3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_
.pdfническим раствором натрия хлорида в объе ме, в 2 раза превышающем кровопотерю или расчетную величину гемотрансфузии. При этом можно ограничиться перелива нием минимума крови — 30 % общего объе ма возмещения. Следует помнить, что без компенсации кровопотери противопоказано введение симпатомиметических средств (ад реналина гидрохлорида, норадреналина гидротартрата, мезатона и др.). Эти ве щества не применяют вовсе или их вводят только после восполнения кровопотери в сочетании с ганглиоблокирующими сред ствами. Лишь больным, находящимся в тя желом состоянии, особенно лицам пожилого возраста с падением давления ниже крити ческого уровня (ниже половины исходного,
а у |
больных с |
нормальным артериаль |
ным |
давлением |
ниже 8 кПа, то есть |
60 мм рт. ст.) их применение оправдано, так так длительная гипотензия может привести к необратимым мозговым рас стройствам.
Желудочно-кишечное кровотечение сопро вождается определенными изменениями в свертывающей системе крови. Сокращает ся время свертывания крови, причем у 40— 50 % больных почти вдвое. Толерантность плазмы к гепарину повышается в сред нем на 45 %. У большинства больных сокращается время рекальцификации, а у остальных оно удлиняется. Увеличивается индекс ретракции с 0,5 до 0,75. Протромбиновая активность, как правило, остается в пределах нормы, у части больных протромбиновый индекс снижен. Тромботест свидетельствует о состоянии гиперкоагуля ции. Повышение свертываемости крови иногда сопровождается активизацией противосвертывающей системы крови.
Данные об изменениях в свертывающей системе крови свидетельствуют о необхо димости только у части больных исполь зовать не только цельную кровь, но и гемостатические препараты общего действия. При повышенной фибринолитической актив ности и снижении содержания фибриноге на на фоне продолжающегося кровотече ния таким больным показано переливание до 5 г и более фибриногена в сочетании с аминокапроновой кислотой (5 % раство ра 200—300 мл). В случаях острого фибринолиза вводят 5—8 г и более фиб риногена и 200—300 мл 5 % раствора ами нокапроновой кислоты.
При повышенном содержании свободного гепарина применяют 1 % раствор прота мина сульфата, который вводят в дозе 5 мл внутривенно под обязательным конт ролем свертывающей способности крови. Если после его введения время рекаль цификации плазмы и тромбиновое время укорачивается, то можно повторить введе ние в той же дозе, вплоть до нормали зации указанных показателей. В случаях, когда протамина сульфат не оказывает влияния на свертываемость крови или она сразу нормализуется, от повторных введе ний препарата следует отказаться.
При кровотечении из вен пищевода эф фективно применение питуитрина, который способствует уменьшению кровотока в ор ганах брюшной полости на 60—70 %. Всем больным с острым пищеводно-желудочно- кишечным кровотечением назначают сифон ные клизмы из натрия гидрокарбоната 2—3 раза в день, чтобы удалить излившуюся в кишечник кровь. Это мероприятие обя зательно, так как продукты распада эрит роцитов, особенно аммиак, оказывают ток сическое действие на печень. Освобождаю щийся при распаде эритроцитов калий ток сически действует на мышцу сердца, а сами продукты распада эритроцитов снижа ют свертываемость крови и следовательно, могут поддерживать кровотечение. Возни кающая при кровотечении гипоксия тканей сама по себе может также способство вать кровотечению. Поэтому необходимо насыщение организма больного кислоро дом (дача кислорода через катетер, вве денный в носовую часть глотки).
Показанием к оперативному лечению яв ляется неостанавливающееся кровотечение. При этом различают экстренную операцию, которую выполняют при интенсивном крово течении (первичном или рецидивном) не зависимо от эффекта противошоковой терапии, раннюю операцию — в течение первых 1—2 сут от начала кровоте чения после стабилизации гемодинамики и плановую операцию — спустя 2—3 нед пос ле остановки кровотечения и курса кон сервативного лечения.
Лучшие результаты отмечаются при ран них операциях, которые выполняют, при ста бильной гемодинамике. Летальность при экстренных операциях в 3—4 раза выше, чем при ранних, особенно у больных "по жилого и старческого возраста.
