3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / ХИРУРГИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ЮХТИН
.pdf141
связки с воротами и нижним полюсом селезенки, что ограничивает ее подвижность), недостаточная перитонизация задней стенки брюшины; 6) при резекции нисходящей ободочной кишки вместе с левым изгибом: пересечение левого
мочеточника, повреждение левой почки и селезенки, повреждение основного ствола средней ободочной артерии, недостаточная мобилизация поперечной ободочной кишки (в отдельных случаях и правого изгиба) при коротких сигмовидной ободочной кишке и ее брыжейке; 7) при резекции сигмовидной ободочной кишки: пересечение левого мочеточника, пересечение
и перевязка верхней прямокишечной артерии, пересечение восходящей ветви нижней брыжеечной артерии без учета строения и анастомозирования со средней ободочной артерией (дуга Риолана), отделение остающихся концов кишки от брыжейки на большом расстоянии без учета кровоснабжения из краевого питающего сосуда, перекручивание концов кишки по оси при наложении анастомоза, наложение анастомоза с натяжением, оставление незашитой щели в брыжейке, недостаточная перетонизация ложа кишки; 8) при двухмоментной резекции ободочной кишки с наружным отведением кишечного содер-
жимого: те же ошибки, что и при мобилизации соответствующего участка толстой кишки, недостаточная мобилизация кишки и образование короткой петли для выведения, наложение анастомоза в пределах патологически измененных участков кишки, оставление невскрытой кишки, выведенной на брюшную стенку, при наличии кишечной непроходимости;
9)при одномоментной резекции ободочной кишки по методу выведения: те же, что и на первом этапе двухмоментной резекции, плохая фиксация кишки к брюшной стенке, оставление свободно лежащих концов кишки без формирования губовидного свища,
10)при мезосигмопликации: прошивание только одного листка брыжейки, повреждение сосудов брыжейки в момент прошивания листков брыжейки;
11)при субтотальной (тотальной) колэктомии: пересечение правой яичковой вены и правого мочеточника, повреждение нисходящей и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, оставление незашитым дефекта в брюшине задней брюшной стенки, повреждение левого мочеточника, левой почки и селезенки, пересечение верхней прямокишечной артерии при сохранении верхнеам-пулярного отдела прямой кишки, невыполнение перитони-зации задней стенки брюшины, выбор нерационального типа илеоректального анастомоза.
При любом объеме резекции ободочной кишки в условиях разлитого перитонита ошибкой является одномомент-ное наложение анастомоза в связи с большой вероятностью несостоятельности швов; при этом целесообразны операции типа Гартмана или Микулича.
Не следует также при наложении анастомоза натягивать сшиваемые концы кишки; в этом случае необходима дополнительная мобилизация ее.
В ближайшем послеоперационном периоде могут быть допущены следующие основные ошибки: 1) ограничение активного движения больного в постели; 2) недостаточный контроль за гемодинамическими нарушениями; 3) неполноценная профилактика послеоперационных легочных, сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений; 4) неполноценное проведение стимуляции кишечника при парезе (не вводится зонд в желудок, не производится девульсия сфинктера прямой кишки и др.); 5) недостаточный контроль диуреза; 6) бесконтрольное и недостаточное проведение интенсивной трансфузионной терапии (без учета потерь жидкости и электролитов, общего белка, дефицита ОЦК и др.); 7) недооценка состояния иммунной системы и иммунокорригирующей терапии; 8) постановка клизмы в первые дни после операции на дистальных отделах ободочной кишки (опасность расхождения анастомоза), недостаточный контроль за раной; 9) запоздалая релапаротомия при несостоятельности швов анастомоза и перитоните.
Следует подчеркнуть, что благоприятный результат любой операции наряду с тщательным техническим выполнением ее зависит от правильной организации предоперационного и послеоперационного ведения больных, четкой работы анестезиологической и реанимационной служб.
СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Александров Н. Н; Мыткин М. И., Петров В. П. и др. Неотложная хирургия при раке толстой кишки. — Минск: Беларусь, 1980. — 303 с.
Аяшнев А. М. Дивертикулы, дивертикулез и дивертикулит толстой кишки. — В кн.: Руководство по проктологии. Куйбышев. 1971, т. 2, с. 464—516.
Аминев А. М. Пневматоз толстой кишки. — В кн.: Руководство по проктологии. Куйбышев, 1979, т. 4. с. 545—561.
Аминев А. М. Хронические «хирургические» запоры у взрослых. Мегако-лон. — В кн.: Руководство по проктологии. Куйбышев, 1979, т. 4. с. 335—373.
Андреев Г. Н., Маткаримов М. Т., Ситников С. П. Болезнь Крона. — Клин. хир., 1983, No 2, с.
50—51.
Балгайтис Ю. В. Восстановительные операции при неспецифическом язвенном колите. — Клин. хир., 1984, № 2, с. 9—13.
Березовский Е. Б. О хирургической тактике при перфорации опухолей толстой кишки, разрывах и некрозах кишки проксимальнее опухоли. — Клин. хир., 1979, № 5, с. 39—41.
142
Блохин Н. Н., Петерсон Б. Е. Опухоли толстой кишки. — В кн.: Клиническая онкология. М„ 1979, т. 2, с. 294—319.
Буланов К. В., Сафронов А. П. Лимфопневматоз слепой и восходящего отдела толстой кишки. — Хирургия, 1974, № 1, с. 116—118.
Вилявин Г. Д. Наша тактика хирургического лечения рака ободочной кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью. — Хирургия. 1986, № 9, с. 76—79.
Ганичкин А.М. Рак толстой кишки.—М.: Медицина, 1970.—416 с.
Геселевич Е. С. Рентгенодиагностика заболеваний толстой кишки. — М.: Медицина, 1968. — 200 с.
