3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Тактика_врача_хирурга_А_А_Шабунин,_Ю_Р_Маер
.pdfХроническая сердечная недостаточность.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Нарушение функции почек (клиренс менее 30 мл/мин). Тяжелое нарушение функции печени.
Недавно перенесенное оперативное вмешательство, повышенная склонность к кровоточивости. Возраст до 18 лет (безопасность и эффективность применения не определены).
Беременность и лактация:
Категория действия на плод по FDA - C. Препарат противопоказан при беременности и грудном вскармливании.
Способ применения и дозы:
Внутрь, начальная доза: 600 мг в сутки в 2-3 приема; по мере улучшения состояния переходят на поддерживающие дозы: по 100 мг 3 раза в сутки; курс лечения 2-3 недели и более.
Внутривенно, внутриартериально, внутримышечно. Дозы и схема лечения устанавливаются индивидуально.
Особые указания:
При нарушениях функции почек или тяжелых нарушениях функции печени требуется коррекция режима дозирования пентоксифиллина.
В период лечения следует контролировать уровень артериального давления.
При одновременном применении с антигипертензивными средствами, инсулином, пероральными гипогликемическими препаратами может потребоваться уменьшение дозы пентоксифиллина.
При одновременном применении с антикоагулянтами следует тщательно контролировать показатели свертывания крови.
Повидон-йод
Антисептики и дезинфицирующие средства
Показания:
Раствор для наружного применения 10 %:
·лечение и профилактика раневых инфекций в хирургии, травматологии, комбустиологии, стоматологии;
·лечение бактериальных, грибковых и вирусных инфекций кожи, профилактика суперинфекции в дерматологической практике;
·обработка пролежней, трофических язв, диабетической стопы;
·дезинфекция кожи и слизистых пациентов при подготовке к оперативным вмешательствам, инвазивным исследованиям (пункции, биопсии, инъекции и так далее);
·дезинфекция кожи вокруг катетеров, дренажей, зондов;
·дезинфекция полости рта при стоматологических операциях;
·дезинфекция родовых путей при проведении "малых" гинекологических операций (искусственное прерывание беременности, введение внутриматочной спирали, коагуляция эрозии или полипа и так далее).
Раствор для наружного применения пенообразующий 7,5%:
·"дезинфицирующее купание", для полной или частичной обработки больных перед операцией;
·дезинфекция кожи рук хирургического персонала;
·гигиеническая обработка больных;
·гигиеническая обработка рук при контакте с инфицированными больными;
·обработка неметаллических инструментов и предметов ухода за больными.
Концентрат для приготовления раствора для местного применения:
·воспалительные процессы в полости рта и горла;
·состояние после хирургических вмешательств в полости рта и горла;
·устранение неприятного запаха изо рта.
Мазь:
·бактериальные и грибковые инфекции кожи;
·ожоги;
·трофические язвы, пролежни;
·инфекционные дерматиты;
·ссадины, раны.
Вагинальные суппозитории:
·лечение вагинитов (смешанные, неспецифические);
·кандидоз;
·трихомониаз;
·генитальный герпес;
·предоперационная подготовка.
Противопоказания:
Гипертиреоз.
Почечная недостаточность.
Аденома щитовидной железы.
Гиперчувствительность.
Недоношенные дети и дети до 1 года (нельзя использовать для обработки кожных покровов).
Грудное вскармливание.
Беременность.
Герпетиформный дерматит Дюринга.
С осторожностью:
Беременность (II-III триместр).
Беременность и лактация:
Категория по FDA - D. Препарат противопоказан при беременности и кормлении грудью.
Лучше не применять; проникает через плаценту, воздействует на плод: развиваются зоб, гипотиреоз. Использование повидон-йода в виде вагинального геля у кормящих женщин приводит к повышению концентрации йода в молоке и появлению запаха йода кожи грудничков.
Способ применения и дозы:
Местно, режим дозирования индивидуальный.
Местно. Неразбавленным 10 % раствором смазывают, промывают инфицированные кожные покровы и слизистые оболочки. Для применения в дренажных системах 10 % раствор разбавляют в 10 или 100 раз.
Вагинальные суппозитории. Интравагинально (глубоко). После предварительной гигиенической обработки по 1 суппозиторию (предварительно смоченному водой): при остром вагините 1-2 раза в сутки в течение 7 дней, при хроническом и подостром вагините - 1 раз в сутки перед сном в течение 14 дней (возможно дольше).
Особые указания:
Избегать попадания в глаза.
Раствор повидона-йода не применять в комплексе с другими антисептическими средствами, энзиматическими мазями. Перед систематическим применением препаратов повидона-йода целесообразно пробное использование.
Раствор 10 %, пенообразующий раствор 7,5 %. Необходимо следить за тем, чтобы под больным не оставался излишек раствора. Не следует нагревать перед употреблением.
Концентрат 8,5 % для приготовления раствора для местного использования. Оказывает дезодорирующий эффект - уничтожает неприятный запах из рта, возникающий после приема пищи, алкогольных напитков, табака.
Растворы 10, 7,5 %; концентрат 8,5 %; мазь 10 %. Присутствие гноя и крови может уменьшить противомикробное действие препарата. В месте применения образуется окрашенная пленка, сохраняющаяся до высвобождения всего количества активного йода, что означает прекращение действия препарата. Не следует использовать при укусах насекомых, домашних и диких животных.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами не выявлено.
