3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Сосудистая_хирургия_по_Хаймовичу_Том_1_Ашер_А_,_Покровский_А_В_

Глава 14. Оценка сердечно-легочной функции при реконструктивных операциях на магистральных сосудах 215

50 больных, оперированных по поводу аневризмы брюшной аорты, из которых 10 получали обычный объем предоперационной инфузии, 23–1500 мл сбалансированного солевого раствора в течение 12 ч перед операцией для поддержания давления легочного заклинивания на уровне 10–13 мм рт. ст. и 17 больных получали тот же режим инфузии в сочетании с вазодилататорами [70]. Четырнадцати последним больным вводился нитропруссид в дозе 1,5–6,0 мкг/кг/мин и еще троим — нитроглицерин в дозе 0,5–3,5 мкг/кг/мин. Оба вазодилататора вводились после пережатия аорты для контроля постнагрузки, а дополнительная объемная нагрузка применялась для стабилизации преднагрузки. Однако среднее артериальное давление и сердечный индекс снижались, более того, сердечный индекс оставался сниженным и после снятия зажима с аорты. Эти явления происходили при увеличенном давлении легочного заклинивания без соответствующего увеличения сердечного индекса, что предполагает депрессию миокарда. В таких ситуациях польза вазодилататоров не выявлена.

Комбинированное введение инотропных препаратов и вазодилататоров после операции АКШ оправдывает группа из Стенфорда [71]. Объемная нагрузка в сочетании с введением допамина и вазодилататоров увеличивает сердечный индекс на 45%, ударный объем левого желудочка на 30%, снижает системное сосудистое сопротивление на 41%, а среднее артериальное давление только на 10%. По сравнению с монотерапией допамином, добавление вазодилататоров и инфузионного объема увеличивает сердечный индекс на 14% и снижает системное сосудистое сопротивление на 24% без какого-либо влияния на ударный объем левого желудочка. Такая форма комбинированной терапии, как оказалось, усиливает целебные эффекты обеих групп препаратов и в то же время минимизирует их индивидуальные побочные действия. С этих позиций эффективность допамина может быть ограничена в условиях сниженной преднагрузки, когда его повышенное инотропное влияние может увеличить потребность миокарда в кислороде и его расход. Аналогично, применение только нитропруссида противопоказано при недостаточности ЛЖ, осложненной гипотензией, поскольку может падать сердечный выброс, если преднагрузка неадекватна. Польза вазодилататоров в кардиохирургии может быть обусловлена их воздействием на выраженную вазоконстрикцию, которая, как известно, возникает после артериального протезирования или искусственного кровообращения [71]. Кроме того, сердечный выброс при желудочковой недостаточности более чувствителен к постнагрузке, чем преднагрузке, и у больных с выраженной желудочковой недостаточностью более вероятно ожидать эффекта от применения нитропруссида для снижения постнагрузки.

Другим важным свойством вазодилататоров является их влияние на региональный кровоток в ишемизированных тканях. Например, при высоком пережатии грудной аорты терапия вазодилататорами может быть наиболее полезной. Однако, как показал опыт на собаках, пережатие грудной аорты и введение нитропруссида снижают среднее артериальное давление ниже места окклюзии, приводя к дальнейшему уменьшению кровоснабжения почек и спинного мозга. Последнее может сводить на нет кардиопротективные свойства вазодилататоров [72, 73]. С другой стороны, во время пережатия аорты ниже почечных артерий в аналогичном эксперименте нитропруссид приводил к снижению артериального давления на 30%, возвращая сердечный выброс к базовому уровню и нормализуя кровоток в печени и почках [74]. Таким образом, при инфраренальном пережатии аорты

не выявлено отрицательного влияния нитропруссида на кровоток в почках и внутренних органах.

Обобщая, можно сказать, что результаты применения инотропных препаратов и вазодилататоров при пережатии аорты остаются противоречивыми. Больные с наиболее выраженными нарушениями функции миокарда более всего зависимы от постнагрузки, и у них можно ожидать наибольшую пользу от применения вазодилататоров, хотя перфузионное давление ниже уровня высокого пережатия аорты в подобных ситуациях требует строгого контроля во избежание ишемии жизненно важных органов. И наконец, существует проблема выбора между интраоперационной грудной эпидуральной анестезией в сочетании с легким общим наркозом и стандартной сбалансированной общей анестезии у больных, оперируемых на аорте. Исследование 173 больных, разделенных на две группы, согласно этим методикам, и оперированых по поводу аневризмы брюшной аорты или окклюзирующего поражения аортоподвздошного сегмента, показало отсутствие ка- ких-либо преимуществ грудной эпидуральной анестезии перед общим наркозом [75]. Такое же заключение сделано при сравнении эпидуральной и общей анестезии при операциях на артериях ниже паховой связки [76].

Предоперационная оценка функции легких

Адекватная оценка функции легких зависит от детального изучения анамнеза, выявления специфических данных при физикальном осмотре, измерения газов артериальной крови и проведения тестов функции внешнего дыхания при спирометрии.

Важно определить продолжительность и интенсивность курения в анамнезе. Двадцатилетний стаж курения является значимым фактором риска легочных осложнений [77]. Наличие и степень дыхательной недостаточности при нагрузке, перенесенные ранее эпизоды дыхательной недостаточности, наличие астмы и воздействия вредных факторов окружающей среды — все это должно учитываться при оценке статуса функции легких. Важным признаком у больных с длительно существующими заболеваниями легких является количество и вид отделяемой мокроты, так как это позволяет отличить хронический бронхит от эмфиземы.

