3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

Стенки пищевода и желудка сближают до метки на аппарате и прошивают. После удаления аппарата накладывают второй ряд швов и ушивают отверстие в желудке.

При формировании анастомоза по типу конец в бок культю желудка ушивают на­ глухо, а тубус аппарата вводят через допол­ нительное отверстие в культе желудка.

Анастомозы двухили трехрядными шва­ ми (рис. 59). В настоящее время в клинике применяют главным образом анастомозы по типу конец в конец или конец в бок двухили трехрядными швами вручную.

Рис. 59. Пищеводно-желудочные анастомозы,

наложенные с помощью двух- и трехрядных швов:

I — по Lortat—Jacob; 2 — по Adams; 3 — по Lewis; 4 — по De Bakey, Ochsner

Sweet, Beisey, Akiyama так сформулиро­ вали основные принципы, которые необходи­ мо соблюдать при наложении пищеводных анастомозов: 1) тщательное сопоставление краев слизистой оболочки, предупреждение дефектов эпителия; 2) заживление краев раны должно происходить между пересе­ ченными краями соединяемых органов, а не между адвентициальной и серозной обо­ лочками; 3) особое внимание нужно обра­ щать на направление вкола и выкола иглы. Диаметр сшиваемых органов должен быть одинаков. Игла должна быть направлена

139

к центру анастомоза, перпендикулярно к	(Lewis, 1946). После резекции кардиаль­
стенке органа; 4) количество шовного мате­	ном части культю желудка ушивают наглу­
риала должно быть минимальным; 5) обя­	хо и подводят под пищевод в вертикальном
зательна эффективная внутрипросветная	положении. Накладывают первый ряд швов
декомпрессия.	между задней стенкой пищевода и перед­
Эзофагогастроанастомоз по Льюису	ней стенкой культи желудка. Рассекают

Рис. 60. Формирование пищеводно-желудочного анастомоза по методике, применяемой ав­ торами:

1 — схема операции; 2 — вид культи антрального отдела желудка; 3 — наложение первого ряда швов

140

переднюю стенку культи желудка и накла­ дывают узловые швы на заднюю, а затем на переднюю губу с завязыванием узлов в просвете анастомоза. В заключение накла­ дывают второй ряд серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза.

Эзофагогастроанастомоз по Эдемсу

(Adams, 1949). Желудок пересекают с вы­ краиванием культи желудка из большой кривизны. Анастомоз накладывают по типу конец в конец между пищеводом и неушитой частью культи желудка у большой кри­ визны. На задние стенки пищевода и культи желудка накладывают узловые швы, отсту­ пя от края культи 1,5—2 см. Послойно отсекают пищевод и через все слои пищево­ да и желудка накладывают швы на заднюю и переднюю стенки анастомоза. Следует стремиться к более плотному соприкосно­ вению слизистых оболочек. При сшивании передней стенки анастомоза нужно распола­ гать узелки со стороны слизистых оболо­ чек. Последним накладывают П-образный шов на стыке швов культи желудка и пище­ вода. Затем накладывают второй ряд сероз­ но-мышечных швов на переднюю стенку.

Мы применяем следующую технику на­ ложения пищеводно-желудочного анастомо­ за. Культю желудочной трубки подводим к пищеводу (рис. 60). Накладываем первый ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов в средней части культи желудка, отступя 1,5—2 см от танталовых швов. Под наложенным ранее зажимом Федорова рас­ секаем заднюю стенку пищевода и среза­

ем танталовые швы на культе желудка. На заднюю губу анастомоза накладываем узловые шелковые швы через все слои сте­ нок пищевода и желудка. Отсекаем перед­ нюю стенку пищевода и сшиваем обе перед­ ние стенки через все слои узловыми шелко­ выми швами, завязывая узелки внутрь просвета анастомоза. Ушиваем углы анасто­ моза швами, которые захватывают желудок и стенку пищевода на расстоянии 1,5—2 см от линии ранее наложенных швов с таким расчетом, чтобы инвагинировать пищевод в области анастомоза. На переднюю губу на­ кладываем второй ряд швов — серозно-мы­ шечных узловых, а в слабых местах — П-образных. Желудочную трубку у анасто­ моза фиксируем у пищеводного отверстия к диафрагме с захватыванием в шов околопищеводных тканей.

