Глава III. ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Хроническая обструктивная болезнь легких

При хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) имеет место совокупность патологических процессов, затрагивающих как структуру мукоцилиарного аппарата, так и функционирование бронхоассоциированной лимфоидной ткани, результатом чего яв­ ляется извращение местных иммунных реакций вплоть до развития местного вторичного иммунодефицита. Как считает А.В.Кононов, финальная атрофия слизистой оболочки бронхов, наступающая в результате длительно текущего воспалительного процесса, является морфологическим выражением относительной пластической недос­ таточности покровного эпителия и иммунокомпетентных клеток, прогрессирование которой может быть остановлено коррекцией воспаления иммуномодуляторами.

Влияние тимусных пептидов в основном распространяется на систему клеточного иммунитета. Поскольку последний является ведущим по отношению к гуморальному, он опосредованно вы­ зывает интенсивное деление В-лимфоцитов и поколений попу­ ляций плазматических клеток, что на конечном этапе приводит к выработке специфических иммуноглобулинов.

Поэтому введение Т-активина методом интрабронхиальной ре­ гионарной лимфатической терапии дает усиление пролиферативной активности бронхоассоциированной лимфоидной ткани (БАЛТ), что в свою очередь повышает защитные механизмы в ус­ ловиях хронической воспалительной реакции, приводя к стабили­ зации процесса и, в конечном счете, к его частичной компенсации (Ярема И.В. и соавт., 1998). Т-активин вводят в количестве 100 мкг.

Метод регионарной лимфатической терапии оказывает влияние как на диффузно расположенные иммунокомпетентные клетки, так и на органы периферической иммунной защиты, а именно лимфатические узлы.

Для повышения эффективности лечения ряда патологических состояний, в том числе первично-воспалительной формы хрони-

57

ческого атрофического бронхита с наличием гнойного секрета в бронхах, который сопровождается нарушением иммунного ста­ туса организма, перспективными оказываются препараты, на­ правленные на коррекцию барьерно-фильтрационной и иммуно­ логической функций лимфатической системы. Наибольшее внима­ ние в этом плане привлекает лизоцим в связи с его уникальными ферментативными, антимикробными свойствами и чрезвычайно широким распространением в природе. Лизоцим вводят лимфотропно в конце санационной бронхоскопии в количестве 100 мг.

Новое поколение иммуномодуляторов, таких как полиоксидоний, в широком диапазоне доз оказывает выраженное прямое действие как на клеточный, так и на гуморальный иммунитет, усиливает кооперацию Т- и В-лимфоцитов, стимулирует их про­ лиферацию, миграцию и фагоцитарную активность макрофагов, повышая их переваривающую способность в отношении пато­ генных микроорганизмов.

Полиоксидоний синтезирован в Институте иммунологии МЗ РФ А.В. Некрасовым и применяется не только как иммуномодулятор широкого спектра действия, но и, что очень важно, в отличие от тимусных пептидов, как детоксикант. Последнее имеет большое значение, особенно при лимфогенных методах введения, так как из­ вестно, что лимфатическая система - это структура, в которой со­ вершается постоянная миграция гуморального материала и борьба с микробами и их токсинами, клеточным детритом в условиях па­ тологического процесса. По данным Института иммунологии и нашим наблюдениям (Чернеховская Н.Е. и соавт., 2001), лечение многих хронических заболеваний становится более результативным при активации иммунитета больных с помощью полиоксидония в комплексе с терапией основного заболевания.

В нашей работе мы применяем схему лимфотропного введе­ ния полиоксидония в конце лечебной бронхоскопии в дозе 0,006 г курсом 5 инъекций через день.

Всем больным ХОБЛ выполняют диагностическую бронхо­ скопию как для исключения каких-либо других заболеваний, в частности, рака легкого и туберкулеза, так и для определения показаний к лечебным бронхоскопиям.

Бронхоскопию выполняют видеобронхоскопом или бронхофиброскопом фирмы «Фуджинон» под местной анестезией 2% рас­ твором лидокаина в количестве 10 мл по общепринятой методике.

