3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / ХИРУРГИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ЮХТИН

31

сти и тем самым улучшению состояния больного. Через 12—14 дней после цекостомии возможно выполнение второго этапа оперативного вмешательства.

На собственных наблюдениях мы убедились в том, что своевременная активная декомпрессия ободочной кишки, выполненная на высоте непроходимости путем наложения цекостомы (колостомы), позволяет приостановить прогрессирование некробиотических изменений стенки кишки. Мы ни разу не наблюдали несостоятельности или отхождения стенки кишки со свищем.

Расчленение радикального хирургического лечения на два этапа позволяет улучшить непосредственные результаты оперативного лечения больных раком ободочной кишки, осложненным кишечной непроходимостью.

Необходимо остановиться на паллиативных вмешательствах при острой кишечной непроходимости на почве рака. Основной целью такой операции является устранение непосредственной угрозы для жизни больного, избавляет больных от многочисленных осложнений, связанных с наличием опухоли.

Паллиативная резекция уменьшает интоксикацию, предупреждает возникновение перфорации опухоли, кровотечение и воспаление.

Худшие результаты наблюдаются при наложении обходных толстокишечных анастомозов в связи с недостаточностью швов соустья на левой половине ободочной кишки, поэтому здесь более рациональны обструктивные паллиативные резекции (операции типа Микулича — Грекова II или Гартмана).

Осложнения в послеоперационном периоде у этой группы больных достигают 40—69% и на одного больного часто приходится по два — три осложнения [Петров В. П., 1971, 1973; Метре-

вели В. В., 1974; Мартынюк В. В., 1977;Холдин С. А., 1977; Boucant P. et al., 1974; Schuiz U. et al., 1977; Riedler L., 1977].

По нашим данным, осложнения в этой группе больных выявлены у 37,8% больных, причем после радикальных операций у 23,9%, а после паллиативных у 57,1% больных.

Наиболее частым осложнением после операции по поводу острой обтурационной кишечной непроходимости на почве рака является перитонит, развившийся на почве расхождения швов кишечных анастомозов и культей.

Перитонит при раке левой половины ободочной кишки возникает почти в 2 раза чаще, чем при раке правой половины, особенно при экстренных операциях.

В случаях релапаротомии показано выведение обоих концов кишки на переднюю брюшную стенку, так как повторное ушивание дефекта в анастомозе с отграничивающей тампонадой в условиях калового перитонита не приносит желаемого эффекта в связи с прогрессирова-нием перитонита.

На втором месте по частоте послеоперационных осложнений — сердечно-сосудистая недостаточность. Из других осложнений отмечаются нагноения послеоперационной раны, межпетлевые абсцессы, парез кишечника, эвентрация, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда и др.

Отмечено, что сердечно-сосудистая недостаточность наиболее часто развивается после экстренных радикальных операций, особенно у больных пожилого возраста в связи с большим объемом операции. Для предупреждения этого осложнения необходима тщательная предоперационная подготовка больных с сердечно-сосудистой патологией.

Выбор оптимального объема оперативного вмешательства, тщательная предоперационная подготовка, рациональное ведение послеоперационного периода позволяют улучшить результаты лечения.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРФОРАЦИИ ОПУХОЛИ КИШЕЧНОЙ СТЕНКИ

Больные с перфорацией опухоли ободочной кишки или кишечной стенки поступают в хирургический стационар в крайне тяжелом состоянии, обусловленном разлитым каловым перитонитом; они подвергаются экстренной операции после предварительной кратковременной, но интенсивной предоперационной подготовки. Крайняя тяжесть состояния не позволяет производить у этих больных радикальную операцию, даже если она технически возможна. Наложение межкишечного анастомоза в условиях калового перитонита не оправдано, так как велика опасность несостоятельности швов. В этой ситуации операцией выбора является, если это возможно, выведение перфорированной кишки или опухоли из брюшной полости или паллиативное удаление опухоли с выведением концов кишки на брюшную стенку.

При невозможности вывести перфорированную опухоль или кишку из брюшной полости показано ушивание перфорационного отверстия с отграничивающей тампонадой и наложением проксимальной колостомы для отключения перфорированной части кишки и отведения кишечного содержимого.

Если петля кишки имеет диастатические деструктивные изменения, то она должна быть удалена по принципу обструктивной резекции, так как только такой объем операции обеспечит

32

надежное удаление источника перитонита из брюшной полости. Послеоперационная летальность при перфорации опухоли или стенки кишки достигает 62,5%.

По сути дела перфорация кишки или опухоли является вторичным осложнением.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ПРИ PAKE ОБОДОЧНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНИВШЕМСЯ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Присоединение гнойной инфекции к имеющемуся раковому поражению ободочной кишки значительно утяжеляет состояние больного и увеличивает число послеоперационных осложнений и летальных исходов. Послеоперационная летальность при этом достигает 50% и более

[Шабанов А. Н. и др., 1978; Simaga D. et al., 1971].

По вопросу хирургической тактики при этом осложнении имеются существенные противоречия. Одни хирурги на первом этапе ограничиваются минимальной операцией— вскрытием гнойного очага и дренированием. После улучшения общего состояния производят радикальное удаление опухоли [Федоров В. Д. и др., 1978; Шабанов А. Н. и др., 1978; Gantier-Benoit С.,

Chambon J„ 1972, и др.].

Другие хирурги считают возможным при этом осложнении осуществление радикальной операции с одномоментньш восстановлением непрерывности кишечного тракта [Ганич-кин А. М„ Яицкий Н.А., 1977; Adioff M.et al., 1972]. Третьи — радикально удаляют опухоль без наложения анастомозов [Тихонова Н. А„ Нуров А. У., 1977; Юдин И. Ю„ Ожиганов Е.Л., 1977, и др.].