Субтотальная проксимальная резекция желудка и гастрэктомия по Савиных (рис. 61) Производят верхнесрединную лапаротомию с обходом мечевидного отростка слева. Сагиттальная диафрагмокруротомия по Савиных включает следующие этапы: моби­ лизацию левой доли печени, перевязку и пересечение нижней диафрагмальной вены, сагиттальную широкую диафрагмотомию, двустороннюю круротомию, двустороннюю ваготомию.

Зажимом захватывают треугольную связ­ ку печени и рассекают ее; левую долю пече­ ни подворачивают вниз и вправо и удержи­ вают с помощью печеночного крючка. Вблизи срединной линии прошивают и пере-

Рис. 61. Субтотальная проксимальная резекция желудка и гастрэктомия по Савиных:

1 — рассечение диафрагмы и ее ножек; 2 — окончательный вид операции

141

вязывают в двух местах нижнюю диафрагмальную вену. Чтобы исключить поврежде­ ние перикарда, его отслаивают новокаином, введенным через диафрагму. При потягива­ нии за наложенные лигатуры на диафрагме образуется складка. Пересекают нижнюю диафрагмальную вену и рассекают диа­ фрагму по средней линии на 8—10 см кверху и вниз до пищеводного отверстия. Круротомию начинают с пересечения печеночно-кар- диальной связки, расположенной над правой диафрагмальной ножкой. Надсекают и от­ слаивают в противоположные стороны брю­ шину над правой диафрагмальной ножкой. При пересечении обеих ножек нужно пом­ нить о близком расположении плевральных синусов. Справа у 1/3 больных к пищеводу прилежит серозная сумка. При наличии этой сумки отсутствует плевральный синус.

Перед пересечением диафрагмальной ножки тупфером сдвигают в сторону клет­ чатку вместе с синусом. После этого не­ большими порциями пересекают диафраг­ мальную ножку, сохраняя ее медиальнозадние отделы с проходящими здесь сосуда­ ми. Аналогичным образом пересекают левую ножку. Пищевод становится видимым на 5—6 см. Выделяют и пересекают блуждаю­ щие нервы, что еще больше удлиняет пище­ вод. Пищевод с опухолью тупо выделяют из окружающих тканей. Дальнейший ход операции такой же, как при обычной резек­ ции кардиальной части желудка, с той лишь разницей, что анастомоз формируют с выше­ лежащим участком пищевода, расположен­ ным на 5—6 см выше видимого края опухоли.

Резекция кардии и нижней трети пищево­ да из комбинированного абдомино-то- ракального доступа (по А. А. Шалимову и С. А. Шалимову). Эту операцию выполня­ ют при опухолях кардио-эзофагеальной зоны, распространяющихся выше ножек диафрагмы. Техника операции следующая. Больного укладывают на спину, под левую половину грудной клетки помещают валик; левая рука приподнята навесу. Намечают разрез грудной клетки по седьмому межреберью до угла лопатки. Вначале разрезом по краю левой прямой мышцы живота до уровня пупка вскрывают брюшную полость и производят ревизию. В случае операбельности опухоли осуществляют мобилизацию проксимальной половины желудка с сохра­ нением правых его сосудов. Рассекают ре­