Обследование легко позволяет обнаружить гиповентиляцию у ослабленных и истощенных больных и расширение границ легких у больных с хроническими обструктивными поражениями легких. Способность пройти один или два лестничных пролета с постоянной скоростью без одышки является практическим тестом, и если его невозможно выполнить, то потребуются другие тесты для определения состояния легких. Рентгенография грудной клетки увеличивает информативность рутинного обследования больных.

Измерение газов артериальной крови должно проводиться до операции всем больным, у которых выявлены факторы риска в анамнезе, при физикальном осмотре или при спирометрии. Оксигенация оценивается путем измерения РаО2 при дыхании в обычных условиях и зависит от соответствия альвеолярного газообмена и легочного кровотока. Вентиляция оценивается путем измерения РаСО2, поскольку удаление СО2 полностью зависит от альвеолярной вентиляции. Газы артериальной крови зависят как от альвеолярной гиповентиляции (РаСО2 > 45 мм рт. ст.), так и выраженности шунтирования справа-налево, нарушения диффузии и вентиляционноперфузионного соотношения (РаО2 < 70 мм рт. ст.).

216	Раздел II. Основные сердечно-сосудистые проблемы
Таблица14.3. Предоперационные показатели легочной функции
Показатель		Норма	При повышенном риске
Жизненная емкость (VC)		30–55 мл/кг	< 30–50%
		> 80% от прогнозируемой величины
Форсированный объем выдоха за 1 с (FEV1)		> 80% от прогнозируемой величины	< 40–50%
Максимальный среднеэкспираторный поток (FEV25–75)		150–200 л/мин
		> 80% от прогнозируемой величины	< 35–50%
Максимальная вентиляция легких (MVV)		150–500 л/мин
		> 80% от прогнозируемой величины	< 35–50%
РаО2 при атмосферном дыхании		85±5 мм рт. ст.	< 50–55 мм рт. ст.
РаСО2 при атмосферном дыхании		40±4 мм рт. ст.	> 45–55 мм рт. ст.

Определение нормальных показателей функции легких (табл. 14.3) полезно при оценке предоперационного состояния больных, нуждающихся в сосудистой операции. Объем вдоха (VТ) — это количество воздуха, заменяющегося во время одного дыхательного цикла в покое. Жизненная емкость (VC), также известная как форсированный объем выдоха (FEV) или форсированная жизненная емкость легких (FVC), представляет собой объем изгоняемого воздуха при максимальном выдохе после максимального вдоха. Функциональный остаточный объем (FRC) — это объем воздуха, оставшийся в легких после VТ-выдоха. Обычные величины этих объемов составляют 7–8 мл/кг массы тела для VТ, для VC — 30–50 мл/кг массы тела и для FRC — 15–30 мл/кг массы тела. Измерения объемов выражаются в процентах от расчетных величин, показатели от 80 до 120% являются нормальными параметрами.

Скорость выдоха обычно выражается соотношением объем/время, таким как FEV0,5, который отражает объем форсированного выдоха за 0,5 с. Это измерение зависит от усилия больного и показывает наличие или отсутствие обструктивных заболеваний воздухоносных путей. Измерение потока также выражается в процентах от расчетных показателей для каждого больного индивидуально. FEV1 является аналогичным измерением, только проводимым за 1 с выдоха. FEV25–75 (максимальный среднеэкспираторный поток — MMFR) — наиболее чувствительный показатель заболевания мелких бронхов и является нормальным при показателях выше 80% или 150–200 л/мин. Максимальная вентиляция легких (MVV), которую может произвести больной, зависит от его усилий, отношение мертвого пространства к объему вдоха и эластичности легких. MVV обычно варьирует от 150 до 500 л/мин. MVV — наиболее чувствительный тест для прогнозирования легочных осложнений, так как патологические значения (ниже 80% от расчета) могут означать общее истощение пациента или легочное заболевание.

Статическая эластичность определяется как частное VТ/ пиковое давление вдоха, его нормальные цифры 100–200 мл/см водн. ст. Для измерения эластичности необходим пищеводный баллон. Эффективная эластичность представляет показатель соотношения VТ/плато давления при вдохе, нормой считается величина более 50 мл/см водн. ст. Усилие вдоха (IF) показывает, какое максимальное разряжение могут создать органы дыхания при закрытых воздухоносных путях. Норма IF составляет –100 см водн. ст., а наиболее низкий допустимый предел –20 см водн. ст.

Больные с обструктивными заболеваниями имеют по существу нормальный показатель жизненной емкости VC, но нару-

шения выдоха (измененные FEV1, FLV0,5, FEF25–75), тогда как у больных с рестриктивными поражениями наблюдается снижение

жизненной емкости VC при нормальных показателях выдоха. Некоторые авторы считают, что MVV, измеренный непосредственно или приблизительно путем FEV1 × 30, является лучшим тестом для прогнозирования послеоперационных дыхательных осложнений. При MVV ниже 50% от требуемого респираторные осложнения развиваются у значительного количества больных после торакотомии и в большинстве случаев осложнения носят множественный характер [78]. Другие, более детальные исследования, такие как измерение функционального остаточного пространства с применением растворенного гелия или вымыванием азота, диффузионной емкости или изменения артериального РаО2 на дыхании 100% кислородом, являются редко необходимыми методами в предоперационной оценке.

Колебания показателей дыхания за 24-часовой период изучения больных с нормальной функцией легких составили 500% для FEV1, 5% для FVC и 13% для FEF25–75. Аналогичные изменения

убольных с обструктивными заболеваниями легких составили 130%, 0,11% и 23% соответственно [79]. Таким образом, при использовании, например, бронходилататоров эти процентные показатели могут дать представление о тех минимальных изменениях, которые необходимы для суждения о наступившем терапевтическом эффекте.