Наложение первичного межкишечного анастомоза в условиях гнойной инфекции— несомненно опасно в связи с возможным развитием несостоятельности швов анастомоза и перитонита. Более рациональной операцией у больных раком ободочной кишки, осложненным гнойным процессом, является обструктивная резекция.

Если такая операция не выполнима из-за крайне тяжелого состояния больных или из-за распространенности опухоли, то показана паллиативная операция — вскрытие гнойного очага с дренированием, а при необходимости — в сочетании с наложением обходного анастомоза или с наложением проксимальной колостомы (противоестественного заднего прохода). Если позволяет состояние больного, то, несмотря на наличие отдаленных матастазов, целесообразно выполнить паллиативную обструктивную резекцию, так как это избавляет больного от распадающейся опухоли и от нагноительного процесса; что несомненно улучшает общее состояние больных и продлевает им жизнь.

ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ PAKE ОБОДОЧНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНИВШЕМСЯ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Кровотечение на почве распадающейся опухоли ободочной кишки в значительном числе случаев (до 89,4%) удается остановить консервативным путем. Оперативное вмешательство производят после тщательной предоперационной подготовки в плановом порядке [Кобец В. А., Хусейн Р., 1974; Метревели В. В., 1974, и др.]. Консервативное лечение кровотечений включает вливание 10% раствора хлорида кальция, 1 % раствора викасола, амино-капроновой кислоты и др. Параллельно с этим необходимо восполнить объем циркулирующей крови и провести коррекцию нарушений гомеостаза.

В тех случаях, когда кровотечение остановить не удается, показано экстренное оперативное вмешательство. Не всегда кровотечение является показателем неопера-бельности.

Обильное артериальное кровотечение могут давать опухоли, локализующиеся в зоне ветвления правой ободочной артерии.

По данным литературы, послеоперационная летальность при кровоточащем раке ободочной кишки составляет 16,6 — 20%, а послеоперационные осложнения превышают 50%

[Симеонов Л. и др., 1973; Чачава М. К., Метревели В. В., 1974; Soare M., Popovici Qh., 1975]. Большое количество осложнении после оперативных вмешательств связано со значительной

анемизацией больных, снижением тканевого и общего иммунитета и гипо-протеинемией. При кровотечениях из неоперабельных опухолей обосновано расширение показаний к пал-

лиативным резекциям, так как удаление кровоточащей опухоли будет самым надежным способом остановки кровотечения. Кроме того, это исключит возможность других осложнений, связанных с распадом опухоли (перфорация и др.).

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

По данным Н. Н. Блохина и Б. Е. Петерсона (1979), даже нерадикальное удаление основного очага опухоли заметно улучшает общее состояние больного, избавляет его от болей и с большей эффективностью позволяет применить химиотерапию. При этом показано применение 5- фторурацила или фторафура. 5-Фторурацил чаще вводят внутривенно, через день из расчета 15 мг/кг. Курс лечения составляет 4—5 г. При правильной дозировке, осложнения (стоматит, диарея с образованием язв желудка и тонкой кишки, а также нарушения кроветворения) возникают редко и быстро проходят после окончания лечения. В процессе химиотерапии проводят кон-

33

троль за состоянием крови (1 раз в 3—4 дня) с обязательным подсчетом тромбоцитов. Противопоказанием к применению 5-фторурацила являются кахексия, тяжелые заболевания сердечнососудистой системы.

Фторафур относится к тому же классу соединений, что и 5-фторурацил, но менее токсичен, поэтому его суточная доза составляет 30 мг/кг. Суточную дозу препарата делят пополам и вводят внутривенно с интервалом в 12 ч. Доза на курс лечения 30—40 г. Повторные курсы проводя!

через 4—б нед, так как эффект кратковременный.

При ретикулосаркомах назначают сарколизин 1 раз в неделю: внутрь одну таблетку (0,01 г) после еды или внутривенно 20—40 мг в 10—20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Разовая доза для взрослых с массой тела 60—70 кг составляет 40—50 мг. Курс лечения 4—7 нед. Препарат вводят также в брюшную полость от 40 до 100 мг в 20—50 мл изотонического раствора хлорида натрия.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Отдаленные результаты хирургического лечения рака ободочной кишки более обнадеживающие, чем отдаленные результаты рака других локализаций желудочно-кишечного тракта. По данным Н. Н. Блохина и Б. Е. Петерсона (1979), результаты пятилетних наблюдений за радикально оперированными больными по поводу рака правой или левой половины ободочной кишки приблизительно одинаковы и составляют около 59%. Значительно хуже отдаленные результаты операций отмечены при раке поперечной ободочной кишки (около 10%). Плохие отдаленные результаты во многом связаны с ограниченной резекцией поперечной ободочной кишки. Отдаленные результаты оперативного лечения определяются многими факторами: микроскопическим строением опухоли, наличием или отсутствием метастазов, характером оперативного вмешательства и др.

Отмечено, что пятилетняя выживаемость среди женщин несколько выше, чем у мужчин. Имеется зависимость и от гистологической формы: при аденокарциноме выживаемость выше, чем при солидном раке и еще выше, чем при слизистом раке. По данным Н. Н. Блохина и Б. Е.

Петерсона (1979), — 68,7; 45,6 и 40% соответственно, а по данным А. М. Ганичкина (1971), — 81,7; 14,1 и 4,2% соответственно.

Эта же закономерность отмечается и при наличии метастазов в лимфатических узлах. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах результаты радикальных операций лучше (72,8%), чем у больных с метастазами (43,2%).

Паллиативные операции продлевают жизнь до 5 лет у 15% больных[Remington, 1961], поэтому целесообразность их при соответствующих показаниях не вызывает сомнений.

