3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Трашвили_Э_Г_Интраоперационное_эпикардиальное_и_эндокардиальное
.pdf1.Эпидемиология2.1.
БессимптомнаяФПможетд |
олгооставатьсянераспознанной,большая |
|
|
частьбольныхнепроходятстационлеченияповодуарного.итмии |
|
[24] |
|
ЭКГвотведениях12 |
посравнениюхолтеровскиммониторированиемЭКГ, |
|
|
намногореже |
выявляет фибрилляциюпредсердийубольныхнарушением |
|
|
мозговогокровообращения |
. РаспространенностьФПвобщейпопуляции |
по |
|
даннымисследователей |
,приближаетсяк 2% [23]. |
Заболеваемость ФП |
увеличиваетсявозрастом |
– от<0,5%ввозрасте4 |
5-55 летдо5 |
-16%ввозрасте |
80лет[21,22,25 |
-27]. Мужскойполстрадаетфибр |
илляцийпредсердий |
, чащечем |
женский. |
|
|
|
Рисунок. 4 распространенностьФПвразныхвозрастныхгруппахсогласноданным рандоминизированнхисследований
1.2.2Экономическ. аспекариты ие
21
ФПналагаетзначительныерасхосистемудравоохранения
связиееповышеннойзаболеваемостьюисмертностью,также
хирургическиммедикаментозным |
лечедааритмииниемной. [29]. |
Рисунок. 5 |
Расходы налечение |
пациентов с фибрилляциипредсерд й |
заодингод |
. |
||
Дляоценки |
стоимостилечведениябольныхфибрилляцией |
|
|
|||
предсердвЕвропебылоиведйссл.Затратыендстационарноевание |
|
|
|
|||
лечениебольныхвыросли |
|
|
с 0, 7-1,3%отбюджета |
министерства |
||
здравоохранения199 |
6 |
г.до |
1,0-2.5%к 2000году[30]. |
Исследования |
||
проведенныево |
Франции,также |
выявилиувеличениезатрат |
убольныхсФП, |
|||
связавэто |
сбольшим |
количеством стационарноголечения |
и |
высокую |
||
смертностьубольныхперсистирующимиформамиФП. |
|
|
[31] Лечениебольных |
|||
ссопутствующкардиальнойпатологиейсоч тании |
|
|
ссахарнымдиабетом |
|
||
оказалосьболеедорогостоящим |
|
.Ретроспективныйанализрасход |
ов налечение |
|||
больныхсФПпровСШАеденныйопределил |
|
, общую сумму ежегодных |
||||
расходов,кот старая6,64млрд.вик( амбулючаяистациоторнарное |
|
|
|
|||
леч,медникаментоз |
наятерапия,лечениесопутствующейпатологии). |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
22 |
Висследовании |
Medicare, определена стоимостьлечения |
стационарных |
|||
пациентов налечение |
больных сФП |
втечение |
1 года, которая оказаласьболее |
||
дорогостоящейвгруппебольныхбезФП. |
|
[33]. |
|
|
|
ИсследованиеAF |
FIRMпоказало,чтоналечениебольныхсФПпо |
|
|
||
контроритмабыболез оютрат,чемндомиымпоконизированныхтролю |
|
|
|
||
час(25тыс.оты |
долл.посравнению20тыс.загода4) [36]. |
|
|
|
|
Денежные затраты налечениеФПразличаются |
также взависимостиот |
||||
формы ФП,какпоказалоисследование |
FRACTAL,исоставляютсреднем |
4,7 |
|||
тыс. долл. |
срасчетнаоднбольноговм д |
|
[37] . |
|
СнижениестоимостистационарлечениябольФП,достигаетсяогоых оказаниемквалифициробследлечениянаамбулатованияногорном уровне.Доказано,чтосвоевременнррекцияилипредотвращениефакторовя рискаФПможетстатьнаиболееоптимальнымспособомлеченияФП.
1.Этиология2.3.