Прогестерон
Эстрогены, гестагены; их гомологи и антагонисты
Показания:
Дисфункциональные маточные кровотечения, метроррагия, аменорея, привычный выкидыш.
Капсулы: для приема внутрь - предменструальный синдром, фиброзно-кистозная мастопатия; пременопауза, менопауза, в т.ч. преждевременная, постменопауза - в качестве гестагенного компонента заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в сочетании с эстрогенами; интравагинально - заместительная гормональная терапия при нефункционирующих яичниках в случае отсутствия прогестерона (донорство яйцеклеток), поддержка лютеиновой фазы во время подготовки к экстракорпоральному оплодотворению, поддержка лютеиновой фазы в спонтанном или индуцированном менструальном цикле, профилактика привычного и угрожающего выкидыша вследствие гестагенной недостаточности, эндокринное бесплодие, профилактика миомы матки, эндометриоз.
Раствор в масле: аменорея, олигоменорея, альгодисменорея (на почве гипогенитализма), ановуляторная метроррагия, эндокринное бесплодие (в т.ч. недостаточность желтого тела), угроза прерывания беременности, диагностика секреции эстрогенов.
Гель для наружного применения: мастодиния, мастопатия.
Противопоказания:
Гиперчувствительность.
Капсулы: выраженные нарушения функции печени, склонность к тромбозам, острые формы флебита или тромбоэмболических заболеваний, острое нарушение мозгового кровообращения, вагинальные кровотечения неустановленного генеза, неполный аборт, порфирия.
Раствор в масле: рак молочной железы и половых органов (для монотерапии), выраженные нарушения функции печени, беременность (II и III триместр), склонность к тромбозам, острые формы флебита или тромбоэмболических заболеваний, вагинальные кровотечения неустановленного генеза, несостоявшийся выкидыш, порфирия.
Период грудного вскармливания.
С осторожностью:
Капсулы: заболевания сердечно-сосудистой системы, в т.ч. артериальная гипертензия, сердечно-сосудистая недостаточность, бронхиальная астма, выраженные нарушения функции почек; заболевания ЦНС, в т.ч. депрессия, эпилепсия, мигрень; сахарный диабет; гипрелипопротеинемии.
Раствор в масле: заболевания сердечно-сосудистой системы, в т.ч. артериальная гипертензия, бронхиальная астма, выраженные нарушения функции почек, заболевания ЦНС, в т.ч. депрессия, эпилепсия, мигрень; сахарный диабет, внематочная беременность.
Во время лечения ослабляется концентрация внимания (необходимо соблюдать осторожность при управлении автотранспортными средствами и занятиями другими потенциально опасными видами деятельности, требующими быстроты психомоторных реакций).
Беременность и лактация:
Рекомендации FDA категории D.
В случаях крайней необходимости возможно применение прогестерона при беременности при установленной недостаточности гормонов желтого тела. Применение препарата в поздний период беременности не рекомендован.
Прогестерон не применяют у женщин, планирующих беременность в ближайшее время.
Проникает в грудное молоко и в зависимости от типа и дозы повышает, снижает или не изменяет качество и количество молока. Препарат противопоказан в период грудного вскармливания.
Способ применения и дозы:
Режим дозирования индивидуальный. Доза, частота и продолжительность лечения определяются по схеме в зависимости от показаний и клинической ситуации.
Прогестагенный эффект 20-25 мг прогестерона при внутримышечном введении эквивалентен интравагинальному введению (в виде суппозитория) 100 мг прогестерона.
Вторичная аменорея (обусловленная гормональным дисбалансом, при отсутствии органической патологии). Внутрь в дозе 400 мг 1 раз в сутки (вечером) в течение 10 дней.
Внутримышечно по 5-10 мг/сут в течение 6-10 последовательных дней. Внутримышечно однократно в дозе 100-150 мг.
Внутримышечно взрослым высшая разовая доза 0,025 г (2,5 мл 1% или 1 мл 2,5 % р-ра).
Интравагинально (в виде вагинального геля) в дозе 45 мг (один аппликатор 4% геля) через день в 6 приемов. Можно повышать дозу до 90 мг (один аппликатор 8% геля) через день до 6 введений (8% вагинальный гель используют только при неэффективности 4% геля).
При полноценной активности яичников или предшествующем лечении эстрогенами в течение 2 нед до введения прогестерона кровотечение отмены развивается в течение 48-72 ч после последней инъекции. При возникновении менструального кровотечения на фоне лечения применение прогестерона прекращают. После этого может развиться спонтанная нормальная менструация.
Повышение дозы до 90 мг посредством использования 4% вагинального геля не обеспечивает необходимую абсорбцию вещества: необходимо применение 8% геля.
При вторичной аменорее 4 и 8% вагинальный гель прогестерона чаще вызывает прогестагенные изменения у 92 и 100% пациенток соответственно и возникновение кровотечений отмены у 81 и 82% пациенток соответственно при отсутствии серьезных побочных эффектов и связанной с ними необходимости отмены лечения (2%).