Денисенко Ю. В. Удаление полипов толстой кишки при колонофиброскопии. — Вести, хир., 1976, № 11, с. 45—50.
Емельянов С. С; Бероев Р. В. Ошибки диагностики и лечебной тактики при раке правой половины толстой кишки. — Хирургия, 1982, № 5, с. 88—92.
Загородный Л. Г., Гюльмамедов Ф. И. Особенности диагностики и лечения дивертикулеза толстой кишки. — Клин. хир., 1980, № 2, с. 18—19.
Земляной Ю. А. Дивертикулы ободочной кишки.—Клин. хир., 1981, № 4, с. 53—55.
Караман Н.В; Зимовский В. Л; Мищенко Н.В. Болезнь Крона в неотложной хирургии. — Вести, хир., 1983, № 10, с. 62—64.
Карнаухов В. К. Неспецифический язвенный колит, 2-е изд.—М.: Медицина, 1973.— 199 с.
Каторкин Е. Н. О ранней диагностике полипозного поражения толстой кишки. — Вопр. онкол., 1980, № 7, с. 61—63.
Кныш В. И., Пророков В. В., Ожигалов Е. Л. Заболеваемость и диагностика рака толстой кишки.
— Сов. мед., 1984, № 2, с. 73—76.
Кущ И. Д., Грона В. Н. Результаты лечения болезни Гиршпрунга операцией Дюамеля.—Вестн. хир., 1983, № 11, с. 104—106.
Левитан М. X.. Федоров Д. Д., Капуллер Л. Л. Неспецифические колиты. — М.: Медицина, 1980. — 280 с.
Мама.мтавришвили Д.Г. Хир\р1ия дциертику-чезиых колигои. Хирургия, 1974, N" К), с. 85S7. Мельников Р. Л., Симонов И. Н., Правосудие И. Н. и др. Диагностические ошибки и неадекватная лечебная тактика при опухолях толстой кишки.— Вести, хир., 1987, № 6, с. 105—108.
Милитарев К). М. Рекомендации симпозиума по проб.чеме. «Дивертикулез толстой кишки и его осложнения. — Клин. мед. 1480, № 11 с 118— 120.
Минцер А. П., Балтайтис К). В., Лукьянченко Н). Г. Выбор метода лечения при обострении неспецифического язвенного колита. — Хирургия, 1982, № 10, с. 33-37.
Нарычева О. А. Дивертикулит толстой кишки.— Вести, хир., 1971, № 4. с. 41—43.
Нестерепко Ю. А., Дубровский А. А., Серочкин Г. Г. Хирургия рака ободочной кишки, осложненного непроходимостью. — Хирургия, 1978, № 11, с. 66—69.
Нешитов С. /7., Воробьев Г. И. Клиника и диагностика болезни Гиршпру нга у взрослых. — Клин. мед., 1983, № 7, с. 81—86.
Никитин А. М., Баранов О. Н., Бучин А. М. и др. Несостоятельность швов анастомоза при обширных резекциях толстой кишки. — Хирургия. 1987, № 5, с. 108—111.
Парахоняк В. И. Право- и левосторонняя гемиҺолэктомия с илеоколо-ректопластикой при распространенном множественном полипозе толстой кишки. — Казан, мед. жури., 1975, № 3, с. 52—55. Петров В. П., Савин Ю. Н. Хирургическое лечение больных малигнизи-рованными полипами толстой кишки.—Вонр. онкол., 1982, № 8. с. 55—60.
Петров В. П. Лечение обтурационной непроходимости, обусловленной раком толстой кишки. — Хирургия, 1983, № 3, с. 45—49.
Петровский Б. В. Рак ободочной кишки. — В кн.: Хирургические болезни. М., 1980, с. 366—373.
Пономарев А. А. Хирургическоҵ лечениеосложненных форм болезни Крона.— Клин. хир., 1982, № 2, с. 36—39.
PUUKUH В. Л; Юлаев В.Н. Результаты хирургического лечения диффузного полипоза толстой и прямой кишки. — В кн.: Актуальные вопросы проктологии. Омск, 1972, с. 48—53.
Ривкин В. Л.. Хостикоев Г. 3; Мейтув М. Б., 1Цербаков А. Л. — Диверти-кулеэ толстой кишки. — Сов. мед., 1972, № 5, с. 44—49.
Рыжих А. Н. О радикальном лечении множественного полипоза прямой и толстой кишки. — Хирургия, I960, N» 5, с. 145—147.
Ситкоаскчй Н. Б., Бакланова А. Н. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения болезни Гиршпрунга. — Врач. дело, 1971, № 4, с. 28—32.
Стрекаловский В. П., Левитан М: X., Свирчев В. В. Колоноскопия в диагностике болезни Крона с локализацией в толстой кишке. — Клин. мед., 1980, № 5, с. 87—91.
Стрекаловский В. П., Одарюк Т. С., Веселое В. В. Эндоскопические вмешательства при стелющихся ворсинчатых опухолях толстой кишки. — Хирургия, 1986, № 9, с. 72—75.
143
Федоров В. Д., Никитин Л. М., Протасевич А. А., Капуллер А. П. Диффузный [юлипоз толстой кишки как предрак. — Вести, хир., 1976, № 6. с. 48-52.
Федоров В. Д., Никитин Л. М; Михачлянц Г. С. Лечение семейного диффузного полипоза толстой кишки. — Клин. мед., 1978, № 5, с. 43—47.
Федоров В. Д. Хирургическая тактика при неспецифическом язвенном и гранулематозпом колитах. — Хирургия, 1978. N" 3, с. 47—53.
Федоров, Воробьев, Чубаров . Серозомиотомия при дивертикулезе толстой кишки. — Хирургия, 1983, N 10, с.56-61.