Глава 3 ПОЛИПЫ И ПОЛИПОЗ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Полипом принято называть всякую опухоль на ножке, свисающую из стенок полого органа в его просвет, независимо от микроскопического строения. Термин «полип» впервые введен Гиппократом [Харченко П. Г., 1959], а по мнению А. В. Мельникова (1954), этот термин известен со времен Галена для обозначения образований на ножке в полости носа. В. Л. Ривкин и соавт. (1969) отмечают, что термин «полип» первым, видимо, применил Цельс.

Полипы могут располагаться в любом отделе пищеварительного тракта и относятся к числу распространенных заболеваний этой системы.

Первое место по частоте локализации полипов занимает желудок, затем прямая и ободочная кишка, пищевод, тонкая кишка.

Полипы чаще локализуются в одном органе, однако могут быть одновременно в двух и более органах. Н. В. Петров (1896) описал множественный полипоз желудка, тонкой и толстой кишки у женщины 20 лет. При микроскопическом исследовании оказалось, что одни полипы были раковыми, другие — доброкачественными.

Наиболее полное определение полипа толстой кишки дал С. А. Холдин (1955): «Истинный по- лип—это опухо-левидное образование, возвышающееся над уровнем слизистой оболочки в виде шаровидного, грибовидного или ветвистого разрастания, сидящего либо на ножке, либо на широком основании». Основу полипа составляют разрастания железистого эпителия в виде многочисленных железистых трубок или в виде разветвленных ворсинок, покрытых высоким цилиндрическим эпителием. Опорную ткань представляет соединительнотканная основа, содержащая мышечные волокна.

Первый случай полипоза толстой кишки, образовавшегося на почве язвенного колита, описал в 1721 г. Menzel, а истинный полипоз желудочно-кишечного тракта — Cruvelier в 1821 г. К. Славянский (1868) при вскрытии трупа 26-летнего мужчины, страдавшего в течение 3 лет поносами и умершего от уремии, обнаружил в тонком кишечнике множество плотных возвышений небольшого размера, которые он назвал железистослизистыми полипами.

34

О больном, умершем от сильного поноса, у которого на вскрытии было обнаружено множество отдельных опухолей в толстой кишке, расцененных как полипы, сообщил К. Н. Виноградов в 1871 г.

Н. В. Склифосовский (1881) опубликовал наблюдение под названием «Polyadenoma tractus intestinalis», в котором он сообщил о больном 52 лет, страдавшем в течение 7 лет поносами, приведшими к сильному истощению. Полипы располагались по всей толстой кишке. Исходя из воспа-гщтельной теории, Н. В. Склифосовский считал целесообразным наложение противоестественного заднего прохода для уменьшения раздражения пораженной части кишечника.

В 1896г. Н.В.Петров обнаружил у больного, который умер после операции — резекции части подвздошной кишки по поводу инвагинации, множество полипов по всему желудочнокишечному тракту, некоторые из которых были злокачественно перерождены. В слизистой оболочке кишки были обнаружены явления хронического воспаления. Исходя из этого, автор сделал вывод, что длительно существовавшее воспаление в слизистой оболочке желудочнокишечного тракта привело к разрастанию ее и образованию полипов.

Заболевание развивается большей частью в молодом возрасте, иногда в детском, реже в зрелом. О наследственности этого заболевания высказывались многие авторы.

В 1913г. П. П. Ситковский описал случай полипа червеобразного отростка, причиной образования которого он считал хроническое воспаление.

В. Либенский (1913) сообщил об одиночных аденома-тозных полипах и возможности их озлокачествления. В последующие годы были сообщения о единичных случаях обнаружения одиночных полипов: И. В. Кудрявцев — 3 случая, Н. Н. Кукин — 4 случая и др.

По данным J. Stevenson, A. Wilson (1954), 12—14% лиц старше 40 лет имеют полипы толстой кишки. Аналогичные сведения привел В. Л. Ривкин (1969): среди 5750 больных, поступивших в стационар с разными заболеваниями прямой и ободочной кишки, больные с

одиночными и множественными полипами составили 12,1% или 78% от всего числа больных с доброкачественными опухолями прямой и сигмовидной ободочной кишки.

Таблица 6 Частота обнаружения полипов толстой кишки

Автор, год	Число обследо-	Обнаружены
	ванных	полипы, %
Scarborough и Klein (1948)	10000	4,6
Н. Bacon (1949)	10 200	2,3
M.Deddisch (1950)	1 011	6
R.Turell (1959)	386	7

У 2,2% больных были обнаружены бессимптомные полипы.

Данные разных авторов о частоте обнаружения полипов у обследованных больных привела в 1974 г. Т. Н. Мищенко (табл. 6). Т. С. Arminski и D. W. McLean (1964) обследовали 3609 здоровых лиц и выявили, что у детей полипы встречаются в 28% случаев, у юношей в 30%, у лиц в возрасте до 70 лет в 12,8% случаев.

Профилактические осмотры с использованием ректоро-маноскопии более чем у 20 000 человек показали, что в различных группах взрослого населения частота полипов варьирует от 1 до 83% [Федоров В. Д., 19781.

По данным Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР, полипы распределяются по различным отделам толстой кишки со следующей частотой:

слепая и восходящая ободочная— 13%; правый изгиб, поперечная ободочная кишка и левый изгиб— 13,5%;нисходящая, сигмовидная ободочная и прямая кишка — 73,5%.

Таким образом, полипы чаще локализуются в левой половине толстой кишки (73,5%), преимущественно в прямой и сигмовидной ободочной.