берную дугу и вскрывают грудную клетку. При комбинированном доступе мы не при­ бегаем к широкой диафрагмотомии, а ограничиваемся экономным срединным рас­ сечением диафрагмы кпереди на 1—3 см с сохранением разветвлений диафрагмального нерва (рис. 62). Это уменьшает травматичность операции и, кроме того, не выклю­ чает левую половину диафрагмы из акта ды­ хания, что бывает при широком ее рассече­ нии. Затем начинают внутригрудной этап операции. Легкое отводят в сторону, рас­ секают медиастинальную плевру над пище­ водом. Пищевод с опухолью тупо выделяют до уровня нижней легочной вены,пересекают блуждающие нервы. Мобилизованный же­ лудок извлекают в плевральную полость и прошивают с помощью аппарата УКЛ-60, отступя от видимого края опухоли 6—8 см, с выкраиванием желудочной трубки по боль­ шой кривизне (рис. 63). На пищевод на­ кладывают зажим Федорова и опухоль уда­ ляют в одном блоке. А. С. Лурье (1983) обращает внимание на важное обстоятель­ ство: чем тяжелее дисфагия, тем больше выражены гнилостные процессы в пищеводе около опухоли. Поэтому пересечение пище­ вода на расстоянии 4—5 см от опухоли опасно. Чем выше отсечен от опухоли пище­ вод, тем лучше условия для регенерации.

Формируют инвагинационный пищеводножелудочный анастомоз, который распола­ гают в заднем средостении. Анастомоз укрывают листками медиастинальной пле­ вры так, чтобы она, удерживая культю же­ лудка, ослабляла натяжение швов анасто­ моза. Желудок фиксируют в пищеводном отверстии диафрагмы, что также уменьшает натяжение швов анастомоза и предупрежда­ ет перемещение кишечных петель в плев­ ральную полость. Рану ушивают, дренируя плевральную полость.

Гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода из комбинированного абдоминоторакального доступа. Эту операцию выпол­ няют при обширном поражении желудка с вовлечением в процесс наддиафрагмального отдела пищевода. Доступ и ход операции аналогичны описанной выше резекции кар­ диальной части желудка и комбинированно­ го поэтапного абдомино-торакального до­ ступа. Отличие состоит в том, что во время абдоминального этапа операции мобилизу­ ют весь желудок и ушивают культю двена­ дцатиперстной кишки. Во время торакаль-

142

Рис. 62. Резекция кардиальной части желудка и нижней трети грудной части пищевода из комбинированного доступа:

1 — диафрагмою мия; 2 — извлечение кардиальной части желудка в плевральную полость

Рис. 63. Резекция кардиальной части желудка и нижней трети грудной части пищевода из ком­ бинированного доступа:

J — резекция; 2 — окончательный вид операции

143

ного этапа операции производят полную мобилизацию кардиальной части желудка и нижней трети грудной части пищевода, после чего пищевод пересекают, отступя от видимого края опухоли 5—6 см, и желудок с участком пищевода удаляют. Затем через брыжейку поперечной ободочной кишки и отверстие в диафрагме проводят в грудную клетку начальную петлю тонкой кишки для формирования пищеводно-кишечного ана­ стомоза. Если брыжейка петли тонкой кишки короткая, ее рассекают ниже сосу­ дистой аркады в поперечном направлении и сшивают в продольном направлении. При этом пересекают и перевязывают от 1 до 3 и более кишечных артерий, после чего на­ кладывают пищеводно-кишечный анастомоз по одной из описанных выше методик. Над брыжейкой поперечной ободочной кишки накладывают меж кишечный анастомоз, ни­ же которого петли тонкой кишки фиксируют в окне брыжейки поперечной ободочной кишки. В заключение пищеводно-кишечный анастомоз подшивают к краям медиастинальной плевры, и обе петли кишки фиксиру­ ют в отверстии диафрагмы. Рану ушивают, дренируя грудную полость.

Паллиативные операции при раке пищево­ да и кардиальной части желудка. Наиболее тягостным для больного симптомом рака пищевода и желудка является невозмож­ ность принимать пищу. В связи с этим при отсутствии условий для выполнения ра­ дикальной операции для облегчения состоя­ ния больного и восстановления проходи­ мости пищи применяют различные паллиа­ тивные операции. К ним относятся: 1) гастростомия; 2) реканализация опухоли; 3) обходные анастомозы.

Реканализация, или интубация, опухоли.

Многие хирурги при неоперабельном раке пищевода и кардиальной части желудка применяют вместо гастростомии реканализацию пищевода. Эту операцию больные переносят психологически легче, поскольку она избавляет их от мучительной необхо­ димости питаться через резиновую трубку.

