Рис. 36. Уровень возможной экспозиции ВСА в зависимости от выполнения различных приемов. А. Боковой снимок шеи: гемоклипсы отмечают глубину экспозиции; В. Схематическое представление глубины экспозиции.

(Из Mock CN et al. Selection of the distal internal carotid artery from the second cervical vertebra to the base of the skull. J Vasc Surg 1991; 13: 846-53).

Переднебоковой доступ.

Стандартный вертикальный разрез кожи по переднему краю грудино- ключично-сосцевидной мышцы до основания сосцевидного отростка и продолжающийся за ухо. После рассечения подкожной мышцы шеи выполняется частичная передняя диссекция околоушной железы для идентификации лицевого нерва, проходящего между начальными частями грудино-ключично- сосцевидной и двубрюшной мышцами [51, 189]. После установки ранорасширителя мобилизуются ОСА и проксимальные отделы ВСА и НСА. Мобилизация внутренней яремной вены у основания черепа почти всегда влечет за собой значительный отек носоглотки из-за нарушения лимфооттока по идущим вдоль нее лимфатическим сосудам [51]. De Palma предложил пересечь заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу, перевязать и пересечь затылочную артерию. После мобилизации подъязычного нерва становится возможной мобилизация глоточного нервного сплетения, языкоглоточного нерва с последующими манипуляциями на группе мышц

107

прикрепляющихся к шиловидному отростку. Обращается особое внимание на необходимость тупой препаровки нервных образований этого пространства.

В середине глоточного сплетения тупо раздвигаются волокна по их ходу, создавая таким образом «окно», позволяющее мобилизовать часть ВСА, находящуюся за ним. При оттягивании верхней и нижней частей сепарированного глоточного сплетения и подъязычного и языкоглоточного нервов вниз становится доступен шиловидный отросток [51]. Pearce и Shaha являются сторонником пересечения заднего брюшка двубрюшной мышцы вместе с шилоглоточной, шилоязычной, шилоподъязычной мышцами, а так же отсечения самого шиловидного отростка. С точки зрения возможности восстановления целостности мышечного аппарата, представляется ценным замечание П.А. Паулюкаса о целесообразности перекусывания только отростка без отсечения мышц с последующей фиксацией отростка к основанию заднего брюшка двубрюшной мышцы. При оголении шиловидного отростка распатором следует помнить, что у его основания проходят ствол лицевого и языкоглоточного нервов. После его отсечения и отведения в медиальную сторону становится возможным мобилизация дистального отдела ВСА. При этом необходимо учитывать опасность повреждения симпатического ствола, блуждающего, подъязычного и добавочного нервов.

Интраоперационные наблюдения и анатомический материал показывают, что пересечение шиловидного отростка позволяет увеличить экспозицию минимум на 4-5 мм выше верхнего края I шейного позвонка.

Еще большее пространство для манипуляций может дать смещение ветви нижней челюсти в виде мандибулярной сублюксации или мандибулярной остеотомии. Наиболее часто описывается техника двусторонней мандибулярной сублюксации, удерживаемой фиксацией к верхней челюсти [139]. В этой технике используется физиологическое выведение нижней челюсти на суставной бугорок. Этот маневр позволит увеличить рабочее пространство за задней ветвью нижней челюсти на 2-3 см кпереди и превратит узкое тр е- угольное поле в широкое четырехугольное.

108

Рис. 37 Хирургическое поле при физиологической позиции нижней челюсти

трансформируется из треугольного в четырех угольное методом сублюксации. (Из Fisher D et al. Mandibular subluxation for high carotid exposure. J Vasc Surg 1984;1: 727-33)

Рис. 38 А. Нормальная позиция ветви нижней челюсти. В,С. Суставной отро-

сток смещен вперед с превращением операционного поля из триангулярного в квадриангулярное. D. Дислокация сустава. (Simonian G. et al. Mandibular subluxation for distal internal carotid exposure: Technical considerations. J Vasc Surg 1999; 30: 6).

109

При этом естественно следует избегать патологической дислокации суставного отростка в подвисочную ямку. При соблюдении этого условия в послеоперационном периоде не наблюдается выраженного дискомфорта в височ- но-нижнечелюстном суставе и отсутствует нарушение функции закрытия нижней челюсти (рис. 37, 38).