Относительно частоты заболевания среди мужчин и женщин в литературе имеются различные сведения. Большинство авторов отмечают преобладание полипов толстой кишки у мужчин. Так, по данным К. В. Литвиновой (1956), из 216 больных мужчин было в 2 раза больше, и по наблюдениям Л. Н. Иншакова (1970), из 533 больных мужчин было 52,4%, а женщин 47,6%. Н. Bockus и соавт. (1961) привели соотношение мужчин и женщин при полипах толстой кишки как 3:2; N. Swinton (1963) — как 1 : 1. По данным В. Л. Ривкина и соавт. (1969), наоборот, отмечено преобладание женщин: из 696 больных женщин было 52,7%, мужчин 47,3%. Более половины больных (56,1%) были в возрасте от 41 года до 60 лет, 22,8% — от 31 года до 40 лет, 9,7% — от 14 до 30 лет.

Нами были оперированы 512 больных по поводу полипов прямой и ободочной кишки, из них у 81,45% полипы локализовались в прямой кишке, в том числе у 15,7% в анальном отделе и у 84,3% в ампуле. У 11,13% больных полипы локализовались в левой половине ободочной кишки,

35

преимущественно в сигмовидной ободочной — в ди-стальном ее отделе, у 4,1% больных в правой половине ободочной кишкҸ и в 3,32% случаев был диффузный поли-поз. Женщин было 55,7%, мужин 44,3%. Более половины больных (51,6%) были в возрасте от 30 до 50 лет, реже от 51 года до 60 лет (28,4%) и еще реже в возрасте от 16 до 18 лет (1,6%).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПОЛИПОВ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Существуют различные теории этиологии и патогенеза полипов и полипоза желудочно-

кишечного тракта (воспалительная, эмбриональная, дисрегенераторная, вирусная и др.). Одной из распространенных теорий возникновения полипоза толстой кишки является вҾспалительная теория, предложенная в конце XIX столетия (К. Ф. Славянский, Н. В. Склифосовскии, Konjetzny

и др.). Ее сторонники считали полипы результатом хронических воспалительных процессов слизистой оболочки кишечника.

В пользу воспалительной теории приведено много экспериментальных данных и клинических наблюдений, Так, Jamagiva и Itschikava (1921) путем инъекции каменноугольного дегтя в подслизистую оболочку желудка получили истинную папиллярную аденому. Американские авторы Hoelcel и Kostca (1937) в большой серии опытов на крысах, которых кормили грубой неудобоваримой пищей, в 90% случаев также получили полипы.

Struthers (1924) установил, что 30% больных до выявления у них полипов страдали хроническими заболеваниями кишечника (колит, дизентерия, язвенный проктосигмоидит).

Ф.И.Лещенко (1963) при обследовании 455 больных с полипами и полипозом прямой и сигмовидной ободочной кишки установил, что 16,4% больных в прошлом перенесли дизентерию, а 4,1% больных—брюшной тиф. При ректороманоскопии, помимо полипов, в 69,4% случаев им были обнаружены явления хронического воспаления.

Нарушение нормальной функции кишечника в виде дискинезий, которые поддерживают хронический воспалительный процесс, являются важным фактором в развитии полипов кишечника, особенно дистального отдела, где дольше всего задерживаются каловые массы. В связи с этим, по его мнению, не случайно, что у 85—90% больных полипы и рак толстой кишки локализуются в прямой и сигмовидной ободочной кишке.

Таким образом, сторонники воспалительной теории свою гипотезу отстаивают на основании следующих данных.

1.Наличие у большинства больных в анамнезе перенесенных в прошлом воспалительных заболеваний кишечника (колиты, энтероколиты, дизентерия, язвенный колит).

2.Преимущественная локализация полипов в местах физиологического сужения, где чаще всего слизистая оболочка подвергается раздражению и травме от стаза фекальных масс.

3.Наличие воспалительной реакции в полипе и слизистой оболочке кишки.

4.Получение экспериментального полипоза под влиянием раздражения.

Участие воспалительного процесса в возникновении полипов трудно отрицать. Тем не менее было бы ошибочно считать все полипы толстой кишки следствием воспаления, так как сравнительно редко возникают полипы при большой частоте воспалительных процессов в кишечнике; отсутствуют полипы (за исключением казуистических случаев) в червеобразном отростке, где чаще всего возникает острое или хроническое воспаление; встречаются в толстом кишечнике полипы у детей, у которых хронические заболевания желудочно-кишечного тракта крайне редки.

Сторонники эмбриональной теории придают большое значение в образовании полипов формированию слизистой оболочки в период эмбрионального развития [Cohn-heim J. F., 1882, и др.]. По их мнению, при эмбриональном развитии в ряде случаев имеется избыток зародышевого материала, который вследствие воспалительного процесса превращается в новообразование. Ю. М. Лазовский (1947) считал, что полипы являются следствием нарушения регенераторных процессов в слизистой оболочке кишечника.

Л. А. Людоговская (1964, 1969) изучила некоторые аспекты этиологии полипов и полипоза толстой кишки человека с помощью иммунологических методов. Основы ваясь на данных, свидетельствующих о том, что опухоли, вызванные одним и тем же вирусом у

животных одного вида, имеют одинаковую антигенную структуру, автор с помощью метода микропреципитации в агаре изучила антигенный состав полипов толстой кишки человека в основном при диффузном полипозе, когда отдельные новообразования, возникшие у одного больного, отличаются друг от друга только степенью морфологической атипии, т. е. представляют разные стадии малигнизации. Материалом для исследования были полипы, взятые от разных больных, а также раковые опухоли толстой кишки. В качестве контроля использовались нормальные ткани людей (патологоанатомический материал).

Исследования показали, что обнаруженные в полипах растворимые антигенные компоненты имеются также в большинстве исследованных образцов (в 18 из 25) макроскопически нормальной слизистой оболочки как толстой, так и тонкой кишки человека. В опытах не удалось обнаружить усложнения антигенного состава полипов в процессе озлокачествления нормальной слизистой оболочки кишечника. Таким образом, вирусная теория происхождения полипов толстой кишки не получила достаточного обоснования.

