3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_анатомия_шеи_и_основные_принципы_оперативных_вмешательств
.pdfФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬ-
НОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ ЯРОСЛАВСКИЙ ГОСУ-
ДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ
АНАТОМИИ
Ю.В.НОВИКОВ, В.В.ГАГАРИН, А.Ф.КОЧЕРГИН
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРА-
ТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ШЕЕ Учебное пособие для студентов
(под редакцией профессора В.И.Филимонова)
Дисциплина – «Топографическая анатомия и оперативная хирургия» Специальность – «Лечебное дело», «Педиатрия»
Издание 2-е, дополненное и переработанное
ЯРОСЛАВЛЬ, 2020
Анатомо-физиологический очерк шеи
Область шеи от головы ограничена краем нижней челюсти, вершиной сосцевидного отростка и верхней выйной линией. От области груди и пле-
чевого пояса –вырезкой грудины, ключицей и линией, проводимой от акро-
миона до остистого отростка VII шейного позвонка.
Фронтальной плоскостью, проходящей через поперечные отростки позвонков, шею делят на два отдела: передний (собственно шея) и задний
(выйная область).
Передний отдел шеи условно делят на 3 основные области: передний
(срединный, медиальный) треугольник, ограниченный сверху краем нижней челюсти, с боков – передневнутренними краями кивательной мышцы, снизу
– вырезкой грудины; наружный треугольник (парный), ограниченный спе-
реди задненаружным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади
– передним краем трапециевидной мышцы, снизу – ключицей; и грудино-
ключично-сосцевидная область (парная), равная территории одноимённой мышцы.
Передний шейный треугольник в свою очередь подразделяется на две области: надподъязычную и подподъязычную, разграниченные линией, про-
водимой через тело подъязычной кости.
Кроме того, на шее различают ряд более мелких областей – треуголь-
ников: подчелюстной, сонный, лопаточно-трахеальный, лопаточно-
ключичный, лопаточно-трапециевидный. Физиологическая смещаемость и подвижность органов и образований шеи обусловили своеобразие строения фасциального “скелета” шеи.
На шее различают 5 фасциальных листков.
Первая фасция (поверхностная фасция шеи) располагается в подкож-
ножировой клетчатке. Её листки образуют фасциальное влагалище для под-
кожной мышцы шеи, поверхностных вен и нервов.
2
Вторая фасция (поверхностный листок собственной фасции шеи) сра-
стается сзади со связками остистых отростков. Направляясь кпереди, дваж-
ды расщепляется, охватывая вначале трапециевидную, затем кивательную мышцы. По средней линии фасция вплетается в “белую” линию шеи. Вверху сзади она прикрепляется к верхней выйной линии, спереди – к нижней че-
люсти. Внизу спереди – прикрепляется к передней поверхности рукоятки грудины и ключицы, сзади переходит в собственную фасцию спины.
Третья фасция (глубокий листок собственной фасции, парус (фасция)
Рише) отчётливо выражена в передненижних отделах шеи (в основном, в
подподъязычной области).
Начинаясь от подъязычной кости, она распространяется в пределах мышц, опускающих гортань (щитоподъязычная, грудино-подъязычная, гру-
дино-щитовидная, лопаточно-подъязычная), образуя для них фасциальные влагалища. Внизу фасция прикрепляется к задней поверхности рукоятки грудины и ключицы, частично переходя во внутригрудную фасцию (Рудне-
ва).
Четвёртая фасция (внутренностная фасция шеи) представляет собой комплекс фасциальных листков, окружающий сосудисто-нервный пучок шеи, гортань, глотку, пищевод, трахею, щитовидную железу.
За счёт листков этой фасции образуются сосудисто-нервное влагали-
ще и фасциальные капсулы органов шеи.
Сосудисто-нервное влагалище, имеющее на поперечном разрезе тре-
угольную форму, срастается своей передненаружной стороной со второй и третьей фасциями шеи, сзади и снутри при помощи отрога от пятой фасции оно фиксировано к позвоночнику.
Сверху четвёртая фасция прикрепляется к наружному основанию че-
репа, внизу продолжается в средостение.