Важность анализа газов крови и спирометрического исследования становится очевидной при сравнении частоты осложнений:

убольных с хроническими обструктивными заболеваниями легких и нормальными предоперационными показателями уровень легочных осложнений составил 3%, тогда как у больных с отклонениями в тестах уровень осложнений достигает 70%; наиболее

важными предикторами явились РаСО2 выше 45 мм рт. ст. и РаО2 ниже 60 мм рт. ст. [80].

Даже больные с кажущимися противопоказаниями со стороны функции легких (такими как MVV ниже, чем 50 л/мин и

FEF25–75 ниже 50 л/мин) могут подвергаться обширным оперативным вмешательствам с низким уровнем летальности и прием-

лемой частотой дыхательных осложнений [81]. Некоторые подвергают сомнению ценность предоперационной спирометрии для выявления важных с точки зрения проведения хирургического вмешательства скрытых заболеваний и ее положительное влияние на исход лечения [82]. Низкие характеристики при спирометрическом тестировании не являются противопоказаниями к большим сосудистым операциям, а скорее выступают средством идентификации тех больных, которые требуют специальной предоперационной подготовки и внимания при послеоперационной механической вентиляции.

Больные с хроническими обструктивными заболеваниями легких, астмой или хроническим бронхитом должны проходить рес-

Глава 14. Оценка сердечно-легочной функции при реконструктивных операциях на магистральных сосудах	217

пираторные исследования перед и после введения бронходилататоров. Интенсивная предоперационная подготовка с использованием этих средств и дыхательных упражнений для оптимизации функции легких, подтвержденной спирометрией, наполовину снижает легочные осложнения, связанные с хроническими обструктивными заболеваниями [83]. Послеоперационные дыхательные осложнения у этих больных лучше всего предотвращаются путем отказа от курения и энергичным пред- и послеоперационным дренажем легких [84].

У небольшого числа пациентов, наблюдаемых в Университете Дьюке, перенесших резекцию аневризмы брюшной части аорты с весьма тяжелыми поражениями легких, не было смертности и только 20% нуждались в пролонгированной ИВЛ [85]. Перед операцией все больные бросали курение по крайней мере за месяц до операции, легочная инфекция пролечивалась антибиотиками, ингаляцией бронходилататорами и увлажненным воздухом, для улучшения вентиляции легких проводились специальные упражнения. Интраоперационно применялись гемофильтры для всех переливаний крови, снижалась продолжительность анестезии, использовался минимум крови для переливания и при введении жидкости основным ориентиром было давление заклинивания легочного капилляра. После операции эти больные находились на искусственной вентиляции легких, но экстубация проводилась как можно скорее. При необходимости проводили раннюю реинтубацию. Количество наркотических анальгетиков обычно было небольшим, и больные рано переводились на амбулаторное лечение. Все эти факторы уменьшили операционную смертность и уровень осложнений у больных с сосудистой патологией, у которых до операции была крайне снижена функция легких.

Другим обсуждаемым моментом у пациентов с высоким риском легочных осложнений является доступ во время аортальной реконструкции: предпочтительно использование левостороннего забрюшинного, нежели стандартного трансперитонеального доступа [86, 87], что может сократить легочные осложнения, хотя этот факт отмечался не во всех группах [88].

Заключение

Цель предоперационной оценки сердечно-легочной функции у больных, готовящихся к сосудистым вмешательствам, была двоякой. Во-первых, это проведение хирургического вмешательства с минимальным уровнем осложнений и смертности. Вовторых, достижение продолжительной выживаемости таких больных, в частности уменьшение отдаленной кардиальной летальности. Пациенты с предварительно выполненным АКШ перед реконструкцией периферических артерий имели превосходные результаты, с операционной летальностью менее 0,2%, по данным одного крупного исследования [89]. Даже тяжело больные пациенты были способны перенести резекцию аневризмы брюшной аорты с уровнем летальности ниже 6%, несмотря на такие факторы как использование кислорода воздуха

(РаО2 ниже, чем 50 мм рт. ст., FEF25–75 ниже 25%), III и IV класс по NYHA, активная стенокардия, фракция выброса ЛЖ ниже

30%, застойная сердечная недостаточность, сложные нарушения сердечного ритма, большая аневризма левого желудочка, тяжелые клапанные пороки или некоррегируемая ИБС [90]. Crawford с соавторами сообщают о поздней смертности от сердечных заболеваний в 43% среди 949 пациентов, прошедших лечение по поводу аорто-подвздошных окклюзирующих по-

ражений, которая должна быть еще ниже на современном этапе [91]. Например, 5-летняя выживаемость более чем 90% может ожидаться у пациентов после АКШ, даже при множественных поражениях сосудов [92–94].

В клинике Кливленда проведено одно из первых продолжительных исследований со строгой предоперационной оценкой и коррекцией сердечной деятельности у больных, оперируемых по поводу заболеваний периферических артерий, включая 246 больных с аневризмой инфраренального отдела аорты [95]. Тяжелое поражение коронарных сосудов было отмечено у 39% больных, из которых в 28% случаев проведена реваскуляризация миокарда со смертностью 5,7%. Всего 56 больных в этой подгруппе перенесли поэтапную коррекцию аневризмы с летальностью 1,8%. При последующем наблюдении в этой группе умерли 25% больных, 5-летняя выживаемость составила 75%, но смертность по кардиальным причинам имела место только у 5%. Выживаемость была приблизительно одинаковой как у больных с обычным, так и с тяжелым поражением коронарных артерий без аневризмы, которым выполнено АКШ. Кроме тогр, выживаемость значительно превосходила 5-летний срок всего в 29% у больных с некорригированной или неоперабельной коронарной патологией. Бытуют мнения о ненужности дорогостоящих и инвазивных программ коронарного скрининга у большинства больных, нуждающихся в сосудистой хирургии, включая плановую хирургию аорты и сонных артерий [96–98]. Однако подтверждается очевидность поддержки более агрессивного подхода к коррекции коронарных поражений у «сосудистых» больных в предоперационном/периоперационном периоде или после операции. Предметом внимания сосудистых хирургов должен быть поиск тех неинвазивных методов тестирования сердца, которые позволят повысить специфичность диагностики при сохранении высокой чувствительности определения патологии.

