3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Тактика_врача_хирурга_А_А_Шабунин,_Ю_Р_Маер

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ

•Острый аэробный боковой подкожный интрасфинктерный парапроктит. •Острый анаэробный пельвиоректальныйэкстрасфинктерныйпарапроктит. •Острый аэробный задний межмышечный транссфинктерный парапроктит.

	ДИАГНОСТИКА
	Критерии	Комментарии
	диагностики
	1. Рекомендована оценка клинических данных
	Жалобы	Острое начало заболевания, нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в
		тазу, повышение температуры тела
	2. Рекомендовано физикальное обследование

	Осмотр больного проводят в гинекологическом кресле в положении как для
	литотомии или в коленно-локтевом положении. При этом оценивают гиперемию,
	припухлость кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц,
	наличие резко болезненного инфильтрата или флюктуации в этой области.
	При осмотре промежности и заднего прохода выявляют патологические выделения
	гноя или слизи, сопутствующие заболевания - анальная трещина, геморрой, свищи или
	выпадение прямой кишки.
	Пальцевое исследование прямой кишки:
	• при тазово-прямокишечном парапроктите выявляют болезненность одной из
	стенок среднеампулярного или верхнеампулярного отдела прямой кишки, тестоватой
	консистенции инфильтрацию кишечной стенки или плотный инфильтрат за ее
	пределами. В более поздних стадиях определяют утолщение стенки кишки, оттеснение
	ее извне, затем выбухание в просвет эластичной, иногда флюктуирующей, опухоли, над
Осмотр	которой слизистая оболочка кишки может оставаться подвижной;

•при позадипрямокишечной форме определяют выбухание в области задней стенки прямой кишки, а также усиление болей при давлении на копчик;

•при подковообразной форме острого парапроктита выявляют уплощение и уплотнение стенки кишки выше анального канала, сглаженность складок на стороне поражения, повышение температуры в кишке. К концу 1-й недели заболевания воспалительный инфильтрат оттесняет стенку кишки и выбухает в ее просвет. Если воспалительная инфильтрация ткани захватывает предстательную железу и мочеиспускательный канал, пальпация их вызывает болезненный позыв на мочеиспускание;

•при внутристеночно-инфильтративном парапроктите выше зубчатой линии, непосредственно над ней или высоко в ампулярном отделе прямой кишки через стенку кишки пальпируют плотный, неподвижный, безболезненный инфильтрат, часто без четких границ

3.Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторная

диагностика

Обязательные: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза), РОТ (для исключения специфической инфекции как возбудителя); ВИЧ, НВs, НОУ, анализ кала на скрытую кровь, копрограмма, посев гнойного отделяемого (при наличии) для определения вида возбудителя и чувствительности к антибиотикам

Инструментальная

диагностика

Аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия.

Дополнительные: УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов, трансректальная сонография, рентгенография. Фистулография, ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме)

4. Рекомендована дифференциальная диагностика с нагноившейся тератомой параректаль-ной клетчатки, абсцессом дугласова пространства, вскрывшимся в параректальную клетчатку. Парапроктит также может являться осложнением распадающейся опухоли прямой кишки

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Зависят от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей патологии в соответствии с

действующим законодательством. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Показана экстренная госпитализация. Лечение проводят в стационарных условиях. ТЕРАПИЯ

Препарат выбора	Особенности применения

1. Хирургическое лечение

Лечение острого парапроктита - только хирургическое. Операция должна быть выполнена в ближайшие часы после верификации диагноза

•Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и гнойного хода в просвет кишки.

•Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия.

•Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение эластической дренирующей лигатуры

Ненаркотические анальгетики, НПВП, спазмолитики

	Диклофенак	Внутрь или в/м 100 мг 1
		раз в сутки
	Ибупрофен	Внутрь 200 мг 2 раза в
		сутки
	Кетопрофен	Внутрь 100 мг 1 раз в
		сутки
	Индометацин	Внутрь 25 мг 2 раза в
		сутки
	Метамизол натрия	Внутрь 500 мг 2 раза в
		сутки
	Фенилбутазон	Внутрь 150 мг 2 раза в
		сутки
	Парацетамол	Внутрь 500 мг 2 раза в
		сутки
	Мелоксикам	Внутрь или в/м 7,5 (15) мг
		1 раз в сутки
	Нимесулид	Внутрь 100 мг 2 раза в
		сутки
	3. Применение данных препаратов рекомендовано в сочетании с ингибиторами протонного насоса в
	терапевтических дозировках