Дисфункциональные маточные кровотечения (при парентеральном применении). Внутримышечно по 5-10 мг/сут (15 мг/сут) в течение 6-8 последовательных дней. Внутрь по 400 мг/сут в течение 10 дней.
Кровотечение должно прекратиться в течение 6 дней. При комбинировании с эстрогенами лечение прогестероном начинают через 2 нед после их приема. При развитии менструации на фоне лечения применение прогестерона прекращают.
Индукция менструации (при парентеральном применении): до назначения прогестина необходима адекватная стимуляция секреторной фазы эндометрия эстрогенами. Кровотечение отмены у женщин с интактной маткой обычно развивается в течение 3-7 дней после отмены прогестина.
Внутримышечно по 5-10 мг/сут в течение 5-10 последовательных дней, прекращая за 2 дня до ожидаемой менструации.
Внутрь в дозе 400 мг/сут в течение 10 дней.
Интравагинально (в виде геля) в дозе 45 мг через день, в 15-25-й день менструального цикла. Репродуктивные технологии: поддержание лютеиновой фазы у женщин.
Интравагинально (в виде геля) в дозе 90 мг (один аппликатор 8% геля) 1 раз в сутки. При фертилизации in vitro лечение начинают в течение 24 ч после переноса эмбриона и продолжают в течение 30 дней. При наступлении беременности продолжают терапию до достижения автономности плаценты (10-12-я неделя беременности).
Частичная или полная овариальная недостаточность: интравагинально (в виде геля) в дозе 90 мг (один аппликатор 8% геля) 2 раза в сутки до переноса донорского овоцита; при наступлении беременности продолжают лечение до достижения автономности плаценты (10-12-я неделя беременности).
При донорстве яйцеклеток (на фоне эстрогенной терапии): интравагинально (в виде капсул) в дозе 100 мг/сут на 13-й и 14-й дни цикла, затем - по 100 мг 2 раза в сутки с 15-го по 25-й день цикла. С 26-го дня и в случае определения беременности дозу увеличивают на 100 мг/сут каждую неделю, достигая максимальной (600 мг в 3 приема на протяжении 60 дней).
Для поддержания лютеиновой фазы во время проведения цикла экстракорпорального оплодотворения: интравагинально (в виде капсул) по 400-600 мг/сут, начиная со дня инъекции хорионического гонадотропина и до 12-й недели беременности.
Интравагинально (в виде суппозиториев) по 25-100 мг 1-2 раза в сутки, начиная за несколько дней до овуляции. При наступлении беременности лечение продолжают до 11-й недели.
Недостаточность желтого тела (поддержание лютеиновой фазы у женщин).
Внутримышечно не менее 12,5 мг/сут, начиная за несколько дней до овуляции. Длительность лечения - около 2 нед, но при необходимости продолжают терапию до 11-й недели гестации.
Интравагинально (в виде геля) в дозе 90 мг (один аппликатор 8% геля) 1 раз в сутки. При наступлении беременности продолжают лечение до достижения автономности плаценты (10-12-я неделя гестации).
Интравагинально (в виде капсул) по 200-300 мг/сут, начиная с 17-го дня менструального цикла в течение 10 дней. При задержке менструации и наступлении беременности лечение необходимо продолжать.
Интравагинально (в виде суппозиториев) в дозе 25-100 мг 1-2 раза в сутки, начиная за несколько дней до овуляции. При наступлении беременности лечение продолжают до 11-й недели гестации.
При недостаточности желтого тела интравагинальное применение микронизированного прогестерона в I триместре беременности превосходит его в/м введение по вероятности продолжения беременности (30,5 против
19,1%; р ‹0,05).
Оценка эндогенной продукции эстрогенов: при парентеральном применении - диагностика менопаузы с помощью измерения концентрации эстрогенов при отсутствии менструации после отмены прогестина. Стандартный метод верификации менопаузы - измерение содержания гонадотропинов в крови.
Внутримышечно однократно в дозе 100 мг.
Профилактика гиперплазии эндометрия у пациенток в постменопаузе, которые получают эстрогены в виде гормонозаместительной терапии.
Внутрь в дозе 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 14 дней (с 8-го по 21-й день 28-дневного цикла или с 12-го по 25-й день 30-дневного цикла).
Интравагинально (в виде геля) в дозе 45 мг через день в течение 12 дней 28-дневного цикла.
Дозу корректируют исходя из достижения желаемого ответа матки (регулярные кровотечения отмены или аменорея). Во многих режимах терапии в последние 5-7 дней каждого месяца гормоны не принимают вообще.
Преждевременная менопауза.
Профилактика привычного и угрожающего выкидыша, обусловленного гестагенной недостаточностью желтого тела.
Интравагинально (в виде капсул) по 100-200 мг 2 раза в сутки ежедневно (до 12-й недели беременности). Внутримышечно в дозе 10-25 мг ежедневно или через день до полного исчезновения симптомов возможного
выкидыша. При привычном аборте лечение продолжают до 4-го месяца беременности. Внутримышечно в дозе 25-100 мг ежедневно, начиная с 15-го дня и продолжая до 8-16-й недели
беременности.
Интравагинально (в виде геля) по 90 мг/сут, продолжая в течение 30 дней после лабораторного подтверждения беременности.