36

J. Bargen (1956) отметил четыре пути, которые приводят к образованию аденом: 1) простое разрастание кишечного эпителия, начинающееся в либеркюновых криптах, причина которого неясна; 2) изменения в мышечной оболочке кишки и лимфоидных тканях; 3) воспалительный процесс типа язвенного колита; 4) семейное предрасположение.

Изложенное свидетельствует об отсутствии общепринятой теории этиологии и патогенеза полипов желудочно-кишечного тракта. Эти вопросы требуют дальнейшего всестороннего изучения.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЛИПОВ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Полипы развиваются преимущественно на вершине складок слизистой оболочки ободочной кишки. Они находятся на разном расстоянии один от другого или так сближены, что соприкасаются между собой, а иногда сливаются своими ножками в виде целых гроздей. Размеры отдельных полипов различны от едва заметного бугорка до 3—4 см в диаметре и более.

Форма их самая разнообразная; маленькие имеют вид бородавок, крупные —шаровидные или грибовидные с гладкой поверхностью или шероховатые, мелкобугристые или продолговатые. Полипы располагаются по ходу складок слизистой оболочки кишечника. Иногда их форма совершенно неправильная. Самые разнообразные формы полипов могут встречаться у одного и того же больного. Полипы могут сидеть на широком основании или на ножке различной толщины и величины. Полиморфизм является характерной чертой множественного полипоза.

Цвет полипов серо-красноватый, иногда темно-красный или желтоватый, поверхность всегда покрыта слизью, консистенция мягкая. Твердая консистенция полипов может указывать на раковое перерождение.

Морфологическое строение полипов изучено достаточно подробно и описано во многих работах как отечественных, так и зарубежных авторов.

По гистологическому строению полипы состоят из гипертрофированных желез слизистой оболочки и соединительной ткани. Железы увеличены в объеме, удлинены, просвет их расширен, они образуют выпячивания и ветвятся. В некоторых железах отмечается закупорка просвета и развитие кист. Среди эпителия большое количество бокаловидных клеток, волокнистая соединительная ткань содержит довольно много гладких мышечных волокон и сосудов. Ножки полипов состоят из таковой же соединительной ткани.

Гистологическое строение полипов описал А. А. Кадь-ян (1913). В дальнейшем были даны дополнительные гистологические характеристики другими авторами и на этом основании представлены морфологические классификации.

В зависимости от гистологической картины полипов толстой кишки их делят на три основных группы и 4-ю группу полипоподобных образований: 1-я группа — типичные железистые полипы; 2-я группа — полипы с признаками атипического роста; 3-я группа — полипы с признаками злокачественного роста; 4-я группа — полипоподобные образования, которые клинически расцениваются как полипы нижнего отдела прямой кишки. Эти образования представляют собой выросты в большинстве случаев на ножке, обращенные в просвет кишки, проявляющиеся теми же симптомами, что и полипы: боль, кровотечение, выпадение.

Полипоподобные образования, встречающиеся в толс той кишке, по внешнему виду являются полипами, а при гистологическом исследовании оказы-

ваются или истинными опухолями, или могут быть следствием сосудистых расстройств или воспалительных изменений в стенке кишки.

Lane и Lev (1963) путем ультратонких срезов через полипы показали, что имеются две отдельные микроскопические формы полипов: гиперпластическая и аденоматоз-ная. Они ввели специальный термин «аденоматозный эпителий» для тех случаев, когда эпителий приобретает «опухолевый характер». Авторы считали, что крупные аденомы и папилломы, в которых инвазивныи рост встречается в 30—50% случаев, растут из мельчайших компонентов аденоматозного эпителия, развивающегося из глубоких порций эпителия толстокишечных крипт нормальной слизистой оболочки.

Т. С. Arminski и D. W. McLean (1964) выделили два вида полипов толстой кишки: слизистые и гиперпластиче-ские. Слизистые полипы представляют собой выпячивание подслизистого слоя стенки кишки с отеком или истончени-ем слизистой оболочки. При этом гистологических изменений в железах нет. Гиперпластические полипы характеризуются разной степенью гиперплазии желез. Такие полипы могут достигать до 1 см в диаметре. Некоторые авторы добавляют к этим двум видам полипов третий — смешанный.

Описание гистологической структуры железистых полипов приводят многие авторы, разделяя их на группы в зависимости от степени морфологической дифференциров-ки железистого эпителия [Ривкин В. Л. и др., 1969; Мищенко Т. Н., 1974, и др.].

Доброкачественные железистые полипы представляют собой гиперплазию слизистой оболочки стенки кишки на ножке или на широком основании. Они состоят из большого количества желез, кистозно расширенных, выстланных цилиндрическим эпителием, чаще однорядным, реже дву- мя—тремя рядами. Секретообразование увеличено. Строма железистых полипов построена из рыхлой соединительной ткани, богата кровеносными сосудами, инфильтрирована лимфоидны-

37

ми элементами. Контуры желез правильной формы. Иногда сосочки удлиняются, истончаются и железистый полип приобретает местами сосочко-вый или ворсинчатый характер — аденопапилломы (рис. 3).

По данным В. Л. Ривкина и соавт., доброкачественные железистые полипы обнаруживают у 65,5% больных с одиночными и групповыми полипами, из них у 8,8% полипы имеют желези-

сто-ворсинчатый характер.

Железистые полипы с признаками атипического роста характеризуются тем, что клетки утрачивают бокаловидный характер, секретообразование снижено, ядра укрупняются, приобретают гиперхромную окраску, в них появляется большое количество митозов. Контуры желез неправильной формы.

Железистые полипы с атипией эпителия обнаруживают у 25—28% больных с одиночными и

групповыми полипами прямой и сигмовидной ободочной кишки.

Железистые полипы с переходом в рак характеризуются инфильтрующим ростом, с погружением атипических желез в подслизистый слой и мышечную оболочку. Железы с большим количеством атипических митозов расположены беспорядочно. Секретообразование резко

снижено или отсутствует.

