидного отростка подвисочная ямка переходит в крылонебную (кры­ ловидно-небная ямка).

Крылонебная ямка (рис. 2.1) ограничена спереди задней поверхностью

30

Рис. 2.1. Проекции крылонебной ямки, ветвей лицевого нерва и протока околоушной железы.

1—крылонебная ямка; 2—6 — ветви лицевого нерва: височные (2), скуловые (3), щечные (4), краевая нижне­ челюстная ветвь (5), шейная ветвь (6); 7 —проток околоушной железы.

бугра верхней челюсти и глазничным отростком небной кости, сзади — кры­ ловидным отростком, изнутри — вертикальной пластинкой небной кости, с наружной стороны переходит в подвисочную ямку.

Наружной проекцией крылонебной ямки служит равносторонний тре­ угольник, образованный средней третью линии, проведенной по верхнему краю скуловой ямки от верхнего края козелка к наружному углу глаза,— это основание треугольника. От него книзу под углом 60° проводят две боковые линии — стороны его.

Крылонебная ямка книзу суживается и переходит в большой небный канал, который открывается в полость рта, через нижнюю глазничную щель ямка сообщается с глазницей, а через круглое отверстие—с полостью черепа и через клиновидно-небное отверстие — с полостью носа. Особенности поло-

31

жения и характер анатомических сообщений крылонебной ямки определяют опасность локализованных в ней воспалительных процессов, которые могут распространяться на клетчатку глазницы, в подвисочную ямку, в полость черепа и на наружную поверхность основания черепа. Наиболее широкое сообщение имеется между подвисочной и крылонебной ямкой; воспалитель­ ные процессы могут соответственно распространяться в крылонебную ямку из соседних, сообщающихся с ней полостей.

В крылонебной ямке проходят вторая ветвь тройничного нерва, под­ глазничная и клиновидно-небная артерии.

Жировое тело щеки имеет собственный фасциальный футляр. Оно рас­ положено книзу от скуловой кости, ограничено сзади и снаружи ветвью нижней челюсти и мышцами. Жировое тело имеет 3 отростка — височный, глазничный и крылонебный, которые проникают в соответствующие полости. Флегмоны жирового тела щеки могут распространяться в височную и крыло­ небную ямки и глазницу.

В околоушно-жевательной области различают околоушно-жевательнуго фасцию (f. parotideomasseterica), которая прикрепляется к скуловой дуге, в верхнем отделе она переходит в височную фасцию, внизу — в фасцию шеи, кпереди — в щечно-глоточную фасцию. Фасция покрывает жевательную мышцу и носит одноименное название, огибает задний край ветви нижней челюсти, переходит на внутреннюю крыловидную мышцу.

Жевательно-челюстная клетчаточная щель расположена на наружной поверхности ветви нижней челюсти под жевательной мышцей, гнойные затеки из этой щели распространяются кпереди в клетчатку щеки и кзади в позадичелюстную область. В глубокой области лица различают челюстно-крыло- видную и межкрыловидную клетчаточные щели [Кованов В. В., Аникина И. И., 1967]. Челюстно-крыловидная щель (пространство) ограничена снаружи фут­ ляром височной мышцы и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти. Щель вверху переходит в глубокое височное клетчаточное пространство, подвисочную и крылонебную ямки, сзади сообщается с окологлоточным пространством.

Межкрыловидная клетчаточная щель расположена между фасциальными футлярами крыловидных мышц. Внизу она переходит в челюстно-крыловид- ную клетчаточную щель.

Околоушная железа расположена в собственном ложе, представленном фиброзной капсулой, образованной фасцией околоушной железы (f. parotidea). Железа расположена в основном в fossa retromandibularis и частично в боковой области лица. Задневерхняя часть железы примыкает к передней и нижней стенке наружного слухового прохода. Сверху она доходит почти до скуловой дуги, книзу до угла нижней челюсти, покрывает наружную поверхность ветви нижней челюсти и заднюю часть жевательной мышцы, нижнечелюстной сустав, но основная масса железы выполняет позадичелюстную ямку. Задняя часть капсулы железы граничит с заглоточным и предпозвоночным клетчаточными пространствами. В медиальном направлении ложе железы сооб­ щается с окологлоточным пространством через щель, расположенную между внутренней крыловидной мышцей и шиловидным отростком.