Техника реканализации, или интубации, пищевода зависит от момента установле­ ния неоперабельности опухоли. Если она выявлена во время торакотомии, в пищевод вводят буж и контролируют прохождение его через суженный участок. По бужу в пищевод проводят пластмассовую трубку, которую располагают в суженном участке.

В явно неоперабельных случаях реканализацию можно выполнить без торакотомии под контролем эзофагоскопа. Для этого больному под наркозом (с применением мышечных релаксантов) проводят через су­ женный участок пищевода буж. Затем с помощью специального проводника в место сужения вводят пластмассовую трубку, пос­ ле чего извлекают буж.

При низко расположенных опухолях, когда реканализация с помощью эзофаго­ скопа резко затруднена, применяют методи­ ку интубации по Целестену.

Техника реканализации по Целестену

(1952). После лапаротомии производят гастротомию и ретроградно в полость рта проводят буж, к которому шелковой нитью фиксируют второй буж с закрепленной на конце трубкой. Извлекая оба зонда через гастротомическое отверстие, проводят труб­ ку через суженный участок. При этом верх­ ний расширенный край трубки располагает­ ся над опухолью. Удаляют нити, фиксиро­ вавшие трубку к бужу. Ушивают отверстие

вжелудке.

Кнедостаткам реканализации пищевода относятся опасность перфорации инфиль­ трированной опухолью стенки пищевода и соскальзывания трубки в желудок.

Обходные анастомозы. Наилучшими пал­ лиативными операциями являются обходные пищеводно-желудочный и пищеводно-ки­ шечный анастомозы. Идея применения об­ ходных анастомозов принадлежит Н. Bircher (1894), который пытался путем кожной пластики создать больному с непроходи­ мостью пищевода на почве рака новый путь для прохождения пищи. В 1908 г. С. П. Фе­ доров предложил восстанавливать проходи­ мость пищевода посредством внутриплеврального эзофагоеюноанастомоза. Широко применял обходные пищеводно-желудочный и пищеводно-кишечный анастомозы при неоперабельном раке кардиальной части желудка А. Г. Савиных (1940). Н. И. Ере­ меев (1951), Robertson и Sarjeant (1951) рекомендовали выполнять загрудинную эзофагопластику. Ю. Е. Березов (1961) раз­ работал паллиативную операцию отключе­ ния опухоли. Операция заключается в пересечении пищевода выше и ниже опухо­ ли, удалении слизистой оболочки из просве­ та сегмента пищевода, пораженного опухолью, и в последующей подкожной эзофагопластике желудком. Благодаря об-

144

ходному анастомозу больной получает воз­ можность принимать любую пищу, исключа­ ются неудобства, связанные с наложением гастростомы, и опасность интубации пище­ вода. Поскольку паллиативные операции сопровождаются большой летальностью, их следует применять в тех случаях, когда после вскрытия грудной клетки опухоль оказывается неоперабельной. При опухолях верхней трети грудной части пищевода иногда применяют пластику тонкой или ободочной кишкой. При опухолях средней и нижней трети грудной части пищевода на­ кладывают обходной пищеводно-желудоч- ный анастомоз. Для выполнения этой опера­ ции приходится мобилизовать желудок: при опухолях нижней трети грудной части пище­ вода и кардиальной части желудка — около половины органа, при опухолях средней трети — весь желудок. Мобилизованный желудок перемещают в грудную полость. Анастомоз накладывают на 4—5 см выше опухоли шириной 4—6 см. Линию швов анастомоза прикрывают передней стенкой желудка. Желудок фиксируют к медиастинальной плевре, к пищеводу выше анасто­ моза и к диафрагме.

В качестве паллиативных операций мы применяем реканализацию пищевода и об­ ходной пищеводно-желудочный анастомоз. Первую операцию производим в явно неоперабельных случаях, вторую — если после ревизии грудной части пищевода опухоль оказывается неудалимой.