Федоров В. Д.. Никитин А. М. Диффузный полипоз толстой кишки. -М.: Медицина, 1985. — 192 с. Федоров В. Д., Воробьев Г. И. Мегаколлон у взрослых. — М.: Меди цина, 1986, 215 с.
Шиманский Е. И., Бутько В. Н. Пневматоэ толстой кишки. — Здравоихр. Белоруссии, 1977, № 7, с. 74—
75.
Широбоков В. В. Методы консервативного лечения больных неспецифическим язвенным колитом. — В кн.: Диагностика и лечение заболеваний прямой и ободочной кишок. — Куйбышев, 1974, с. 56-57.
Широкова К. И., Герман С. В. Осложнения дивертикулеза толстой кишки. — Клин. мед., 1975, № 8, с.
60—65.
Юдин И. К). Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита: возможности реконструктивных операции. — М.: Медицина, 1976. — 200 с.
Юхтин В. И. Одномоментная илеоколопластика при обширной резекции толстой кишки по поводу рака.
— Вести. АМН СССР, 1961, № 1, с. 53—57.
Юхтин В. И. Тонкокишечная пластика при обширной резекции толстой кишки. — Хирургия, 1965, № 3, с. 52—59.
Юхтин В. И. Тонкокишечная пластика при обширной и тотальной резекции толстой кишки в эксперименте и клинике. — В кн.: Актуальные вопросы клинической и экспериментальной хирургии. М„ 1965, с. 78—98.
Юхтин В. И., Любский А. С., Чадаев А. П. Показатели гомеостаза при раке ободочной и прямой кишки и их коррекция до и после операции. — Хирургия, 1973, № 10. с. 135—141.
Юхтин В. И. Полипы желудочно-кишечного тракта. — М.: Медицина, 1978. — 192 с.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие ..…………………………………………………………………………….….2
Глава 1. Методы обследования больных с заболеваниями ободочной кишки ........…...3
Глава 2. Рак ободочной кишки ...........………………………………………………….…9.
Глава 3. Полипы и полипоз ободочной кишки .....……………………………………….32
Глава 4. Неспецифический язвенный колит ......…………………………………………50
Глава 5. Дивертикулез ободочной кишки .......………………………………….….……67
Глава 6. Болезнь Крона ободочной кишки .......…………………………………….……79
Глава 7. Пневматоз ободочной кишки ........………………………………………...……89
Глава 8. Мегаколон ...............……………………………………………………….…….92
Глава 9. Подготовка больных к операциям на ободочной кишке……………….……..96
Глава 10. Операции на ободочной кишке ........………………………………….….….. 99 Правосторонняя гемиколэктомия .........……………………………………………….……103
Цекостомия ................…………………………………………………………………..……105
Резекция илеоцекального угла ..........………………………………………………….……106
Резекция поперечной ободочной кишки ......………………………………………….……107
Резекция левого изгиба с частью поперечной ободочной и нисходящей ободочной кишки Резекция сигмовидной ободочной кишки ......…………………………………….……….109
Левосторонняя гемиколэктомия .........……………………………………………….…….113
Двухмоментная резекция ободочной кишки по Микуличу ……………………….……..115 Двухмоментная резекция ободочной кишки по способу Грекова II ……………….……117
Операция Гартмана .............…………………………………………………………….…..…118
Меэосигмопликация по Гаген-Торну ........………………………………………………...120
Наложение колостомы и искусственного заднего прохода ……………………………...121 Закрытие колостомы и временного двуствольного заднего прохода .................…….….124
Субтотальная (тотальная) колэктомия .......…………………………………………….….124
Одномоментное формирование илеоректального анастомоза с тонкокишечным резервуаром и кольцом-жомом по Юхтину .................…………………………………………………….128
144
Замещение обширного дефекта дистальных отделов ободочной кишки тонкокишечным транс-
плантатом .....…………………………………………………………………..……...129
Наложение цекоректального анастомоза ......……………………………………….132
Операции при мегаколон ............…………………………………………………….133
Основные принципы послеоперационного ведения больных ……………………136
Основные ошибки при операциях на ободочной кишке и в ближайшем послеоперационном пе-
риоде .....…………………………………………………………………………..…138
Список основной литературы………………………………………………………139
Дополнения:
1.Вестник Хирургии №11-1979
Протокол хирургического общества Пирогова 13.06.1979 Доклады
1.Р. А. Мельников (Научно-исследовательский институт онкологии им. проф. Н. Н. Петрова МЗ
СССР).
Хирургия рака желудка, ободочной и прямой кишок.
В докладе приводятся данные о принципах и методах хирургических вмешательств при раке желудка и толстой кишки, разработанных в клинике опухолей желудочно-кишечного тракта Института онкологии им. проф. Н. Н. Петрова (1965—1979 rr). Радикальные операции при раке желудка: 1) субтотальная резекция с перевязкой левой желудочной артеоии. 2) тотальносубтотальная, 3) экстирпация желудка.
Во всех случаях обязательно удаление большого сальника, а при расположении опухоли в проксимальном отделе — селезенки. Кардиоэктомия при раке желудка не является с онкологических позиций радикальной операцией, так как не полностью удаляется регионарный лимфатический аппарат.
При раке толстой кишки адекватными операциями можно считать для слепой и восходящей кишок — правостороннюю гемиколэктомию, для печеночного угла — расширенную правостороннюю гемиколэктомию, для поперечной ободочной кишки и селезеночного угла — субтотальную колэктомию (при раке селезеночного угла допустима расширенная резекция левой половины ободочной кишки), для нисходящей и прокси-мальных 2/3 сигмовидной кишки — левостороннюю гемиколэктомию, для дистальной трети сигмовидной кишки и ректосигмоидного отдела— внутрибрюшную резекцию по типу низкой передней или операции Гартмана (при длинной сигмовидной кишке, хорошо развитом краевом кровеносном сосуде, небольшой опухоли столь же радикальной будет брюшно-анальная резекция), для прямой кишки—брюшно-промежност-ная экстирпация или брюшно-анальная резекция; при небольших опухолях прямой кишки возможна передняя внутрибрюшная резекция. У ослабленных больных правомочна операция Гартмана. Если имеются метастатические узлы по ходу верхней пря-мокишечной артерии, показана резекция прямой кишки с низведением селезеночного угла. В случае врастания опухоли прямойкишки в дугласово пространство — футлярная экстирпация прямой кишки с маткой и задней стенкой влагалища. Мы полагаем, что строгое соблюдение «принципа зональности» с учетом высказанных положений будет способствовать улучшению отдаленных результатов лечения рака же- лудочно-кишечного тракта.