239
Операции при остром желудочно-кишеч |
дует |
прибегать |
при |
компенсированном |
||||||||||||||||
ном кровотечении производят под поверх |
состоянии больного и при наличии большой |
|||||||||||||||||||
ностным интубационным наркозом в со |
язвы, если имеется подозрение на ее ма- |
|||||||||||||||||||
четании с мышечными релаксантами, управ |
лигнизацию. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
ляемым дыханием, малыми дозами нарко |
При |
применении |
стволовой |
ваготомий |
||||||||||||||||
тических веществ и полноценным снабже |
операцию |
начинают |
с |
гастродуоденотомии |
||||||||||||||||
нием кислородом. Такой наркоз создает ус |
и остановки кровотечения. Наилучшим спо |
|||||||||||||||||||
ловия для восстановления угнетенных функ |
собом |
является |
экстериоризация |
язвы |
||||||||||||||||
ций жизненно важных центров и органов. |
путем мобилизации ее краев и обшивания |
|||||||||||||||||||
Оперативное вмешательство выполняют под |
язвы и сшивания слизистой оболочки над |
|||||||||||||||||||
защитой капельного переливания крови, так |
язвой. |
При |
невозможности |
выполнения |
||||||||||||||||
как больные с острым кровотечением |
этого приема следует ограничиться обши |
|||||||||||||||||||
чрезвычайно |
чувствительны |
к дополнитель |
ванием кровоточащего сосуда. Затем выпол |
|||||||||||||||||
ной кровопотере во время операции. |
|
няют пилоропластику и ваготомию. Рецидив |
||||||||||||||||||
Важное значение во время операции у |
кровотечения |
обычно |
является |
результатом |
||||||||||||||||
обескровленного больного |
имеет |
бережное |
плохой перевязки сосуда и обшивания язвы. |
|||||||||||||||||
обращение с тканями, а также тщатель |
Как показывает опыт, опасность прошива |
|||||||||||||||||||
ный гемостаз. |
|
|
|
|
|
ния общего желчного протока преувеличена. |
||||||||||||||
За последние годы вопрос о выборе ме |
В то же время нельзя полностью |
|||||||||||||||||||
тода операции при кровоточащих язвах под |
исключать при язвенных кровотечениях ре |
|||||||||||||||||||
вергся коренному пересмотру. Многие оте |
зекцию желудка. Если хирург не владеет |
|||||||||||||||||||
чественные и зарубежные хирурги считают |
техникой |
ваготомий, |
|
он |
должен |
выпол |
||||||||||||||
операцией выбора стволовую ваготомию с |
нить резекцию желудка. Эта операция по |
|||||||||||||||||||
обшиванием язвы и пилоропластикой. Неко |
казана также при язве желудка. |
|
|
|||||||||||||||||
торые авторы применяют даже селектив |
Известны случаи, когда во время опера |
|||||||||||||||||||
ную проксимальную ваготомию в сочета |
ции |
на |
желудке |
по |
поводу кровотечения |
|||||||||||||||
нии с дуоденотомией, обшиванием крово |
не находят признаков язвенного, опухо |
|||||||||||||||||||
точащего сосуда с сохранением прив |
левого или другого поражения желудка или |
|||||||||||||||||||
ратника. По сводной статистике Johnston |
двенадцатиперстной кишки. |
|
|
|
||||||||||||||||
(1981), на 1200 ваготомий с обшиванием |
При этом следует помнить, что сама |
|||||||||||||||||||
сосуда и пилоропластикой летальность в |
лапаротомия уменьшает кровоток в же |
|||||||||||||||||||
среднем составила 9 %, на то же число |
лудке, |
чем |
объясняется |
иногда |
отсутст |
|||||||||||||||
резекций |
желудка — 16 %. |
Особенно |
за |
вие кровотечения при ревизии. При невыяс |
||||||||||||||||
метно снижение летальности у больных по |
ненном источнике кровотечения, прежде чем |
|||||||||||||||||||
жилого и старческого возраста, страдаю |
осуществлять |
«слепую» |
резекцию |
желудка, |
||||||||||||||||
щих |
сопутствующими заболеваниями. |
|
нужно прибегнуть к интраоперационной эн |
|||||||||||||||||
При кровотечении из язвы пилородуоде- |
доскопии или широкой гастродуоденотомии. |
|||||||||||||||||||
нальной зоны и состоянии относительной |
Если источник кровотечения обнаружить не |
|||||||||||||||||||
компенсации |
мы производим дуоденотомию |
удается, |
|
необходимо |
|
особенно |
тщательно |
|||||||||||||
или |
гастротомию, |
сохраняя |
привратник, |
осмотреть кардиальную часть желудка и |
||||||||||||||||
обшиваем источник кровотечения и выпол |
пищевод. Для ревизии слизистой оболоч |
|||||||||||||||||||
няем |
селективную |
проксимальную ваго |
ки можно воспользоваться приемом Стар- |
|||||||||||||||||
томию. При расположении язвы на при |
цла: после мобилизации большой кривиз |
|||||||||||||||||||
вратнике |
выполняем |
гемипилорэктомию |
по |
ны и широкой гастротомии слизистую обо |
||||||||||||||||
Джаду с иссечением язвы и селективную |
лочку желудка выворачивают зажимом с |
|||||||||||||||||||
проксимальную ваготомию. Резко ослаблен |
тупфером через заднюю стенку. Мы при |
|||||||||||||||||||
ным больным производим широкую гастро- |
гастротомии вводим два длинных брюш |
|||||||||||||||||||
дуоденотомию, обшивая кровоточащий |
со |
ных зеркала в разрез желудка и осматрива |
||||||||||||||||||
суд |
в язве, |
используем |
разрез |
желудка |
ем |
кардиальную |
часть, |
все |
стенки |
же |
идвенадцатиперстной кишки для пилолудка и привратник. Двенадцатиперстную
ропластики и завершаем операцию ство ловой ваготомией. При кровоточащих язвах желудка тяжелобольному можно иссечь язву и выполнить ваготомию и пилоропластику. К резекции желудка сле
кишку осматриваем, вводя через привратник более узкие зеркала или крючки Фарабефа.