Фибпредсердийилляция |
|
– |
нарушениеритмаявляющеесясамой |
|||
распрострнаджелудочковойхикардиненной |
|
|
|
ей,причинойкотм ройгут |
||
бытькаксочетаниямножествафакторовтакизолированноееетечение. |
|
|
|
|
||
Множественно волнтеоривозникновенияваяФП |
,пред ставленная Moe |
|||||
исоавт . доконца80 |
-х годов,рассмвкачествеосновноготриваласьмеханизма |
|
||||
ФП,сучетом |
оснповныхложенданнойтеориидляизлеченияйпациентов, |
|
||||
быларазработанаоперЛ «»цРезультаты.ияринтисследований |
|
|
|
|
||
опубликованныестатьях |
|
М. |
Haissaguere |
иегок установилиллегроль |
||
триггерныхочаговиндукцииФП,абляцияэктопическихфокусов |
|
|
|
|
||
расположенныхвобластиустьевлегочныхвенпозволдостилигнуть |
|
|
|
|
||
купирования |
|
ФП. |
re-entry |
волны |
приф брилляциипредсерд й |
|
фрагментируются споследующим |
образованием фибрилляторногопроведения, |
|||||
чтоспособперсариисттву,увелмиинциичастотыпчение |
|
|
|
редсердных |
||
|
|
|
|
|
|
23 |
сокращприводитремоделированиюнийпре альнесердийшей
модификацииаритмологическогосубстр.О настоящеготавремени
отдельныеособенпатогенезаФПостиеполностьюизучены,чтопрепятствует
определениюпокхирургическомуазаний |
лечениюсучетоммеханизмаФП |
|
||
большинствапациентов. |
|
|
|
|
ЭтиологическиефакторыФП |
многочисленны. Сердечно-сосудистые |
|||
заболеприкванияодят |
развитию сохранениюФП. |
ДаннаяразновидностьФП |
|
|
называется ассоциированной. |
|
|
||
ФП, |
возникшая |
улюдейбезсопутствующе |
йпатолсердца,ногиит |
|
название идиопатической или изолированной. |
ТерминизолированнойФП |
|
||
относитсякмолюдоыхей(лет)без60клиническихили |
|
|
|
|
эхокардсвиболдетографических,включаярдцальствзнейгипертонию |
|
|
||
[39]Этипациентыимеют. благоприят |
ныйпрвогтнотромбоэмболиизшении |
|
||
исмертности.Современмогу,пац выйтиенизданнойкатегориилибо |
|
|
||
из-застаилиренияазвитияпатологийсердца. |
|
|
|
|
Естьнесостоянийколь,известныхкфакторы" рискаразвитияФП", |
|
|
||
котоигэтиологическуюраютые |
рольвразвари,посредствомтмии |
|
||
различныхмехан.Некоторыеизних,какмовгипертензия, [135 , 139] |
|
|
||
ожирение, [140 |
- 142]спортивныеперегрузки, [143обструктивное,апноэ144] |
|
|
|
сна, [140 – 142]ипотреблениеалкоголя[145]поддаюобразвиттномуся |
|
ию, |
||
ипоэт,вте,оустралимуиконитр,мхвпредотвратитьжнолируя |
|
|
||
ариподвергнутьтмиюлирегрессупосабл. яции |
|
Ноестьфакторы |
, не |
|
поддающиесякоррекции |
, срединихследующие:наследственныемутации |
|
, [146 |
, 148]возраст, [137пол, ,[1148 |
, 149] |
37]рост[44 , 150] |
, они могутбыть |
|
определены,ноне |
корригированы.Размпре,достоверныйсердийфактор |
|
||
рискадля |
развития ФП,атакжемаркервозможногорецидивапосабл, яции |
|
|
|
онявляетсяобщимдлябольшинсвыявленныхфакрискат. ваоров |
|
|
||
|
Факторамирис |