Нижнечелюстная ветвь может также быть смещена остеотомией с ретракцией заднего фрагмента. Были предложены различные варианты. Наиболее простой из них - угловая мандибулэктомия, при которой задняя часть ветви и угол нижней челюсти удаляются скусыванием. [142]. Welsh [218] выполнил субпериостальную остеотомию от угла нижней челюсти до мандибулярной вырезки. Этот маневр позволяет отвести вверх задний сегмент височномандибулярного сочленения и сместить вперед передний сегмент. Благодаря этой технике авторы могут накладывать анастомоз на ВСА в 1 см от основания черепа. Мандибулярная остеотомия восстанавливается костным швом с/или без фиксации к верхней челюсти. Хотя возможны потенциальные осложнения, такие как интраоральная раневая инфекция и деструкция кости, Welsh пишет, что в его серии из 7 больных в качестве осложнений имела место только транзиторная недостаточность лицевого нерва у 4 пациентов разрешившаяся через 3 месяца. В анатомических экспериментах латеральная мандибулотомия не увеличивает дистальную экспозицию ВСА больше чем это возможно при сублюксации, но потенциально создает условия для осложнений [158].

Наиболее щадящим с точки зрения травматичности, но, по нашему мнению, не позволяющий выполнить радикальную коррекцию, т.е. резекцию пораженного участка артерии, пожалуй, является так называемый «тоннельный» доступ к дистальному отделу ВСА. Он подразумевает сохранение целостности шилоподъязычной мышцы (а в ряде случаев и заднего брюшка двубрюшной мышцы), отказ от мобилизации языкоглоточного нерва. Оперативное поле в таком варианте выглядит в виде тоннеля, боковыми стенками которого являются бранши ранорасширителя, вверху находятся двубрюшная

110

и шилоподъязычная мышцы, языкоглоточный и ветви лицевого нервов, внизу извитой участок артерии. Следующий этап операции подразумевает мобилизацию фокуса извитости, мобилизацию глоточного сплетения и подъязычного нерва с последующим их смещением вверх тупым крючком и продольной низводящей тракцией проксимального отдела ВСА. После полной мобилизации дистального отдела ВСА и зоны извитости выполняется реконструкция артерии в проксимальном отделе [79].

Заднебоковой доступ.

Анатомические особенности мандибулярной сублюксации с стилоидэктомией или латеральной мандибулотомией позволяют экспонировать дистальную ВСА на уровне до 0,5 см выше верхнего края I шейного позвонка, однако необходимость мобилизации более дистальной порции артерии требует другого доступа. Техника, включающая в себя пересечение грудино- ключично-сосцевидной мышцы, пересечение всех мышечных образований, прикрепляющихся к сосцевидному отростку, пресечение мышц шиловидной группы с стилоидэктомией, мобилизацию лицевого нерва с резекцией слюнной железы позволяет, оставив интактным височно-нижнечелюстной сустав получить адекватную экспозицию ВСА до верхнего края I шейного позвонка.

Доступ к еще 1 сантиметру длины до входа в каротидный канал может быть обеспечен резекцией сосцевидного отростка, вдобавок возможно удаление латеральной кости каротидного канала для вмешательства на интрапетрозальном отрезке артерии (рис. 39). Однако стоимость такой прекрасной экспозиции – высочайший риск послеоперационных осложнений. Чаще это нарушения слуха, у 25% больных наблюдаются различные степени дисфункции черепно-мозговых нервов. Следовательно, столь травматичный подход может быть использован, только когда для этого присутствуют весьма серьезные основания.

