3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Трашвили_Э_Г_Интраоперационное_эпикардиальное_и_эндокардиальное
.pdfВисследованиях |
HaissaguerreМ.иегок ллег |
былопока |
зано, |
о |
||
немаловажнойролиэктопфокусовиндукцфибрилляциических |
|
|
|
|||
предсердий,радиочастотнаяизоляцкоторыхпризлечениюводитаритмии |
|
|
. |
|||
[12 – 14] ЛокализацияэктопичефокусовобныхспоиниФПциации |
|
|
|
|||
разнообразна: |
устьяправыхилевыхлегочных |
вен, внутренняяповерхностьЛВ |
|
|
||
кудараспространяются |
мышечныеволокна |
илокализуются вне сердечного |
||||
контура, верхняяполавенаВПВ() |
. [14] Триггернаяактивностьлегочныхвен |
|
|
|||
отношениндукцФП,доказанадриуиченымигими |
|
,идосегодняшнего |
|
|
||
считается,чтоЛВвляютсяоднимизосновныхисточниковтриггеров,которые |
|
|
|
|||
инициируютФП. |
|
|
|
|
|
|
|
• Электрофизиология легочныхвен |
|
|
|||
М. |
Eliakime с Н. |
Nathan однимииз |
первых предп,чтмышечныеоложили |
|
|
|
муфтыпронЛВиг, зырольваютгенезеающиеФПрис(. 7 |
|
). [28] |
|
|
||
Механизмыэтойэктопическактивностинеполностью.нятый |
|
|
|
|||
Расположениерекурспровсисдящейердцавтемыопределяется,входе |
|
|
|
|||
эмбразвитияиональногосердца,ещепроццикласессердечнойтрубки. [31, |
|
|
|
|||
32]В |
мышечных муфтах легочныхвен, |
обнаружены клеточныеэлементы( |
Р |
|||
клетки,переходныеклетки, |
- Пуркинье),являющиесясоставнойчастью |
|
|
|||
проводящейсисердцатемычеловека. [33, |
|
34, 35] Разваритмииию |
|
|
||
предрасполагаютизмененсостояиоканаловнныеыхия |
|
Ik1,атакже |
|
|||
потенциаладействиямышечныхволок |
|
онлегочныхвен,чтоспособствует |
|
|
||
патологическому |
автоматизму. |
[34,35]Другаяаботадемонстрирует |
|
|
||
возмвозникновенияжностьСазависимогомех2+ нарушенийнизмаритма, |
|
|
|
|||
[37]вероятнообуслактивностьюнныхлемеланоцитарноготок |
|
|
|
|||
происхождения. [38]Пр |
иувеличениивнутриклконцкальцияе,нтрацииточной |
|
|
|||
вклеткахлегочныхвенкроликасобакпродемонснарушенияритмарированы |
|
|
|
|||
потипупатологическогоавтоматизматриггернойактивности. [37 |
|
– |
39] |
|||
Представленныевышесвойствапозволяютобъяснитьсохранение |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
31 |
электрактлегочныхическойвностивенпослеэлектрическогоразделенияЛВ |
|
|
||
левогопредсердия. [40] |
|
|
|
|
ТакжеизвестрользадстенкиЛПаейвиндукции |
|
|
иподдержании |
|
фибрилляциипредсерд й |
. [16,41]Впатогенезезаболевания |
, особоезначение |
||
можименьшаятп |
родолжительностьпотенциаладействия |
|
||
кардиомиоцитахлегочныхвен |
, посравнпретканьюдсерднойнию |
, [34]на |
||
фонебольшогоколичествакалиевыхменьшегоковколичествавходящих |
|
|
||
кальциевыхтоковЛВ. |
[39,42] Следуеттакжеотметить,чвлегочныхвена |
х |
||
выявленынарушенияпроводимости,связанныерезкимиизменениями |
|
|
||
ориентацииволоконинактивациейнатриевыхка фосниженноголов |
|
|
||
потенциалапокоя,способствующвозникновриентриаритмий. [34,41]ниюе |
|
|
В |
|
одномиз |
экспериментов,былодоказано,чтов |
местеповышениемда ления |
||
левомпредсердие,происходитперерасмесоединениястяжение |
|
|
заднейстенки |
|