каразвитияФПявляются:возраст,мужскойпол, |
|
|
артериальнаягипертензия,нарушуглеводобм, иенперфункцияогоа |
|
|
24
щитовиднжелезы,пожвозиолойрганическиеастзаболеваний |
|
|
|
||
сердца. |
[136 - 138] Развитиефибрмипожиломкзавозрастерда,является |
|
|
||
предвестнразвитФП. икомя |
|
[136 - 138] . Дажехорконтролируемаяшо |
|
||
гипертензсвязанаповышеннымиразвитияскомФП. |
|
|
[138 , 139] Пороки |
||
сердца, |
являютсяпричин |
|
ой развитияфибрилляциипредсерд.Крто, гоме й |
|
|
систолическаяилид астолическаядисфунк |
|
цсердечнаяи недостаточность |
|
||
любойэтиологиипредраспкФП,вер,засчетообъемнойятнолагает |
|
|
|
||
перегрузкипредсерили/перегрузкидавлений ем |
|
|
[151 , 152]. Сахарный |
||
диабетгипертиреоз, |
|
заболевания хорошоизвес |
тные также, |
являются |
|
независфактораидляскаФПмы, примижеадекватлечеФПпрниоми |
|
|
|
||
данныхпатологможетрецияхдив |
|
ировать [141 , 153]Также. былопоказано, |
|
||
чтоданныефакторырискаявилисьпредиктор |
|
|
амивпрогрессировании |
||
фибрилляциипредсерд й |
|
. НезависпредрецидиваФПкторымыеследующие: |
|
|
|
сердечнаянедостаточно,воз,прастедшествующиеранзиторныеь |
|
|
|||
ишематакиилиинсультхроническаяй, бструктивнаяболегкихзнь |
|
|
|
||
артериальнаягипертензии. |
|
Наоснэтогоаналиве,быларазшкалаработана |
|
|
|
HATCH,которвключфакторысясамымвысокиметриском |
|
|
|
|
|
прогрессированияФП. |
[154] |
|
|
||
|
Впоследнновыегодыбылописаныфа |
|
|
кторыриска,которыенев |
|
полноймереобъясстаренияюаселения,чсвоювсяочередьмможет |
|
|
|
|
|
способствоватьзаметному,увеличениюраспространенности |
|
|
|||
ФП, [141 , 143 , 147 , 150 , 155 - 167]Ожирение. ,оказалвысфаоксьторомим |
|
||||
рискаразФПвнескитияпопуляционныхлькихисследованиях |
. |
ФПболее |
|||
распространенасредимужчин,чемсредиженщин. |
|
|
РаспространенностьФП |
||
увеличтакжеицвается |
|
, длиттрельнонирующнавыносливость,можетхся |
|
|
|
быть этосвязано,какэтобылоп нкживазаном ,сгипертрофиейтныхделях, |
|
|
|||
дилатацией,фибпредсердийозомилииз вененирегулвегетативногояциими |
|
|
|||
тонуса. |
Апноэобструснатаассоциированоктивногожеразвитием |
|
|
||
ФП. Явлиэтотяефакторнезависимымсяили |
|
ондейстчерезсвязьует |
|
||
|
|
|
|
|
25 |
ожигипрениемщепрртвыяснитьнзиейдст,но,похоже,он |
|
|
|
|
|
||
увеличиваетпроцентрецидивапослерадиочастотнойабляции. |
|
|
|
Незначительный |
|||
процентразвитияФПсвязаннаследственнымигенетическаномал. ями |
|
|
|
|
|
||
|
Потомкилицбольны |
|
хФПассоциироваповышеннымриском |
|
|
||
развитияФП,дажепослеучеустановленныхфактороврискаФП. [15 |
|
|
|
|
8 , 157 , |
||
160 , 166 , 169]Недавниеисследования. |
|
демонстрируют,чтоизолированнаяФП |
|
||||
можетбыть |
следствием |
моногенногосинд,харомаактеризующегося |
|
||||
понижпенетрантностьюнойнесколькихгенетло ческихусотврый |
|
|
|
|
|
||