Редкой причиной желудочно-кишечного кровотечения является синдром Маллори—
240
Вейса, описанный в 1929 г., который |
сколько часов или дней после экстремаль |
||||||||||||||||||||||||||
заключается в появлении продольных глубо |
ного воздействия на организм. К послед |
||||||||||||||||||||||||||
ких, нередко множественных, трещин сли |
ним относят травму, в том числе операцию, |
||||||||||||||||||||||||||
зистой оболочки длиной 4—40 мм в зоне |
ожоги, действие низкой температуры, сеп |
||||||||||||||||||||||||||
пищеводно-желудочного соединения. Синд |
тическое |
состояние, |
|
эклампсию, |
инфаркт |
||||||||||||||||||||||
ром |
Маллори—Вейса |
встречается |
|
у |
1 — |
миокарда, |
уремию, печеночную недостаточ |
||||||||||||||||||||
13 % больных с кровотечением из верх |
ность и др. Острые язвы наиболее часто |
||||||||||||||||||||||||||
него |
отдела |
пищеварительного |
тракта. |
локализуются |
в |
проксимальной |
половине |
||||||||||||||||||||
В мировой литературе опубликовано около |
желудка, иногда их обнаруживают в пище |
||||||||||||||||||||||||||
1000 наблюдений |
этой |
патологии. |
|
|
|
воде, антральной части желудка, двенадца |
|||||||||||||||||||||
У 75—80 |
% |
больных возникновению кро |
типерстной кишке. Как правило, это поверх |
||||||||||||||||||||||||
вотечения |
предшествуют |
сильные |
рвотные |
ностные, |
кровоточащие, |
перфоративные |
|||||||||||||||||||||
движения, особенно при закрытом кардиаль |
язвы. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
ном |
отверстии, |
что |
часто |
наблюдается |
Макроскопически |
уже спустя |
несколько |
||||||||||||||||||||
после приема большого количества пищи и |
часов после экстремального воздействия в |
||||||||||||||||||||||||||
алкоголя. |
У |
20—25 |
% |
больных |
|
рвота |
проксимальной |
части |
желудка появляются |
||||||||||||||||||
кровью и мелена являются единственным |
круглые, реже продолговатой формы, участ |
||||||||||||||||||||||||||
проявлением |
заболевания. К |
способствую |
ки побледнения слизистой оболочки. Нес |
||||||||||||||||||||||||
щим факторам относят тупую травму жи |
колько |
позже |
обнаруживаются |
единичные |
|||||||||||||||||||||||
вота, сильный кашель, икоту, астмати |
точечные кровоизлияния. Через 24 ч |
||||||||||||||||||||||||||
ческое состояние. У 30—50 % таких боль |
образуются |
эрозии |
диаметром |
до |
3 |
мм. |
|||||||||||||||||||||
ных имеется грыжа пищеводного отверстия |
В последующие 24 ч возникают глубокие |
||||||||||||||||||||||||||
диафрагмы. Чаще всего трещина распо |
некротические дефекты слизистой оболочки |
||||||||||||||||||||||||||
лагается на правой боковой стенке |
сразу |
с отечными краями. Одновременно могут |
|||||||||||||||||||||||||
же за пищеводно-желудочным соедине |
наблюдаться |
изменения слизистой |
оболоч |
||||||||||||||||||||||||
нием. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ки в антральной части желудка, две |
||||||||||||||
Основным методом диагностики является |
надцатиперстной кишке, нижней трети груд |
||||||||||||||||||||||||||
ной части |
пищевода. Через |
несколько дней |
|||||||||||||||||||||||||
фиброгастроскопия. В большинстве случаев |
|||||||||||||||||||||||||||
дефект |
слизистой |
оболочки |
достигает |
2 |
см |
||||||||||||||||||||||
кровотечение и повреждения слизистой обо |
|||||||||||||||||||||||||||
в диаметре, |
незначительные |
участки |
пора |
||||||||||||||||||||||||
лочки излечиваются консервативными меро |
|||||||||||||||||||||||||||
жения |
сливаются |
в |
большие изъязвления. |
||||||||||||||||||||||||
приятиями |
(диета, |
антацидные |
средства, |
||||||||||||||||||||||||
Нередко |
отмечается |
|
сочетание |
различных |
|||||||||||||||||||||||
переливание |
крови). |
Используют |
|
также |
|
||||||||||||||||||||||
|
стадий |
изменения |
слизистой |
оболочки: |
|||||||||||||||||||||||
внутривенное |
вливание |
питуитрина, |
там |
||||||||||||||||||||||||
эрозии |
желудка |
и язвы двенадцатиперст |
|||||||||||||||||||||||||
понаду |
зондом |
Блекмора или |
Линтона, |
||||||||||||||||||||||||
ной кишки. Множественные язвы чаще наб |
|||||||||||||||||||||||||||
коагуляцию через гастроскоп. При |
массив |
||||||||||||||||||||||||||
людаются |
в |
желудке, |
одиночные — в |
две |
|||||||||||||||||||||||
ном, |
неостанавливающемся |
кровотечении |
|||||||||||||||||||||||||
надцатиперстной |
кишке. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
показано оперативное |
лечение. |
В |
1955 г. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
Whiting и Baron впервые сообщили об |
При гистологическом исследовании в на |
||||||||||||||||||||||||||
успешном ушивании разрыва слизистой обо |
чальной стадии отмечается отек слизистой |
||||||||||||||||||||||||||
лочки. Stoica |
(1959) |
предложил в таких слу |
оболочки с дефектом поверхностного эпи |
||||||||||||||||||||||||
чаях перевязывать левую желудочную ар |
телия, диапедез эритроцитов. Изменения в |
||||||||||||||||||||||||||
терию, особенно при затрудненном ушива |
большинстве |
случаев |
|
достигают |
мышечно |
||||||||||||||||||||||
нии разрыва слизистой оболочки из-за |
го слоя слизистой оболочки. Вовлечение |
||||||||||||||||||||||||||
прорезывания швов. Mintz и соавторы |
более глубоких слоев возможно при дли |
||||||||||||||||||||||||||
(1980) |
применяют комбинированный |
метод |
тельном течении заболевания, но наблю |
||||||||||||||||||||||||
ушивания разрыва слизистой оболочки без |
дается редко, в основном в двенадца |
||||||||||||||||||||||||||
вскрытия просвета желудка под контролем |
типерстной кишке, и еще реже в нижней |
||||||||||||||||||||||||||
эндоскопа. Летальность после операций по |
трети грудной |
части |
пищевода. |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
поводу |
синдрома |
Маллори—Вейса |
|
дости |
Патогенез |
острых |
изъязвлений |
до конца |
|||||||||||||||||||
гает |
10 |
%. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
не выяснен. Основными факторами |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Острые |
изъязвления |
слизистой |
оболочки |
являются |
нарушения |
микроциркуляции |
в |
||||||||||||||||||||
пищеварительного тракта. К острым, или |
слизистой оболочке пищеварительного трак |
||||||||||||||||||||||||||
стрессовым, язвам относят изъязвления сли |
та вследствие шока, заброс в желудок |
||||||||||||||||||||||||||
зистой оболочки верхних отделов пищева |
желчных |
кислот |
и |
лизолецитина |
(дуоде- |
||||||||||||||||||||||
рительного тракта, |
возникающие |
через |
не |
ногастральный |
рефлюкс), |
приводящий |
к |
241
повреждению защитного слизистого барье ра, снижение энергетического обмена в клет ках слизистой оболочки желудка, нарушение репаративной способности эпителия и обрат ная диффузия водородных ионов, являю щихся непосредственным повреждающим агентом.