Гиперпластические полипы представляют собой очень маленькие полиповидные образования, сохраняющие нормальное морфологическое строение слизистой оболочки. Однако общее количество желез в зонах выпячивания увеличивается, что создает картину полиповидного утол щения слизистой оболочки. Часто обнаруживается картина атипии.

Ювенильные полипы — для них характерно преобладание кистозно-расширенных желез, содержащих в просвете секрет и многочисленные клеточные элементы. В структуре ювенильного полипа строма преобладает над железистыми элементами, чем и объясняется плотность всего новообразования. Эти образования нельзя отнести к аденомам. В них нет гиперплазии желез и признаков атипии железистого эпителия. Эти полипы не малигнизиру-ются [Morson B.C., 1964]. фиброзные полипы являются соединительнотканными новообразованиями с большим количеством расширенных сосудов в строме, что создает картину ангиофиброзного полипа с воспалительной инфильтрацией.

ЧАСТОТА МАЛИГНИЗАЦИИ ПОЛИПОВ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Принято считать, что злокачественное перерождение полипов ободочной кишки является одной из причин рака этого органа.

М. С. Фридман (1940) наблюдал малигнизацию полипов у 9% больных. Кроме того, он такҶе отметил, что у 20% больных раком толстой кишки имеется комбинация рака с находящимися в непосредственной близости полипами и у 50% больных при полипах дистального отдела толстой кишки имеется ясно выраженный воспалительный процесс — проктосигмоидит. По данным И. Я. Дейнека и И.Т.Шевченко (1951) и др., в 75—79% случаев раку прямой и ободочной кишки предшествуют полипы и другие патологические процессы, которые служат благоприятной средой для развития злокачественных новообразований. При этом считается, Ӈто аде- номатозный поли-поз обладает наибольшей потенцией к малигнизации, развивающейся не менее чем у 70—75% больных [Кра-евский Н. А., 1934; Холдин С. А., 1955, и др.]. Менее убедительной является концепция, высказанная на VIII Международном противораковом конгрессе в 1962 г. группой авторов (Л. В. Аккерман, Г. Д. Спат, Дж. С. Спрат и К.А.Мойер), по мнению которых аденоматозные полипы не являются предраковым поражением с большой склонностью к озлокачествлению и что огромное большинство раковых опухолей толстой кишки возникает первично из слизистой оболочки кишечника без последовательных гистологических превращений. Считается, что чем старше больной, тем больше опасность озлокачествления полипов толстой кишки. По мнению И. М. Тальмана (1958), при полипозе всей толстой кишки почти у всех больных в возрасте 30—40 лет развивается рак. В связи с этим автор считал целесообразной колэктомию с удалением прямой кишки, так как она обычно поражена больше, чем другие отделы толстой кишки. В. Л. Ривкин и соавт. (1969) отметили, что с увеличением числа полипов толстой кишки возрастает возможность их малигнизации, так при наличии нескольких полипов (до 5—8) частота, малигнизации составляла 6,5%, а при одиночных — 5%. Авторы на основании исследования удаленных полипов установили, что железисто-ворсинчатые полипы озлокачествляются гораздо чаще (более чем в 17,2% случаев), чем чисто железистые (около 2%). По их наблюдениям, малигнизация чаще происходит не путем прямого перехода железистого полипа в рак, а через стадию железисто-ворсинчатых полипов. При этом частота малигнизации полипов возрастает с увеличением размеров железистых полипов.

Процент малигнизации полипов, по данным разных авторов, неодинаков (табл. 7). При диффузном полипозе толстой кишки частота возникновения рака заметно нарастает от слепой кишки к прямой. Так, по данным В.Д.Федорова и соавт. (1976), в слепой кишке раковая опухоль была выявлена у 5,4% больных, в восходящей ободочной — у 7,2%, в поперечной ободочной — у 13,5%,

38

Таблица 7 Частота (в процентах) малигнизации полипов толстой кишки

Автор, год	Малигнизация полипов
Е.С.Смирнова (1959)	47,4
Johns (1960)	27
П. Норкунас и соавт. (1964)	16,4
А. М.Сметкин (1964)	13
В.М.Постников (1965)	17,8
В.Л. Ривкин и соавт. (1969)	17,2
А. И. Кожевников и соавт. (1970)1	34,6
В.Д.Федоров и соавт. (1976)	50,7
Gidger и соавт. (1959)	32,2
W.Wolf и H.Shinya (1975)	6,6

в сигмовиднои ободочной — у 24,3% больных. Т. Muto и соавт. (1977) провели сравнительное гистологическое изучение 2506 полипов от 1742 больных в Лондонском госпитале св. Марка (1957—1968) и 229 полипов от 238 больных в Токио (1956—1972). При анализе материала оказалось, что у больных в Лондонском госпитале в 23,5% (690 полипов), а в Токио в 45,5% (136 полипов) имелось сочетание полипов и рака толстой кишки.

Р. Haghachi и соавт. (1977) при исследовании на вскрытии 801 препарата толстой кишки обнаружили наличие полипов в 1,56%; этот показатель в Австралии достигает 20%, в США — от 33 до 51%, а у жителей племени Банту полипы толстой кишки почти не встречаются. На основании анализа больных с полипами и раком толстой кишки в южных областях Ирана авторы отмечают «эндемичный» (низкий уровень) и «эпидемический» (высокий риск) характер развития рака этих органов, что, по их мнению, связано с усилением роли эндоканцерогенов, коррелирующих с качественным составом типичной для разных стран диеты.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛИПОВ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Предложено много классификаций полипов толстой кишки. Большинство из них построено на клинико-морфо-логических критериях, количестве полипов (одиночные, множественные и т. д.) и по существу являются общими для ободочной и прямой кишки [Холдин С. А., 1955:

Ривкин В. Л. и др., 1969, и др.]. Однако до настоящего времени единой, общепринятой классификации нет. Имеется классификация, основанная на гистологической структуре полипов: доброкачественные, злокачественные и переходные формы [Schmieden, Westhues, 1927]. Schaffer (1952) предложил делить полипы на три группы: воспалительный полипоз, приобретенный и семейный полипоз. Radke (1954) делил полипы на врожденные и приобретенные.