Омепразол	20 (40) мг 1-2 раза в сутки,

		внутрь, в/в
	Эзомепразол	20 (40) мг 1-2 раза в сутки,
		внутрь, в/в
	4. Антибактериальная терапия
	Средства 1-го ряда
	При аэробной флоре
		Внутрь 0,625 г 3 раза в
	Амоксициллин + Клавулановая кислота	сутки или в/в 1,2 г
		3 раза в сутки
	Цефдиторен	Внутрь 0,2 г 2 раза в сутки
	Цефалексин	Внутрь 1 г 4 раза в сутки
	Цефуроксим	Внутрь 0,5 г 2 раза в сутки
	При аэробной флоре
	Гентамицин	В/м или в/в (капельно) 0,08
		г 2-4 раза в сутки
	Амикацин	В/м или в/в (капельно) 0,5
		г 3 раза в сутки
	Канамицин	В/м или в/в (капельно) 0,5
		г 3 раза в сутки
	Альтернативные средства
	Оксациллин	В/в, в/м 1 г 4 раза в сутки
	Цефазолин	В/в, в/м 1 г 3 раза в сутки
		Внутрь 0,3 г 3-4 раза в
	Клиндамицин	сутки или в/в 0,3-0,6 г
		3 раза в сутки
	Левофлоксацин	Внутрь или в/в 0,5 г 1 раз в
		сутки
	Моксифлоксацин	Внутрь или в/в 0,4 г 1 раз в
		сутки
	При выделении МК8А
	Линезолид	Внутрь 0,6 г 2 раза в сутки
	Даптомицин	4 мг на 1 кг веса
	Цефтаролина фосамил	В/в 0,6 г 2 раза в сутки
	Ванкомицин	В/в 1 г 2 раза в сутки
	4. ФТЛ: выбор метода и сроков - по рекомендациям врача-физиотерапевта

5. Местное лечение (снятие воспаления, стимуляция процессов репарации и аналгезия)

В послеоперационном периоде как после радикального, так и после первого этапа многоэтапного лечения пациентам проводят ежедневные перевязки послеоперационной раны с использованием перекиси водорода, антисептиков на йодной, водной или спиртовой основе

	Хлоргексидин	0,05% - 200 мл 1-2 раза в
		сутки, наружно
	Бензилдиметил-миристоиламино-	0,01% - 50 мл 1-2 раза в
	пропиламмоний	сутки, наружно
	Повидон-йод	10% - 10 мл 1-2 раза в
		сутки, наружно
	Г идроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин)	0,1% - 10 мл 1-2 раза в
		сутки, наружно
	Мазевые повязки/гели/кремы
	Диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол (Левомеколь)	40 г 1-2 раза в сутки,
		наружно
	Диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин	40 г 1-2 раза в сутки,
	+ хлорамфеникол (Левосин)	наружно
	Офломелид	30 г 1-2 раза в сутки,
		наружно
	Бацитрацин + неомицин	20 г 1-2 раза в сутки,
		наружно
	Диоксометилтетрагидропиримидин	10% - 25 г 1-2 раза в сутки,
		наружно
	Фузимет	25 г 1-2 раза в сутки,
		наружно

6. Нормализация стула (слабительные средства, микроклизмы с вазелиновым маслом перед актом дефекации)

Лактулоза

Натрия пикосульфат

Бисакодил

Микролакс

1-3 раза в сутки, внутрь

1-2 таблетки 1 раз в сутки, внутрь

1 суппозиторий 1-2 раза в сутки, ректально

1 раз в сутки, ректально

7.Гигиена перианальной области: гигиенический душ после стула, отказ от туалетной бумаги; сидячие ванны

втеплой воде с ромашкой или перманганатом калия до 2-3 раз в сутки в течение 15-20 минут

8.Соблюдение диеты с исключением продуктов, вызывающих раздражение прямой кишки (острая пища, специи, спиртное и т.д.)