левогопредсердиялегочных |
вен, станоисточникомвитсяозникновения |
|||
доминантныхроторов, [43] |
чтоп зволяобъяснитьсвязьмежду |
|
||
возникновениемФП |
увеличенвнутрдавлипрем.Ведсердногония |
|
||
несколькихклиническихисследсообщалоськованияхроткомефрактерном |
|
|
||
периодекардиомиоцитовлегочныхвенпосравнпретканьюдсерднойнию, |
|
|
||
декрементнпроведениивнутрилегвенвозможностичныхотносительн |
|
о |
||
простойиндукциириентриаритмийвнутрилегочныхвенприанесении |
|
|
||
экстра.Поустимувыполненнойшнолеиз устьеваляциилегочныхвен, |
|
|
|
|
внутриЛВописанабыстраяриентриактивностьвозможнодемонстрацииью |
|
|
||
феномена |
entrainment. |
По[44,даннымэл 45] |
|
ектрофизиологического |
исследгвеносиспользованиемчныхваниямногополюсного |
|
basket-катетера |
||
внутрилегочныхвенобластисоедЛВлевогоненияпредсердия |
|
|
|
|
установленыгетерогенностьэффективныхрефрактерныхпериодов |
|
|
|
|
анизотрпроведение,к торыпное |
|
могбытьсубстратомдляриентри. [46] |
|
|
Изменениеактивностилегочныхвеннафоневведенупацияозсиентовна |
|
|
||
пароксизмальнойформойФПвбольшстепсвидетельствунимеханизмет |
|
|
||
|
|
|
|
32 |
риентри,чемоэктопическактивности. Кр[47,48]анализйгоме |
|
доминчасвидетентотныхобэволюциимеханьствуетФП змов |
|
уменьшениемролилегочныхвенпомереув продолжительностиличения |
|
пароксизмовФПремоделирования. [44] |
Полученыдоказательствароли |
измрененийгуляцииавтономнойнервнс стемызникновен |
ии |
фибрилляциипредсерд.Располавтганглойномныхженв иев |
|
непосредственойблизостиотлегочныхпозвговоритьвозможномляет |
|
влиянособеининнаносервацииэффективностьеймогенезабляции |
|
легочныхвен. [49 , 50] |
|
Рисунок.7 |
Фокальныетр,иницггериэнты.Схематрисунокирующ, ческий |
||
иллюстинициациюриэнрот(ующий)фокритриггерамильными,Вконце |
|
||
концов, |
дилатацияпредсерд |
ий ведет к возникновению новых эктопических триггеров |
|
и персистенции аритмии. |
|
1Спе.3 картированиетальное
Спекартированиеальноеэтоальтернативныйвыйподход,изучающий
спектрпредсэлектррднойакт.иКрческойвност,этгомеотможеттоди
способствоватьбоглееубокопонипатофманумеханизмовюзиологических
ФП(8)Вотличие. обычногоэлектрофизиологическогоисследованияЭФИ(),
основанногонавременныхпараметрах(timeспектральныйанализdomain),
электрическогосигнала(frequency domain) |
даетважнуюинформацию, |
касающуюсяэлектрическконтактовмеждукардПри. хомиоцитами
33
использовавременногоспекартированияальногоииобнаруженовида2 |
|
предсердногомиокарда: комп«» фибриллярный«ктный»Компактный. |
|
характеризуетсяпостоянным,мягким, |
организованнымспектром,смещенным |
сторонунизкихчастот,таккаклеэтогоипакимиокардаимеюточень |
|
хорошиймежклеконрис(.тА,8акточныйверху)Фибр. мивокаллярдный |
|
своюочередьхарактеризуе,сегментированнымспексозначительнымисяром |
|
высокочастотнперепада,болееГц,80вызваннымигетерогенной |
|
межклеточнсвязьюрис.(А,внизу8)Обычно. йчагиФПнаходятсяв |
|
предсердмиокарде,формируятакномазываемыеДЧ(8)Припрогрессивной. |
|
предсерднойстимуляцмиокардафибр«» иллярноговозник |
ает |
фрагмениповтответыи,приовяющзнаболнчнизкихтеесяельно |
|