Угроза прерывания беременности: нет доказательств эффективности применения прогестинов при угрожающем аборте, за исключением введения прогестерона больным с его дефицитом.
Интравагинально (в виде капсул) по 100-200 мг 2 раза в сутки ежедневно до 12-й недели беременности. Внутримышечно в дозе 10-25 мг ежедневно или через день до полного исчезновения симптомов возможного
выкидыша. При привычном аборте лечение продолжают до 4-го месяца беременности.
При угрозе прерывания беременности, обусловленной недостаточностью желтого тела, применение прогестерона (в виде 8% вагинального геля) в течение 5 дней достоверно снижает по сравнению с плацебо выраженность болей, частоту сокращений матки (p <0,005) и вероятность выкидыша в течение 60 сут (р <0,05).
Профилактика миомы матки. Эндометриоз.
Олигоменорея и альгодисменорея, обусловленные гипогенитализмом. Внутрь в дозе 200-300 мг в течение 10 дней (с 17-го по 26-й день цикла).
Гипогенитализм и аменорея: после применения эстрогенов - в/м в дозе 5 мг ежедневно или по 10 мг через день
втечение 6-8 дней.
Альгодисменорея: лечение начинают за 6-8 дней до менструации. Препарат вводят в/м в дозе 5-10 мг
ежедневно в течение 6-8 дней. При альгодисменорее, вызванной недоразвитием матки, сочетают с эстрогенами из расчета по 10 тыс. ЕД через день в течение 2-3 нед, затем в течение 6 дней вводят прогестерон.
Фиброзно-кистозная болезнь молочной железы, мастодиния.
Внутрь в дозе 200-300 мг в течение 10 дней (с 17-го по 26-й день цикла).
Наружно (в виде геля). Одну дозу геля (2,5 г) 2 раза в сутки наносят на кожу молочной железы до полного впитывания (в том числе в дни менструации).
Применение у детей Эффективность и безопасность не изучены. Есть описание тяжелых побочных эффектов у детей, случайно
употребивших высокие дозы оральных контрацептивов.
Особые указания:
Естественный гормон с прогестагенной, андрогенной и антиэстрогенной активностью. Не следует использовать в целях контрацепции.
В состав вагинального геля входит сорбиновая кислота, которая может вызывать местную кожную реакцию (контактный дерматит).
При длительной терапии необходимо проводить регулярные гинекологические осмотры для того, чтобы исключить возможность развития гиперплазии эндометрия.
При применении вагинального геля следует определять концентрацию хорионического гонадотропина или проводить УЗИ (для предотвращения возникновения "угрожающего" аборта).
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Во время лечения ослабляется концентрация внимания (необходимо соблюдать осторожность при управлении автотранспортными средствами и занятиями другими потенциально опасными видами деятельности, требующими быстроты психомоторных реакций).
Ривароксабан
Антикоагулянты
Показания:
Профилактика смерти вследствие сердечно-сосудистых причин и инфаркта миокарда у пациентов после острого коронарного синдрома, протекавшего с повышением кардиоспецифических биомаркеров, в комбинированной терапии с ацетилсалициловой кислотой или с ацетилсалициловой кислотой и тиенопиридинами (клопидогрелом или тиклопидином).
Противопоказания:
·повышенная чувствительность к компонентам препарата;
·клинически значимые активные кровотечения (например, внутричерепное кровоизлияние, желудочнокишечное кровотечение);
·заболевания печени, протекающие с коагулопатией, которая обуславливает клинически значимый риск кровотечения, в том числе цирроз печени и нарушения функции печени класса B и C по классификации ЧайлдПью;
·беременность;
·период лактации (грудного вскармливания);
·детский и подростковый возраст до 18 лет (эффективность и безопасность для пациентов данной возрастной группы не установлены);
·клинические данные о применении ривароксабана у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК <15 мл/мин) отсутствуют, поэтому применение ривароксабана у данной категории пациентов противопоказано;
·лечение ОКС при помощи антиагрегантов у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку;
·сопутствующая терапия какими-либо другими антикоагулянтами, например, нефракционированным гепарином, низкомолекулярными гепаринами (в т.ч. эноксапарин, далтепарин), производными гепарина (в т.ч. фондапаринукс), пероральными антикоагулянтами (в т.ч. варфарин, апиксабан, дабигатран), кроме случаев перехода с или на ривароксабан или при применении нефракционированного гепарина в дозах, необходимых для обеспечения функционирования центрального венозного или артериального катетера;
·врожденный дефицит лактазы, непереносимость лактозы, мальабсорбция глюкозы-галактозы (в связи с наличием в составе препарата лактозы).