Фасциальное ложе околоушной железы представлено собственной фас­ цией, которое разделено на поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок покрывает наружную часть железы, внутренний листок — внутреннюю поверхность, выстилая дно позадичелюстной ямки. Внутренний листок от­ деляет железу от внутренней сонной артерии, внутренней яремной вены, блуждающего нерва и подъязычного нерва. Внутренняя яремная вена прилежит непосредственно к околоушной фасции. Фасциальное ложе

32

Рис. 2.2. Топография щечной и лицевой областей.

1 — верхние ветви лицевого нерва; 2 — a. auriculotemporalis; 3 — a. et v. temporalis superficialis; 4 — a. transversa faciei; 5—проток околоушной железы; 6 — околоушная железа; 7 — жевательная мышца; 8 — нижние ветви лицевого нерва; 9 — п. auricularis magnus; 10, 12—средние ветви лицевого нерва; 11 —a. maxillaris externa; 13—v. facialis anterior.

железы прочно сращено с тканью железы и по существу является ее кап­ сулой.

В глубине железистой ткани расположена наружная сонная артерия, которая делится на внутреннюю челюстную артерию и поверхностную ви­ сочную. Более поверхностно и кпереди (также окруженный со всех сторон тканью железы) проходит лицевой нерв, который разделяется на свои ветви непосредственно в ткани железы, которые расходятся веерообразно (рис. 2.2, 2.3). Проекцией такого деления нерва на ветви является нижний край наруж­ ного слухового прохода.

Проток околоушной железы проходит на уровне наружного слухового прохода, на 1 —1,5 см ниже и параллельно скуловой дуге по проекционной линии, проведенной от наружного слухового прохода к середине расстояния между крылом носа и углом рта, и уходит в глубину у переднего края жевательной мышцы. Височная ветвь лицевого нерва проецируется по линии от места деления к точке, расположенной на 2 см кзади от угла глаза, скуловая ветвь — по линии, проведенной к углу глаза, щечная — по линии, проведенной к середине расстояния между крылом носа и углом рта, краевая ветвь нижней челюсти — по линии, идущей по краю нижней челюсти, и шейная ветвь — по вертикальной линии книзу от места деления нерва на ветви. Слабым местом капсулы околоушной железы является место соприкосновения ее с наружным

33

3-104

12

13

14

Рис. 2.3. Ложе околоушной железы и топография окологлоточной щели.

1—нижняя челюсть; 2—лицевой нерв; 3 — околоушная железа; 4—наружная сонная артерия; 5 — задняя лицевая вена; 6 — околоушная фасция; 7 — внутренняя яремная вена; 8—добавочный нерв; 9 — внутренняя сонная артерия и блуждающий нерв; 10 — I шейный позвонок; 11 —подъязычный нерв; 12 — небная миндалина; 13—шиловидный отросток височной кости; 14—внутренняя крыловидная мышца; 15 — жевательная мышца.

слуховым проходом и с окологлоточным пространством. В запущенных случаях гнойный процесс может распространяться в окологлоточное про­ странство, гнойные затеки могут распространяться в подчелюстное ложе.

Между щечно-глоточной (заглоточной) фасцией и мышцами глотки рас­ положена тонкая прослойка соединительной ткани (висцеральное клетчаточное пространство глотки). Охватывая заднюю и боковые поверхности глотки, висцеральное пространство граничит сзади и с боков с заглоточным и око­ логлоточным пространствами, от которых оно отделено заглоточной фас­ цией.

Между щечно-глоточной фасцией спереди и предпозвоночной фасцией сзади расположено щелевидное заглоточное клетчаточное пространство (sp. retropharyngeum). Предпозвоночная фасция, которая образует заднюю стенку пространства, покрывает длинную мышцу шеи и длинную и прямые мышцы головы. Боковыми границами пространства является сращение между фасциальными листками, сверху пространство ограничено основанием черепа и книзу переходит в позадипищеводное (ретровисцеральное) пространство шеи на уровне нижнего края VI шейного позвонка.

34

Фасциальной перегородкой, которая начинается от глоточного бугорка затылочной кости и простирается до VI шейного позвонка, заглоточное пространство разделяется на два не сообщающихся между собой отдела — правый и левый. Фасциальная перегородка отделяет заглоточное про­ странство от окологлоточного.