частотахимуляции,чемдлякомпактного«» .ПриокардаФП, |
|
«компактный»миокардимеетнизк,организованнуючастотную,слегка |
|
нерегулярную,высокоамплэлектрактическуювносттудную |
ь.Сдругой |
стороны,фибрмиобладаетлляокавысокочастотнойрный, |
|
неорганизованной,оченьнерегулярнойнизкоамплитуднэлектрической |
|
активностьюрис(.В)8. |
|
Рисунок. 8 |
- A:спектрораммафибриллярногомеж редсеерего днодочного |
|
миокардаДЧ()с( |
верху)икомпактного« »миокардабоковстенкипрпредсердияйвого |
|
(внизу)присинусовомритме;В:электрограммаДЧсверху( )икомпактногомиокарда |
|
|
(внизу)послеиндукцииФП.ДЧпроявляютнеорганизованную,высокочастотную |
|
|
низкоамплитуднуюэлектрическуюак |
ти,втовремяностькаккомпактный« »миокард |
34
имеетдовольно |
-такирегулярвысокоамплитудную,организ, ванную |
|
электрическуюактивностьвнизу();С:примерфоновой« тахикардии»,возникшей |
|
|
послеэлиминацДЧ,снаружиотЛВ,влевомиправомпредсердиях; |
иблизительно |
|
в50%случаеввозможноиндуцироватьбыструюзащитную« »тахикардиюфонову(« |
|
|
тахи»),очагкоторнахотносительдитсярдиюв й крупнойпереднео |
- |
|
перегозонеравНесмогопредсердияод. чнчасойтахикардииотуря300уд/мин, |
|
|
частотавочаге |
аритмиисоставляет984уд/минорганизованнойоченьнизкой |
|
амплитуд. аблацияD:фокуса« тахикардновой»Аблация. вэтзонепрйк вела |
|
|
элиминацииаритмии.( |
MCS: medium coronary sinus; |
PCS: proximal coronary sinus; |
ASRA: antero-septal right atrium; LIRA: lateral inferior right atrium)
Посвоимэлектрическхара, омпактныйтериявляетсястикамокард |
|
|
стабильным,фибр лляокарныйд |
– резонтк.Неаньюнасто,мотряй |
|
чтоДЧимеювовсехотделахпредсердийся,ихколичесм жетличатьсяво |
|
|
взначительноймерезависотсердечнойннервации[9,10,11]Первымшагом. |
|
|
ваблацииФПметодомспекартированияальногоявляетсяудалениеДЧ, |
|
|
находящихсяснаружилегочныхвенЛВ().одномизисследованииCleveland |
|
|
Clinic,прикомбинированномиспользов |
аниитрехмернойаблацииДЧФП |
|
изоляцииЛВ,былодостигнуто50%снижрецидивовранниФПх[12]. |
|
|
ПосабДЧлпроводилаацииестимуляцияпредсерчастотойь300/д.ин |
|
|
Еслипрэтомнеиндуцироваласьтахикардия,топроцедуразаканчивалась. |
|
|
Однако,за |
частую,послеудаленияДЧ,в случаев50%индуцируется |
|
специфическаяфокт хикль:слегканерегулярндияоченьбыстрая |
|
|
(256±34уд/мин),напоматитрепичноенающпредсердийет, аниея |
|
|
вызваннаязащищенной« риентери»рис. С)(Этутахикардию.8 сложно |
|
|
индуцироватьсложнокупиприпредсерднойоватьстимуляции.Какправило, |
|
|
высокаячастотаприводитнерегулярнойпредсерднойактивации,вследствие |
|
|
флюктуациипредсерефр.Приднойактерностииспользованиипередаблацией |
|
|
поверхностногоспектральногоанализ |
абыловыявлено,чтоэтаз« щищенная» |
|
тахикардсуществующая, прФП,пои |
-видимому,играрольеет |
|
поддержании.Этотфактнаблишьпослеюдаетсяэлиминацбольшинстваи |
|
|
ДЧ.Поэтойпричинеданнаятахикбылазватахикардиейфоновойрдия« » |
|
(«Background Tachycardia»)Укаритмиязаннаядолжнавсегда[13].
картироподвеаблацииатьгатьсяр(. 8D)Такимобразом.,аблацияФПс
35
помощьюспекартированияальнпредставляетэлиминациюгобойДЧ |
с |
послеиндукциейаблациейющейфоновой« тахикардии».