Пятая фасция (предпозвоночная пластинка собственной фасции шеи)
покрывает переднюю поверхность позвоночника, образуя влагалище для
3
длинных мышц головы и шеи, лестничных мышц и глубоко расположенных сосудисто-нервных образований (пограничный симпатический ствол, шей-
ное и плечевое нервные сплетения, позвоночные сосуды). Пятая фасция сра-
стается с телами и поперечными отростками позвонков, а также со второй фасцией в области латерального края лестничных мышц. Отрог пятой фас-
ции, срастающийся со второй фасцией, образует фронтальную перегородку,
как бы отделяющую передний отдел шеи от заднего.
Клетчаточные пространства шеи
На шее различают ряд замкнутых фасциальных мешков, а также со-
общающихся щелей и промежутков, выполненных жировой клетчаткой,
мускулатурой и органами.
В подчелюстной области расщепившийся листок второй фасции огра-
ничивает подъязычно-челюстной мешок, в который заключена подчелюст-
ная слюнная железа. Мешок содержит некоторое количество жировой клет-
чатки и группу лимфатических узлов.
Листками второй фасции ограничено влагалище грудино-ключично-
сосцевидной мышцы, представляющее практически замкнутый фасциаль-
ный мешок.
В области ярёмной ямки, над яремной вырезкой грудины, между ли-
стками второй и третьей фасции заключено щелевидное надгрудинное межфасциальное клетчаточное пространство. Вверх оно распространяет-
ся до средины расстояния между вырезкой грудины и перешейком щито-
видной железы. С боков оно ограничено передневнутренними краями гру-
дино-ключично-сосцевидной мышцы, где вторая фасция срастается с треть-
ей.
Кроме жировой клетчатки, лимфатических узлов, в нём располагается ярёмная венозная дуга, уходящая затем в латеральном направлении в сле-
4
пой позадигрудино-ключично-сосцевидный мешок Грубера позади ниж-
них отделов кивательной мышцы.
Впереди трахеи между листками третьей и четвёртой фасции имеется скопление жировой клетчатки, называемое претрахеальным пространст-
вом. Книзу оно широко сообщается с клетчаткой переднего средостения.
Толщина жировой клетчатки кпереди от трахеи наибольшая в нижнем отде-
ле шеи. В нём располагается несколько лимфатических узлов, а также в ряде случаев непарная артерия и вена щитовидной железы.
Клетчаточное пространство между внутренней и наружной капсулой щитовидной железы (производные четвёртой фасции) составляет часть об-
щего предорганного пространства шеи.
Позади пищевода, между листками четвёртой и пятой фасции распо-
ложено позадиорганное клетчаточное пространство, которое с боков ог-
раничено отрогами пятой фасции, срастающимися с влагалищем сосудисто-
нервного пучка шеи. Эта жировая клетчатка сообщается кверху с заглоточ-
ным пространством, книзу – с клетчаткой заднего средостения.
Вокруг сосудисто-нервного пучка шеи имеется так называемое сосу-
дистое влагалище - пространство, ограниченное листками четвёртой фас-
ции. Оно содержит жировую клетчатку, окружающее шейное и плечевое нервные сплетения, подключичную артерию и вену, а также надключичную группу глубоких лимфатических узлов шеи.
Клетчаточные пространства латерального треугольника шеи кнаружи сообщаются с жировой клетчаткой подмышечной впадины, кнутри – с сосу-
дисто-нервным пространством и с клетчаткой переднего средостения.
Поверхностные сосудистые и нервные образования шеи
Наружная ярёмная вена в виде крупного ствола идёт от угла нижней челюсти, косо пересекает кивательную мышцу и выходит в надключичную
5
ямку. Она начинается от слияния задней ушной вены и задней лицевой вены. Она широко анастомозирует с другими поверхностными венами шеи и головы (затылочная, поперечная вена лица, передняя ярёмная), затем про-
бодая вторую и третью фасции впадает в подключичную или внутреннюю ярёмную вену, или в венозный угол Пирогова (место слияния внутренней яремной вены и подключичной, начало формирования плечеголовной вены).
Передняя ярёмная вена – обычно парная, начинается в области под-
бородка, идёт вниз вдоль кивательной мышцы до ярёмной ямки, где вступа-
ет в межфасциальное надгрудинное пространство и, соединяясь с веной противоположной стороны, образует ярёмную венозную дугу.