Ответы на вопросы. Принцип футлярности изложил А. И. Раков. Для рака желудка он означает удаление части или всего желудка вместе с регионарными лимфатическими узлами, не пересекая органа и большого количества лимфатических путей там, где имеются биологические границы. Полипы желудка следует считать предрако-вым заболеванием. Они в подавляющем большинстве случаев переходят в рак. Потенциально опасны полипы при анацидном гастрите, изъязвившиеся полипы и полипы диаметром более 1,5 см. Радикальной операцией при них является субтотальная резекция желудка. При осложненных формах рака толстой кишки мы отдаем предпочтение этапному хирургическому лечению, производя первоначально операции разгрузочного характера. Полипы толстой кишки малигнизируются довольно часто. При резекции толстой кишки по поводу рака невыгодно оставлять в брюшной полости анастомоз. Его несостоятельность неизбежно ведет к перитониту и гибели больного. Заслуживает всяческого внимания методика погружения анастомоза в забрюшинное пространство, предложенная А. М. Ганичкиным.
145
Прения
А. А. Русанов. Мы заслушали большой и строгий обзор хирургии рака желудка, ободочной и прямой кишок. Тотально-субтотальная резекция желудка — плохая операция. Е. Л. Березов и Ю. Е. Березов отказались от нее. Техническое выполнение данной операции весьма затруднено. Больные после гастрэктомии чувствуют себя лучше, чем после тотально-субтотальной резекции желудка. При полипах желудка мы перестали производить субтотальную резекцию желудка ввиду частого рецидивирования их в культе. В настоящее время отдаем предпочтение полипэктомии, а если полип ма-лигнизирован, выполняем операцию, как при раке. При резекции толстой кишки не считаю целесообразным стремиться к непременному
эабрюшинному расположению анастомоза. Первостепенное внимание должно уделяться состоянию кровообращения в зоне анастомозированных участков кишки.
А. М. Г а и и ч к и н. Подобные установочные доклады делать трудно. Р. А. Мельников коснулся лишь основных вопросов хирургии рака желудка, ободочной и прямой кишок. Спорным продолжает оставаться целесообразный объем хирургического вмешательства при раке толстой кишки. Не согласен с А. А. Русановым относительно расположения анастомоза толстой кишки. Клинические наблюдения показали, что если хирург, накладывая анастомоз, шьет по одной и той же методике, то при расположении анастомоза забрюшинно у того же самого автора послеоперационная летальность снижается в 10 раз. При осложненных формах рака толстой кишки следует предпочитать двух- и трехмоментные операции. В случае необходимости наложения цеко-стомы последняя должна быть широкой губовидной, произведенной по А. В. Мельникову, а не по Витцелю.
Р. А. Мельников. Тотально-субтотальная резекция желудка при раке оправдывает себя и технически не слишком сложна.
А. Г. Земляной (председатель). Некоторые положения доклада спорны. Следует учитывать, что все операции обладают своими достоинствами и недостатками. Доклад интересен и тем, что он сделан в присутствии большого числа хирургов, которым должны быть известны принципы современной онкологии.
2.Вестник Хирургии №12-1979
Проф. В. Д. Федоров, Г. И. Воробьев, А. Г. Усков и Э. П. Рудин
ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИЯМ ПО ПОВОДУ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Научно-исследовательский институт проктологии МЗ РСФСР и кафедра проктологии (зав. — проф. В. Д. Федоров) Центрального института усовершенствования врачей
Во многих странах, в том числе и в СССР, наблюдается неуклонный рост частоты рака толстой кишки [3, 5, 7, II]. В ряде таких зарубежных стран, как США, Англия, Канада и Швеция, рак толстой кишки сейчас занимает ведущее место среди онкологической заболеваемости населения. В СССР рак этой локализации находится на втором месте среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, уступая лишь раку желудка. Особенно заметно увеличение заболеваемости раком ободочной кишки. Поэтому проблема усовершенствования лечения этого заболевания приобретает важное значение. До настоящего времени хирургические вмешательства по поводу рака ободочной кишки сопровождаются большим числом послеоперационных осложнений (от 30 до 80°/о) и высокой послеоперационной летальностью—от 4 до 15% и более [1, 2, 4, 8]. Это объясняется прежде всего анатомическими и функциональными особенностями толстой кишки, а также спецификой злокачественных новообразований данной локализации, в подавляющем большинстве случаев сопровождающихся различными, подчас грозными осложнениями — кровотечением, перфорацией, непроходимостью, абсцедированием и т. д. Кроме того, операции на органе, густо населенном разнообразной микрофлорой, всегда таят в себе опасность инфицирования операционного поля. Нельзя не учитывать и тот факт, что наибольшее число операций при раке производится у людей пожилого и старческого возраста, часто имеющих тяжелые сопутствующие заболевания. В Научно-исследовательском институте проктологии с 1960 по 1977 г. произведено свыше 2500 операций на толстой кишке, из них более 800—по поводу рака ободочной кишки. На протяжении всего этого времени методика подготовки больных к подобным операциям постоянно совершенствуется, что позволило снизить послеоперационные осложнения до 19—20% и летальность при радикальных операциях до 5—
6%.