В поискахсубстратаФП |
|
|
|
ФП – этооченьпроблематичнаяаритмия.ВисследованииHaissaguerre |
|
||
соавт.Былопоказано,чтонаиболеечастымитриггерамиявляются |
|
|
|
предсердныеэкстрасистолы,зарождающиесявустьяхлегочныхвен[14]. |
|
|
|
Основываясьнаэтихпредпосылка |
|
х,соврметодыаблациименныеФП |
|
направудаи/илиленизоляциюэыиетихриггерныхзонНа[15]. |
|
|
|
основанииисследованияHaissaguerreМ.многие, авт новыездалиры |
|
|
|
альтернативныеметодыаблации[16,17,18,19,20,21]Однаконесмотря |
. |
|
|
новлеченшества |
ииФП,истиннаяфиз субстратопатологэтойаритмиия |
|
|
остаютсянесовсемизученными. |
|
|
|
Имножествоеетсянеразрешенныхвопросов: |
|
|
|
1Почему. предсердэкстрасистолыизЛВ,унекоторыхыепациентов |
|
||
индуцируютФП,адругих |
|
– этиэкстрасистолымогутесть |
тона |
протяжевсейипризэтомниневызыватьиаритмии? |
|
|
2Почему. пациенссерьезруктурнымитовнарушениями
предневсевозникаетргдФП?ий
3Почему. некотопациентысврожденнойыеиликатетернойизоляцией ЛВвсежемогутиметьФП?
4Ес. линаоднитойжейбластиимеетсянесколькоочаговтахикардии помеханизмуриентери,тоболеемедленнаяизнихдолжнабыкопироваться болеебыстрой,благодаряэффектустимвысокойчастотойляции(overdrive).
ПочемужеприФП,гдеимеемножествоакся ихочаговриентери,возникает совсемпротивоположныйэффект?Однакоболеентригующимвопросом естьледующий:
5Почему. мололю,безструктурныхдыеисердечныхзаболеваний,могут импетьрвичнуюилиидиопатическуюФП«loneЭтивопросыAF»?
предполагаютналич,кромтривустьяхггеровЛВ,специфического
36
субстрасубстратФП.Этотможеиместокаквизмененномьтакв
здоровомсердце.Такимобразом, ожнопредп,чтсубстраоФПложине ть
связанорганическимизаболе,являетсярожденныями |
м. |
Рисунок. 9 Joseph Fourier (1768 |
-1830) - этофранцузскийматем,док,чтозавшийик |
|
||
любаяволна,включаяинерегулярную,состоитизвекторнойсуммырегулярных |
|
|
|
|
синусоидныхволнпревращ( Фурьпревращ)С.помощьюниеФурьеибыстрогония |
|
|
|
|
превращения Фурье(Fast Fourier Transform |
- FFT)можноразложитьлюбуюволнуна |
|
||
регулярныесинусоидасоставляющ.Граф,состоящьныеизамплитудыкие й |
|
|
|
|
часэтихволн,называетсятычастотным« спек»Все.эможетромприменяется |
|
|
|
|
длязаписиэлектрактивностической |
|
сердечныхсокр.Кправилокщений, |
|
|
миока,чемб леерганизованнойдеявляепроводимость, сямягчеемспектральный |
|
|
|
|
спектрсигнала. |
|
|
|
|
СцельюпоискаопределениясубстратаФПнасинусовомритме, |
|
|
|
|
используется(FFT)рис.9),приэтомможполучить( нтое |
|
|
льковременные |
|
(timeноичастотныеdomain),(frequencyпараметрыпредсердныхdomain) |
|
|
|
|
потенциалов.Дляэтогоразработаныспецифическиеhardwaresoftware |
|
|
|
|
филькоторые, функционируютс32 |
|
-канальнымполиграфом,позволяющим |
|
|
получитьon |
-lineспектральный |
нализФурьеэндокардиальныхсигналов.При |
|
|
использоэтойметможновдикианииыделить2предсердногопамиокардау |
|
|
|
|
пациентовсФП:первыйтип,названный |
|
«компактным» |
миокардом,имеет |
|
классхорошоизученныеческиесв:огомогененйства,обладаетбыстрой |
|
|
|
проводи,норрефрактернымостьюальнымпериодомсинхронным функционкарди.Прованмитенциалыэт каниимйхорошотовютм определеннуюфорсодноймощнвысчастотойикойбыстрыми
37
одноформнымиснижгармоникамиющимися(harmonics)Такнужное .
отметить,чтоб льшинствочастоткомпактноммиокардесмещаетсявлево,
какпокнрисункеазано.10слева). (
Рисунок. 10Компактный«»миокардявляетсобопостоянныймягкийспектрслева( ), втовремякакфибрилля« »миокардимееттипичный сегментированныйспектр. Этаразницавспектрсвязанаотличиемэлектрофизиологическихсвойств.