Литература

1.Hertzer NR. Clinical experience with preoperative coronary angiography. J Vase Surg 1985; 2: 510.

2.Hertzer NR. Fatal myocardial infarction following abdominal aortic aneurysm resection. Three hundred forty-three patients followed 6–11 years postoperatively. Ann Surg 1980; 192: 667.

3.Hertzer NR. Fatal myocardial infarction following lower extremity revascularization. Two hundred seventy-three patients followed six to eleven postoperative years. Ann Surg 1981; 193: 492.

4.Nicolaides AN. The diagnosis and assessment of coronary artery disease in vascular patients. J Vasc Surg 1985; 2: 501.

5.Krupski WC, Layug EL, et al. Comparison of cardiac morbidity between aortic and infrainguinal operations. J Vasc Surg 1992; 15: 354.

6.Beven EG. Routine coronary angiography in patients undergoing surgery for abdominal aortic aneurysm and lower extremity occlusive disease. J Vasc Surg 1986; 3: 682.

7.Goldman L, Caldera DL, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977; 297: 845.

8.Calvin JE, Kieser TM, et al. Cardiac mortality and morbidity after vascular surgery. Can J Surg 1986; 29: 93.

9.Jeffrey CC, Kunsman J, et al. A prospective evaluation of cardiac risk index Anesthesiology 1983; 58: 462.

218 Раздел II. Основные сердечно-сосудистые проблемы

10.McEnroe CS, O’Donnell TF, et al. Comparison of ejection fraction and Goldman risk factor analysis to dipyridamole-thalli- um 201 studies in the evaluation of cardiac morbidity after aortic aneurysm surgery. J Vasc Surg 1990; 11: 497.

11.Lette J, Waters D, et al. Multivariate clinical models and quantitative dipyridani-thallium imaging to predict cardiac morbidity and death after vascular reconstruction. J Vasc Surg 1991; 14: 160.

12.Cooperman M, Pflug B, et al. Cardiovascular risk factors in patients with peripheral vascular disease. Surgery 1978; 84: 505.

13.Steen PA, Tinker JH, Tarhan S. Myocardial reinfarction after anesthesia and surgery. JAMA 1978; 239: 2566.

14.Rao TLK, Jacobs KR. Reinfarction following anesthesia in patients with myocardial infarction, Anesthesiology 1983; 59: 449.

15.Gage AA, Bhayana JN, et al. Assessment of cardiac risk in surgical patients. Arch Surg 1977; 112: 1488.

16.Cutler BS, Wheeler HB, et al. Assessment of operative risk with electrocardiographic exercise testing in patients with peripheral vascular disease. Am J Surg 1979; 137: 484.

17.Cutler BS, Wheeler RB, et al. Applicability and interpretation of electrocardiographic stress testing in patients with peripheral vascular disease. Am J Surg 1981; 141: 501.

18.Weiner DA, Ryan TJ, et al. Exercise stress testing. Correlations among history of angina, ST-segment response and relevance of coronary-artery disease in the coronary artery surgery study (CASS). N Engl J Med 1979; 301: 230.

19.Selwyn AR. The value of Holter monitoring in managing patients with coronary artery disease. Circulation 1987; 75 (Suppl 11): 11–31.

20.McPhail N, Calvin JE, et al. The use of preoperative exercise testing to predict cardiac complications after arterial reconstruction. J Vasc Surg 1988; 7: 60.

21.Mark DB, Hlatky MA, et al. Exercise treadmill score for predicting prognosis in coronary artery disease. Ann Intern Med 1987; 106: 793.

22.Jones RH, Douglas JM, et al. Noninvasive radionuclide assessment of cardiac function in patients with peripheral vascular disease. Surgery 1979; 85: 59.

23.Pasternack PF, Imparato AM, et al. The value of radionuclide angiography as a predictor of perioperative myocardial infarction in patients undergoing abdominal aortic aneurysm resection. J Vase Surg 1984; 1: 320.

24.Mosley JG, Clarke JMF, et al. Assessment of myocardial function before aortic surgery by radionuclide angiocardiography. Br J Surg 1985; 72: 886.

25.Pasternack PF, Imparato AM, et al. The value ofthe radionuclide angiogram in the prediction of parioperative myocardial infarction in patients undergoing lower extremity revascularization procedures. Circulation 1985; 72 (Suppl): 11–213.

26.Kazmers A, Cerqueira MD. Zierler E. The role of preoperative radionuclide left ventricular ejection fraction for risk assessment in carotid surgery Arch Surg 1988; 123: 416.

27.Kazmers A, Cerqueira MD, Zierler RE. The role of preoperative radionuclide ejection fraction in direct abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 1988; 8: 128.

28.Kazmers A, Cerqueira MD, Zierler RE. Perioperative and late outcome in patients with left ventricular ejection fraction of 35% or less who require major vascular surgery. J Vasc Surg 1988; 8: 307.

29.Kazmers A, Moneta GL, et al. The role of preoperative radionuclide ventriculography in defining outcome after revascularizarion of the extremity. Surg Gynecol Obstet 1990; 171: 481.

30.Bonow RD. Exercise testing and radionuclide procedures in highrisk populations. Circulation 1987; 75 (Suppl): 11–18.