В системе мер по предупреждению послеоперационных осложнений важное место занимает правильная предоперационная подготовка больных.
146
Предоперационная подготовка должна основываться на: 1) оценке общего состояния больных с учетом нарушений, обусловленных сопутствующими заболеваниями; 2) оценке особенностей злокачественного процесса ободочной кишки, его осложнений и распространенности; 3) непосредственной местной подготовке толстой кишки; 4) психологической подготовке больных, особенно в случае предполагаемого наложения колостомы.
Для получения необходимой информации о состоянии больных в план обследования включаются определение общеклинических показателей (анализ крови и мочи, общий белок и его фракции, билирубин и печеночные пробы, трансаминазы, проба Зимницкого и т. п.), коагулография, рентгеноскопия грудной клетки, электрокардиография, ирригоскопия,
колоноскопия и гастроскопия, сканирование печени, лапароскопия по показаниям (при подозрении на метастазы в печень), пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия.
Предоперационная подготовка подразумевает меры по устранению или коррекции нарушений, вызванных сопутствующими заболеваниями не только при плановых, но и при экстренных операциях. Важность этих мер объясняется тем, что более половины оперируемых— больные старше 50 лет. Примерно треть из них страдает выраженным общим атеросклерозом, хронической коронарной недостаточностью, гипертонической болезнью и другими заболеваниями. У 10—15% больных отмечается различная степень дыхательной недостаточности вследствие пневмосклероза, тяжелой эмфиземы легких, бронхоэктатической болезни, бронхиальной астмы, хронической неспецифической пневмонии и т. п.
Осторожного подхода требуют больные, страдающие тиреотоксикозом, сахарным диабетом и другими эндокринными нарушениями, которые, несомненно, оказывают отрицательное влияние на ход оперативного вмешательства, ведение обезболивания и состояние больного в послеоперационном периоде.
Заслуживает внимания варикозное расширение вен нижних конечностей в связи со склонностью этих больных к тромбообразованию и угрозой тромбоэмболии в послеоперационном периоде. Применение эластичного чулка или бинтование нижних конечностей должно быть включено в подготовку к операции у подобных больных.
Состояние мочеполовых органов имеет важное значение для исхода оперативного вмешательства. Нередко такие заболевания, как цистит, простатит, уретрит и орхит, могут затруднить и осложнить послеоперационный период, как и воспалительные изменения со стороны гениталий у женщин. Окончательным критерием о допустимости операции по общему соматическому статусу больного в сомнительных ситуациях является полная или хотя бы частичная обратимость основных симптомов сопутствующих заболеваний под влиянием лечения. Трудно предусмотреть все варианты такой терапии. Поэтому, учитывая сложность подготовки больных, наиболее целесообразно участие в этом процессе постоянных консультантов—терапевта, уролога, гинеколога, эндокринолога и других. Наряду с коррекцией сопутствующих заболеваний при раке ободочной кишки всегда возникает проблема борьбы с осложнениями основного заболевания. Растущая в организме больного опухоль может вызвать тяжелую анемию, гипопротеинемию, нарушение электролитного баланса и свертывающей системы крови. Более чем у половины больных в той или иной степени имеются явления кишечной непроходимости. Практически у каждого больного раком ободочной кишки отмечается перифокальное воспаление, которое может варьировать от незначительного отека и гиперемии стенки кишки в зоне опухоли до обширных абсцессов, распространяющихся на окружающие органы и ткани. В зависимости от степени выраженности этих нарушений должна проводиться их коррекция. Так, при гипопротеинемии до 6—7 г% можно ограничиваться двух-трехкратным переливанием внутривенно 200 мл плазмы или 400 мл аминокровина. При уровне общего белка ниже 6 г% количество вливаемой жидкости увеличивается, добавляется переливание крови и белковых препаратов. Внутривенное вливание плазмы и других белковых препаратов лучше сочетать с вливанием растворов 10% глюкозы до 1000 мл, раствора Рингера, хлористого калия и кальция. Раствор хлористого калия больные должны получать уже с первых дней после поступления вне зависимости от данных лабораторных анализов, так как подготовка к различным исследованиям с помощью слабительных и клизм всегда ведет к гипокалиемии перед самой операцией, даже если исходные показатели были нормальными.
При уровне гемоглобина ниже 70 ед. обязательно перед операцией переливание крови, интенсивность и объем которого определяются степенью выраженности анемии, наличием или отсутствием явного кишечного кровотечения. Если течение злокачественного процесса сопровождается явлениями воспаления с температурной реакцией, палочкоядерным сдвигом и лейкоцитозом в крови перед операцией, то не позднее чем за 5—7 дней назначаются антибиотики, в част-
147
ности пенициллин 2—3 млн. ЕД или канамицин и моҽомицин по 1 г в сутки. Передоперацией лучше использовать пенициллин, а более мощные антибиотики оставить для послеоперационного периода. Очень важным обстоятельством, имеющим подчас решающее значение для выбора метода операции, является степень подготовки толстой кишки. Подготовка этой кишки к операции включает в себя режим питания, механическую очистку и применение бакте-
риостатических препаратов. Больным назначают высококалорийную, легкоусвояемую, малошлаковую диету. Исключаются фрукты, овощи, особеннҾ такие, как огурцы, капуста, поми-
доры, свекла, фруктовые соки. Рекомендуются концентрированные нежирные бульоны,
молочные продукты, рыба, яйца, соки — клюквенный, черносмородиновый, брусничный. В рационе допустимы картофель, белый хлеб, сухари, сливочное и растительное масло, кисели и жидкие каши (из толокна, геркулеса, манной крупы).