111

Рис. 39. Хирургическая экспозиция

вертикального интрапетрозального сегмента ВСА. 1. лицевой нерв. 2. яремный бульб. 3. каротидный канал с его фиброзным рингом. 4.вертикальный интрапетрозальный сегмент ВСА (Из. Alimi Y et al. Blunt injury to the internal carotid artery at the base of the skull: Six cases of venous graft restoration

J Vasc Surg 1996; 24: 249-57)

В большинстве случаев патологическая извитость не расценивается хирургами как повод к принятию такого решения, но расслоение ВСА – напротив, во многом оправдывает такой доступ. В связи с этим нам кажется уместным еще раз подчеркнуть, что деструктивные изменения в стенке ВСА при долихоартериопатии могут быть одной из патогенетических причин расслоения стенки артерии, ее тромбоза, эмболизации дистального русла и, наконец, интраоперационных осложнений в виде отрыва артерии, перфорации ее стенки.

Возможности хирургической экспозиции позвоночной артерии Хирургический доступ к проксимальному сегменту ПА

В 70-80 гг. XX века достаточно большое количество хирургов считали реконструктивные операции на проксимальном сегменте позвоночной и подключичной артерий операциями повышенного риска из-за тяжести доступа к этим артериям. Несомненно, зона расположения 1-го сегмента ПА насыщена жизненно важными образованиями, травматизация которых при доступе может привести к нежелательным осложнениям.

112

В НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с 1985 по 2000 годы выполнено 340 изолированных операций только на проксимальном сегменте позвоночных артерий, из них 147 - справа и 193 - слева. 18 пациентам поэтапно выполнялись реконструкции обеих позвоночных артериях. Все операции выполнялись под общим обезболиванием.

Пациент на операционном столе находится с приподнятым туловищем (35-40˚) - подобное положение больного облегчает доступ к ПА. Операция выполняется из разреза длиной 8-12 см (в зависимости от ко нституционных особенностей пациента) на 1-1.5 см над ключицей.

Доступ к устью позвоночной артерии последовательно осуществляется через кожу и подкожную клетчатку, рассекается первый листок шейной фасции и подкожная мышца, второй листок фасции, формирующий влагалище грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, наружная ножка которой пересекается на 1 см выше фиксации. Далее между лопаточно-подъязычной и претрахеальной группой мышц вскрывается третий листок, лопаточноподъязычная мышца пересекается. На зажимах пересекается и перевязывается массив жировой клетчатки, богатый лимфатическими протоками. Рассекаются четвертый листок, образующий влагалище внутренней яремной вены, венозного угла Пирогова, блуждающего нерва и сонной артерии и пятый листок фасции, формирующей влагалище лестничных мышц. Внутренняя яремная вена выделяется на всем протяжении и берется на широкую держалку.

Пересекаются и лигируются мелкие ветви щито-шейного ствола, выделяется диафрагмальный нерв и берется на мягкую держалку. Травматизация нерва недопустима для предотвращения пареза купола диафрагмы и впоследствии дыхательной недостаточности. Под волокна передней лестничной мышцы подводится диссектор, мышца коагулируется и пересекается. Данную процедуру необходимо выполнять осторожно, без особой спешки, так как по переднему краю лестничной мышцы проходит диафрагмальный нерв, по латеральному краю - плечевое сплетение, а за мышцей расположена под-

113

ключичная артерия - неосторожная коагуляция мышцы может привести к их термическому повреждению. В последние годы с целью профилактики термического поражения диафрагмального нерва проводится лигирование с последующим пересечением лестничных мышц.

Далее рассекается задний листок влагалища мышцы и выделяется III порция подключичной артерии. Выделение подключичной артерии происходит острым путем. Неосторожные манипуляции могут привести к ранению купола плевры. Дальнейшее выделение ПкА происходит в проксимальном направлении, при этом перевязываются и пересекаются ветви подключичной артерии для ее мобилизации (рис. 40).

Рис. 40. Доступ к первому сегменту позвоночной артерии.

(Из Berguer R., Bauer R.B. Vertebral artery reconstruction. A successful technique in selected patients. Ann.Surg.,1981; 193: 1).

Раздельно перевязываются ветви щитошейного ствола (манипуляции со стволом выполняются после окончательного решения плана вмешательства, т.к. эта артерия может быть использована как донор). Мобилизуется внутренняя грудная артерия. В 80-х годах ее пересекали и лигировали, но в

114

последнее время, учитывая широкое использование ВГА как донорской артерии при аортокоронарном шунтировании, ее стали сохранять.