«Компактный»миокард – оченьрезискФП,втовремяентныйкакфибриллярный« »
– оченьуязвимкФП.
Сдругойсто,присионритмеыусовомфибриллярны« |
й»миокард |
подобенпучкунервныхволоконсгетерогенниасинхронной |
|
проводимос.Длянегохаракукотереньюефрактерныйоченныйпериод, |
|
позволяющийегоб быструюлее(сравненокружающим)окардом |
|
активацию.Фибр« »м имеетлляокаслабфрандый |
гментированный |
гетерогенныйспек,вследого,чтоонствиеостоитизразличныхклеточных |
|
пучков.Сдругойсто,присионритмеыусовомфибр« »миокардлля ный |
|
подобенпучкунервныхволоконсгетерогенниасинхронной |
|
проводимос.Длянегохарактеренью |
укорефрактерныйоченныйпериод, |
позволяющийегоб быструюлее(сравненокружающим)окардом |
|
активацию.Фибр« »м имеетлляфрагментированныйокаслабд |
|
гетерогенныйспек,вследого,чтоонствиеостоитизразличныхклеточных |
|
38
пучков.Поми |
мосвоейосновнчас,этотмиокардобладаетйыбольшим |
|
числомнерегулярныхвысокоамплитудныхискажений.Относительновысокая |
|
|
ампличасэтсиудаотхгналприводитксмещению«вправо» |
|
|
спектральногоанализаФурьерис.(10,справа)Ксчас. ,приотьюсут |
ствии |
|
тяжелогоорганическогозаболпр ,ваниядсердфибр« »милляокардйный |
|
|
расположенлишьвнебз ,которльшихнахназы«ваютсяе |
ДЧ» [22]. |
ПроисхождениеДЧ
Спектральныесвойства,локализация,рас отношениюложение
нервам,венамиокружающемумио |
кардупоказали,чтофибриллярный« » |
миокардсостоитизот клеточныхельныхмасс(«looseрис.11), cells») (
происхкотсвязаносождрыхследующимисостоянияминие:
1Врожденными. :входветвейблуждающнервапредсегордный
миокардинтерп( вол) [23оконляция |
|
]; |
2Конституцио. :сниженколичествоконнексиновальнымиое |
|
|
межклеконтипакаовконецчныеты( |
|
end-to-end) (christae terminalis); |
3Предсердно. |
-венозныйпереходучастки( тканустьяхЛВ); |
|
4Механич. растяжениепр миокардадсердногоскоенару( |
шения |
|
межконле,связанноетактаочногонекоторымипатолог ческими |
|
|
состояниям); |
|
|
5Снижен. экспрессияконсердечнаян(ксинанедостаточность,
воз, рожденныеастпатологии);
6Патологиче. :иш,дегенеринфильтрациямия,воскиепалениесо
снижением коннексиновуменьшемежклентибеактовпачных
бок.
39
Рисунок. Основываясь11 наспектральнанализе,локализациисо тношениимежду нервнымиволокна,венамиокружающиммиокардом,былопоказа,чторазницао
междукомпактным« »ифиб« риллярным»миокардомсостоитвмежклеточных контактах.Чемменьшетакихконтактов,темболеесегментиспектр.В ован физисостлогических,вз миокардаянияхнахбольшимколичествомнервных
вол,количествоконнм жксиконтактахлеснижаетсочных я.Это происховследствиенедиффнейроренцированности -миокардногоперехода.Все указанныесвойвместе( смесьюотваразличныхклетоквпредсердиях)могут измрегинятьспектртрируемый.
Свойствакомпактного« »ифибриллярного« »миокардасле
|
индукции ФП |
Припрогрессивной/илипрограммированнойпредсерднойстимуляции, |
|
упациентовссинуритмом,совымвойствако« »ипфибриллярного« ктного» |
|
миотличкардамеждусоб.Следуютсяотметитьй,чтолишь |
|
«фибр»миокардобладаетлляистинныминый«фибрилляци |
онными» |
свойств.Так,длянегохарактернамизкоамплитуднаявысокочастотная |
|
дезорганизованнэлектрактрис.ческ(вность12 ая |
C);втовремякак |
«компактн»миокардпроявляетысокоамплитйрегулярнудную |
|
низкочастотнуюхорошоорганизованнуюактивно |
стьрис(. 12ПриФПДЧD). |
|
40 |