былопивсесманьяхенделевскойформойФП.Однако,невсе[160] |
|
|
|
|
|
||
ответствгеныбылииденные.тифицированы[170Мутациигене, 171] |
|
|
|
|
|
||
кодирвнутоктреннийющегокалия( |
|
|
I K1 и)KKCNE2 |
CNJ2,быливыявлены |
|
||
двухкитайскихсемьяхбылисвязанысемейнымиформамиФП. [172, 173] |
|
|
|
|
|
||
АналогичныеисследовсемейныхядоказсвязьфолФПиразличными |
|
|
|
|
|
||
генами,вчислекоторыхкодирующнαсубъедKканалаVиницый1,5 |
|
|
|
|
. [174, |
||
175] |
|
|
|
|
|
|
|
1.Серд2.4. |
ечно-сосудпатологидругиестз болевания, я |
|
сочетающиеся |
||||
|
|
сфибрилляциейпредсерди |
|
|
|
||
|
Сердечно-сосудистыезаболевания,сочетающиесяфибрилляцией |
|
|
|
|||
предсердий, могут |
создавать |
субстратдля |
персистенции аритмии. |
[19,20] |
|||
Патологическиесостояния,врожденног |
|
|
|
оилиприобхаретенногоактера |
|
||
поражающиемиокард,перика,клапанысе,рдтакжемагистральныеца |
|
|
|
|
|||
сосердцауды,относятсяк |
|
органическихпоражени |
|
ям сердца. [21]Крто, гоме |
|
||
сопутствующаяпатолсердца,можетявлятьсягияэтиологическимфактором |
|
|
|
|
|
||
возникновенияФП, |
кртомегона |
|
ещеиграетрольсвоеобразногоиндикатора |
|
|||
развития сердечно-сосудистых осложнений. Процентвозникновения |
ФП |
||||||
возрастает свозрастом,что, зможно,является |
|
|
результатомфибротических |
|
|||
измененийвсердце |
ивследствиеэтого |
нарушенийпр |
оводимости. |
|
26
Гипертоническаяболезнь,такжеявляется |
|
|
одним,из фактором риска |
||
развития ФПиееосложнений, |
|
такихкак |
ишемический |
инсульт |
|
тромбоэмболии. |
|
|
|
|
|
У40%пациессердечнойедостаточностьютов,взависимостиот |
|
|
|
||
тяжестизаболевания |
ванамнезе |
наблюдаютсяпароксизмыфибрилляции |
|
||
предсердий.ПроявлнедостаточностиниячнойII |
|
|
-IVклассапо |
нью- |
|
йоркскойклассификациисердечнойнедостаточности |
|
|
,наблюдаютсяу 30% |
||
пациентов сФП. |
[19,20] Дисфункция клапанногоаппасе,увеличеннордцата |
е |
|||
давление влев |
омпредсердии |
,атакже |
егообъемн |
ая перегрузка приводит к |
|
развитию аритмии. СердечнаянедостаточностьможетбытьследствиемФП |
|
, |
|||
ввидуналичиятахисистолическойфор.мыитмии |
|
|
|
|
|
Диагноз тахиаритмическойкардиомиопатии,нафонефибрилляции |
|
|
|||
предсердий, может бытьподтвержден,еслипослеурежениячасердечныхтоты |
|
|
|||
сокращенийиливосстановлениясердечногоритмафункциялевжелудочкаго |
|
|
|
|
|
нормализуется. |
|
|
|
|
|
Фибпредилляцияможетсопровождатьердийклапанныепороки |
|
|
|
||
сердцакакмитральногоаортакв30%случаевьного |
|
|
,ночащевсегоФП |
|
|
встречаетсяприм тральниегедостаточностизе.м[19,20] |
|
|
|
Объемная |
|
переглевогорузкаедсердия,вследствиемитральногостенозатакжеможет |
|
|
|
|
|
проявляться ФП. Внастоящеевремяфибрилляцияпредсердийвызванная |
|
|
|||
ревматическимпоражен |
иемсердцавстречаетсядовольноредко. |
|