У больных ХОБЛ в стадии обострения эндоскопическая кар­ тина соответствует диффузному, частично диффузному или

58

строго ограниченному одноили двустороннему бронхиту 2 - 3 степени интенсивности воспаления (рис. 20, 21 см. цв. вклейку на с.88), а также первично-воспалительной форме атрофического бронхита с большим количеством слизисто-гнойного или гной­ ного секрета (рис. 22). Эти изменения слизистой оболочки брон­ хов являются показанием к лечебным бронхоскопиям.

Во время лечебной бронхоскопии следует стремиться восста­ новить дренажную функцию бронхов, удаляя гнойное содержи­ мое из бронхиального дерева, проводить целенаправленное воз­ действие на микрофлору бронхов и вводить препараты, сни­ жающие вязкость секрета.

Санационные бронхоскопии выполняют через день. Показа­ нием к окончанию лечения служит улучшение состояния боль­ ного (нормализация температуры тела, прекращение кашля, уменьшение или исчезновение одышки). Во время эндоскопиче­ ского исследования отмечают уменьшение или исчезновение отека и гиперемии слизистой оболочки бронхов, характер секре­ та меняется с гнойного на слизистый.

Больным бронхитом 2 степени интенсивности воспаления обычно выполняют 5-6 лечебных процедур на курс лечения.

При бронхите 3 степени интенсивности воспаления следует проводить 6-8 санационных бронхоскопий на курс лечения.

Пациентам с первично-воспалительной формой атрофиче­ ского бронхита, как правило, достаточно 4 - 5 лечебных брон­ хоскопий на курс лечения.

Исследование рельефа эпителия бронхобиоптатов после комплексной терапии с применением интрабронхиального лимфотропного введения антибиотиков и иммуномодуляторов по­ казало частичное восстановление структуры мерцательного эпи­ телия - на апикальной поверхности клеток имелись сформиро­ ванные реснички в разной фазе их движения. Этот факт свиде­ тельствует о восстановлении функциональной способности рес­ нитчатого аппарата, а значит, и мукоцилиарного транспорта. Появление отдельных бокаловидных клеток придает архитекто­ нике этого вида эпителия свойственный ему характер. |

Исследование клеточных популяций диффузной лимфоидной ткани собственной пластинки слизистой оболочки бронха пока­ зывает увеличение клеток лимфобластического ряда и макрофа­ гов. Весьма немаловажным фактором является увеличение коли­ чества мононуклеарных фагоцитов (рис. 23). Появление данных клеточных форм свидетельствует о конечном этапе воспаления и нормальных условиях репаративной регенерации.

Таким образом, лечебные мероприятия, основанные на интрабронхиальной регионарной лимфатической антибиотико- и иммунотерапии, приводят не только к анатомическому, но и функциональному восстановлению слизистой оболочки трахеобронхиального дерева.

Рис. 23. Восстановление эпителиального покрова сегментарного бронха в результате комплексной лимфотропной терапии. СЭМ нативных препаратов х 160.

Абсцедирующая пневмония

Пневмония по-прежнему остается одним из наиболее распро­ страненных заболеваний. В структуре заболеваемости органов дыхания по России уже более 15 лет лидирует пневмония. В Рос­ сии среднестатистические показатели заболеваемости составля­ ют 10-15% (Чучалин А.Г., 1995). Среди всех госпитализирован­ ных больных доля пациентов с пневмониями составляет 60% (Дворецкий Л.И., 1996).

60

В последние годы в нашей стране отмечается устойчивая тен­ денция к увеличению смертности от пневмонии. В середине 90-х го­ дов этот показатель был равен 18 на 100000 населения. Особенно высока летальность при госпитальных пневмониях: в ряде случаев она достигает 40-50% (Сидоренко СВ . и соавт., 1999). "•

По классификации выделяют следующие виды пневмоний: внебольничная, госпитальная, аспирационная, * пневмония у больных с иммунодефицитами.

Проблема диагностики и дифференциальной диагностики рака легкого и воспалительных заболеваний легких является чрезвычай­ но сложной и до настоящего времени окончательно не решена. Од­ ной из задач диагностической бронхоскопии является исключение так называемой ретенционной пневмонии, которая может развить­ ся у больных с центрально растущей опухолью легкого или при давно находящихся инородных телах в бронхах.