Л у ч е в а я	т е р а п и я	р а к а	п и ­
щ е в о д а . Плоскоклеточный		рак	различ­

ной локализации обычно хорошо поддает­ ся воздействию ионизирующего облучения. Поскольку рак пищевода в большинстве случаев также относится к плоскоклеточно­ му, как радикальную и паллиативную меру применяют лучевую терапию.

В настоящее время для лучевой терапии используют рентгеновское излучение, гам­ ма-излучение l 3 7 Cs или 6 0 Со, тормозное излу­ чение и быстрые электроны. Применяют дистанционное статическое подвижное и внутриполостное облучение. Возможно соче­ тание внутриполостного и наружного облу­ чения. Дистанционную лучевую терапию осуществляют с помощью аппаратов для подвижного рентгеновского облучения, гамматронов, а также различных ускори­ телей частиц с высокой энергией. Внутри­ полостное облучение производят путем вве­

дения радиоактивных препаратов в специ­ альном зонде в просвет пищевода. К не­ достаткам внутриполостного облучения относятся возможность местной передози­ ровки и недостаточное воздействие на ре­ гионарные лимфатические узлы.

Лучевая терапия сопровождается в раз­ личной степени выраженной реакцией, кото­ рая может проявляться дерматитом, ларинготрахеитом, эзофагитом, пневмонитом и пневмосклерозом, миокардитом, изменения­ ми со стороны кроветворной, нервной и эндокринной систем.

Р е з у л ь т а т ы х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я р а к а п и щ е в о д а и к а р ­ д и а л ь н о й ч а с т и ж е л у д к а . Ре­ зультаты хирургического лечения рака лю­ бой локализации оценивают по двум по­ казателям: послеоперационной летальности и пятилетней выживаемости. Следует отме­ тить, что проводить анализ результатов хирургического лечения рака пищевода и говорить о преимуществах того или иного метода лечения этой патологии очень труд­ но, поскольку применяется большое коли­ чество методик оперативного лечения. Кро­ ме того, различные авторы по-разному под­ считывают число больных, проживших 5 лет после операции, объединяют результаты лечения рака пищевода и кардиальной части желудка. Одни авторы учитывают число проживших 5 лет по отношению к числу выживших после операции, другие — к числу прослеженных больных, третьи — к числу выживших после операции, выполнен­ ной 5 лет и более назад. В связи с этим мы приводим отдельно результаты лечения ра­ ка кардиальной части желудка и пищевода при различных методах оперативного вме­ шательства.

Наибольшая летальность (30—40 %) наблюдается после одномоментных опера­ ций типа Гарлока и комбинированных операций типа Льюиса. По данным Ю. Е. Березова и М. С. Григорьева (1965), летальность достигает 40 %; по сводной статистике советских хирургов, после резек­ ции грудной части пищевода с одномомент­ ным эзофагогастроанастомозом она со­ ставляет 30,5 %.

Наименьшая летальность отмечается пос­ ле двухэтапной операции Торека. Поданным А. А. Русанова (1969), летальность после 263 операций составила 12,9 %. Согласно сводным статистическим данным советских

145

хирургов, из 745 оперированных по методу Торека умерли 25 %. Из 559 больных, пере­ несших операцию Торека, у 314 (56 %) через 4—6 мес выполнена эзофагопластика.

По сводной статистике Postlethwait (1979), включающей 9673 операции, леталь­ ность после резекции пищевода по поводу рака в 1940—1949 гг. составляла 40 %, в 1950—1959 гг.— 30 %, в 1960—1969 гг.— 25 %,в1970—1977 гг. — 19 %. Пятилетняя выживаемость до 1959 г. равнялась 9 %, в 1960—1969 гг. превысила 10 %, в 1970— 1977 гг. достигла 14 %.

Результаты произведенных нами опера­ тивных вмешательств даны в табл. 5, 6.