Окологлоточное пространство ограничено спереди восходящей ветвью нижней челюсти и фасциальным футляром внутренней крыловидной мышцы, сзади — предпозвоночной фасцией, снаружи — внутренним листком около­ ушной фасции, изнутри — боковой стенкой глотки. Пространство выполнено клетчаткой, в которой проходят внутренняя сонная артерия и внутренняя яремная вена, блуждающий, подъязычный, добавочный, языкоглоточный нервы, шилоподъязычная мышца. Через отверстие в фасции окологлоточное пространство сообщается с капсулой околоушной железы, тонким фасциаль­ ным отрогом оно отделено от заглоточного пространства, книзу переходит в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.

Окологлоточные абсцессы возникают лимфогенным путем или воспа­ лительный процесс распространяется из соседних органов, например паратонзиллярный абсцесс, остеомиелит, периостит нижней челюсти, одонтогенный абсцесс (рис. 2.4), гнойный паротит, гнойный отит. Из окологлоточного пространства возможны затеки гноя в подъязычное клетчаточное прост­ ранство, на дно подчелюстного треугольника.

35

з«

2.2. Абсцесс мозга

Существуют три основных метода хирургического лечения абсцессов мозга (по Иргеру): 1) широкое вскрытие абсцесса, удаление его содержимого и дренирование; 2) повторные пункции абсцесса с аспирацией гноя и промы­ ванием его полости растворами антисептиков; 3) тотальное удаление абсцесса вместе с его капсулой.

Локализацию абсцесса, динамику его формирования определяют мето­ дом компьютерной томографии. При неоднократно повторяемой компью­ терной томографии можно наблюдать как за размерами, формированием капсулы, наличием перифокальной реакции, так и за возникновением новых гнойных очагов в мозге. Метод позволяет определить точки для пункции и осуществить контроль за ее проведением. Пункционныи метод применяют как при сформировавшемся абсцессе, так и при тяжелом общем состоянии больного в фазе формирования капсулы и при отсутствии информации о природе абсцесса. Пунктируют гнойный очаг, локализация которого уста­ навливается методом компьютерной томографии, аспирируют гной и вводят антибиотики. Для этого используют 2 иглы, что позволяет тщательно про­ мыть полость гнойника растворами антисептиков (рис. 2.5). При одновре­ менном введении воздуха и(или) контрастного вещества можно проследить за уменьшением или увеличением полости абсцесса.

Радикальная операция — удаление абсцесса вместе с его капсулой. В зоне между капсулой абсцесса и глиозным краем постепенно осторожно вылу­ щивают абсцесс вместе с капсулой, при этом часто обнаруживаются дочерние абсцессы, которые могут быть одновременно удалены. Это типичная мето­ дика (рис. 2.6).

Рис. 2.5. Пункция абсцесса мозга.

Рис 2.6. Удаление (вылущивание) капсулы абс­ цесса мозга.

36

Рис. 2.7. Вскрытие абсцесса мозга (а), дре­ нирование (б) и тампонирование (в) по­ лости гнойника (по И. К. Иргеру).

37

Вскрытие абсцесса производят при близком расположении его к своду черепа и недостаточном формировании капсулы. Широко вскрывают полость абсцесса по периметру трепанационного отверстия, создавая плоскую полость гнойника. При введении дренажной трубки формируется остеокластическая полость, что обеспечивает хороший отток гнойного содержимого (рис. 2.7).

2.3. Поверхностные флегмоны челюстно-лицевой области

При поверхностно расположенных гнойниках щечной, предглазничной, околоушно-жевательной областей лица их вскрывают над местом наибольшей припухлости и флюктуации с учетом локализации гнойника, топографии лицевого нерва (рис. 2.8).

При подкожной флегмоне, абсцессе носогубной области разрез произ­ водят по носогубной складке.

Абсцесс скуловой области вскрывают разрезом над скуловой костью, который производят с учетом проекции ветви лицевого нерва (см. рис. 2.8). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, удаляют гной и дренируют полость.