Зачастую над проекцией ПА располагаются общая сонная артерия и блуждающий нерв. Для улучшения доступа к позвоночной артерии ОСА и блуждающий нерв отводятся в медиальное направление с помощью специального атравматического крючка. При этом необходимо помнить, что длительное сдавление ОСА крючком может привести к ишемии мозга.

При левосторонних доступах необходимо особое внимание уделить разветвленной сети лимфатических протоков плечевого пояса и шеи, грудному протоку, которые впадают в области слияния подключичной и яремной вен. Достаточно часто сеть протоков, собирающая лимфу из головы, оплетает позвоночную артерию и при выделении последней необходимо особо тщательно перевязывать лимфатические протоки с целью профилактики послеоперационной лимфореи. Фактически над ПА проходит позвоночная вена, которая в ряде случаев мешает доступу к позвоночной артерии, и требуется ее перевязка. После выделения устья ПА необходимо выделить ПкА еще на 1-1.5 см в проксимальном направлении для обеспечения достаточного пространства для манипуляций при пережатии ПкА во время реконструктивных операций. В этой области подключичная артерия в виде петли охватывает возвратный нерв, травматизация которого может привести к птозу на стороне операции. Сама позвоночная артерия выделяется до входа в костный канал. При этом пересекаются сухожилия длинной мышцы шеи, которые могут быть причиной экстравазальной компрессии позвоночной артерии.

Хирургический доступ к дистальному отделу позвоночной артерии

Спондилотические изменения шейного отдела позвоночника, сужение дискового пространства, остеофиты и эрозивные изменения костных структур под воздействием пульсации позвоночной артерии является наиболее вероятной причиной удлинения позвоночной артерии в сегменте V3 [66, 100]. В данной ситуации наиболее простым решением проблемы является шунти-

115

рование ПА с выключением всех потенциальных точек элонгации и компрессии в костном канале до уровня C II. Расстояние между С I и С II шире, чем между другими поперечными отростками шейного отдела позвоночника. Кроме того, имеется дополнительное удлинение артерии на этом уровне, что облегчит создание анастомоза.

Рис. 41. Препаровка фиброзно-

жировых тканей покрывающих m. levator scapula.

(Из R. Berguer, Current method of vertebral artery revascularisation, in Cerebrovascular Ischaemia, Med-Orion, London, 1996)

Рис. 42. Передняя ветвь С2 пересе-

кается для экспозиции подлежащей позвоночной артерии.

(Из R. Berguer, Current method of vertebral artery revascularisation, in Cerebrovascular Ischaemia, Med-Orion, London, 1996)

Доступ к пространству С1-С2 через передний разрез похож на доступ для каротидной эндартерэктомии и проходит между передним краем груди- но-ключично-сосцевидной мышцы и яремной веной. При выделении и ретракции двубрюшной мышцы, которая может быть пересечена для улучшения экспозиции, идентифицируется добавочный нерв. В краниальном направлении, следуя его ходу, выявляется место, где он лежит на яремной вене и оба они пересекают поперечный отросток C I. Поперечный отросток атланта хорошо визуализируется. Следующий шаг – идентификация m. levator scapula. Ее передний край препарируется в поисках выхода передней вет-

116

ви С2 (рис. 41) В этом месте m. levator scapula пересекается, после чего становится видна передняя ветвь С2, перекидывающаяся через позвоночную артерию. Передняя ветвь С2 мобилизуется и пересекается (рис.42) для визуализации подлежащей ПА на участке между С1 и С2. Обычно здесь она прикрыта венами позвоночного сплетения (рис.43), что требует их мобилизации и коагуляции. Теперь позвоночная артерия доступна для мобилизации (рис. 44) и наложения анастомоза [101].

Рис. 43. Позвоночная артерия при-

крыта позвоночными венами. Пересеченная передняя ветвь С2.

(Из R. Berguer, Current method of vertebral artery revascularisation, in Cerebrovascular Ischaemia, Med-Orion, London, 1996)

Рис. 44. Позвоночная артерия моби-

лизована в пространстве между С1 и

С2.

(Из R. Berguer, Current method of vertebral artery revascularisation, in Cerebrovascular Ischaemia, Med-Orion, London, 1996)

117