31.Albro PC, Gould KL, et al. Noninvasive assessment of coronary stenoses by myocardial imaging during pharmacologic coronary vasodilation: III. Clinical trials. Am J Cardiol 1978;

42:751.

32.Leppo J, Boucher CA, et al. Serial thallium-201 myocardial imaging after dipyridamole infusion: diagnostic utility in detecting coronary stenoses and relationship to regional wall motion. Circulation 1982; 66: 649.

33.Boucher CA, Brewster DC, et al. Determination of cardiac risk by dipyridamole-thallium imaging before peripheral vascular surgery. N Engl J Med 1985; 312: 398.

34.Brewster DC, Okada RD, et al. Selection of patients for preoperative coronary angiography: use of dipvridamole-stress-thal- lium myocardial imaging. J Vase Surg 1985; 2: 504.

35.Cutler BS, Leppo JA. Dipyridamole thallium 201 scintigraphy to detect coronary artery disease before abdominal aortic surgery. J Vase Surg 1987; 5: 91.

36.Eagle KA, Singer DE, et al. Dipyridamole-thallium scanning in patients undergoing vascular surgery: optimizing preoperative evaluation of cardiac risk. JAMA 1987; 257: 2185.

37.Sachs RN, Tellier P, et al. Assessment by dipyridamole thallium201 myocardial scintigraphy of coronary risk before peripheral vascular surgery. Surgery 1988; 103: 584.

38.Fletcher JP, Antico VF, et al. Dipyridamole-thallium scan for screening of coronary artery disease prior to vascular surgery. J Cardio Vasc Surg 1988; 29: 666.

39.Cutler BS, Hendel RC, Leppo JA. Dipyridamolethallium scintigraphy predicts periopcrative and longterm survival after major vascular surgery. J Vase Surg 1992; 15: 972.

40.Dilsizian V, Rocco TP, et al. Enhanced detection of ischemic but viable myocardium by the reinjection of thallium after stressredistribution imaging. N Engl J Med 1990; 323: 141.

41.Strawn DJ, Guernsey JM. Dipyridamole thallium scanning in the evaluation of coronary artery disease in elective abdominal aortic surgery. Arch Surg 1991; 126: 880.

42.Cambria RP, Brewster DC, et al. The impact on selective use of dipyridamole-thallium scans and surgical factors on the current morbidity of aortic surgery. J Vase Surg 1992; 15: 43.

43.Schulman DS, Francis CK, et al. Thallium-201 stress imaging in hypertensive patients. Hypertension 1987; 10: 16.

44.Keltz TN, Innerfield M, et al. Dipyridamole-induced myocardial ischemia. JAMA 1987; 257: 1515.

45.Mangano DT, London MJ, et al. Dipyridamole thallium-201 scintigraphy as a preoperative screening test: a reexamination of its predictive potential. Circulation 1991; 84: 492.

46.Lalka SG, Sawada SG, et al. Dobutamine stress echocardiography as a predictor of cardiac events associated with aortic surgery. J Vase Surg 1992; 15: 831.

47.Poldermans D, Fioretti PM, et al. Dobutamine stress echocardiography for assessment of peri operative cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery. Circulation 1993;

87:1506.

48.Davila-Roman VG, Waggoner AD, et al. Dobutamine stress echocardiography predicts surgical outcome in patients with an aortic aneurysm and peripheral vascular disease. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 957.

49.Mertes H, Sawada SG, et al. Symptoms, adverse effects, and complications associated with dobutamine stress echocardiogra phy. Experience in 1,118 patients. Circulation 1993; 88: 15.

Глава 14. Оценка сердечно-легочной функции при реконструктивных операциях на магистральных сосудах	219

50.Pasternack PF, Grossi EA, et al. Silent myocardial ischemia monitoring predicts late as well as perioperative cardiac events in patients undergoing vascular surgery. J Vase Surg 1992; 16: 171.

51.Mangano DT, Browner WS, et al. Association of penrioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 1990; 323: 1781.

52.Brown OW, Hollier LH, et al. Abdominal aortic aneurysm and coronary artery disease. A reassessment. Arch Surg 1981; 116: 1484.

53.Reigel MM, Hollier LH, et al. Late survival in abdominal aortic aneurysm patients: the role of selected myocardial revascularization on the basis of clinical symptoms. J Vase Surg 1987; 5: 222.

54.Eagle KA. Brundage BH, et al. Guidelines for peri operative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol 1996; 27(4): 910–48.

55.McCleary AJ, Maritati G, Gough MJ. Carotid endarterectomy; local or general anaesthesia? Eur J Vase Endovasc Surg 2001; 22(1): 1–12.

56.Poldermans D, Boersma E, et al. The effect of bisoprolol on peri operative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. N Engl J Med 341: 1789–94, 1999.

57.Blackshear JL, Kopecky SL, et al. Management of atrial fibrillation in adults: prevention of thromboembolism and symptomatic treatment. Mayo Clin Proc 1996; 71: 150–60.

58.Vacanti CJ, VanHouten RJ, Hill RC. A statistical analysis of the relationship of physical status to postoperative mortality in 68, 388 cases. Anesth Analg 1970; 49: 564.

59.Whittemore AD, Clowes AW, et al. Aortic aneurysm repair: reduced operative mortality associated with maintenance of optimal cardiac performance. Ann Surg 1980; 192: 414.

60.Romberger RA, McGregor B, DePalma RG. Optimal fluid management after aortic reconstruction: a prospective study of two crystalloid solutions. J Vase Surg 1986; 4: 164.

61.Babu SC, Sharma PVP, et al. Monitor-guided responses. Operability with safety is increased in patients with peripheral vascular disease. Arch Surg 1980; 115: 1384.