Явления кишечной непроходимости, часто встречающиеся у больных раком ободочной кишки, вызывают настоятельную необходимость длительной и тщательной очистки кишечника от задерживающихся каловых масс. Если эти явления выражены умеренно, можно добиться разжижения каловых масс систематическим приемом 15% раствора сернокислой магнезии по 30 мл 6 раз в день (с учетом приема не менее 200—300 мл в сутки). Назначение слабительных и очистительных клизм с первых дней пребывания больного в стационаре даже при выраженной кишечной непроходимости позволяет произвести механическую очистку толстой кишки, ликвидировать застой и брожение, а иногда и сделать опухоль более смещаемой за счет уменьшения воспалительных явлений. При значительном сужении просвета кишки из-за опухоли с образованием «каловых пробок» и значительными явлениями обтурационной непроходимости восстановление нарушенного кишечного пассажа необходимо начинать не с назначения слабительных, а с очистительных и даже сифонных клизм. При этом нужно строго руководствоваться правилом: количество вводимой жидкости должно соответствовать количеству выводимой. Иначе создается реальная опасность возникновения осложнений в виде полной обтурационной непроходимости, перфорации опухоли или измененной стенки кишки. После того как удастся размыть «каловую пробку» над опухолью и создать условия для эвакуации кишечного содержимого, следует назначать солевые слабительные в виде 15% раствора сернокислой магнезии по 30 мл через 4 ч. Если этого сделать не удается, больного необходимо срочно оперировать.
Целесообразность медикаментозной и антибактериальной подготовки кишечника многими авторами подвергается сомнению. Некоторые из них [10 и др.] утверждают, что профилактическое применение антибиотиков не оказывает существенного влияния на частоту возникновения воспалительных осложнений после операции, отмечая лучшие результаты от механической очистки желудочно-кишечного тракта. В Научно-исследовательском институте проктологии в период 1960—1972 гг. перед операцией в качестве подготовки кишки назначались большие дозы антибиотиков широкого спектра. В последующие годы антибиотики были исключены из схемы подготовки и основное внимание было направлено на механическую очистку кишечника от каловых масс. Это привело к снижению числа послеоперационных осложнений, особенно таких, как несостоятельность швов анастомоза и парез кишечника.
При использовании антибиотиков возможно развитие вирулентных резистентных штаммов бактерий типа золотистого стафилококка с возникновением псевдомембранозного энтероколита, сильно отягчающего послеоперационный период [6, 9]. Кроме того, стерилизация кишечника может создать благоприятные условия для имплантации отторгшихся раковых клеток и способствовать тем самым развитию рецидивов по линии анастомоза. В связи с этим многие хирурги, в том числе и в клинике Института проктологии, предпочитают вводить антибиотики лишь в послеоперационном периоде. Применение антибиотиков до операции целесообразно лишь в тех условиях, когда есть основания предполагать наличие выраженного перифокального воспаления на почве распада, изъязвления или инфильтрации опухоли. Непосредственная подготовка больных, направленная главным образом на очистку кишечника, начинается за 5 дней до операции. Назначается легкоусвояемая, бесшлаковая, но достаточно калорийная диета, состоящая из жидких и кашицеобразных блюд. За день до операции пищевой рацион ограничивается еще больше: завтрак — сладкий чай, яйцо всмятку или омлет: обед—300 мл нежирного мясного бульона и 150—200 г мясного гаше; ужин в 18 ч — сладкий чай, яйцо всмятку без хлеба. Больные, которые в связи с явлениями кишечной непроходимости получали 15% раствор магнезии, продолжают прием ее до дня операции. Другим назначают 33% раствор магнезии по 30 мл за 5 дней до операции ежедневно утром натощак, последний прием слабительного — утром накануне операции. В течение 2 дней перед операцией проводятся механическая очистка толстой кишкис помощью очистительных клизм утром и вечером, последняя клизма ставится утром за 2—3 ч до операции. Для удаления остатков жидкого содержимого из дис-тальных отделов толстой кишки,
148
после того как больной опорожнит кишечник, в прямую кишку вводится резиновая трубка на
20—30 мин.
За 3 дня до операции больным назначают бактериостатические препараты для профилактической санации мочевыводящих путей — фурадонин или фуразолидон по 0,05 4 раза в день. Женщинам, кроме механической очистки толстой кишки, ежедневно в течение 5 дней проводят санацию влагалища путем промывания раствором марганцовокислого калия 1 : 3000 или 2% раствором борной кислоты. Накануне вечером больной принимает гигиеническую ванну, готовится операционное поле (утром в день операции живот обрабатывается 5% раствором йода или спиртом), в мочевой пузырь вводится катетер, больным старше 50 лет нижние конечности бинтуются эластичными бинтами. С первого дня после поступления проводится психологическая подготовка больных к операции, особенно в тех случаях, когда предполагается наложение колостомы. Известие о необходимости большой и сложной операции, да еще если предполагается наложение колостомы, всегда вызывает в той или иной степени стрессовую реакцию. Это может привести к гипертоническому кризу, развитию сердечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии и т. д. Поэтому информировать больных о предстоящей операции необходимо не менее чем за 5—6 дней, чтобы оставалось время для проведения соответствующих мероприятий. Таким образом, подготовка больных раком ободочной кишки к операции—сложный и многогранный процесс, начинающийся, по сути дела, со дня поступления больного в стационар. Только тщательное выполнение всех его компонентов будет способствовать благоприятному проведению как самой операции, так и послеоперационного периода.
Журнал «Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости» №2-1999
Н.А. ЯИЦКИЙ, С.В. ВАСИЛЬЕВ, М.В. ОНОШКО, А.В. СЕДНЕВ
КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА СПБГМУ ИМ. АКАД. И.П. ПАВЛОВА
РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Среди различных форм рака желудочно-ки-шечпого тракта рак ободочной кишки занимает третье место после рака желудка и пищевода. В развитых странах мира продолжается неуклонный рост заболеваемости раком ободочной кишки.