Клиническая картина острых изъязвлений всегда сочетается с симптомами основного заболевания и часто маскируется им. Кро вотечение из острых язв наблюдается в 5—10 % случаев и чаще всего возни кает на 3—10-е сутки после травмы, опера ции и т. д. Перфорация острых язв встречается в 6—7 раз реже и насту пает обычно на 4—8-е сутки. Диагностика профузного желудочно-кишечного кровоте чения при наличии кровавой рвоты и ме лены не представляет трудностей. Однако при небольшом кровотечении клиника ма ло выражена. Поэтому малейшие изменения
всостоянии больного должны быть проана лизированы с учетом возможности крово течения. Применение желудочного зонда в подобных случаях позволяет определить примесь крови в желудочном содержимом. Перфорация острой язвы также характе ризуется скудной клинической картиной. Типичные признаки (острая боль, напря жение мышц брюшной стенки и др.), как правило, слабо выражены. Характерными симптомами являются внезапное ухудше ние сердечно-сосудистой деятельности (боль
вобласти сердца, одышка, коллапс).
Основным методом диагностики острых изъязвлений является эндоскопия.
Лечение острых изъязвлений заключается в борьбе с сердечно-сосудистой, дыха тельной и почечной недостаточностью, па резом желудка и кишечника (эвакуация желудочного содержимого, электростимуля ция и др.), гиповолемией, нарушениями белкового и витаминного обмена. Важное значение имеет нейтрализация соляной кис лоты в желудке (аспирация содержимого через желудочный зонд, антацидные сред ства, циметидин, подавление протеолитических факторов двенадцатиперстной кишки (холестирамин по 2 г каждые 4 ч через зонд), повышение общей и местной резис тентности и репаративных процессов в сли зистой оболочке желудка (гемотрансфузии, альбумин, протеин, метилурацил, ретинол, аскорбиновая кислота и др.). Большое зна чение имеет раннее энтеральное питание. Ге
мостаза удается достичь путем промыва ния желудка через зонд ледяным изо тоническим раствором натрия хлорида, приемом антацидных средств, 5 % раство ра аминокапроновой кислоты с тромбином. Хороший эффект оказывает внутривенное капельное введение секретина (25 ЕД/ч) . При неэффективности местных кровооста навливающих средств показано применение электрокоагуляции, лазера, криовоздействия, гемостатических пленкообразующих препаратов. В специализированных кли никах, располагающих современной ангиографической аппаратурой, для гемо стаза используют селективную внутриартериальную инфузию вазоконстрикторов (питуитрин, адреналина гидрохлорид, децинон), а также катетерную эмболизацию артерий (мышечная ткань, из мельченный тефлон, микросфера полисти рола и др.). При неэффективности консер вативного лечения производят операцию. Опыт показывает, что чем дольше проводи лась консервативная терапия, тем хуже результаты последующих операций. Крите рием неэффективности считают продолже ние кровотечения после переливания 2,5 л крови или его возобновление. Трудности оперативного вмешательства обусловлены сложностью обнаружения источника крово течения. Поэтому при возможности опера цию сочетают с интраоперационной эндос копией, что позволяет избежать широких или множественных разрезов пищеваритель ного тракта. Кроме того, поскольку опера цию выполняют у резко ослабленных больных, она должна быть минимально травматичной. К таким операциям отно сится ваготомия с иссечением кровото чащей язвы и дренирующей операцией. При диффузном геморрагическом гастрите возможно применение деваскуляризации желудка путем перевязки основных 4 пи тающих желудок сосудов с сохранением коротких желудочных сосудов. При пер форации обычно ограничиваются ушива нием перфорационного отверстия, промыва нием брюшной полости и дренированием ее.
Синдром
Золлингера—Эллисона
Одним из наиболее выдающихся дос тижений последних десятилетий в решении проблемы пептических изъязвлений и пато-
242
логии гормональной системы пищеваритель ного тракта является описание синдрома Золлингера—Эллисона. Zollinger и Ellison не были первыми, кто наблюдал у неко торых больных с язвами пищеваритель ного тракта наличие опухолей поджелу дочной железы. Но они первыми поняли возможную причинную взаимосвязь и пред положили, что в подобных случаях имеет место избыточная продукция опухолями поджелудочной железы мощного стимуля тора желудочной секреции, что приводит к выработке большого количества желудоч ного сока. Последующие многочисленные исследования подтвердили гипотезу Zollin ger и Ellison.
Большое внимание этим опухолям стали уделять после 1955 г., когда Zollinger и Ellison описали два наблюдения стойкого прогрессирующего язвенного диатеза с же лудочной гиперсекрецией, поносом в сочета нии с небетаклеточной опухолью панкреа тических островков. Больных неоднократно оперировали по поводу рецидивировавших пептических язв. Одному из них были выполнены две резекции желудка (вто рая — с ваготомией) по поводу пептической язвы начального отдела тощей кишки, сопровождавшейся резкой желудочной ги персекрецией и поносом. Оперативное ле чение оказалось безуспешным, больной умер от желудочного кровотечения. На вскры тии обнаружена опухоль, исходящая из островковой ткани поджелудочной железы. Второй больной по поводу язвы желудка и верхнего отдела тонкой кишки была произведена резекция желудка в сочетании с ваготомией, которая принесла лишь вре менное облегчение. Последующая рентге нотерапия (облучение культи желудка в дозе 516 мКл/кг) не дала эффекта. Во время повторной операции, произведенной по пово ду перфорации язвы, обнаружена опухоль поджелудочной железы с метастазами в лимфатические узлы, что было подтверж дено гистологическим исследованием. То тальная гастрэктомия привела к выздоров лению больной.