При нарушении дренажной функции бронхов наступает абсцедирование пневмонии - тяжелое осложнение, которое сопровожда­ ется нарушением как клеточного, так и гуморального иммунитета, и является показанием к проведению лечебных бронхоскопий.

При абсцедирующей пневмонии на обзорных рентгенограм­ мах органов грудной полости на фоне затемнения виден участок просветления от 1,5 до 3 см в диаметре с горизонтальным уров­ нем, при этом размер затемнения значительно превышает размер участка распада легочной ткани, что отличает абсцедирующую пневмонию от абсцесса легкого (рис. 24, 25).

Во время бронхоскопии пневмония проявляется бронхитом, ко­ торый может быть различным по распространенности в зависимо­ сти от локализации пневмонии. Как правило, пневмонии соответ­ ствует бронхит 1 (рис. 26) или 2 степени интенсивности воспаления. При пневмонии, протекающей на фоне ХОБЛ, во время бронхо­ скопии определяются множественные линейные или циркулярные рубцы в области устьев или шпор сегментарных и субсегментарных бронхов (рис. 27). Секрет, как правило, гнойный, в большом коли­ честве, т.е. эндоскопическая картина соответствует деформирую­ щему бронхиту 3 степени интенсивности воспаления.

Абсцедирующая пневмония проявляется яркой гиперемией слизистой оболочки бронхов, сужением устьев сегментарных бронхов до точечных за счет отека слизистой, густым гнойным секретом в большом количестве.

61

Рис. 24, 25. Абсцедирующая нижнедолевая левосторонняя пневмония. На обзорных рентгенограммах воспалительная инфильтрация всей нижней доли, осложненная распадом с формированием абсцесса в С6.

62

При абсцедирующей пневмонии пациентам во время бронхо­ скопии в просвет бронхов вводят от 80 до 120 мл санирующей сме­ си. В связи с тем, что у этих больных во время бронхоскопии опре­ деляется выраженный отек слизистой оболочки бронхов с резким су­ жением просвета последних, вводить антибиотик в просвет бронхи­ ального дерева нецелесообразно, так как он не достигнет зоны абсцедирования. Санационную бронхоскопию у них должно завершать лимфотропное введение антибиотика и иммуномодулятора.

Как показали иммунологические исследования, у всех паци­ ентов до лечения было снижено относительное и абсолютное количество Т-клеток, определяемое в реакциях спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана и бласттрансформации лимфоцитов с неспецифическим митогеном фитогемаглютинином, что свидетельствует о вторичном иммунодефиците.

Санационные бронхоскопии выполняют через день. Показани­ ем к окончанию лечения служит улучшение состояния больного (нормализация температуры, прекращение кашля) и образование участка пневмосклероза на месте распада (на контрольной рентге­ нограмме органов грудной полости). Во время бронхоскопии отме­ чается исчезновение отека и гиперемии слизистой оболочки, харак­ тер секрета меняется со слизисто-гнойного на слизистый.

На курс лечения в среднем требуется 5-6 исследований, из­ лечение обычно наступает у всех пациентов.

Имеющаяся до лечения дезорганизация в системе бронхоас­ социированной лимфоидной ткани (БАЛТ) в виде разволокнения ее матрикса, появления липоцитов, сменяется усилением пролиферативной активности клеток БАЛТ. На фоне регионар­ ного лимфатического введения антибиотиков и иммуномодуляторов формируются полноценные ретикулярные волокна с оби­ лием лимфобластов, подверженных дифференцировке на полно­ ценные лимфоциты с гладким рельефом.

На фоне интрабронхиального введения иммуномодуляторов в 1,5 раза увеличивается относительное количество Т-лимфоцитов и в 2 раза - абсолютное. Митотическая актив­ ность клеток БАЛТ возрастает более чем в 3 раза.

Таким образом, санационные бронхоскопии в сочетании с интрабронхиальным регионарным лимфатическим введением антибиотика, Т-активина, лизоцима или полиоксидония обла­ дают высокой эффективностью при лечении больных абсцеди­ рующей пневмонией. Воздействие тимических факторов на БАЛТ вызывает усиление защитных сил тканей и клеток брон­ хиального дерева и в конечном итоге положительно влияет на

процессы репаративной регенерации эпителиального пласта в качестве специфического фактора местной иммунорегуляции.