В заболеваемости раком ободочной кишки важную роль играют питание и образ жизни. Диета, богатая животным жиром, обуславливает высокий риск развития рака. При этом происходит стимуляция выделения большого количества желчных кислот, изменения микробной флоры кишечника, бактериальная дегидрогенизация солей желчных кислот с образованием канцерогенов.
Заболеваниями, предрасполагающими к возникновению рака ободочной кишки, считаются полипоз ободочной кишки, язвенный колит и аденоматозные полипы. Роль наследственности в развитии рака ободочной кишки изучена недостаточно. Первичные генетические факторы являются значимыми у 5-10% больных. Наиболее часто поражаются раком слепая и сигмовидная кишки - в среднем, в 25 и 40% случаев соответственно.
Вряде случаев обнаруживается множественная локализация рака ободочной кишки с одновременным поражением различных ее отделов.
Внастоящее время большинство исследователей выделяют 3 основные гистологические формы рака ободочной кишки; железистый рак, или аденокарциному (70-75% случаев), солидный рак (до 20%) и коллоидный, или слизистый, рак (8-17% случаев). В соответствии с классификацией ВОЗ по степени дифференцировки различают хорошо дифференцированные (низкая сте-
пень злокачественности), средней степени дифференцировки и злокачественности и низкодифференцированные опухоли (высокая степень злокачественности).
Местное распространение рака ободочной кишки происходит преимущественно по окружности кишки и в глубину. Это обусловлено сегментарным расположением внутристеночных лимфатических сосудов. Распространение опухолевого процесса по длине кишки практически ограничивается пределами макроскопически определяемой опухоли. В единичных наблюдениях раковые клетки обнаруживаются в 2-3 см от видимого края опухоли.
Довольно часто отмечается прорастание опухоли в соседние органы и ткани. Лимфогенное метастазирование является основным путем распространения рака ободочной кишки. Раковые клетки могут переноситься в лимфатические узлы с током лимфы, реже - путем прорастания опухолью. При блокаде лимфатических узлов возможно ретроградное метастазирование. Мета-
149
стазы в регио-нарпых лимфатических узлах выявлены у половины больных. Рак левой половины ободочной кишки чаще метастазирует в регионарные лимфатические узлы, чем рак
правой ее половины. Чаще образуются метастазы в лимфатических узлах при эндофитном, солидном и слизистом раке, а также у более молодых больных.
Гематогенное метастазирование осуществляется путем прорастания опухолью кровеносных сосудов системы воротной вены с образованием метастазов в печени, поясничных и позвоночных вен - в легких. Обнаружение раковой инвазии кровеносных сосудов указывает на выраженную злокачественность опухоли.
Имплантация опухолевых клеток - реальный путь метастазирования рака ободочной кишки - имеет большое значение при выполнении оперативных вмешательств. Опасность имплантационных метастазов в края резекции, по брюшине и в окружающие ткани во многом обусловлена этим видом метастазирования.
Отдаленные метастазы при раке ободочной кишки наиболее часто обнаруживают в печени, легких, забрюшинных лимфатических узлах, по брюшине.
Клиническая картина неосложненного рака характеризуется следующими клиническими синдромами:
1.Синдром «малых признаков»: появление необычной слабости, недомогание, нарушение сна, раздражительность, снижение аппетита, неприятный запах изо рта.
2.Синдром функциональных признаков без кишечных расстройств: боли в животе, желу-
дочно-кишечный дискомфорт (тошнота, рвота, отрыжка, вздутие живота, чувство тяжести в эпигастральной области).
Боли являются одним из наиболее частых и ранних признаков рака ободочной кишки и наблюдались у 81,9% больных, одинаково часто при право- и левосторонней локализации рака. Боль часто бывает ранним признаком рака ободочной кишки, особенно правой ее половины. Она является следствием нарушения запирательной функции илеоцекального канала. При этом возникает рефлюкстолстокишечного содержимого в подвздошную кишку, что приводит к спастическому сокращению последней. Боли могут быть связаны с воспалительным процессом в ОПУХОЛИ, котопый распространяется на окружающие ткани. При этом боли носят постоянный пульсирующий характер. Нередко интенсивная боль в правой подвздошной области симу-
лирует клиническую картину острого аппендицита. Боль при раке левой половины носит схваткообразный характер и появляется обычно при явлениях кишечной непроходимости. Желудоч- но-кишечный дискомфорт обусловлен функциональными нарушениями пораженного участка кишки, а также рефлекторными расстройствами функции соседних органов желудка, желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Этот симптомокомплекс особенно характерен для рҰка
правой половины ободочной кишки.
3. Синдром кишечных расстройств. Клинически он проявляется в виде запоров, поносов, сменой запоров и поносов, вздутием и урчанием в животе. Опухолевая инфильтрация и присоединившийся к ней воспалительный процесс приводят к стенозу участка кишки, что проявляется стойкими запорами. Усиливающийся застой кишечного содержимого приводит к активации процессов гниения и брожения, повышенному слизеобразова-нию. Это сопровождается вздутием кишечника, урчанием в животе. Запор сменяется обильным жидким, зловонным стулом. Кишечные расстройства в виде запоров, поносов и их чередование, вздутие и урчание в животе наблюдаются преимущественно у больных раком левой половины ободочной кишки. Поносы, как самостоятельный признак, отмечаются одинаково часто при право- и левосторонней локализа-
ции опухоли.
4. Синдром нарушения кишечной проходимости. Сужение просвета кишки приводит к разви-
тию хронической и острой кишечной непроходимости, которая может, в ряде случаев, явиться первым клиническим признаком, свидетельствующим о развитии рака ободочной кишки.