В отечественной литературе отдельные наблюдения синдрома Золлингера—Эллисо на описаны В. М. Ситенко и соавторами (1964), Р. Т. Панченковым (1965), В. Г. Бори совым (1967), В. С. Маятом и А. Я. Кешишевой (1967). В. И. Самохвалов и Калашников (1980) описали 26 наблюде
ний. Мы в течение 15 лет оперировали 42 больных с указанной патологией. Лич ный опыт Zollinger составляет 42 наблю дения. Наибольшим опытом (92 больных) обладает Bonfils (1981). К 1980 г. число описанных в мировой литературе случаев этого заболевания превысило 1000.
Впервые сочетание пептической язвы с опухолью поджелудочной железы было описано Б. П. Ручинским и Ф. Я. Чистовичем в 1901 г. Авторы наблюдали больного с сильной болью в надчревной области, периодическим желудочно-кишеч ным кровотечением, поносом, рвотой боль шим количеством прозрачной жидкости. Больной внезапно умер. На вскрытии были обнаружены две язвы двенадцатипер стной кишки (на передней и задней стен ках). Язва передней стенки перфорировала. В месте расположения язв имелось сужение кишки. В желудке обнаружено большое количество желудочного сока. В хвосте поджелудочной железы выявлена опу холь величиной с небольшой апельсин, в головке железы — вторая опухоль в виде не большого узелка. Обе опухоли были в капсу ле. При гистологическом исследовании диагностирован цилиндроклеточный рак из клеток со светлой протоплазмой.
Поскольку число опубликованных наблю дений относительно невелико, статисти ческие данные об этом заболевании край не скудны. По данным Zollinger и Grant (1964), Bader и соавторов (1967), мужчины составляют 60 % больных, жен щины — 40 %. Возраст больных колеблется от 7 до 90 лет, наиболее часто заболе вают в возрасте 30—50 лет.
Ульцерогенная аденома обычно имеет вид отграниченного, дольчатого или кистозно измененного узла различной консистен ции, беловатого, желтого, серого или красного цвета, располагающегося по верхностно, легко вылущиваемого или же глубоко расположенного и врастающего в ткань поджелудочной железы. Размеры опу холи достигают 10—12 см в диаметре. При электронной микроскопии клетки опухоли характеризуются наличием сек реторных гранул, аналогичных содержа щимся в G-клетках антральной части же лудка.
Gregory (1964) показал, что вещест во, экстрагируемое из клеток, подобно гастрину. McGuigan и Trudeau (1968)
243
с помощью |
высокоспецифичных иммуноло |
при полигландулярном эндокринном аде- |
|||||||||||||||||||||||||||
гических |
исследований |
установили, |
|
что |
номатозе |
секретируется |
не |
только |
гаст |
||||||||||||||||||||
активным началом опухолей при синдроме |
рин, но и другие гормоны. По сводным |
||||||||||||||||||||||||||||
Золлингера—Эллисона |
является |
|
гастрин. |
данным |
|
Weichert |
(1970), |
при |
синд |
||||||||||||||||||||
С помощью иммунофлюсресцентного метода |
роме |
Золлингера—Эллисона |
опухоли |
мо |
|||||||||||||||||||||||||
удалось |
доказать |
наличие |
|
гастрина |
в |
гут выделять в различных сочетаниях с |
|||||||||||||||||||||||
D-клетках поджелудочной железы. Интере |
гастрином инсулин, глюкагон, кортико- |
||||||||||||||||||||||||||||
сно, однако, что форма накопления гаст |
тропин, |
|
меланостимулирующий |
|
гормон, |
||||||||||||||||||||||||
рина в секреторных гранулах поджелудоч |
серотонин. Momens и соавторы (1976) |
||||||||||||||||||||||||||||
ной железы и в привратниковой части |
описали |
|
наблюдение |
синдрома |
Золлин |
||||||||||||||||||||||||
желудка различна (Polak и Pearse, 1972). |
гера—Эллисона, в котором имела место |
||||||||||||||||||||||||||||
Gregory и Tracy, сравнивая результаты |
избыточная продукция гастрина, паратгор- |
||||||||||||||||||||||||||||
воздействия на желудок собаки экстрактов |
мона, кальцитонина, пролактина, глюка- |
||||||||||||||||||||||||||||
из опухоли поджелудочной железы и |
гона. Feurle |
и соавторы |
(1982) наблюдали |
||||||||||||||||||||||||||
гастрина I и II, получили одинаковый эф |
у ряда больных смешанные опухоли, состо |
||||||||||||||||||||||||||||
фект. Все эти данные позволяют считать |
ящие из гастрин- и нейротензинпродуциру- |
||||||||||||||||||||||||||||
действующим |
началом |
опухолей |
|
гастрин. |
ющих клеток. Поэтому при полигландуляр |
||||||||||||||||||||||||
Гастриноподобным |
действием |
обладают |
ном эндокринном аденоматозе рекомендуют |
||||||||||||||||||||||||||
также экстракты |
из |
метастазов. |
|
|
|
|
определять содержание в сыворотке крови |
||||||||||||||||||||||
По |
данным |
|
Ellison |
|
(1964), |
у |
61 |
% |
гастрина, |
инсулина, |
глюкагона, панкреати |
||||||||||||||||||
|
|
ческого полипептида, нейротензина |
и сома- |
||||||||||||||||||||||||||
больных |
встречается |
аденокарцинома, |
у |
||||||||||||||||||||||||||
тостатина. В последнее время появились со |
|||||||||||||||||||||||||||||
29 % — аденома |
и |
у |
10 |
% — гиперпла |
|||||||||||||||||||||||||
общения |
о |
внепанкреатических источниках |
|||||||||||||||||||||||||||