Срединная вена шеи – проходит иногда по передней срединной ли-
нии шеи, образованная слиянием стволов или ветвей передней ярёмной ве-
ны.
Ветви шейного сплетения выходят в виде пучка из-под заднего края кивательной мышцы приблизительно на середине её протяжения. К ветвям шейного сплетения относится: поперечный нерв шеи, большой ушной, ма-
лый затылочный и 3-4 надключичных.
Кроме того, в подчелюстной области проходит шейная ветвь лицевого нерва, иннервирующая подкожную мышцу шеи.
Слоями подподъязычной области является кожа, подкожная клетчат-
ка, первая и вторая фасции. В листках третьей фасции лежит пласт подподъ-
язычной мускулатуры, состоящий из грудино-подъязычных (находятся медиальнее и поверхностнее), грудино-щитовидных (глубже и несколько латеральнее), лопаточно-подъязычных (более латерально) и щитовидно-
подъязычных мышц (выше предыдущих) тотчас под слоем мускулатуры
расположены органы шеи.
6
Щитовидная железа
Щитовидная железа – располагается впереди гортани и верхней час-
ти шейного отдела трахеи. Железа имеет подковообразную форму с вогну-
тостью, обращённой кзади, и состоит из двух боковых долей (правой и ле-
вой) и непарного перешейка. В одной трети случаев от перешейка вверх на-
правляется так называемый пирамидальный отросток, который может дохо-
дить до тела подъязычной кости. В редких случаях перешеек может отсут-
ствовать.
Щитовидная железа развивается из глоточного эпителия жаберного отдела кишки, кзади от зачатка языка. Зачаток, дающий начало щитовидной железе, представляет эпителиальное выпячивание на месте будущего слепо-
го отверстия языка. Дно этого выпячивания носит характер плотного эпите-
лиального тела, которое разрастается в каудальном направлении и образует
щитовидно-язычный проток. Каудальная часть щитовидно-язычного прото-
ка утолщается и даёт начало двум боковым долям железы. Сам проток под-
вергается обратному развитию, полностью зарастает в конце 4-й недели внутриутробной жизни.
При задержке обратного развития щитовидно-язычного протока у взрослого могут наблюдаться срединные кисты и свищи шеи.
Щитовидная железа покрыта двумя соединительно-тканными капсу-
лами: внутренней и наружной. Внутренняя капсула плотно срастается с па-
ренхимой железы, отдаёт отроги в толщу органа и делит его на отдельные дольки. Наружная капсула фиксирует щитовидную железу к соседним орга-
нам посредствам средней и боковых связок. Средняя связка идёт от пере-
шейка железы к перстневидному хрящу. Правая и левая боковые от боковых долей железы к боковым поверхностям трахеи.
В щелевидном пространстве между внутренней и наружной капсулой залегает спереди непарное венозное сплетение и сзади паращитовидные железы. Перешеек щитовидной железы лежит на трахее, покрывая её пер-
7
вое-третье (иногда второе-четвёртое) хрящевые кольца.
Кровоснабжение железы осуществляется ветвями двух верхних и двух нижних щитовидных артерий. В некоторых случаях имеется и не-
парная щитовидная артерия – ветвь плечеголовной артерии или аорты,
лежащая в клетчатке предтрахеального пространства.
Венозная кровь из щитовидной железы собирается в обширное не-
парное венозное сплетение, из которого отток крови совершается по верх-
ним и нижним щитовидным венам в систему внутренней ярёмной и пле-
чеголовных вен.
Иннервация железы осуществляется ветвями из шейных узлов симпа-
тического ствола, а также ветвями верхнего гортанного и возвратного нер-
вов.
Околощитовидные железы
Околощитовидные железы – располагаются на задней поверхности боковых долей щитовидной железы, обычно по две с каждой стороны, вбли-
зи крупных ветвей щитовидных артерий, в рыхлой жировой клетчатке, меж-
ду собственной и наружной капсулой щитовидной железы. Верхние около-
щитовидные железы лежат на уровне перстневидного хряща.
Нижние железы, обычно больших размеров, располагаются на 1 см выше нижнего края боковых долей щитовидной железы.
