Таблица 5
Оценка факторов операционного риска
|
Фактор операционного риска в баллах |
|||||||
Интен- |
I |
|
II |
|
III |
|
IV |
|
сивность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
факто- |
|
Балл |
Хирур- |
Балл |
Сопутст- |
Балл |
|
|
ров |
Объем |
вующие |
|
|||||
гическая |
Возраст |
|||||||
|
|
|
||||||
риска |
операции |
|
|
заболе- |
|
|||
|
патология |
|
|
|
||||
|
|
|
|
вания |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Неослож- |
|
Заболева- |
|
|
|
|
|
|
ненная хро- |
|
ния пре- |
|
Молодой и |
|
А |
|
1 |
ническая |
0,5 |
имущест- |
0,5 |
||
Небольшой |
патология, |
венно |
средний |
|||||
|
|
|
доброкаче- |
|
функцио- |
|
до 50 лет |
|
|
|
|
ственное |
|
нального |
|
|
|
|
|
|
образование |
|
характера |
|
|
|
|
|
|
|
|
Заболева- |
|
|
|
|
|
|
Неослож- |
|
ния с орга- |
|
|
|
|
|
|
|
ническими |
|
|
||
|
|
|
ненная ост- |
|
|
Переход- |
||
|
|
|
|
измене- |
|
|||
Б |
Умеренный |
2 |
рая патоло- |
1 |
ниями и |
1 |
ный |
|
гия, злокаче- |
||||||||
|
|
|
51-60 лет |
|||||
|
|
|
ственное |
|
функцио- |
|
||
|
|
|
|
нальными |
|
|
||
|
|
|
образование |
|
|
|
||
|
|
|
|
наруше- |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
ниями |
|
|
|
|
|
|
|
|
Органиче- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ские забо- |
|
|
|
|
Значитель- |
|
Осложнен- |
1,5 |
левания со |
1,5 |
Пожилой |
|
В |
3 |
ная хирурги- |
стойкой |
|||||
ный |
ческая пато- |
декомпен- |
61-70 лет |
|||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
логия |
|
сацией |
|
|
|
|
|
|
|
|
функции |
|
|
|
|
|
|
|
|
органов |
|
|
|
|
|
|
|
|
Сочетание |
|
|
|
|
|
|
|
|
общих |
|
|
|
|
Особые |
|
Крайне тя- |
|
органиче- |
|
|
|
|
|
|
ских изме- |
|
Старче- |
|||
|
условия |
|
желая ос- |
|
нений со |
|
||
Г |
операции, |
1 |
ложненная |
2 |
стойкими |
2 |
ский |
|
повышаю- |
|
хирургиче- |
|
функцио- |
|
старше |
||
|
щие риск ее |
|
ская патоло- |
|
нальными |
|
70 лет |
|
|
выполнения |
|
гия |
|
наруше- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ниями |
|
|
|
|
|
|
|
|
органов и |
|
|
|
|
|
|
|
|
систем |
|
|
|
Балл
0
0,5
1
1,5
125
жной мерой профилактики развития гнойного воспаления в операционной ране после операции. Непосредственно перед операцией больному назначается гигиеническая ванна, сбриваются волосы на тех участках кожи, где предполагается выполнить разрез тканей для операционного доступа.
Специальная предоперационная подготовка зависит от характера заболевания и локализации патологического процесса.
В тех случаях, когда патологический процесс локализуется в толстом кишечнике, необходимо подготовить к операции толстую кишку. Для этого больному назначается бесшлаковая диета, за 2-3 дня до операции он должен начать принимать антибиотики широкого спектра действия для подавления кишечной флоры. Если больной страдает запорами, то в предоперационном периоде проводится стимуляция функции кишечника слабительными препаратами и очистительными клизмами. При нормальном акте дефекации активную стимуляцию функции кишечника проводят за сутки до операции - больному дают касторовое масло или фортранс.
При операциях, выполняемых по поводу стеноза антрального отдела желудка, когда имеет место застой желудочного содержимого, приводящий к увеличению его размеров и атонии стенок, необходимо ежедневно вечером освобождать желудок от содержимого промыванием его водой с помощью толстого желудочного зонда до «чистой воды». В зависимости от уровня кислотности желудочного сока в воду добавляю либо соляную кислоту (при ахилии), либо гидрокарбонат натрия (при повышенной кислотности).
Локализация патологического процесса в легких требует включения в процесс предоперационной подготовки комплексной бронхиальной санации – ингаляция антисептиков (в том числе и антибиотиков), лечебная бронхоскопия, назначение протеолитических ферментов, муколитических средств для разжижения мокроты.
Если патологический процесс локализуется в органах мочевыводящей системы, или во время операции предпола-
126
гается контакт с мочевым пузырем, перед операцией необходимо выполнить катетеризацию мочевого пузыря катетером Фогарти. Мочевой пузырь необходимо катетеризировать и в случаях возможного нарушения процесса мочевыведения в послеоперационном периоде.
Профилактика развития осложнений, связанных с эндогенной инфекцией. Как было отмечено выше (см. раздел «Асептика»), лучшим способом профилактики осложнений, связанных с эндогенной инфекцией, является отказ от операции. Тем не менее микрофлора всегда имеет место в организме больного. Поэтому вопрос профилактики развития гнойных осложнений в послеоперационном периоде всегда актуален.
В клинической практике все оперативные вмешательства принято делить на «чистые», «условно чистые», «загрязненные» и «грязные». Классификационный признак оперативного вмешательства определяет необходимость использования антибиотиков в предоперационном периоде.