зия D-клеток панкреатических островков. У |
|||||||||||||||||||||||||||||
повышеного |
гастринообразования. Long |
и |
|||||||||||||||||||||||||||
23 % |
|
больных |
опухоль |
располагалась |
|||||||||||||||||||||||||
|
соавторы |
(1980), Bollen |
и |
соавторы |
(1980) |
||||||||||||||||||||||||
вне |
поджелудочной |
железы, |
чаще |
всего |
|||||||||||||||||||||||||
описали |
|
3 |
больных |
с |
цистаденомой |
и |
|||||||||||||||||||||||
в стенке двенадцатиперстной |
кишки. |
Как |
|
||||||||||||||||||||||||||
цистаденокарциномой яичников, явившихся |
|||||||||||||||||||||||||||||
казуистика |
описаны |
гастриномы |
|
в |
стен |
||||||||||||||||||||||||
|
источником |
гиперсекреции |
гастрина |
и |
|||||||||||||||||||||||||
ке желудка, в |
желчном |
пузыре. |
У |
58 |
% |
||||||||||||||||||||||||
синдрома Золлингера—Эллисона. Удаление |
|||||||||||||||||||||||||||||
больных |
наблюдались метастазы |
в |
печень, |
||||||||||||||||||||||||||
опухоли яичников привело к выздоровлению |
|||||||||||||||||||||||||||||
легкие, |
регионарные |
лимфатические |
узлы, |
||||||||||||||||||||||||||
больных. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
которые |
превосходили |
размеры |
|
первич |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
ной опухоли в 10 раз (Zollinger, 1974). Co |
Патогенез |
полигландулярного |
эндокрин |
||||||||||||||||||||||||||
lin-Jones (1969) описал больную |
с |
синдро |
ного аденоматоза не ясен. Одни авторы |
||||||||||||||||||||||||||
мом Золлингера—Эллисона и |
множествен |
(Fisher, Flandreau, 1957; Rudolph и соавт., |
|||||||||||||||||||||||||||
ными |
гастринсодержащими |
кожными |
ме |
1960; Friesen, 1972) считают, что он воз |
|||||||||||||||||||||||||
тастазами. Хотя у 39 % больных заболе |
никает вследствие гиперфункции гипотала- |
||||||||||||||||||||||||||||
вание носило доброкачественный |
характер, |
мо-гипофизарной системы. Согласно этой |
|||||||||||||||||||||||||||
у 22 % были множественные опухоли. |
|
теории, |
вовлечение паращитовидных желез, |
||||||||||||||||||||||||||
У |
10—40 % |
больных |
с |
синдромом |
панкреатических островков, коры надпочеч |
||||||||||||||||||||||||
Золлингера—Эллисона |
обнаруживают |
аде |
ников |
является |
вторичным |
по отношению |
|||||||||||||||||||||||
номы и других эндокринных желез |
(пара- |
к гиперфункции гипофиза. Vance и соавто |
|||||||||||||||||||||||||||
щитовидных, |
надпочечников, |
|
гипофиза |
ры (1972) высказывают предположение, что |
|||||||||||||||||||||||||
и др.). Сочетание аденом других эндокрин |
гиперфункция |
различных |
|
типов |
клеток |
||||||||||||||||||||||||
ных желез и синдрома Золлингера—Элли |
панкреатических |
островков |
является |
пер |
|||||||||||||||||||||||||
сона носит название полигландулярного эн |
вичной. |
|
Возникающий |
вследствие |
|
этого |
|||||||||||||||||||||||
докринного аденоматоза, который Ellison и |
избыток |
панкреатических |
гормонов |
вызы |
|||||||||||||||||||||||||
Wilson отметили у 20 % больных. Поданным |
вает изменения в других эндокринных же |
||||||||||||||||||||||||||||
Zollinger (1974), из 800 больных с синдро |
лезах. Pearse, Polak (1974) подчеркивают, |
||||||||||||||||||||||||||||
мом |
Золлингера—Эллисона |
опухоли |
гипо |
что клетки вовлеченных в процесс эндо |
|||||||||||||||||||||||||
физа |
выявлены |
у |
|
10 |
%, |
|
надпочечни |
кринных желез |
нейроэктодермального |
про |
|||||||||||||||||||
ков — у 13 |
%; аденомы щитовидной железы |
исхождения |
и относятся к |
APUD-системе. |
|||||||||||||||||||||||||
обнаружены |
у |
10 |
%, |
|
паращитовид- |
Иногда |
полигландулярный эндокринный |
||||||||||||||||||||||
ных желез — у |
22 %, |
инсулиномы |
и |
кар- |
|||||||||||||||||||||||||
аденоматоз |
является |
семейным, |
генетичес |
||||||||||||||||||||||||||
циноидные |
опухоли — у 2 |
%. |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
ки обусловленным заболеванием. В этом |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
В |
связи |
с |
этим |
следует |
отметить, |
что |
случае |
он |
носит название |
синдрома |
Вер- |
244
мера. Этот синдром отмечен у 5 % боль |
сутки). Число |
обкладочных |
клеток |
в |
теле |
|||||||||||||||||||||||
ных |
с |
синдромом |
Золлингера—Эллисона. |
и дне желудка увеличивается в 6 раз по |
||||||||||||||||||||||||
Polak |
и |
соавторы |
(1972) |
на |
|
основа |
сравнению с нормой и в 3 раза по срав |
|||||||||||||||||||||
нии клинических, биохимических и имму- |
нению с тем количеством, которое наб |
|||||||||||||||||||||||||||
нофлюоресцентных исследований функцио |
людается при язве двенадцатиперстной киш |
|||||||||||||||||||||||||||
нального состояния G-клеток антральной |
ки. Гиперсекреция соляной кислоты сопро |
|||||||||||||||||||||||||||
части |
|
желудка |
пришли |
к |
заключению, |
вождается |
повышенным |
выделением |
пан |
|||||||||||||||||||
что существует два типа синдрома Золлин |