|
||
Дефектмежпредсеерегоможетродкидной |
|
|
ассоциироваться с |
||
развитиемФП |
в 10% случаев. Назантикоагулянтнойачениетерапиипри |
|
|||
сочетанииФПдефм жктапредсеерегоне длябходродкидноймо |
|
|
|
|
|
профилактикиишемическог |
о инсульта. |
|
|
||
ПеренопМерсенныеаиФонтенастардацииповодуврожденных |
|
|
|
||
пороковсердца,такжемогутпровоцироватьприступыфибрилляции |
|
|
|
|
|
предсердий. |
|
|
|
|
|
27
Внастоящеевремянеустановлено |
|
явлишемияяетсяпредсердий |
|
этиологичесфакторомввозникновенииФПим |
|
,темменееу20%больныхс |
|
ишемичболсердцазньюской |
|
диагностируетсяФП |
[23]. |
Какгиперфункциятакгипофункциящитовиднойжелезы |
|
,дажев |
|
субклиническойформе |
можпредткразвсполагатьфибрилляциитию |
|
|
предсердий. |
|
|
|
Патофизиологическиепроцессы |
опровождающиесахарныйрение |
||
диабвидимости,повсейвызыизменениямиокардеаютпредсердий, |
|
|
|
повышаярисквозникновенияФП,почтиу20больных%. |
|
|
|
1.Патогенез2.5ФП.
МеханизмыФП |
|
|
|
|
Напротяжениимноглет,тросновныехшк ревновалисьлы |
|
|
||
объяснемеха(ов)ФП:нимножественныезмаибеспорядочно |
|
|
||
распространяющейсяволнывозбужде,фокусэлектрактия,ическаявность |
|
|
||
локализованная re-entry волна сфибрилля |
торным распространением [8 – 11]. |
|||
Попоискам |
механизма возникновения и персистенции ФП были достигнуты |
|||
определенныеуспехи. |
[12 – |
14]. |
Одно изположенийвынесенных |
|
исследбылот,чтоуопределенватгруппылямибольныхфибрилляцияой |
|
|
||
предсердиндуцэктопичефокусруетсяй,локакимил зующимися |
|
|
||
преимущественноустьяхлегочныхЛВ(), |
|
|
заднстенкел предсердияйвого |
|
(ЛП) ипарасимпатическихганглиях. |
[12рис.,А)6Онотакже13].укр. (, пило |
|||
концепцию, что дляразвитияФПтребуется |
|
наличие "тр"иггера |
||
анатомическогосубстрата,способных |
|
возникновению и персистенции ФП. |
||
Внастоящее времяпредставлеовозникмеханизмовФПовенииия |
||||
обобщены.рис.( 6 |
|
D)Исследователи. предп,чтдлявознложиликновения |
||
|
|
|
|
28 |
устойчивыхформФПнеобх,кроменалсоответствующегодимочия |
|
||
аритмологическогосубстрата |
ввидезмененногомиокардапредсердий |
еще и |
|
сущесэктопичевованиефокуса,споустойчивымкогообного |
re-entry |
||
волнамротор(). |
Волны re-entry отходящиеротора |
встречаянасвоемпути |
|
рефрактернуюткань |
|
, фрагментиприводяткформированиюдочернихуются |
|
волн. [7 , 8 , 18 – 21]
Рисунок. 6 |
СтруктураимеханизмыФП. |
|
А:Схематическоеизображениелевого |
|
правогопредсерд,видсзади.МожновидетьтяжиймышечныхволоконЛВ.Желтым |
|
|
|
|
изображечетыреглавтономныхганглионарныхсплетенияЛПихаксоны |
|
|
|
|
(левы йверхний,левыйнижний,правыйпередний,правыйнижний)Синим. показан |
|
|
|
|
коронасинус,окрмуженныййшечнымиволокнами,имеющимисообщения |
|
|
|
|
предсерд.ТакжесинипоказвенМаршаллаямисвязныкот, аидеторая |