Более полная классификация полипов ободочной и прямой кишки предложена С. А. Холди-

ным (1955).

1. Полипозные разрастания аденоматозного характера. А. Множественные полипы:

1)истинные аденоматозные полипы (в том числе «семейный полипоз»);

2)дисрегенераторные гиперплазии на фоне хронического колита и ректита. Б. Одиночные полипы: аденоматозного или ворсинчатого строения.

II. Ложные полипоидные образования (псевдополипы): лимфатического типа и фиброзные.

R.Turell и соавт. (1955) различали одиночные и множественные полипы (на ножке или на широком основании); гладкие или виллезные (ворсинчатые) полипы;

доброкачественные или злокачественные (инвазивные или неинвазивные) полипы.

С. Dukes (1958) делил полипы на четыре группы:

а) эпителиальные опухоли (аденома, ворсинчатая опухоль) ; б) соединительнотканные и мышечные опухоли (фиброма, миома, липома); в) сосудистые и лимфатические опухоли (гемангиома, лимфома); г) неопухолевые образования (воспалительные полипы, гранулемы, полипы фиброзные, туберкулезные и т. д.).

Castleman и Krikstein (1962) все полиповидные образования толстой кишки делили на три группы: истинные аденоматозные полипы, ворсинчатые опухоли и полипоидные карциномы.

В. Л. Ривкин и соавт. (1969) предложили следующую классификацию полипов и полипоза прямой и ободочной кишки.

Первая группа — полипы (одиночные и групповые):

а) железистые и железисто-ворсинчатые (аденомы и аденопа-пилломы); б) гиперпластические (милиарные); в) кистозно-гранулирующие (ювенильные);

39

г) фиброзные полипы заднепроходного канала; д) редкие неэпителиальные полиповидные образования. Вторая фуппа — ворсинчатые опу-

холи. Третья группа — диффузный полипоэ:

а) истинный (семейный) диффузный полипоз; б) вторичный псевдополипоз.

Вторичный псевдополипоз возникает преимущественно вследствие хронического воспаления (язвенный колит, хроническая дизентерия и др.), поэтому отнесение его к истинному полипозу необосновано.

Классификация, предложенная В. Л. Ривкиным и соавт., основана главным образом на морфологической структуре полипов.

Мы пользуемся следующей классификацией.

1.По распространенности полипов: а) одиночные; б) множественные (групповые, разбросанные по разным отделам толстой кишки); в) диффузный (семейный) полипоз.

2.По морфологическим признакам: а) железистые; б) железисто-ворсинчатые; в) ворсинчатые; г) гиперпластические; д) ювенильные (кистозно-гранулирующие); е) фиброзные; ж) псевдополипоз.

Вклиническом диагнозе добавляем: с малигнизацией или без малигнизации.

По распространенности полипов В. Д. Федоров (1978) также различает одиночные полипы, множественные (групповые, рассеянные) и диффузный (семейный) полипоз толстой кишки.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОЛИПОВ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

В клинической картине полипов ободочной кишки нет ни одного признака, характерного только для полипоза. Отдельные симптомы могут проявляться в зависимости от количества и величины полипов, их локализации, гистологического строения и наличия или отсутствия злокачественного превращения. Клиническая картина зависит также от предшествовавших или присоединившихся к полипозу явлений воспаления слизистой оболочки кишки или другого патологического процесса, на фоне которого возникли полипы.

Больные часто отмечают дискомфорт в кишечнике задолго до выявления полипов. Сроки дискомфорта различные. Ф. И. Лещенко (1963) привел сроки дискомфорта до 3 лет у 58,9% больных, свыше 3 лет у 38,4% и только у 2,7% больных наблюдалось бессимптомное течение. Бессимптомное течение в большинстве случаев встречается только при одиночных полипах [Дей-

нека И. Я., 1949;

Литвинова Е. В., 1957, и др.1.

Клинические симптомы полипов ободочной кишки появляются в основном в тот период, когда полипы начинают увеличиваться в размерах и претерпевать значительные морфологические

и биологические изменения.

Патологические выделения (кровь, слизь) при дефекации — наиболее частые клинические проявления полипов ободочной кишки. Они наблюдаются у 55—89% больных [Ривкин В. Л. и

др., 1969; Лещенко Ф. И., 1963, и др.].

В начале заболевания кровотечения бывают редкими и не обильными, но по мере развития процесса становятся постоянными и довольно значительными, а иногда кровь выделяется струёй. При низком расположении полипов капли крови имеют алый цвет. При высокой локализации — цвет крови изменяется, так как она перемешивается с каловыми массами.

Во время прохождения твердых каловых масс по сиг-мовидной ободочной кишке при запорах может повреждаться поверхность полипа, что вызывает или усиливает кровотечение. При локализации полипов в ректосигмоид-ном отделе и в сигмовидной ободочной кишке наблюдается кровотечение у 29,5% больных; выделение слизи отмечается у 4,7% больных и связано с сопутствующим воспалением слизистой оболочки прямой кишки [Рив-кин В. Л. и др., 1969].

Постоянные длительные кровотечения и присоединяющиеся поносы вызывают общую слабость, головокружение, головные боли, приводят к анемии и истощению больного.