С осторожностью:
·при лечении пациентов с повышенным риском кровотечения (в т.ч. при врожденной или приобретенной склонности к кровоточивости, неконтролируемой тяжелой артериальной гипертензией, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, недавно перенесенной острой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сосудистой ретинопатии, недавно перенесенном внутричерепном или внутримозговом кровоизлиянии, при патологии сосудов спинного или головного мозга, после недавно перенесенной операции на головном, спинном мозге и глазах, бронхоэктазах или легочном кровотечении в анамнезе);
·при лечении пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (КК 30-49 мл/мин), получающих одновременно препараты, повышающие концентрацию ривароксабана в плазме крови;
·при лечении пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК 15-29 мл/мин) следует соблюдать осторожность, поскольку концентрация ривароксабана в плазме крови у таких пациентов может значительно повышаться (в среднем в 1,6 раза) и вследствие этого они имеют повышенный риск кровотечения;
·у пациентов, получающих лекарственные препараты, влияющие на гемостаз (например, НПВП, антиагреганты или другие антитромботические средства);
·ривароксабан не рекомендуется к применению у пациентов, получающих системное лечение противогрибковыми препаратами азоловой группы (например, кетоконазолом) или ингибиторами протеазы ВИЧ (например, ритонавиром). Эти лекарственные препараты являются сильными ингибиторами изофермента CYP3A4 и Р-гликопротеина. Как следствие, эти лекарственные препараты могут повышать концентрацию ривароксабана в плазме до клинически значимого уровня (в среднем в 2,6 раза), что увеличивает риск развития кровотечения. Флуконазол (противогрибковый препарат азоловой группы), умеренный ингибитор CYP3A4, оказывает менее выраженное влияние на выведение ривароксабана и может применяться с ним одновременно;
·пациенты с почечной недостаточностью тяжелой степени или повышенным риском кровотечения и пациенты, получающие сопутствующее системное лечение противогрибковыми препаратами азоловой группы или ингибиторами протеазы ВИЧ, после начала лечения должны находиться под пристальным контролем для своевременного обнаружения осложнений в форме кровотечения.
Беременность и лактация:
Вследствие возможного риска развития кровотечения и способности проникать через плацентарный барьер
ривароксабан противопоказан при беременности. Ривароксабан выделяется с грудным молоком, можно применять только после прекращения грудного вскармливания.
Рекомендации FDA категории С.
Способ применения и дозы:
Принимают внутрь по 2,5 мг (1 таб.) 2 раза/сут, независимо от приема пищи.
Особые указания:
Применение ривароксабана не рекомендуется у пациентов, получающих сопутствующее системное лечение азоловыми противогрибковыми препаратами (например, кетоконазолом) или ингибиторами ВИЧ-протеаз (например, ритонавиром). Эти препараты являются сильными ингибиторами CYP3A4 и Р-гликопротеина. Таким образом, эти препараты могут повышать концентрацию ривароксабана в плазме крови до клинически значимых значений (в среднем в 2,6 раза), что может привести к повышенному риску кровотечений.
Однако азоловый противогрибковый препарат флуконазол, умеренный ингибитор CYP3A4, оказывает менее выраженное влияние на экспозицию ривароксабана и может применяться с ним одновременно.
Влияния препарата ривароксабан на длительность интервала QTc выявлено не было.
Почечная недостаточность
С осторожностью следует применять ривароксабан у пациентов с умеренным нарушением функции почек (КК 30-49 мл/мин), получающих сопутствующие препараты, которые могут приводить к повышению концентрации ривароксабана в плазме.
У пациентов с тяжелым нарушением функции почек (КК <30 мл/мин) концентрация ривароксабана в плазме может быть значительно повышенной (в 1,6 раза в среднем), что может привести к повышенному риску кровотечения. Поэтому, вследствие наличия указанного основного заболевания такие пациенты имеют повышенный риск развития, как кровотечений, так и тромбозов. В связи с ограниченным количеством клинических данных препарат следует с осторожностью применять у пациентов с КК 15-29 мл/мин.
Клинических данных для пациентов с тяжелым нарушением функции почек (КК <15 мл/мин) не имеется. Поэтому у данной категории пациентов применение ривароксабана противопоказано.
Пациентами с тяжелым нарушением функции почек или повышенным риском кровотечения, а также пациентам, получающим сопутствующее системное лечение азоловыми противогрибковыми препаратами или ингибиторами ВИЧ-протеаз, необходимо тщательное наблюдение для выявления признаков кровотечения после начала лечения. Наблюдение может осуществляться путем проведения регулярного физикального обследования пациентов, тщательного контроля за состоянием дренажа послеоперационной раны, а также путем периодического определения гемоглобина.
Пациенты с инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) в анамнезе
Прием ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза/сут противопоказан у пациентов с ОКС, имеющих инсульт или ТИА в анамнезе. Было проведено исследование лишь нескольких пациентов с ОКС, имеющих в анамнезе инсульт или ТИА, поэтому данные по эффективности препарата у таких пациентов крайне ограничены.
Риск кровотечения
Ривароксабан, как и другие противотромботические средства, следует с осторожностью применять при заболеваниях и состояниях, связанных с повышенным риском кровотечений, таких как:
·врожденные или приобретенные нарушения свертывания;
·неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия;
·активная желудочно-кишечная патология с язвообразованием;
·недавно перенесенная острая язва ЖКТ;
·сосудистая ретинопатия;
·недавнее внутричерепное или внутримозговое кровоизлияние;
·интраспинальные или интрацеребральные сосудистые аномалии;
·недавно проведенная хирургическая операция на головном, спинном мозге или офтальмологическая операция;
· бронхоэктазы или эпизод легочного кровотечения в анамнезе.
Следует соблюдать осторожность, если пациент одновременно получает лекарственные препараты, влияющие на гемостаз, такие как НПВП, ингибиторы агрегации тромбоцитов или другие антитромботические препараты.