9.Терапия по поводу сопутствующих заболеваний - согласно рекомендациям профильных врачейконсультантов

КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ Отсутствие симптомов заболевания.

РЕАБИЛИТАЦИЯ Направлена на восстановление общего состояния пациента. ПРОГНОЗ

Благоприятный при своевременно и правильно выполненной радикальной операции. При операции простого вскрытия абсцесса без ликвидации связи его с просветом кишки выздоровление маловероятно - сформируется свищ прямой кишки или возникнет рецидив острого парапроктита. Прогностически неблагоприятными факторами хирургического лечения являются: длительный период заболевания, выраженная интоксикация и сопутствующие тяжелые полиорган-ные нарушения.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ

ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЕМОРРОИДАЛЬНОГО УЗЛА Острый тромбоз геморроидального узла - нарушение циркуляции крови в кавернозных сплетениях прямой

кишки, сопровождающееся образованием кровяного сгустка - тромба.

Код по МКБ-10

К64.5 Прианальный венозный тромбоз.

Классификация

По форме:

•тромбоз наружного геморроидального узла;

•тромбоз внутреннего геморроидального узла;

•комбинированный геморроидальный тромбоз. По степени тяжести:

•1-я степень - повышение плотности увеличенных геморроидальных узлов; умеренная болезненность, усиливающаяся при акте дефекации;

•2-я степень - отмечаются отечность и выраженная гиперемия в периа-нальной области. При пальпации геморроидальные узлы болезненны;

•3-я степень - воспалительная инфильтрация в подкожной клетчатке перианальной области. Пальцевое исследование прямой кишки и пальпация геморроидальных узлов резко болезненны, может иметь место контактная кровоточивость.

ЭТИОЛОГИЯ К этиологическим факторам относятся резкое повышение внутрибрюшного давления (длительный запор,

тяжелая физическая нагрузка, беременность), травма перианальной области, переохлаждение. ПАТОГЕНЕЗ Патогенез тромбоза геморроидальных узлов заключается в травматизации внутренний стенки

геморроидального узла и застое крови в кавернозных тельцах прямой кишки. В месте травмы происходит лейкоцитарная инфильтрация с агрегацией тромбоцитов и выпадением фибрина, с последующим

образованием тромба, заполняющего просвет узла. В дальнейшем происходит некроз геморроидального узла с его отторжением или организация и рассасывание тромба.

ПРИМЕРДИАГНОЗА Тромбоз наружного геморроидального узла 2-й степени. ДИАГНОСТИКА

	Критерии диагностики	Комментарии
	1. Рекомендована оценка клинических данных
	Жалобы	Острая интенсивная боль в области заднего прохода и геморроидальных узлов,
		кровянистые выделения
	2. Рекомендовано физикальное обследование
		Наличие в области заднего прохода геморроидальных узлов, которые становятся
	Осмотр	плотными, багрово-синюшными, резко болезненными.
		Может наступать некроз с перфорацией узла. Проведение пальцевого
		исследования резко затруднено из-за болевого синдрома
	3. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика
	Лабораторная	Обязательные: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический
		анализ крови (глюкоза), РОТ (для исключения специфической инфекции как
	диагностика
		возбудителя), ВИЧ, НВs, НОУ
		•	По показаниям: аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия.
		• Анализ кала на скрытую кровь.
	Инструментальная	•	Копрограмма.
	диагностика	•	УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов.
		•	Трансректальная сонография, рентгенография.
		• ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме)

4. Рекомендована дифференциальная диагностика с нагноившейся тератомой параректаль-ной клетчатки, абсцессом дугласова пространства, вскрывшимся в параректальную клетчатку. Парапроктит также может являться осложнением распадающейся опухоли прямой кишки

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Зависят от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей патологии в соответствии с

действующим законодательством. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Показания для госпитализации: отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии при 1-2-й степени тяжести заболевания, наличие 3-й степени тяжести является показанием к хирургическому лечению.