Благодаря этому сокращаются сроки лечения.

1

Абсцесс легкого. Фармакокинетика роцефина при действии оксида азота.

Необходимость дальнейших исследований в лечении боль­ ных с абсцессами легких обосновывается ростом заболеваемо­ сти, высокой летальностью при хирургическом лечении, неудов­ летворительными отдаленными результатами.

Удельный вес абсцессов легких, осложненных пиопневмотораксом, кровотечением, сепсисом, вырос за последние годы с 15,8% до 63,6%, а летальность при них составляет от 1,6% до 15,6%, достигая при осложненных формах 54% (Стручков В.И. и соавт., 1984; Чернобровый Н.П. и соавт., 1986; Путов Н.В. и со­ авт., 1989; Картавова В.А. и соавт., 1990).

Абсцессы могут иметь гематогенное, бронхогенное, лимфогенное и травматическое происхождение. Наиболее часто встре­ чаются метапневмонические и аспирационные абсцессы. Еще А.П.Колесов и В.Л.Толузаков (1966) отмечали, что возникнове­ нию хронических абсцессов легких способствуют поздняя госпи­ тализация больных абсцедирующими пневмониями, отсутствие полноценного и направленного их лечения, выписка из стацио­ нара без полноценного клинического и рентгенологически дока­ занного выздоровления.

Абсцессы могут быть одиночными (90%) и множественными (10%), наиболее часто они локализуются в верхней доле справа и слева. Размеры абсцессов - от 3 до 10 см в диаметре, но гигант­ ские абсцессы могут достигать 15 - 20 см в диаметре и более.

В практической работе целесообразно различать три стадии абсцесса легкого: острый абсцесс, хронический абсцесс и очи­ стившийся абсцесс (ложная киста).

Рентгенологическая картина абсцесса зависит от стадии его развития и течения.

Острый абсцесс имеет правильную шаровидную форму. В первые дни после прорыва гнойника в бронх форма полости не­ правильная, с нечеткими контурами за счет инфильтрации, стен­ ки ее неравномерны по толщине с бухтообразными внутренними очертаниями. В дальнейшем, по мере отторжения некротических масс и формирования капсулы, полость абсцесса приобретает

64

более или менее правильную форму с равномерными по толщине стенками и ровным внутренним контуром.

Хронический абсцесс имеет несколько другую рентгенологиче­ скую картину. Форма полости неправильно округлая из-за рубце­ вания ткани, окружающей абсцесс, и рубцевания пиогенной обо­ лочки. В окружности полости выявляется пневмосклероз (рис. 28).

Структура тени при абсцессе зависит главным образом от наличия содержимого внутри полости.

Рис. 28. Хронический абсцесс верхней доли правого легкого. На томограммах правого легкого в прямой проекции верхняя доля уменьшена в объеме, цирроз C2, деформированная полость в Сз с перикавитарным воспалительным валом. Внутренний контур неровный, бронх Вз входит в полость. Верхнедолевой бронх деформирован. Ко­ рень легкого уплотнен.

Гангренозный абсцесс содержит в полости секвестры. Количе­ ство, размеры и форма их весьма вариабельны. Стенки полости разной толщины по протяженности. Внутренний контур нечеткий и неровный. Перикавитарная инфильтрация асимметричная.

Секвестры наблюдаются как при остром, так и при хрониче­ ском абсцессе. Они бывают одиночными и множественными.

Размеры их весьма вариабельны. Большие одиночные секвестры, заполняя в той или иной степени полость абсцесса, придают ему характерный вид: на фоне округлого затемнения у одного из по­ люсов или на отдельных участках определяются участки про­ светления в виде «полумесяца», «серпа» или прерывистого щелевидного сферического ободка. Окружающая легочная ткань при остром и хроническом абсцессе, как правило, изменена. Более отчетливо эти изменения получают отображение на томограм­ мах, бронхограммах и при контрастировании полости.

В редких случаях наружные контуры абсцесса бывают бугри­ стыми, что создает определенные дифференциально-диагнос­ тические трудности. Этих больных обычно направляют на бронхоскопию с диагнозом рак легкого.