креатического |
сока. |
Объем |
панкреатичес |
||||||||||||||||||||||||
гера—Эллисона. Первый тип характеризует |
кого сока увеличивается в 4 раза, содержа |
|||||||||||||||||||||||||||
ся непродолжительным |
клиническим тече |
ние |
бикарбонатов — в |
3 |
раза |
(Dreiling, |
||||||||||||||||||||||
нием, |
повышенным |
содержанием |
гастрина |
1972). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
в сыворотке крови. При этом наблюдает |
Наряду с этим гастрин стимулирует |
|||||||||||||||||||||||||||
ся гиперплазия G-клеток (антральный |
желчеотделение, тормозит всасывание воды |
|||||||||||||||||||||||||||
гастриноз), поджелудочная железа не изме |
и электролитов в тонкой кишке, повышает |
|||||||||||||||||||||||||||
нена или же имеется незначительная |
тонус |
нижнего |
пищеводного |
сфинктера, |
||||||||||||||||||||||||
гиперплазия D-клеток. Friesen, Tomita |
расслабляет сфинктер печеночно-поджелу- |
|||||||||||||||||||||||||||
(1981) |
называют |
это |
состояние |
|
псевдо |
дочной ампулы и илеоцекальный сфинк |
||||||||||||||||||||||
синдромом |
Золлингера—Эллисона. Второй |
тер, усиливает кровоток в слизистой обо |
||||||||||||||||||||||||||
тип, |
классический |
синдром |
Золлингера— |
лочке желудка, вызывает сокращение мы |
||||||||||||||||||||||||
Эллисона, |
|
проявляется |
более длительным |
шечных волокон желудка и выделение |
||||||||||||||||||||||||
клиническим течением, |
гастринемией, нор |
инсулина. В очень больших дозах гастрин |
||||||||||||||||||||||||||
мальным состоянием G-клеток, гиперплазией |
способствует |
|
сокращению |
неисчерченных |
||||||||||||||||||||||||
D-клеток |
или |
же |
наличием |
гастриномы. |
мышечных волокон тонкой и толстой ки |
|||||||||||||||||||||||
В последующем появилось еще несколько |
шок, желчного пузыря, матки. |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
сообщений о первом типе синдрома |
(Cow |
У |
84—92 |
% |
больных |
с синдромом |
Зол |
|||||||||||||||||||||
ley и |
соавт., |
1973; |
Ganguli, |
1974; |
Gorin, |
|||||||||||||||||||||||
лингера—Эллисона |
возникают |
язвы |
(El |
|||||||||||||||||||||||||
1976; |
Friesen, |
Tomita, 1981). |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
lison, Wilson, 1964; Bonfils, 1974). При этом |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
Howe (1965) выделил три клинические |
могут наблюдаться: 1) язвы двенадцати |
|||||||||||||||||||||||||||
формы |
синдрома: |
1) |
гиперсекреторную, |
перстной |
кишки; 2) |
язвы |
внежелудочиой |
|||||||||||||||||||||
которая встречается, |
по |
его данным, |
у |
и внелуковичной локализации; 3) |
множест |
|||||||||||||||||||||||
94 % больных и характеризуется наличием |
венные язвы; 4) рецидивные язвы после |
|||||||||||||||||||||||||||
язвы пищеварительного тракта; 2) кишеч |
оперативного лечения. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
ную, наблюдающуюся у 6 % больных и |
Одиночные |
язвы луковицы |
двенадцати |
|||||||||||||||||||||||||
проявляющуюся |
поносом, |
гипокалиемией, |
перстной |
кишки |
наблюдаются |
приблизи |
||||||||||||||||||||||
ахлоргидрией; |
3) |
полигландулярную — у |
тельно у 25 % больных |
(Bonfils, |
1974). |
|||||||||||||||||||||||
26 % |
|
больных. |
В |
последующем |
|
первая |
Дифференциальная диагностика их затруд |
|||||||||||||||||||||
форма получила название собственно синд |
нена и основывается на тяжелом течении |
|||||||||||||||||||||||||||
рома Золлингера—Эллисона, вторая — син |
заболевания, неэффективности консерватив |
|||||||||||||||||||||||||||
дрома |
Вернера—Моррисона, |
третья — по- |
ной терапии, рентгенологических признаках |
|||||||||||||||||||||||||
лигландулярного |
эндокринного |
аденома- |
желудочной гиперсекреции, сочетающимися |
|||||||||||||||||||||||||
тоза. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с воспалительными |
изменениями |
двенад |
||||||||||||
Zollinger и Ellison выделили характер |
цатиперстной и тощей кишок; хроничес |
|||||||||||||||||||||||||||
ную для этого заболевания триаду симп |
ком поносе. Исследование желудочной сек |
|||||||||||||||||||||||||||
томов: язвенный диатез со значительной |
реции с последующим определением содер |
|||||||||||||||||||||||||||
желудочной гиперсекрецией; необычное рас |
жания гастрина в сыворотке крови позво |
|||||||||||||||||||||||||||
положение язв,ь1 (нисходящая, горизонталь |
ляет поставить диагноз. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
ная части двенадцатиперстной кишки, то |
Язвы, располагающиеся вне желудка или |
|||||||||||||||||||||||||||
щая кишка), опухоли панкреатических ост |
луковицы |
|
двенадцатиперстной |
кишки, |
||||||||||||||||||||||||
ровков. Кроме того, у больных довольно |
встречаются |
у |
25 |
% |
больных |
|
(Bonfils, |
|||||||||||||||||||||
часто бывает понос. |
|
|
|
|
|
|
|
1974). Обычно они располагаются в дис- |
||||||||||||||||||||
Большинство клинических проявлений за |