Развиваются они из эпителия третьего и четвёртого глоточных карма-
нов. Строение паращитовидных желёз дольчатое (длина - 4 мм, ширина – 4
мм, толщина – 2 мм). Ткань железы состоит из стромы и тяжей эпителиаль-
ных клеток (главных и хромофильных).
Понижение функции желёз приводит к тяжёлым расстройствам, вы-
ражающимся в появлении судорог (тетания), обеднения организма солями кальция. Гипофункция желёз приводит к замедлению процессов костеобра-
зования, спонтанным переломам, к плохому срастанию костей при перело-
8
мах. Удаление паращитовидных желёз без последующей гормонотерапии приводит организм к смерти.
Гортань
Гортань – помещается на уровне IV-VI шейных позвонков ниже подъязычной кости.
Скелет гортани состоит из 9 хрящей: трёх непарных (щитовидный,
перстневидный и надгортанник) и трёх парных (черпаловидные, рожковид-
ные и клиновидные). Основанием скелета является перстневидный хрящ.
Над её частью перстневидного хряща располагается самый крупный хрящ гортани – щитовидный. Щитовидный хрящ связан с подъязычной ко-
стью подъязычно-щитовидной мембраной. От перстневидного хряща к щи-
товидному идёт перстневидно-щитовидная связка (конусовидная связка),
поверх которой лежит перстневидно-щитовидная мышца.
Полость гортани состоит из двух частей: верхней, суживающейся по направлению к голосовой щели, и нижней, которая, напротив, книзу от го-
лосовой щели расширяется (в ларингологии – подсвязочное пространство).
Самой узкой частью полости гортани является голосовая щель.
Верхний гортанный нерв иннервирует перстневидно-щитовидную мышцу и слизистую оболочку верхнего отдела гортани.
Нижний гортанный нерв, является продолжением возвратного гор-
танного нерва (ветвь блуждающего нерва), иннервирует все мышцы (кроме перстневидно-щитовидных) и слизистую оболочку нижнего отдела гортани.
Ниже уровне VI-VII шейного позвонка гортань переходит в трахею.
На шейную часть трахеи приходится 6-8 хрящевых колец. Спереди вверх трахея прикрыта перешейком щитовидной железы, с боков - её долями. По-
зади трахеи лежит пищевод, несколько выступая влево.
В желобке между трахеей и пищеводом слева лежит левый возврат-
ный гортанный нерв: справа правый возвратный гортанный нерв проходит
9
глубже позади трахеи на боковой стенке пищевода.
С боков к трахее в нижнем отделе прилежит сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв).
При закидывании головы назад трахея значительно приближается к покро-
вам шеи, а пищевод уходит назад.
На уровне перстневидного хряща глотка переходит в пищевод. Рас-
стояние от верхних резцов до сужения пищевода у мужчин колеблется в пределах 15-16 см, у женщин 12-15 см (учитывается при интубации желуд-
ка).
Надподъязычная область
В надподъязычной области – различают подбородочный треуголь-
ник, ограниченный с боков передними брюшками двубрюшной мышцы,
сверху - нижней челюстью, снизу – телом подъязычной кости, и поднижне-
челюстной треугольник, парный, ограниченный краем нижней челюсти,
задними и передними брюшками двубрюшной мышцы.
Слоями подподбородочного треугольника являются: кожа, жировая клетчатка, в которой располагаются внутренние отделы подкожной мышцы,
заключённые в листках первой фасции. Под второй фасцией – лимфатиче-
ские узлы. Глубже расположены в несколько слоёв мышцы: поверхностно – челюстно-подъязычно-язычные. Мышцы обеих сторон срастаются по сред-
ней линии в виде шва.
В области поднижнечелюстного треугольника по удалении кожи, жи-
ровой клетчатки, подкожной мышцы, первой и второй фасций открывается подчелюстная слюнная железа.
Подчелюстная слюнная железа окружена плотной фасциальной кап-
сулой, образованной расширившимися листками второй фасции, и полно-
стью занимает область поднижнечелюстного треугольника. Между железой и её капсулой имеется слой рыхлой жировой клетчатки, который сообща-
ется с клетчаткой дна полости рта по ходу протока железы.
10