Ограниченные возможности хирургиче­ ского лечения, высокая послеоперационная летальность, неудовлетворительные отда-

Таблица 5. Радикальные операции при раке кардиальном части желудка

Операция			Количество	Умерли
			больных
Проксимальная		субто­
тальная резекция			148	15
Гастрэктомия			162	14
Гастрэктомия по Савиных			48	2
Резекция	кардиальной
части желудка и		нижней
трети грудной части пище­
вода по Осаве-Гарлоку			51	10
Резекция	кардиальной
части желудка и		нижней
трети грудной части пище­
вода из торако-абдоми-
нального	доступа по
А. А. Шалимову и С. А. Ша­
лимову			94	6

Таблица 6. Радикальные операции при раке пи­ щевода

		Коли­
Локализация	Операция	чество	Умерли
		боль­
		ных

Верхняя	треть	Операция Торека		19	4
грудной	части
пищевода
Средняя	треть	Одномоментная		73	15
грудной	части	резекция	с плас-
пищевода		тикой	желудком
		Операция Торека		95	14
Нижняя	треть	Операция по Оса-		27	8
грудной	части	ве—Гарлоку
пищевода		Операция по Оса-		22	—
		ве—Гарлоку в мо­
		дификации
		А. А. Шалимова
		и С. А. Шалимова

ленные результаты заставляют хирургов искать новые пути улучшения результатов лечения рака пищевода. Еще в 1951 г. В. И. Казанский писал: «По-видимому, для рационального и наиболее успешного лече­ ния рака пищевода и кардии надо стать на путь поисков возможностей комбинирован­ ного лечения — хирургического и лечения облучением» *. О первом опыте комбиниро­ ванного лечения рака пищевода в СССР

сообщили в 1955 г. Б. С. Розанов и А. И. Рудерман. В последующем этот метод разраба­ тывал Nakayama, который показал, что как первичная опухоль, так и ее метастазы под­ даются лучевому воздействию. В результате предоперационного облучения уменьшается инфильтрация околопищеводной клетчатки, снижается возможность сохранения опухо­ левых клеток в культе пищевода после резек­ ции, причем в метастазах наблюдается бо­ лее выраженная морфологическая реакция, что приводит к улучшению отдаленных ре­ зультатов.

Поданным Nakayama и соавторов (1967), полная деструкция опухолевых клеток в пищеводе, удаленном после предоперацион­ ного облучения, отмечается у 50 % больных. В связи с этим Nakayama начал применять трехэтапный комбинированный метод лече­ ния рака средней и верхней трети грудной части пищевода. Вначале накладывают гастростому и удаляют паракардиальные и чревные лимфатические узлы. Затем прово­ дят лучевую терапию методом концентриро­ ванного облучения или крупного дробления. При этом общую очаговую дозу 516— 645 мКл/кг дают за 3—4 сеанса через день. Спустя 3—4 дня удаляют грудную часть пищевода по Тореку. Через 6 мес выполня­ ют предгрудинную пластику пищевода желудком. При трехэтапном методе лечения 309 больных раком верхней и средней трети грудной части пищевода послеоперационная летальность составила 3,9 %, а при одноэтапном (425 больных) —6,8 % (Nakay­ ama, 1979).

С 1946 по 1974 г. Nakayama выполнил 1174 резекции пищевода при раке верхней и средней трети грудной части пищевода. Благодаря ранней диагностике, предопера­ ционной лучевой терапии, предгрудинной

* Казанский В. И. Чресплевральная резекция грудного отдела пищевода при раке.— М.: Медгиз, 1951, с. 89.

146

пластике ему удалось снизить послеопера­

на трансплантата, эмпиема плевры, хило-

ционную

летальность

до

6

%;

5-летняя

торакс) и 2) поздние (рубцовый стеноз

выживаемость у мужчин равнялась

10,8

%,

пищеводно-кишечного и пищеводно-желу­

у

женщин —29,3 %

(Nakayama,

1979).

дочного анастомоза, стеноз шейного анасто­

По данным Akakura и соавторов (1965),

моза пищевода с трансплантатом, наруше­

которые подвергли комбинированному лече­

ния

моторики

искусственного

пищевода,

нию 117 больных раком шейной и грудной

пептическая

язва

искусственного

пище­

части пищевода и хирургическому лечению

вода).