У больных с опорожняющимся абсцессом в бронхиальное дерево, во время бронхоскопии отмечаются гиперемия и отек слизистой оболочки в области устья дренирующего бронха, из которого поступает в большом количестве густой гнойный сек­ рет (рис. 29). На слизистой оболочке могут быть грануляции, образующиеся в результате постоянного длительного гноетече­ ния. Наиболее сложно провести дифференциальный диагноз между стенозом бронха воспалительной и опухолевой этиологии при инфильтративном росте опухоли. Диагностические затруд­ нения должны быть решены с помощью биопсии.

Если абсцесс не дренируется в бронхиальное дерево, прохо­ димость бронха восстанавливают механическим путем с помо­ щью биопсийных щипцов во время первой лечебной бронхоско­ пии под рентгенологическим контролем.

Для санации в качестве антисептика используют 0,1 - 0,2% раствор диоксидина на 2% растворе гидрокарбоната натрия. Лечебные бронхоскопии выполняют через день, вводя (в зави­ симости от размера абсцесса) от 80 до 140 мл санирующей смеси за 1 сеанс. В конце каждой лечебной бронхоскопии лимфотропно вводят антибиотик в разовой дозировке и по показаниям - иммуномодулятор (как правило, 0,006 г полиоксидония).

С начала 2003 г. мы начали использовать оксид азота в ком­ плексной терапии больных с абсцессами легких.

Предварительно мы поставили задачу определить у экспери­ ментальных животных содержание роцефина в трахеобронхиальных лимфатических узлах при его лимфотропном введении в

условиях NO-терапии.

Лимфотропное введение роцефина на фоне ежедневных сеан­ сов NO-терапии показало существенное увеличение концентра­ ции антибиотика в регионарных лимфатических узлах. По срав-

66

нению с лимфотропным введением антибиотика без воздействия оксида азота, терапевтическая концентрация роцефина в лимфа­ тических узлах сохранялась до 48 час. Незначительное количест­ во антибиотика оставалось в пробах и через 72 часа от момента введения роцефина (табл. 3).

Таблица 3.

Концентрация роцефина в легких и бронхах при введении его экспериментальным животным в претрахеальную клетчатку (п/к) и под слизистую трахеи и бронхов (с/б) в дозе 15 мг/кг.

№	Ткань и	Метод						Время в часах
	единицы	вве­
	измерения	дения
				3		6	9		12	18		24	48	72
1.	Ткань легкого	п/к		4,1		3,9	2,7		1,8	1,1		0,3	0,2
	с плеврой	с/б		7,4		6,1	5,3		4,7	3,8		1,7		—
	(левое) (мкг/г)
2.	Стенка трахеи	п/к		8,1		7,3	5,1		4,7	3,1		1,7	0,1
	и крупных	с/б		15,4		14,9	13,1		10,3	7,8		3,1	1,1	—
	бронхов
	(мкг/г)
3.	Трахеоброн-	п/к		21,7		18,4	17,9		14,1	6,7		3,1	0,4
	хиальные	с/б		10,1		8,4	6,1		5,3	3,7		0,9	0,1	—
	л/узлы (мкг/г)
4.	Трахеоброн-	с/б		12,3		10,7	8,1		6,3	4,9		2,1	0,7	0,3
	хиальные
	л/узлы (мкг/г)
	в условиях
	NO-терапии

Лимфотропное введение антибактериального препарата по­ зволяет повысить его содержание непосредственно в зоне дейст­ вия в тканях и регионарных лимфатических узлах, так как созре­ вающие в лимфатических узлах лимфоциты способны адсорби­ ровать на своей поверхности антибиотик, депонировать его в лимфатическом узле на длительный период времени и достав­ лять его в зону поврежденных тканей. Этот процесс особенно выражен в случае возникновения лимфоцитарной инфильтрации воспалительного очага, что имеет место при острых и хрониче­ ских заболеваниях легких (Ефименко Н.А. и соавт., 2001).

Известно, что биологическое действие оксида азота направлено на стимуляцию иммунокомпетентных клеток, а также на процессы микроциркуляции (Грачев СВ., 2001; Шехтер А.Б. и соавт., 2001). Резюмируя изложенное, можно сделать вывод о том, что экзоген­ ный оксид азота усиливает образование новых лимфоцитов и цир-

67