Особенности применения ТЕРАПИЯ

Препарат выбора	Особенности применения

I. Хирургическое лечение: геморроидэктомия

II. Консервативное лечение (при 1-2 степени тяжести заболевания):

• соблюдение диеты с исключением продуктов, вызывающих раздражение прямой кишки (острая пища, специи, спиртное и т.д.);

•нормализация стула;

•гигиена перианальной области: гигиенический душ после стула, отказ от туалетной бумаги

Ненаркотические анальгетики, НПВП, спазмолитики

	Диклофенак	Внутрь или в/м 100 мг 1 раз в
		сутки
	Ибупрофен	Внутрь 200 мг 2 раза в сутки
	Кетопрофен	Внутрь 100 мг 1 раз в сутки
	Индометацин	Внутрь 25 мг 2 раза в сутки
	Метамизол натрия	Внутрь 500 мг 2 раза в сутки
	Фенилбутазон	Внутрь 150 мг 2 раза в сутки
	Парацетамол	Внутрь 500 мг 2 раза в сутки
	Мелоксикам	Внутрь или в/м 7,5 (15) мг 1 раз
		в сутки
	Нимесулид	Внутрь 100 мг 2 раза в сутки
	2. Применение данных препаратов рекомендовано в сочетании с ингибиторами протонного насоса в
	терапевтических дозировках
	Омепразол	20 (40) мг 1-2 раза в сутки,
		внутрь, в/в
	Эзомепразол	20 (40) мг 1-2 раза в сутки,
		внутрь, в/в
	3. Флеботонические препараты: по схеме
	Гесперидин + диосмин	1000 мг 1 раз в сутки, внутрь
	Диосмин	600 мг 1 раз в сутки, внутрь

4.ФТЛ: выбор метода и сроков - по рекомендациям врача-физиотерапевта

5.Местное лечение (снятие воспаления, стимуляция процессов репарации и аналгезия)

А. Мази и суппозитории ректальные, для снятия воспаления и аналгезии

	Проктоседил М	1 капсула 2-3 раза в сутки,
		ректально
	Релиф Ультра	1 суппозиторий 1-4 раза в сутки,
		ректально
	Флуокортолона гексонат + флуокортолона пивалат + цинхокаина	1 суппозиторий 2 раза в сутки,
	гидрохлорид	ректально

	Индометацин	50 мг 1 суппозиторий 1-4 раза в
		сутки, рек-тально
	Гидрокортизон	1 суппозиторий 1-4 раза в сутки,
		ректально
	Месалазин	1 суппозиторий 1-4 раза в сутки,
		ректально
	Флуокортолона гексонат + флуокортолона пивалат + цинхокаина	Ректально 2 раза в сутки
	гидрохлорид
	Б. Мази и суппозитории ректальные, для стимуляции процессов репарации
	Диоксометилтетрагидропиримидин	500 мг № 10 1 суппозиторий 1-2
		раза в сутки, ректально
	Облепиховое масло	500 мг № 10 1 суппозиторий 1-4
		раза в сутки, ректально

6. Нормализация стула (слабительные средства, микроклизмы с вазелиновым маслом перед актом дефекации)

Лактулоза

Натрия пикосульфат

Бисакодил

Микролакс

1-3 раза в сутки, внутрь

1-2 таблетки 1 раз в сутки, внутрь

1 суппозиторий 1-2 раза в сутки, ректально

1 раз в сутки, ректально

7.Г игиена перианальной области: гигиенический душ после стула, отказ от туалетной бумаги; сидячие ванны

втеплой воде с ромашкой или перманганатом калия до 2-3 раз в сутки в течение 15-20 мин при обострении заболевания

8.Терапия по поводу сопутствующих заболеваний - согласно рекомендациям профильных

врачей-консультантов

КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ Отсутствие симптомов заболевания. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Направлена на восстановление общего состояния пациента. ПРОГНОЗ Благоприятный при своевременном и правильном лечении.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ

ПИЛОНИДАЛЬНАЯ КИСТА. ЭПИТЕЛИАЛьНЫЙ КОПЧИКОВЫЙ ХОД

Пилонидальная киста, эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) - представляет собой узкий канал,

выстланный эпителием, содержащий волосяные луковицы, сальные железы и открывающийся на коже межъягодичной складки одним или несколькими точечными (первичными) отверстиями.