«Чистые» операции (I тип) - плановые операции, не связанные с ротоглоткой, дыхательными путями, желудочнокишечным трактом или мочевыводящими путями (операции по поводу грыж, заболеваний молочной и щитовидной желез, сосудов, суставов), когда в зоне операции нет признаков воспаления. Риск развития послеоперационных гнойных осложнений у них менее 5%. Поэтому они, как правило, не требуют проведения антибактериальной профилактики. Ее следует предпринимать лишь тогда, когда нельзя исключить возможность инфицирования тканей в процессе операции.
К «условно чистым» (II тип) операциям относятся операции, выполняемые на ротоглотке, легких, верхнем отделе пищеварительного тракта (пищевод, желудок), желчевыводящих путях, женских половых органах, органах мочевыводящей системы (без вскрытия их просвета) при отсутствии в них признаков воспаления. При этих операциях риск развития гнойных послеоперационных осложнений составляет 10%.
При «загрязненных» операциях (III тип), когда вскрывается просвет кишечного тракта, просвет органов мочевы-
127
водящей и желчевыводящей систем, операциях при открытой травме опорно-двигательного аппарата, проникающих ранениях, случайных ранах, риск развития послеоперационных гнойных осложнений достигает 20%.
«Грязные» операции (IV тип) выполняются на заведомо инфицированных тканях, а также при наличии сопутствующих воспалительных процессов в других органах и тканях, они в 30-40% случаев в послеоперационном периоде сопровождаются развитием гнойных осложнений.
Поэтому в последние годы принято решение при операциях II, а особенно III-IV типов за 30-40 мин. до их начала вводить антибиотики широкого спектра действия - цефалоспорины 1-2-го поколения (цефазолин 1,0-2,0 г; цефуроксим 1,5 г).
Если предполагается выполнять операцию на органах брюшной полости или в послеоперационном периоде будет предписан длительный постельный режим, необходимо освободить кишечник от содержимого. Для этого больному вечером накануне операции и утром в день операции делается очистительная клизма. В заключение необходимо отметить, что в предоперационной подготовке больного должны принимать участие не только хирурги. Больной должен быть осмотрен терапевтом и анестезиологом, которые в зависимости от необходимости назначают дополнительные методы исследования и дают соответствующие состоянию больного рекомендации по его симптоматическому лечению.
Специальные методы исследования, проводимые в предоперационном периоде в зависимости от особенностей функции и патологических изменений органа, на котором предстоит выполнить основной этап операции, будут рассмотрены в курсе частной хирургии.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Послеоперационный период - время, прошедшее от момента окончания оперативного вмешательства до выздоровления больного.
128
По В.Р.Хесину различают три фазы послеоперационного периода: I - ранняя, 3-5 дней после операции; II - поздняя, до 2-3 нед. после операции; III - отдаленная, после выписки больного из стационара до полного восстановления его трудоспособности.
Главными задачами послеоперационного периода являются:
1)профилактика и лечение послеоперационных ослож-
нений;
2)ускорение процессов восстановления (регенерации) в тканях и органах;
3)восстановление трудоспособности больного.
В тех случаях, когда в послеоперационном периоде нет нарушений функции органов и систем и отсутствуют осложнения, связанные с оперативным вмешательством, говорят о нормальном течении послеоперационного периода. Если в организме больного после операции возникают нарушения функции органов и систем, появляются осложнения, говорят об осложненном течении послеоперационного периода.
Сама операция и связанные с ней факторы (психическая травма, наркоз, боли, охлаждение организма, вынужденное положение на операционном столе и в послеоперационном периоде, потеря крови, травма тканей инструментами, применение тампонов и дренажей, нарушение функции органов и систем больного) всегда вызывают реактивные изменения в организме больного, которые характеризуются как
послеоперационное состояние. При нормальном течении по-
слеоперационного периода эти реактивные изменения носят быстропроходящий характер. К ним относятся:
а) нарушение углеводного обмена, выражающееся в появлении гипергликемии и глюкозурии;
б) нарушение белкового обмена, проявляющееся увеличением остаточного азота, гипопротеинемией;
в) нарушение водно-электролитного состояния организма, возникающее при развитии обезвоживания тканей организма, за счет повышения температуры тела, учащения ды-
129
хательных движений, усиления потоотделения, имевшегося во время операции кровотечения;
г) изменение состава крови, обусловленное увеличением количества лейкоцитов (реакция организма на всасывание продуктов распада белков в зоне операции, на попадание в рану микроорганизмов); уменьшением количества эритроцитов и снижением количества гемоглобина, связанных с кровопотерей во время операции, разведением крови внутритканевой жидкостью, распадом эритроцитов переливаемой крови; уме-ньшением количества тромбоцитов.
Описанные реакции организма на операционную травму при активной жизнедеятельности органов и тканей организма развиваются в раннем послеоперационном периоде, исчезают к 3-5-му дню послеоперационного периода и мало отражаются на состоянии больного. В тех же случаях, когда в предоперационном периоде были обнаружены предпосылки к данным реакциям организма, а тем более проводилась их коррекция, наличие подобных реакций организма требует активных лечебных мероприятий для их устранения.
В I и II фазах послеоперационного периода необходимо проводить мероприятия по профилактике и лечению послеоперационных осложнений, которые делятся на две группы.
Первая группа - местные осложнения, проявляющиеся выраженными изменениями в зоне проведенного оперативного вмешательства (образование гематом, развитие гнойного воспаления, вторичные кровотечения, недостаточность швов, образование свищей);
Вторая группа - общие осложнения, возникающие в результате общего воздействия операционной травмы на организм и проявляющиеся нарушением функции нервной системы, сердечно-сосудистой и легочной систем, желудочнокишечного тракта, печени, почек, мочевого пузыря, нарушением обмена веществ (табл. 6).
Большое значение для профилактики развития после-
130