62.Kalman PG, Wellwood MR, et al. Cardiac dysfunction during abdominal aortic operation: the limitations of pulmonary wedge pressures. J Vase Surg 1986, 3: 773.

63.Berlauk JF, Abrams JH, et al. Preoperative optimization of cardiovascular hemodynamics improves outcome in peripheral vascular surgery: a prospective, randomized clinical trial. Ann Surg 1991; 214: 289.

64.Dauchot PJ, DePalma R, et al. Detection and prevention of cardiac dysfunction during aortic surgery. J Surg Res 1979; 26: 574.

65.Roizen MF, Beaupre PN, et al. Monitoring with twodimensional transesophageal echocardiography. Comparison of myocardial function in patients undergoing supraceliac, suprarenal-infraceli- ac, or infrarenal aortic occlusion. J Vasc Surg 1984; 1: 300.

66.Smith JS, Cahalan MK, et al.lntraoperative detection of myocardial ischemia in high-risk patients: electrocardiography versus two-dimensional transesophageal echocardiography. Circulation 1985; 72: 1015.

67.Perrino AC Jr, Fleming J, LaMantia KR. Transesophageal doppler cardiac output monitoring: performance during aortic reconstructive surgery. Anesth Analg 1991; 73: 705.

68.Fremes SE, Weisel RD, et al. A comparison of nitroglycerin and nitroprusside. II. The effects of volume loading. Ann Thorac Surg 1985; 39: 61.

69.Fremes SE, Weisel RD, et al. A comparison of nitroglycerin and nitroprusside. I. Treatment of postoperative hypertension. Ann Thorac Surg 1985; 39: 53.

70.Grindlinger GA, Vegas AM, et al. Volume loading and vasodilators in abdominal aortic aneurysmectomy. Am J Surg 1980; 139: 480.

71.Miller DC, Stinson EB, et al. Postoperative enhancement of left ventricular performance by combined inotropic vasodilator therapy with preload control. Surgery 1980; 88: 108.

72.Gelman S, Reves JG, et al. Regional blood flow during crossclamping of the thoracic aorta and infusion of sodium nitroprusside. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85: 287.

73.Lasehinger JC, Owen J, et al. Detrimental effects of sodium nitroprusside on spinal cord motor tract perfusion during thoracic aortic cross-clamping. Surg Forum 1987; 38: 195.

74.Gelman S, Petel K, et al. Renal and splanchnic circulation during infrarenal aortic cross-clamping. Arch Surg 1984; 119: 1394.

75.Baton J-F, Bertrand M, et al. Combined epidural and general anesthesia versus general anesthesia for abdominal aortic surgery. Anesthesiology 1991; 75: 611.

76.Rivets SP, Scher LA, et al. Epidural versus general anesthesia for infrainguinal arterial reconstruction. J Vasc Surg 1991; 14: 764.

77.Auchincloss JH. Preoperative evaluation of pulmonary function. Surg Clin N Am 1974; 54: 1015.

78.Boysen PG, Block AJ, Moulder PV. Relationship between preoperative pulmonary function tests and complications afterthoracotomy. Surg Gynecol Obstet 1981; 153: 813.

79.Pennock BE, Rogers RM, McCaffree DR. Changes in measured spirometric indices. What is significant? Chest 1981; 80: 97.

80.Gaensler ES, Weisel RD. The risks in abdominal and thoracic surgery in COPD. Postgrad Med 1973; 54: 183.

81.Williams CD, Brenowitz JB. «Prohibitive» lung function and major surgical procedures. Am J Surg 1976; 132: 763.

82.Lawrence VA, Page CP, Harris GD. Preoperative spirometry before abdominal operations. A critical appraisal of its predictive value. Arch Intern Med 1989; 149: 280.

83.Gracey DR, Divertie MB, Didier EP. Preoperative pulmonary preparation of patients with chronic obstructive pulmonary disease. A prospective study. Chest 1979; 76: 123.

84.Jackson CV. Preoperative pulmonary evaluation. Arch Intern Med 1988; 148: 2120.

85.Smith PK, Fuchs JCA, Sabiston DC. Surgical management of aortic abdominal aneurysms in patients with severe pulmonary insufficiency. Surg Gynecol Obstet 1980; 151: 407.

86.Sicard GA, Freeman MB, et al. Comparison between the transabdominal and retroperitoneal approach for reconstruction of the infrarenal abdominal aorta. J Vasc Surg 1987; 5: 19.

87.Shephard AD, Tollefson D JF, et al. Left flank retroperitoneal exposure: a technical aid to complex aortic reconstruction. J Vasc Surg 1991; 14: 283.

88.Cambria RP, Brewster DC, et al. Transperitoneal versus retroperitoneal approach for aortic reconstruction: a randomized prospective study. J Vasc Surg 1990; 11: 314.

89.Reul GJ Jr, Cooley DA, et al. Thc effect of coronary bypass on the outcome of peripheral vascular operations in 1093 patients. J Vasc Surg 1986; 3: 788.

220 Раздел II. Основные сердечно-сосудистые проблемы

90.Roilier LH, Reigel MM, et al. Conventional repair of abdominal aortic aneurysm in the high-risk patient: a plea for abandonment of nonresective treatment. J Vasc Surg 1986; 3: 712.

91.Crawford ES, Bomberger RA, et al. Aortoiliac occlusive disease: factors influencing survival and function following reconstructive operation over a twenty-five year period. Surgery 1981; 90: 1055.

92.Crawford ES, Morris GC Jr, et al. Operative risk in patients with previous coronary artery bypass. Ann Thorac Surg 1978; 26: 215.