Нарушение функции ободочной кишки (поносы или запоры), а иногда чередование их и тенезмы являются важным симптомом заболевания. Запоры и поносы наблюдаются у 55,2%

больных [Лещенко Ф. И., 1963], а по данным В. Л. Ривкина и соавт.—у 21%. Постояные поносы обезвоживают и истощают организм и еще больше ухудшают общее состояние больного.

При множественном полипозе степень выраженности клинических проявлений значительно возрастает за счет присоединения сопутствующего колита. Поносы сопровождаются очень болезненными тенезмами с выделением слизи и крови. В связи с этим картина заболевания иногда очень напоминает дизентерию и больных нередко ошибочно госпитализируют в инфекционные отделения.

Течение заболевания имеет ремиттирующий характер. В период ремиссии больные чувствуют себя лучше. Кровотечение уменьшается или прекращается. В некоторых случаях течение заболевания осложняется явлениями кишечной непроходимости, инвагинацией, выпадением отдельных полипов.

40

Боли в животе, боли в прямой кишке, зуд и жжение в заднем проходном канале. Эти признаки отмечаются у 41,6—64,7% больных. Боли в животе и в прямой кишке обычно бывают тупые, тянущие, иррадиируют в крестец и в поясницу, чаще локализуются в нижних отделах и в

левой половине живота.

Диспептические расстройства — тошнота, отрыжка, изжога, иногда рвота и понижение аппетита — наблюдаются у 8—10% больных. Причиной этих расстройств является сопутствующий

гастрит.

Общая слабость, уменьшение массы тела, анемия встречаются у 5—7% больных.

Таким образом, клинические симптомы, наблюдаемые у больных с полипами ободочной кишки, очень разнообразны и не являются специфическими. Многие из этих симптомов характерны для того патологического процесса, на фоне которого они возникли (га-

стрит, язва желудка, колит и др.). Давность заболевания иногда установить очень трудно, так как незначительный дискомфорт и периодические несильные боли в животе не всегда настораживают больных, и они не спешат обратиться к врачу. Бессимптомное течение болезни наблюдается у 24% больных с одиночными полипами толстой кишки [Ривкин В. Л. и др., 1959].

При малигнизацин полипов и множественном распространенном полипозе проявления местных и общих клинических признаков более выражены.

Установить характер патологических изменений в ободочной кишке помогает также копрологическое исследование.

Е. Н. Каторкин (1969), изучая копрологические изменения при полипах и полипозе, пришел к выводу, что у больных с полипами и полипозом толстой кишки одновременно имеется колит. Так, у 99,4% больных были положительные пробы на муцин, что свидетельствовало об усилении слизеобразования в толстой кишке. О значительном раздражении слизистой оболочки толстой кишки также свидетельствовали положительные реакции на наличие в испражнениях сывороточного белка, наблюдавшего у 78% больных. Кроме того, при поли-позном поражении толстой кишки был выявлен усиленный клеточный распад, что подверждено наличием в испражнениях нуклеопротеидов у 72% больных. Исследования показали, что пробы на муцин более выражены, чем пробы на растворимые белки, и не зависят от количества полипон и степени распространенности процесса, а связаны с нарушением функции толстой кишки. Выраженность реакций на сывороточный белок в большей степени зависит от распространенности полипозного процесса.

Одной из причин колита при полипозном поражении может быть нарушение химизма содержимого толстой кишки вследствие изменения интенсивности процессов брожения и гниения в ней. При усиленном брожении реакция становится кислой, при патологическом гниении — щелочной. При полипозном поражении толстой кишки имеется усиление бродильных процессов и менее выражены процессы патологического гниения. При продвижении каловых масс по кишке слизистая оболочка и полипы подвергаются травмированию, что вызывает повышение экссудации и ускорение пассажа содержимого. В связи с этим углеводы не успевают всо-

саться и частично поступают в толстую кишку, способствуя усилению процессов брожения. Точная диагностика полипов ободочной кишки на основании только одних клинических симптомов крайне затруднительна. Основными методами распознавания полипов этой локализации является ректороманоскопия, рентгенологическое исследование, фиброколоноскопия. Большая роль в диагностике заболевании ободочной кишки принадлежит рентгенологиче-

скому методу исследования. Рентгенологические признаки полипов следующие.

1. При тугом заполнении просвета ободочной кишки контрастным веществом выявляются округлые просветления с ровными контурами или небольшим краевым «де фектом наполнения» (рис. 4). При этом кишка нередко гаустрирована и на фоне петлистого рельефа слизистой оболочки выявление полипов затруднено.

2. При двойном контрастировании полипы обнаруживают в виде кольцеобразных тканей или полуколец на внутреннем контуре кишки.

Полипы размером более 1 см в диаметре нередко изъязвляются. На фоне газа они могут выглядеть в виде малоконтрастных теней в просвете кишки и их трудно отличить от остатков содержимого кишки, импрегнирован-ных барием, газовых пузырей, инородных тел [Фанард-жян В.

А. и др., 1966].

Даже при тщательно проведенных рентгенологических исследованиях трудно установить наступление малигниза-ции полипа. Особенно трудна рентгенодиагностика одиночных полипов ворсинчатого или многодольчатого строения. Изъязвления, нечеткость очертаний, приближение к краевому положению, инфильтрация и ригидность кишечной стенки, а также быстрое увеличение размеров полипов указывают на их малигнизацию.

Рентгенологически изъязвления слизистой оболочки выявляются в виде депо бария различной формы и величины. Знание протяженности патологического процесса и состояния остальных отделов ободочной кишки позволит правильно выбрать метод лечения и определить объем опе-

ративного вмешательства.

Дифференциальный диагноз полипов ободочной кишки нужно проводить с миомами, липомами, фибромами, ангиомами, дизентерией, ворсинчатой опухолью, туберкулезом ободочной кишки, актинбмикозом, болезнью Крона и другими заболеваниями, которые встречаются значи-