Пациенты после ОКС, получающие ривароксабан в сочетании с ацетилсалициловой кислотой или ривароксабан в сочетании с ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом/тиклопидином, в качестве длительного сопутствующего лечения могут получать НПВП только, если положительные эффекты лечения оправдывают имеющийся риск кровотечения.
У пациентов с риском развития язвенных поражений ЖКТ можно использовать соответствующее профилактическое лечение.
При любом необъяснимом снижении уровня гемоглобина или АД необходимо установить источник кровотечения.
Эффективность и безопасность ривароксабана были изучены в комбинации с антиагрегантным средством ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом/тиклопидином. Применение в составе комбинированной терапии с другими антиагрегантными средствами (например, прасугрелом или тикагрелором) не было изучено, по этой причине не рекомендовано к применению.
Спинальная анестезия
При выполнении эпидуральной/спинальной анестезии или спинномозговой пункции у пациентов, получающих ингибиторы агрегации тромбоцитов с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, существует риск развития эпидуральной или спинномозговой гематомы, которая может привести к длительному параличу.
Риск этих событий в дальнейшем повышается при применении постоянного эпидурального катетера или сопутствующей терапии лекарственными препаратами, влияющими на гемостаз. Травматичное выполнение эпидуральной или спинномозговой пункции или повторная пункция также могут повышать риск. Пациенты должны находиться под наблюдением для выявления признаков или симптомов неврологических нарушений (например, онемение или слабость ног, дисфункция кишечника или мочевого пузыря). При обнаружении неврологических расстройств необходима срочная диагностика и лечение. Врач должен сопоставить потенциальную пользу и относительный риск перед проведением спинномозгового вмешательства пациентам, получающим антикоагулянты, или которым планируется назначение антикоагулянтов с целью профилактики тромбозов. Эпидуральный катетер извлекают не ранее чем через 18 ч после назначения последней дозы ривароксабана. Ривароксабан следует назначать не ранее, чем через 6 ч после извлечения эпидурального катетера. В случае травматичной пункции назначение ривароксабана следует отложить на 24 ч.
Хирургические операции и вмешательства
Если необходимо проведение инвазивной процедуры или хирургического вмешательства, прием ривароксабана 2,5 мг следует прекратить, по крайней мере, за 24 ч до вмешательства, если это возможно, и на основании клинической оценки врача.
Если у пациента, которому проводится плановое оперативное вмешательство, отсутствует необходимость в антиагрегантном эффекте, применение ингибиторов агрегации тромбоцитов следует прекратить, как указано в инструкции по применению препарата, предоставляемой производителем.
Если процедуру нельзя отложить, то следует провести сравнительную оценку повышенного риска кровотечения и решить вопрос о необходимости срочного вмешательства.
Прием ривароксабана следует возобновить после инвазивной процедуры или хирургического вмешательства, как только это будет возможно, при условии, что будут позволять клинические показатели и будет достигнут адекватный гемостаз.
На фоне приема препарата отмечалось возникновение обмороков и головокружения, которые могут влиять на способность управления транспортными средствами или другими механизмами. Пациенты, у которых возникают подобные нежелательные реакции, не должны управлять транспортными средствами или другими механизмами.
Розувастатин
Гиполипидемические средства
Показания:
Гиперхолестеринемия (тип IIa, включая семейную гетерозиготную гиперхолестеринемию) или смешанная гиперхолестеринемия (тип IIb) в качестве дополнения к диете, когда диета и другие немедикаментозные методы лечения (например, физические упражнения, снижение массы тела) оказываются недостаточными.
Семейная гомозиготная гиперхолестеринемия в качестве дополнения к диете и другой холестеринснижающей терапии или в случаях, когда подобная терапия не подходит пациенту.
Противопоказания:
Заболевания печени в активной фазе (включая стойкое повышение активности печеночных трансаминаз или любое повышение активности трансаминаз более чем в 3 раза по сравнению с ВГН), выраженные нарушения функции почек (КК <30 мл/мин), миопатия, одновременный прием циклоспорина, беременность, лактация (грудное вскармливание), женщины репродуктивного возраста, не пользующиеся адекватными методами контрацепции, детский и подростковый возраст до 18 лет (т.к. эффективность и безопасность не установлены), повышенная чувствительность к розувастатину.
Состорожностью:
Состорожностью применять при наличии факторов риска развития рабдомиолиза (включая почечную недостаточность, гипотиреоз, личный или семейный анамнез наследственных мышечных заболеваний и предшествующий анамнез мышечной токсичности при использовании других ингибиторов ГМГ-КоА- редуктазы или фибратов), при хроническом алкоголизме, у пациентов в возрасте старше 65 лет, при заболеваниях печени в анамнезе, сепсисе, артериальной гипотензии, при проведении обширных хирургических вмешательств, травмах, тяжелых метаболических, эндокринных или электролитных нарушениях, при неконтролируемой эпилепсии, у лиц азиатского происхождения (китайцы, японцы).
Беременность и лактация:
Противопоказан при беременности и в период лактации.
Не применять у женщин репродуктивного возраста, не пользующихся надежными методами контрацепции. Рекомендации FDA категории X.