|
|
|
|
коронарногосинусаоблмеждулевсти |
|
ойверхнейЛВиушкомЛП.В:Крупныеи |
|
|
малыеволныриентри,игрольающиевин поддержаниициацииФП.С:Наиболее |
|
|
|
|
частоерасположениетриггеровФПЛВуказкрасным( )итриггероввнеЛВ |
|
|
|
|
(указанызеленым).КомбинD: анатомическихаритмрован ческих |
|
|
механизмов |
|
ФП.Адаптировано( изобращения, 28 AmсердцаJИнститутаCardiol,J. 734) 733 Tex |
|
|
||
Доказано,чтопароксизмфибрилляциипредсердсохраняющийся |
|
|
||
болеечемчаса24,приводтокаквидоизмепоионканаловениюым |
|
|
, |
|
изменяяаритмологическую |
основу |
дляразвариусилтиямиивая |
роль |
эктопическихфокусов. |
[8 , 19, 21] Существование устойчиввысокочастотной |
|
активности |
миокардепредсердий |
и органического заболеваниясердца |
связаны соструктурнымиремоделированиемпредальнесердийещ шем большемодифицсубстратаритмии[21],спосруетобствуютддержанию ФП. можеттакжебытьрезультатомранеедиагностированногопроцесса
29
предсердиях.ХотямногужеизвомеханизмахстФПно, по |
|
|
|
-прежнему |
|
неполностьюпонятны.Всвязиэтуподам |
|
вляющегобольшинствапациентов |
|||
сФП,поканепредставляетсявозможнымподобратьстратегиюхирургического |
|
|
|
||
лечекконкретиямехаФП. номуизму |
|
|
|
|
|
Исследовабыловыдн сктеол возникновениялямилькорийФП. |
|
|
|
||
Однаизних |
множественно-волн,доконцавая80 |
|
-хг одов,занимала |
||
доминирующположвкачосествмеханизмаиеовноговозникновенияФП. |
|
|
|
||
[22]Этагипотезабыла. разрМоеегбсотанаавт |
|
|
|
.,авпоследствии |
|
подтвержденаэкспериментальныхработах[23]. |
|
|
Следуяэтойгипотезе,для |
||
возникновенФПнеобходиямо |
наличиенесколькихволн |
|
re-entry,которые |
||
образуютсявпредсердияхслучайнораспрним.страняются |
|
|
Вследствие |
||
увеличобъпредсердиймовнных |
|
, происходятследующиеизменения, |
|
||
замедляется |
скорость |
проведения |
импульса, |
укорачиваются рефрактерные |
|
периоды, всеэтоприкувелодколичестваичениюциркулирующихволн |
|
|
re- |
||
entry длясуществованияподдержания,ко орыхребуетсяопределенное |
|
|
|
||
критическоеколичествовозбудимыхтканпредсердий. |
|
|
|
[24]. Развитие |
|
хирургическоголеченияФП,аименнопроцедуЛаби« риа |
|
|
|
нт»основываетсяна |
|
даннойпатогевозникннеториарической, томиивения |
|
|
|
для |
|
персистенцФПнеобходналичиемо |
|
определенногоколичествакакволн |
re- |
entry,такимассымиокардапредсердий. |
Темменее,экспериментальные |
клиническиерезультатыпока |
зывают,ч,товремякакФПподдерживается |
случайнораспрволнамистрриэ,можетпроизойтияющимисятри,чтов |
|
некотослучаяраспростайноятьеиыхслучитыв, рефрактерные |
|
периопреидлинусердийыцикловтахикардии.И,какпокн зано |
|
предсердияхсобак,длинациклаФПзн корочечительно,вЛПпосравнению
правымпредсердием,задняяповерхностьЛПхарактеризуетсяпостоянно
короткойдлинойцикларефрактерности[25].
• ФокусноеТриггеры
30