5.Синдром патологических выделений. Выделение крови при раке ободочной кишки наиболее часто связано с распадом и изъязвлением опухоли. По данным А.М. Ганичкина (1970), патологические выделения и скрытые кровотечения как первые признаки рака ободочной кишки, отмечены в 20,7% случаев. Этот признак более характерен для левосторонней локализации опухоли.
6.Нарушение общего состояния больных. Уже в ранних стадиях рак ободочной кишки может
проявиться анемией без видимого кровотечения, общим недомоганием, слабостью, повышением температуры тела. Изменения общего состояния наиболее характерны для больных раком правой половины ободочной кишки. Наиболее важным симптомом является анемия, которая встречалась у 50,0% больных, а в группах с локализацией опухоли в слепой и восходящей кишке - в 68,9% случаев.
Повышение температуры как самостоятельный симптом встречается реже, но в ряде случаев должно настораживать в отношении возможного рака ободочной кишки.
Наличие пальпируемой опухоли редко бывает первым симптомом заболевания. Ему, как правило, предшествуют другие симптомы. Однако у ряда больных наличие прощупываемой опухоли послужило основным поводом для обращения к врачу.
150
Недооценка жалоб больных, клинических симптомов заболевания приводит к частым ошибкам диагностики на догоспитальном этапе. Правильный диагноз при направлении пациента в стационар был установлен у 57% наших больных. В случае ошибки наиболее часто устанавливались диагнозы: копростаз, гипохромная анемия, острый аппендицит, спастический колит, острый холецистит.
Разнообразие клинических проявлений рака ободочной кишки обусловлено различиями в функциональном отношении и в анатомическом строении отдельных участков толстой кишки, большой протяженностью ее, особенностями отношения кишки к брюшине, тесным взаимоотношением с органами брюшной полости и забрюшинного пространства, разнообразием форм роста опухоли. Понятным представляется желание многих авторов выделить доминирующие симптомокомплексы в клинической картине рака ободочной кишки. Мы считаем наиболее оправданной и удобной в практическом отношении классификацию форм рака ободочной кишки, предложенную А.М. Ганичкиным. Выделяется 6 вариантов форм клинического течения: 1) токсикоанемическая; 2) энтероколитическая; 3) диспептическая; 4) обтурацион-
ная;5)псевдовоспалительная; 6)опухолевая (атипическая).
Токсико-анемическая форма характеризуется признаками общей интоксикации и нарастающей анемией. Заболевание проявлется общей слабостью, утомляемостью, лихорадкой. Таких больных нередко лечат в терапевтических и в инфекционных стационарах по поводу гнойно-
септических заболеваний, болезней крови.
Энтероколитическая форма проявляется признаками нарушения функции кишечника. На первый план выходят такие симптомы, как запоры, поносы и их чередование, вздутие, урчание в животе. Больные могут отмечать кровяные и слизи-сто-гнойные выделения при дефекации. Подобный симптомокомплекс часто связывается врачами с дизентерией, неспецифическими колитами. Подобная клиническая картина должна послужить поводом для детального обследования кишечника.
Диспептическая форма протекает под маской расстройств желудочно-кишечного тракта. Потеря аппетита, неприятные ощущения и сухость во рту, тошнота, отрыжка, периодическая рвота, дискомфорт в эпигастральной области, боли в животе нарастающего характера часто расцениваются врачами как проявления пищевых отравлений или заболевания желудка. Обследование таких пациентов порой ограничивается исследованием проксимальных отделов желудочно-ки-
шечного тракта.
Обтурационная форма чаще встречается при раке левой половины ободочной кишки. Клинические проявления при этом нарастают от симптомов кишечных расстройств, частичной кишечной непроходимости до явлений полной обтура-ции кишечника. Боли при этой форме вначале носят постоянный ноющий характер, сопровождаются упорными запорами. С развитием заболевания боли становятся схваткообразными с постепенным развитием острой кишечной непрохо-
димости при очередном приступе.
Псевдовоспалительная форма рака ободочной кишки протекает с клиническими проявлениями воспалительного процесса в брюшной полости. Боли в животе, лихорадка, симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз в периферической крови являются основанием для диагностики на до-гос"итальном этапе острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, обострения язвенной болезни и других заболеваний. В такой ситуации при внимательном изу-
чении анамнеза удается установить более ранние симптомы рака ободочной кишки. Опухолевая форма наблюдается в случаях, когда при малой выраженности других клиничес-
ких проявлений рака ободочной кишки удается пальпировать опухоль в брюшной полости. Токсико-анемическая, диспептическая, псевдовоспалительная и опухолевая формы наблюдаются преимущественно при правосторонней локализации рака ободочной кишки, энтероколитическая и обтурационная - при раке левой половины ободочной кишки.
Для рака ободочной кишки характерным является наличие осложнений. По данным разных авторов, до 73% больных раком ободочной кишки поступают в стационары с различными осложнениями.
Среди осложнений рака ободочной кишки выделяют: кишечную непроходимость, воспалительные процессы, перфорации, распространение рака на другие органы и ткани, кровотечения. Наиболее частым осложнением рака является кишечная непроходимость (среди наших больных это осложнение выявлено в 27,4% случаев всех осложнений). Чаще кишечная непроходимость развивается при левосторонней локализации опухоли и протекает по типу обтурационной. Боли развиваются постепенно, вначале соответствуют локализации опухоли, затем распространяются по всему животу. Следует отметить, что наиболее частой причиной обтурационной кишечной непроходимости является рак ободочной кишки.
Более редкими причинами непроходимости кишечника при раке ободочной кишки является инвагинация и заворот, которые возможны в подвижных участках кишки - слепой, поперечно-обо-
дочной и сигмовидной.
Нередко течение рака ободочной кишки осложняет воспалительный процесс (13,4%). Наиболее часто воспалительный процесс локализовался в сигмовидной (40%) и слепой (25%) кишках. Следует выделять воспаление в самой опухоли, перифокаль-