Способ применения и дозы:
Принимают внутрь. Рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг 1 раз/сут. При необходимости доза может быть повышена до 20 мг через 4 недели. Повышение дозы до 40 мг возможно только у пациентов с тяжелой гиперхолестеринемией и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (особенно у пациентов с семейной гиперхолестеринемией) при недостаточной эффективности в дозе 20 мг и при условии контроля врача.
Особые указания:
Терапию следует прекратить, если уровень КФК значительно увеличен (более чем в 5 раз по сравнению с ВГН), или если мышечные симптомы резко выражены и вызывают ежедневный дискомфорт (даже если уровень КФК в 5 раз меньше по сравнению с ВГН).
При применении розувастатина в дозе 40 мг рекомендуется контролировать показатели функции почек. В большинстве случаев протеинурия уменьшается или исчезает в процессе терапии и не означает
возникновения острого или прогрессирования существующего заболевания почек.
Сообщалось об увеличении числа случаев миозита и миопатии у пациентов, принимавших другие ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы в сочетании с производными фибриновой кислоты (включая гемфиброзил), циклоспорин, никотиновую кислоту, азольные противогрибковые препараты, ингибиторы протеаз и макролидные антибиотики. Гемфиброзил повышает риск возникновения миопатии при сочетанном назначении с некоторыми ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы. Таким образом, не рекомендуется одновременное назначение розувастатина и гемфиброзила. Следует тщательно взвесить соотношение риска и возможной пользы при совместном применении розувастатина и фибратов или ниацина.
Рекомендуется проводить определение показателей функции печени до начала терапии и через 3 мес после начала терапии. Применение розувастатина следует прекратить или уменьшить дозу, если уровень активности трансаминаз в сыворотке крови в 3 раза превышает ВГН.
У пациентов с гиперхолестеринемией вследствие гипотиреоза или нефротического синдрома терапию основных заболеваний следует проводить до начала лечения розувастатином.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
При занятии потенциально опасными видами деятельности пациенты должны учитывать, что во время терапии может возникать головокружение.
Рутозид
Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции
Показания:
Варикозное расширение вен с болевым и отечным синдромами, поверхностные тромбофлебиты, трофические нарушения и язвы при хронической венозной недостаточности, посттромботический синдром, период после удаления варикозных вен, геморрагический диатез, капилляротоксикозы, диабетическая ретинои ангиопатия, трофические нарушения после лучевой терапии; боль и отечность после травмы (для наружного применения).
Противопоказания:
I триместр беременности, повышенная чувствительность к рутозидам.
С осторожностью:
Гиперчувствительность.
Беременность и лактация:
Адекватные и хорошо контролируемые исследования у человека и на животных не проводились. Применение
вI триместре противопоказано. Нет сведений о проникновении в грудное молоко. Не применять! Категория рекомендаций по FDA не определена.
Способ применения и дозы:
При приеме внутрь в таблетках начальная доза 300 мг 3-4 раза в сутки или 500 мг 2 раза в сутки.
Эффект развивается в течение 2 недель. Лечение продолжают в той же дозе или снижают ее до минимальной поддерживающей (600 мг в сутки). После прекращения лечения достигнутый эффект сохраняется в течение 4 нед.
В лекарственной форме гель - применять наружно.
Особые указания:
Недостаточно свидетельств эффективности флеботонических средств при хронической венозной недостаточности. Существуют предположения о действенности при отечности, но клиническая значимость эффекта не определена. В связи с ограниченностью имеющихся свидетельств необходимо проведение методологически качественных контролируемых исследований.
Гель не имеет запаха, не оставляет жирных пятен.
Симвастатин
Гиполипидемические средства
Показания:
Применяется для лечения первичной гиперхолестеринемии (тип IIa и IIb) у пациентов с повышенным риском развития коронарного атеросклероза, при гиперхолестеринемии, не контролируемой диетой и физическими упражнениями, также с целью профилактики инсульта и инфаркта миокарда, с целью уменьшения риска процедур васкуляризации.
Противопоказания:
Гепатиты в активной фазе. Индивидуальная непереносимость.
С осторожностью:
Печеночная недостаточность.
При хронических воспалительных процессах в печени. При повышении активности АЛТ и АСТ в 3 раза рекомендуется отмена препарата.
Беременность и лактация:
Симвастатин противопоказан беременным. Имеется несколько сообщений о развитии аномалий у новорожденных, матери которых принимали симвастатин. Женщины детородного возраста, принимающие симвастатин, должны избегать зачатия. Если в процессе лечения беременность все же наступила, симвастатин должен быть отменен, а женщина должна быть предупреждена о возможной опасности для плода.
Данные о выделении симвастатина с материнским молоком отсутствуют. При необходимости назначения симвастатина в период кормления грудью следует учитывать, что многие лекарственные средства выделяются с грудным молоком, и имеется угроза развития тяжелых реакций, поэтому кормление грудью во время приема препарата не рекомендуется.
Категория действия на плод по FDA - X.
Способ применения и дозы:
Применение у детей Внутрь
5-10 лет: 5 мг на ночь, при необходимости доза повышается через 4 недели до 20 мг (максимальная доза). 10-18 лет: по 10 мг на ночь, при необходимости доза повышается через 4 недели до 40 мг (максимальная доза). Взрослые Принимается внутрь, один раз в сутки. Начальная доза (в пересчете на симвастатин) составляет 10 мг/сут.