229 больных, операбельность увеличилась с

Ранние осложнения. Кровотечение. Одним

39,7 %

при

хирургическом

лечении

до

из редких, но опасных осложнений после

82,1

% при комбинированном лечении, про­

операций на пищеводе является кровотече­

цент резекции возрос с 25,8 до 65,1, то есть

ние.

При

внутриплевральных

операциях

в 2,5 раза. Пятилетняя выживаемость

кровотечение происходит в плевральную по­

увеличилась с 13,6 до 25 %. Послеопера­

лость с образованием гемоторакса, при за-

ционное облучение при раке пищевода не

грудинной

эзофагопластике — в

переднее

получило такого распространения, как пред­

средостение и брюшную полость, при пред-

операционное. Чаще всего его проводят в

грудинной эзофагопластике — в подкожный

случае недостаточной радикальности опера­

тоннель и брюшную полость. Кровотечение

ции, при нарушении правил абластики или

может возникнуть уже в первые часы после

по

поводу рецидива.

операции и в таком случае связано с со­

Adams, Hare

(1953), Akakura, Nakamura

скальзыванием

лигатуры,

повреждением

сосуда при формировании вслепую тоннеля,

(1970)

считают,

что

для улучшения отда­

повреждением

межреберной

артерии

при

ленных

результатов

лечения

необходимо

торакотомии,

недостаточным

гемостазом.

производить

широкую

операцию

с

удале­

Клиническая картина при этом характеризу­

нием всей грудной части пищевода при раке

ется ухудшением

общего состояния

больно­

любого

его сегмента,

полностью

иссекать

го, бледностью кожи, снижением артериаль­

регионарные лимфатические

узлы

и допол­

ного

давления,

тахикардией.

Наблюдение

нительно

облучать

больного

даже

после

в динамике помогает установить нарастаю­

радикальной

операции,

когда

имеется

хоть

щую анемию.

малейшее

подозрение

на

возможность

оставления элементов опухоли или латент­

При

внутриплевральном

кровотечении

ных метастазов в лимфатических узлах

увеличивается

количество

отделяемого

из

средостения, кардиальной части желудка и

плевральной полости, в экссудате опреде­

шейной части пищевода, то есть вне об­

ляется

высокое

содержание

гемоглобина.

ласти

хирургического

вмешательства.

При физикальном и рентгенологическом ис­

следовании

обнаруживается

свободная

ОСЛОЖНЕНИЯ

жидкость.

При

кровотечении в подкожный тоннель

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ

в последнем

определяется

нарастающая

НА ПИЩЕВОДЕ

гематома. Скопление большого

количества

крови в переднем средостении характеризу­

Операции на пищеводе относятся к

ется симптомами сдавления и смещения

одним из самых сложных. Многие из них

средостения.

При

свободном

сообщении

приходится выполнять у ослабленных боль­

тоннеля с брюшной полостью кровь может

ных. Все это создает условия для возникно­

собираться в брюшной полости, в малом

вения в послеоперационный период ряда

тазу. В таких случаях во время лапаротомии

осложнений, причиной которых могут быть

отмечается стекание крови вдоль трансплан­

как изменения общего состояния больного,

тата в брюшную полость. Диагностика кро­

так и технические погрешности во время

вотечения, его источника в ранний после­

операции. Наблюдающиеся после операций

операционный период представляет большие

на пищеводе осложнения можно разделить

трудности и требует энергичных диагности­

на две группы: 1) ранние (кровотечение,

ческих и лечебных мероприятий, так как,

недостаточность пищеводно-кишечного или

кроме опасности, связанной непосредствен­

пищеводно-желудочного анастомоза, несо­

но с кровопотерей, под угрозой оказывается

стоятельность шейного анастомоза,

гангре­

жизнеспособность

трансплантата.

147

Лечение начинают с консервативных мероприятий, которые проводят одновре­ менно с диагностическими. Однако пере­ ливание крови, плазмы, плазмозамените-

лей	не всегда оказывается эффективным,
и	кровотечение приходится останавли­

вать путем повторной экстренной опера­ ции. Для остановки внутриплеврального кровотечения производят реторакотомию. При кровотечении из сосудов переднего средостения после загрудинной эзофагопластики низводят трансплантат и применя­ ют тампонаду, а в тяжелых случаях при­ бегают к стернотомии.