	Коды по МКБ-10	Классификация
		• Неосложненный ЭКХ (без клинических проявлений).
		•	Острое воспаление ЭКХ:
		-	инфильтративная стадия;
	L05.0 Пилонидальная киста с абсцессом.	-	абсцедирование.
		•	Хроническое воспаление ЭКХ:
	L05.9 Пилонидальная киста без абсцессов.
		-	инфильтративная стадия;
		-	рецидивирующий абсцесс;
		-	гнойный свищ.
		•	Ремиссия воспаления ЭКХ.

ЭТИОЛОГИЯ Врожденное заболевание, обусловленное дефектом развития каудального конца эмбриона, в результате чего

под кожей межъягодичной складки остается ход, выстланный эпителием. ПАТОГЕНЕЗ

ЭКХ расположен под кожей крестцово-копчиковой области по средней линии, представляет собой узкий канал, выстланный кожным эпителием, который слепо заканчивается на 4-6 см выше заднего прохода. Имеющиеся в кожных втяжениях точечные отверстия служат местом сообщения хода с внешней средой и входными воротами для инфекции.

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ

•Острое воспаление ЭКХ в стадии абсцедирования.

• Хроническое воспаление ЭКХ в стадии гнойного свища. ДИАГНОСТИКА

	Критерии	Комментарии
	диагностики

1. Рекомендована оценка клинических данных

Жалобы

При сборе анамнеза

При неосложненном течении могут отсутствовать. При наличии воспаления - боль, наличие болезненного инфильтрата в межъягодичной складке, гнойное отделяемое, повышение температуры тела

Следует обозначить наличие ранее проводимого хирургического лечения по поводу осложненного течения пилонидальной кисты

2. Рекомендовано физикальное обследование

Осмотр	В межъягодичной складке находятся характерные для ЭКХ воронкообразные

втяжения кожи. Количество их варьирует от 1 до 4-5, они могут быть почти незаметными, иногда из них торчит пучок волос.

При наличии воспаления в межъягодичной складке имеет место инфильтрат, который по мере прогрессирования заболевания становится болезненным, присоединяется гиперемия кожного покрова.

Пальцевое исследование прямой кишки проводят всем пациентам независимо от наличия верифицированного диагноза ЭКХ. При этом оценивают область морганиевых крипт, а также состояние крестцовых и копчиковых позвонков

3. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика

		Обязательные: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ
	Лабораторная	крови (глюкоза), РОТ (для исключения специфической инфекции как возбудителя),
		ВИЧ, НВs, НОУ, анализ кала на скрытую кровь, копрограмма, посев гнойного
	диагностика
		отделяемого (при наличии) для определения вида возбудителя и чувствительности к
		антибиотикам

	•	Ректороманоскопия.
	•	Аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия.
Инструментальная	• Дополнительные: УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов, трансректальная
диагностика	сонография, рентгенография.

•Фистулография.

•ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме)

4.Рекомендована дифференциальная диагностика с нагноившейся тератомой параректаль-ной клетчатки, абсцессом дугласова пространства, вскрывшимся в параректальную клетчатку. Парапроктит также может являться осложнением распадающейся опухоли прямой кишки

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Зависят от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей патологии в соответствии с

действующим законодательством. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Лечение проводят в стационарных условиях.

	Плановая госпитализация	Оперативное лечение
	Показана экстренная госпитализация	При нагноении, выраженном интоксикационном синдроме
	ТЕРАПИЯ
	Препарат выбора		Особенности применения
	1. Хирургическое лечение

Вид оперативного вмешательства при ЭКХ зависит от клинической классификации, стадии и распространенности процесса. Тактика хирургического лечения направлена на ликвидацию основного источника воспаления, а именно эпителиального канала со всеми первичными отверстиями, а также воспалительно измененных окружающих тканей и вторичных свищей

• Иссечение ЭКХ с ушиванием раны наглухо.

•Иссечение ЭКХ с подшиванием краев раны ко дну - марсупиализация.

•Двухэтапное хирургическое лечение ЭКХ, открытые операции.

•Иссечение ЭКХ с пластикой раны перемещенными лоскутами.

•Подкожное иссечение ЭКХ (синусэктомия)