93.Loop FD, Cosgrove DM, et al. An 11 year evolution of coronary arterial surgery (1967–1978). Ann Surg 1979; 190: 444.

94.Mahar LJ, Steen PA, et al. Perioperative myocardial infarction in patients with coronary artery disease with and without aortacoronary bypass grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 76: 533.

95.Hertzer NR, Young JR, et al. Late results of coronary bypass in patients with infrarenal aortic aneurysms. The Cleveland Clinic Study. Ann Surg 1987; 205: 360.

96.Golden MA, Whittemore AD, et al. Selective evaluation and management of coronary artery disease in patients undergoing repair of abdominal aortic aneurysms. Ann Surg 1990; 212: 415.

97.Taylor LM, Yeager RA, et al. The incidence of perioperative myocardial infarction in general vascular surgery. J Vasc Surg 1991; 15: 52.

98.Yeager RA, Moneta GL, et al. Analysis of risk factors for myocardial infarction following carotid endarterectomy. Arch Surg 1989; 124: 1142.

Раздел III

Основные сосудистые и эндоваскулярные техники

Глава 15

Сосудистые швы и анастомозы

Генри Хаймович

История сосудистых швов и анастомозов — это самое начало сосудистой хирургии (гл. 1). Только в 1889 г. Jassinowsky произвел успешное восстановление артерии [1]. Используя изогнутые иглы и чистый шелк, он наложил прерывистые швы, расположенные близко друг к другу, но не проникающие через интиму. В 1899 г. Dörfler в одной из публикаций указал на существенные особенности своего метода. Последний состоял в непрерывности швов, охватывающих все оболочки сосуда [2]. Этот автор был первым, кто указал, что прокалывание интимы не ведет ни к каким изменениям в проходимости просвета сосуда. В 1901 г. Clermont успешно воссоединил концы разделенной нижней полой вены посредством непрерывного шелкового шва [3].

В 1900 г. свои пионерские исследования сосудистых анастомозов начал Carrel [4]. Вначале его метод, в котором он избегал прокалывания интимы, отличался от метода Dörfler. Позже вместе с Guthrie Carrel стал включать интиму в сосудистый шов. В дальнейшем Carrel и Guthrie модифицировали эту технику для работы с артерио-артериальным, вено-венозным или артериовенозным анастомозом [5].

Список хирургов, внесших вклад в формирование основных принципов сосудистых анастомозов, заложенных Carrel, достаточно длинный. Стоит упомянуть только то, что с наступлением современной эры сосудистой хирургии было сделано множество усовершенствований для удовлетворения потребностей новых и более сложных сосудистых методов.

Выделение и мобилизация артерий

После того как различные анатомические слои, охватывающие сосуд, были разделены и вовлеченная сосудистая оболочка была вы-

делена, внимание направляется на диссекцию и мобилизацию артерии или вены, или их обоих.

Если сосуды окружены сосудистой оболочкой, как в большинстве случаев, последняя может быть приподнята и вскрыта. Сосудистая оболочка — трубчатая структура, окружающая и артерию, и ее прилежащую вену. Ее структурные характеристики являются переменными и зависят от локализации и отдельного сегмента сосуда. Обычно оболочку от сосудистой стенки отделяет тонкий слой ячеистой ткани.

Легкость выделения и мобилизации артерии или вены зависит в значительной степени от того, здоровый ли это сосуд или вовлеченный в патологический процесс.

Нормальная артерия может быть легко мобилизована путем выделения и вскрытия ее оболочки (рис. 15.1A и Б). Часто такая процедура облегчается перевязкой и выделением мелких пересекающих вен. Последние проходят между более крупными сопровождающими их венами, особенно теми, которые проходят параллельно артериям к паховой области. После надреза оболочки по ее оси артерия освобождается с каждой стороны тупым путем с помощью изогнутых ножниц (рис. 15.1В). Во время рассечения ее задней стенки необходима большая осторожность, чтобы избежать возможного повреждения ветви. Это достигается использованием наконечника зажима Mixter: он облегчает диссекцию от одной стороны артерии к другой до момента, когда зажим проходит позади артерии без затруднений. Потом пропитанная силиконом резиновая лента (тесьма) проводится вокруг артерии (рис. 15.1Г). Поднимая артерию тесьмой, диссекцию можно продолжить проксимально и дистально под прямым зрением.

Выделение крупной артерии с большой ветвью производится сначала путем мобилизации основного ствола выше и ниже ветви, а затем освобождением последней (рис. 15.2A и Б).

Глава 15. Сосудистые швы и анастомозы 223

A		Б

В		Г

Рис. 15.1. Артерия и ее оболочка. (С разрешения из Cormier JM. Techniques generales de chirurgie arterielle. In: Nouveau traite de technique chirurgicale. Paris: Masson et Cie,1970.)

Подобная процедура используется при мобилизации бифуркации (рис. 15.2В). При этом выделение должно проводиться с осторожностью, чтобы избежать повреждения коллатеральных сосудов, так же как и расположенных рядом вен и их притоков (рис. 15.2Г).

Мобилизовать артерию, вовлеченную в патологический процесс, часто сложно из-за трудности выделения ее оболочки в результате периваскулярного фиброза. Инъекция нескольких миллилитров солевого раствора или прокаина под поверхностный

слой оболочки позволяет отделить ее от расположенной под ней артерии. После формирования плоскости расслоения тупым путем с помощью изогнутых ножниц или зажима оболочка вскрывается продольно. Мобилизация вовлеченной в патологический процесс артерии, однако, может быть более трудоемкой и трудной, чем мобилизация нормальной артерии из-за обширного и плотного периваскулярного фиброза и гиперваскуляризации оболочки. Поскольку тот же самый процесс затрагивает коллатеральные ветви, с большой осторожностью необходимо высвободить не только основной ствол, но и его ветви.