Флегмоны, абсцессы щечной области, жирового тела щеки вскрывают внеротовым доступом из разреза, проведенного по проекционной линии, намеченной от основания мочки уха к углу рта. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию жирового тела щеки. Вскрыв гнойник, удалив гной, тщательно обследует пальцем полость абсцесса, определяют наличие гнойных затеков по отросткам жирового тела щеки в крыловидно-челюстную щель, в крылонебную ямку. В тех случаях, когда имеется подслизистый абсцесс щеки, его вскрывают со стороны слизистой оболочки полости рта.

Рис. 2.8. Разрезы, применяемые для вскрытия абс­ цессов и флегмон лица и головы.

1 — флегмона скуловой области; 2 — флегмона жирового тела щеки; 3 — подмассетерная флегмона; 4 — подглазнич­ ная флегмона; 5 — гнойный паротит; 6 — флегмона позадичелюстной ямки; 7—поднижнсчелюстная флегмона; 8 — флегмона глазницы; 9 — флегмона височной ямки; 10 —

подапоневрогическая флегмона свода черепа.

38

Подмассетерные флегмоны или абсцессы вскрывают внеротовым досту­ пом из разреза, проведенного параллелно нижнему краю нижней челюсти, начиная от ее угла. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию и частично рассекают сухожилие жевательной мышцы. Удаляют гной, промывают полость и вводят дренаж.

В. Ф. Войно-Ясенецкий вскрывал подмассетерные абсцессы разрезом, проведенным на уровне угла рта над мышцей с полным пересечением ее.

Поверхностные абсцессы и флегмоны подглазничной области вскрывают разрезом, проведенным у нижнего края гнойника выше носогубной складки (см. рис. 2.8), начинают его от края носа и продолжают до пересечения с носогубной складкой. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхност­ ную фасцию и тупо инструментом вскрывают гнойник, расположенный над глазничной частью круговой мышцы глаза.

Поверхностный абсцесс, расположенный в верхнем отделе подглазничной области, сразу же под краем глазницы вскрывают разрезом, проведенным по нижнему краю глазницы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и, тупо расслаивая ткани, вскрывают гнойник. Обследуют полость и при наличии гнойных затеков, которые распространяются книзу, проводят дополнитель­ ный разрез в нижнем отделе подглазничной области. Полость промывают и дренируют. Если произведено 2 разреза, то через них проводят дренажную трубку для промывания полости гнойника растворами протеолитических ферментов и антисептиков в послеоперационном периоде.

Флегмоны, абсцессы собачьей (клыковой) ямки (глубокие подглазничные абсцессы) вскрывают через полость рта. Разрез производят по верхней переходной складке слизистой оболочки преддверия рта. Рассекают слизистую оболочку, подслизистый слой и сомкнутым зажимом Бильрота проникают до кости. Раздвинув бранши зажима, расширяют разрез, удаляют гной, полость гнойника осушают и вводят дренажную трубку, которую фиксируют швом к краю разреза слизистой оболочки рта.

2.4. Гнойный паротит

Показанием к операции служат деструктивные (гнойные и некротические) формы паротита. В условиях воспалительной инфильтрации, отека окру­ жающих околоушную железу тканей добиться хорошей местной анестезии, обеспечивающей безболезненность операции, ревизии и дренирования, прак­ тически невозможно. Операцию выполняют под наркозом.

Больного укладывают на здоровый бок. Разрез кожи длиной около 2 см производят над местом флюктуации с учетом топографии лицевого нерва (рис. 2.9). После вскрытия абсцесса удаляют гной и полость дренируют. При обширном поражении железы необходимо обычно сделать 2 разреза. Один из них начинают на 0,5—0,7 см кпереди от основания мочки уха и проводят в горизонтальном направлении параллельно нижнему краю скуловой дуги длиной 2—2,5 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и околоушно-же- вательную фасцию. Гной удаляют, полость обследуют пальцем. При некро­ тической форме паротита или при гнойном паротите с вовлечением в процесс нижнего полюса железы одного разреза для адекватного дренирования не­ достаточно, поэтому проводят второй разрез в позадичелюстной ямке. На­ чинают разрез от мочки уха, отступя на 1 —1,5 см кзади от ветви нижней челюсти, направлением разреза служит передний край грудино-ключично-со- сцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, капсулу железы, удаляют гной и свободно лежащие секвестрированные участки железистой

39