Эффект обнаруживается спустя две недели от начала лечения. Доза корригируется в зависимости от эффективности терапии.
Высшая суточная доза: 80 мг. Высшая разовая доза: 80 мг.
Особые указания:
Прием препарата несовместим с алкоголем, поэтому лицам, страдающим хроническим алкоголизмом, симвастатин не назначается.
При лечении симвастатином у больных с хронической почечной недостаточностью замедляется прогрессирование заболевания, снижается или прекращается протеинурия.
Сулодексид
Антикоагулянты
Показания:
Ангиопатии с повышенным риском тромбообразования (в т.ч. после перенесенного инфаркта миокарда); нарушение мозгового кровообращения (включая острый период ишемического инсульта и период раннего восстановления); дисциркуляторная энцефалопатия, обусловленная атеросклерозом, сахарным диабетом, артериальной гипертензией; сосудистая деменция; окклюзионные поражения периферических артерий (в т.ч. атеросклеротического и диабетического генеза); флебопатии, тромбозы глубоких вен; микроангиопатии (нефропатия, ретинопатия, невропатия) и макроангиопатии при сахарном диабете (синдром диабетической стопы, энцефалопатия, кардиопатия); тромботические состояния, антифосфолипидный синдром (в составе комбинированной терапии с ацетилсалициловой кислотой); для продолжения терапии при развитии гепарининдуцированной тромботической тромбоцитопении.
Противопоказания:
Гиперчувствительность; геморрагический васкулит, гипокоагуляция; беременность.
Беременность и лактация:
Категория рекомендаций FDA не определена.
Противопоказано применение в I триместре беременности. Имеется положительный опыт применения сулодексида у пациенток с сахарным инсулинзависимым диабетом во II и III триместрах беременности с целью лечения и профилактики сосудистых осложнений, при развитии позднего токсикоза беременных. Нет сведений о проникновении в грудное молоко. Не применять!
Способ применения и дозы:
Лечение начинается с ежедневного внутримышечного введения содержимого 1 ампулы препарата или внутривенного введения струйно или капельно, предварительно растворив в 150-200 мл физиологического раствора, в течение 15-20 дней. Затем, в течение 30-40 дней, терапию следует продолжить, принимая препарат внутрь: назначают по 1 капсуле 2 раза в день в перерыве между приемами пищи. Полный курс лечения следует повторять не менее 2 раз в год.
Особые указания:
При применении препарата необходимо контроль коагулограммы. В начале и конце лечения целесообразно определить следующие показатели: активированное частичное тромбопластиновое время, антитромбин III, время кровотечения и время свертывания. Препарат увеличивает нормальные показатели активированного частичного тромбопластинового времени приблизительно в полтора раза. Эффективность при большинстве зарегистрированных показаний не доказана.
Тамоксифен
Противоопухолевые гормональные средства и антагонисты гормонов Эстрогены, гестагены; их гомологи и антагонисты
Показания:
Применяется для лечения местно-распространенного или диссеминированного рака молочной железы с положительными рецепторами эстрогенов. Используется для лечения рака эндометрия.
Противопоказания:
Нарушения функции печени, индивидуальная непереносимость, детский возраст до 18 лет (отсутствуют данные по эффективности и безопасности).
С осторожностью:
Выраженные нарушения функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), катаракта, тромбоз глубоких вен, гиперлипидемия, гиперчувствительность.
Беременность и лактация:
Рекомендации по FDA - категория D. Противопоказан при беременности и в период лактации.
Способ применения и дозы:
Внутрь, по 20-40 мг 1-2 раза в сутки. Высшая суточная доза: 40 мг. Высшая разовая доза: 20 мг.
Особые указания:
Тамоксифен вызывает овуляцию, поэтому женщинам, проходящим лечение, рекомендуется пользоваться надежными методами контрацепции.
Препарат неэффективен при появлении метастазов, особенно в печени.
При лечении не рекомендуется вождение транспортных средств и работа с движущимися механизмами.
Тимуса экстракт
Иммуномодуляторы Иммунотропные средства
Показания:
Применяется при иммунодефицитных состояниях с преимущественным поражением Т-системы на фоне инфекционных и септических процессов, лимфопролиферативных заболеваний (лимфолейкоз, лимфогранулематоз).
Противопоказания:
Атопическая бронхиальная астма. Одновременное применение с иммуносупрессорами, индивидуальная непереносимость.
С осторожностью:
Аллергические реакции в анамнезе.
Беременность и лактация:
Рекомендации по FDA - категория С. Противопоказан при беременности и в период лактации.
Способ применения и дозы:
Подкожно: по 40 мкг/м2 1 раз/сут в течение 5-6 дней, затем 1 раз/нед в течение месяца. Высшая суточная доза: 40 мкг/м2.
Высшая разовая доза: 40 мкг/м2 мг.
Особые указания:
При приеме в дозах, превышающих терапевтические, возможно развитие кратковременного истощения иммунокомпетентных клеток.
Торемифен
Противоопухолевые гормональные средства и антагонисты гормонов