Наложение зажима на артерию

Временный контроль над кровотечением из артерии достигается использованием окклюзионной ленты или наложением поперечного или бокового зажима (рис. 15.3). В последнем случае происходит только частичная окклюзия просвета, что используется при операции, особенно при вмешательствах на грудной аорте. Прежде чем наложить зажим, проводится пальпация артериальной стенки с целью определить протяженность кальцинированных бляшек и мягких зон. Лучший способ оценить степень вовлечения стенки — сжать артерию между указательным и большим пальцами после того, как получена временная окклюзия с помощью тесемок, сильно затянутых вокруг сосуда.

Существует несколько видов артериальных зажимов. Они сделаны таким образом, чтобы предотвратить повреждение сосуда, особенно интимы и атеросклеротических бляшек. К сожалению, немногие из существующих артериальных зажимов являются полностью атравматическими, и для уменьшения повреждения они должны использоваться с крайней осторожностью и минимальной силой.

Для артерии среднего размера типа бедренной, подколенной, подмышечной или плечевой лучше использовать двойную, покрытую силиконом резиновую сосудистую петлю. Для аорты или подвздошных артерий наиболее подходящими являются артериальные зажимы.

Хотя поперечный зажим обычно используется для временного контроля, в некоторых случаях показано применение бо-

A		Б		B		Г

Рис. 15.2. Отделение артерии от ее оболочки и мобилизация артерии с крупным коллатеральным сосудом или ее бифуркацией. (С разрешения из Cormier JM. Techniques generales de chirurgie arterielle. In: Nouveau traite de technique chirurgicale. Paris: Masson et Cie, 1970.)

224 Раздел III. Основные сосудистые и эндоваскулярные техники

Рис. 15.3. Наложение зажима на артерию. Поперечное наложение зажима (A и Б). Наложение бокового зажима (C). (С разрешения из Cormier JM. Techniques generates de chirurgie arterielle. In: Nouveau traite de technique chirur- gi-cale. Paris: Masson et Cie, 1970.)

A		Б

B

кового зажима, за исключением случаев восходящей или нисходящей аорты. Одним из возможных осложнений наложения бокового зажима, особенно в случае брюшной аорты, является разрыв кальцинированной бляшки, обычно располагающейся на задней стенке. Если такая бляшка выявлена заранее, то это может служить противопоказанием для наложения бокового зажима из опасения повреждения интимы и последующего тромбоза.

Толерантность тканей к временному пережатию артерий варьирует в зависимости от вовлеченной области. Мозг и почки, как известно, чрезвычайно чувствительны к кислородному голоданию из-за пережатия соответствующей артерии. Точно так же нельзя допускать поперечного пережатия грудной аорты в течение более 30–45 мин из-за наступающей параплегии (за исключением случаев, когда существуют ранее развившиеся коллатерали). Длительное поперечное пережимание инфраренальной брюшной аорты — другой такой пример, хотя с меньшей непереносимостью. Если пережатие слишком длительное, ишемия по- перечно-полосатой мускулатуры может вызвать серьезный метаболический синдром, способный привести к миоглобинурии, почечной недостаточности и возможной гангрене конечностей. Поэтому хирургу следует минимизировать продолжительность наложения зажима главной артерии или использовать методы минимизации ишемии.

Перевязка сосуда

Наложение артериальных лигатур показано редко: только в качестве временной меры при кровотечении или в случаях, когда сосуд не может быть восстановлен из-за протяженности поражений, наличия инфекции или неудовлетворительного общего состояния больного. Хотя перевязка артерий выполнялась в основном раненным во время боевых действий, она может также применяться в гражданских условиях, но в меньшей степени. Со времен корейской войны артериальные реконструкции вытесняли перевязку артерии в случаях, когда это было возможно.

В отличие от прошлой практики, сегодня перевязки артерий используются редко, только в случае лечения артериальных аневризм или артерио-венозных фистул.

Техника перевязки

Первый необходимый шаг при повреждении сосуда — контроль за кровотечением. Действительно, предварительный гемостаз абсолютно необходим, прежде чем может быть выполнена формальная перевязка травмированного сосуда. Это достигается с помощью турникета вокруг конечности, наложенного проксимально от травмированного сосуда. Альтернативный метод — пальцевое сжатие или наложение на поврежденный сосуд сосудистых зажимов,

ипроксимального, и дистального, когда это возможно. Широкое выделение сосудов существенно для хорошего доступа к соответствующему сегменту и выше, и ниже разрыва сосудов. При этом должны быть приложены все усилия, чтобы сохранить коллатерали, особенно мышечные ветви.

После выполнения гемостаза и выделения сосуда выполняется мобилизация вовлеченной артерии согласно описанным выше принципам.

Материал, используемый для перевязки артерий, зависит от размера сосуда. Для мелких сосудов достаточно простой или двойной лигатуры из кетгута или шелковых или синтетических нитей. Для артерий среднего диаметра сосуд может быть разделен и наложены двойные лигатуры на каждый конец (рис. 15.4). Первая лигатура — простая. Вторая — лигатура шва, наложенная дистальнее от предыдущей. Для более крупных артерий, в дополнение к перевязке сосуда, безопасной мерой является ушивание края одним или двумя рядами непрерывного шва. Это особенно важно, если доступная длина сосуда ограничена или артерия вовлечена в патологический процесс (рис. 15.5). Снятие зажима после завершения перевязки должно быть медленным

ипостепенным.

Перевязка артерии среднего размера должна быть выполнена с осторожностью путем разделения сосуда, наложения двойной лигатуры на дистальный конец и закрытия места его отхо-