После остановки кровотечения удаляют сгустки крови из полостей и ложа транс­ плантата. При кровотечении в брюшную полость после его остановки производят ревизию верхнего конца трансплантата, чтобы убедиться в его жизнеспособности. В послеоперационный период окончательно восполняют кровопотерю, проводят коррек­ цию нарушений водно-электролитного обме­ на и кислотно-основного состояния.

Недостаточность пищеводно-кшиечного и пищеводно-желудочного анастомозов. Са­ мым тяжелым и частым осложнением опера­ ций на пищеводе и кардиальной части же­ лудка является несостоятельность швов ана­ стомоза. Причинами его могут быть: 1) низ­ кие пластические свойства тканей у онко­ логических больных, связанные с гипопротеинемией, витаминной недостаточностью;

2)наклонность к тромбообразованию и как следствие этого — некроз стенки пищевода;

3)ошибки в технике выполнения анастомо­ за; высокая мобилизация пищевода с нару­ шением его кровоснабжения; 4) натяжение швов анастомоза; 5) атония культи желуд­ ка при пищеводно-желудочном анастомозе.

Несостоятельность швов пищеводно-ки- шечного и пищеводно-желудочного анасто­ мозов в зависимости от расположения по­ следнего протекает с клиникой эмпиемы плевры, медиастинита, перитонита. Чем раньше возникает недостаточность швов, тем выраженнее клиническая картина. По­ являются резкая слабость, холодный пот, боль при глубоком вдохе в животе, грудной клетке, ощущение сдавления в груди, икота, учащается пульс, повышается температура тела. Состояние больного прогрессирующе ухудшается. При пункции плевральной по­ лости получают мутную жидкость, иногда с примесью желудочного или кишечного со­

держимого. В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, в моче появляются бе­ лок, цилиндры.

Анастомоз может вскрываться в средо­ стение, плевру, аорту (Maillard и соавт., 1969). Диагностика этих вариантов не­ достаточности анастомоза основана на клинической картине и данных рентгеноло­ гического исследования. Для пищеводномедиастинального свища характерны ремиттирующая лихорадка, нарушение сердеч­ ной деятельности, полиморфноклеточный лейкоцитоз и расширение тени средостения. Пищеводно-плевральный свищ сопровожда­ ется острой дыхательной недостаточностью с коллапсом и без него. При рентгенологи­ ческом исследовании в плевральной полости определяют воздух или уровень жидкости. Внезапно увеличивается отток по дренажу

сналичием желудочного содержимого. При даче контрастного вещества можно выявить затек в плевральную полость или средосте­ ние. Определенную роль играет также проба

сметиленовым синим, который после приема внутрь можно обнаружить в пунктате из плевральной полости. При большом дефекте внутриплеврального анастомоза недоста­ точность протекает по типу тотальной эмпие­ мы или ограниченного медиастинита. В слу­ чае пищеводно-аортального свища наступа­ ет обильная рвота кровью и быстрая смерть.

Лечение недостаточности пищеводно-ки- шечного или пищеводно-желудочного ана­ стомоза заключается в следующем:

1) дренирование плевральной или брюш­ ной полости; при эмпиеме плевры, возник­ шей вследствие недостаточности швов анастомоза, производят повторную опера­ цию. Благодаря этому удается хорошо дре­ нировать плевральную полость, расправив легкое, что способствует ограничению эмпиемы и закрытию небольшого дефекта в анастомозе. В случае большого дефекта анастомоза удаляют трансплантат, накла­ дывают шейную эзофагоили еюностому для питания. При поздней недостаточности швов анастомоза и отсутствии дренажа в плевральной полости закрытый метод лече­ ния эмпиемы можно применять только при отсутствии затеков;

2)борьба с интоксикацией и инфекцией: переливание крови, плазмы, растворов электролитов, глюкозы, антибиотикотерапия;

3)обеспечение питания. Больному с не­ достаточностью внутриплеврального ана-

148