тальной части |
двенадцатиперстной |
кишки |
|||||||||||||||||||||||||
болевания |
|
можно |
объяснить |
избыточной |
или |
в |
тощей |
кишке, |
значительно |
реже |
||||||||||||||||||
продукцией гастрина. Под влиянием гипер |
(у 1—7 |
% больных) — в пищеводе. Следует |
||||||||||||||||||||||||||
продукции гастрина выделяется большое ко |
всегда думать о синдроме Золлингера— |
|||||||||||||||||||||||||||
личество |
желудочного |
сока |
(до |
10 л |
в |
Эллисона |
при |
необычной локализации яз- |
245
вы. Существует несколько причин образова |
синдромом |
Золлингера—Эллисона |
|
содер |
||||||||||||||||||||||||||||
ния язв атипичной локализации. Слизистую |
жится большое количество жидкости, не |
|||||||||||||||||||||||||||||||
оболочку двенадцатиперстной |
кишки |
|
защи |
смотря на аспирацию желудочного сока. |
||||||||||||||||||||||||||||
щают щелочной секрет, богатое крово |
Это указывает на прямое торможение |
|||||||||||||||||||||||||||||||
снабжение. Слизистая оболочка тощей киш |
кишечной абсорбции через дополнительные |
|||||||||||||||||||||||||||||||
ки более ранима, имеет худшее крово |
механизмы, независимые от действия гаст- |
|||||||||||||||||||||||||||||||
снабжение. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рина |
|
на |
желудочную секрецию. |
|
|
|
|
||||||||||||
Множественные |
язвы |
отмечены |
у |
10— |
Больных, |
у |
|
которых |
понос |
является |
||||||||||||||||||||||
20 |
% |
больных |
с |
синдромом |
|
Золлинге- |
одним из основных клинических признаков, |
|||||||||||||||||||||||||
ра—Эллисона. Часто одна язва локализует |
подразделяют на три группы. У больных |
|||||||||||||||||||||||||||||||
ся |
в |
луковице, |
а |
другие — в |
нисходящей |
первой (основной) группы понос сочетает |
||||||||||||||||||||||||||
части двенадцатиперстной кишки или в то |
ся с выраженной гиперсекрецией желудоч |
|||||||||||||||||||||||||||||||
щей кишке. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ного |
|
сока |
и |
|
язвами. |
Они |
составляют |
||||||||||||
Характерно упорное рецидивирование язв |
30 % всех больных с синдромом Золлин |
|||||||||||||||||||||||||||||||
после |
обычных |
оперативных |
вмешательств |
гера—Эллисона. Для больных второй груп |
||||||||||||||||||||||||||||
(резекция, |
ваготомия |
и |
|
др.) |
|
в |
сроки |
от |
пы |
характерны |
|
выраженная |
|
желудочная |
||||||||||||||||||
нескольких |
дней |
до |
нескольких |
недель. |
секреция и понос, но язвы в желудке, |
|||||||||||||||||||||||||||
По данным |
Zollinger |
(1974), |
наиболее час |
двенадцатиперстной и тощей кишках отсут |
||||||||||||||||||||||||||||
тым осложнением язвы является устойчи |
ствуют. Больные этой группы составляют |
|||||||||||||||||||||||||||||||
вость к консервативному лечению (43 % ) , |
около |
10 |
%. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
кровотечение (32 % ) , перфорация (23 % ) , |
У больных третьей группы наблюдается |
|||||||||||||||||||||||||||||||
стеноз (7 % ) . Множественные перфорации |
понос при нормальной или низкой желудоч |
|||||||||||||||||||||||||||||||
наблюдались у |
8 % больных, у 6 % на |
ной секреции; язва отсутствует. Такие |
||||||||||||||||||||||||||||||
ступила перфорация язв тощей кишки. Не |
больные составляют 6 %. Этот симпто- |
|||||||||||||||||||||||||||||||
было осложнений у 16 |
% больных. Болевой |
мокомплекс |
получил |
название |
синдрома |
|||||||||||||||||||||||||||
синдром |
резко |
выражен, |
наблюдается |
у |
Вернера—Моррисона |
по |
имени |
авторов, |
||||||||||||||||||||||||
90 % больных и обусловлен как язвенным |
описавших |
его |
|
в |
1958 |
г., |
и |
|
в |
настоя |
||||||||||||||||||||||
диатезом, так и |
поносом. |
|
|
|
|
|
|
|
щее время выделен как самостоятельное |
|||||||||||||||||||||||
Частым признаком заболевания является |
заболевание. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
понос. По данным Ellison, Wilson |
(1964), он |
По данным Burkhardt (1976), к 1974 г. |
||||||||||||||||||||||||||||||
встречается у 36 % больных, по данным |
описано 65 наблюдений больных с синдро |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Bonfils и Bader |
(1970),— у 81 |
%. В возник |
мом |
Вернера—Моррисона. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
новении поноса и энтерита большую роль |
Характерными |
признаками |
его |
являются |
||||||||||||||||||||||||||||
играет |
гастрин, |
выделяющийся |
опухолью. |
приступы |
сильного некровавого поноса |
(до |
||||||||||||||||||||||||||
Во-первых, резко увеличивается количество |
5—10 л в сутки), что |
дало |
повод |
наз |
||||||||||||||||||||||||||||
желудочного сока, поступающего в две |
вать его «панкреатической холерой»; отсут |
|||||||||||||||||||||||||||||||
надцатиперстную и тощую кишки, раздра |
ствие |
|
язв |
и |
гиперсекреции; |
гипокалие- |
||||||||||||||||||||||||||
жающего слизистую оболочку тонкой киш |
мия; уртикарная экзантема; коликообраз- |
|||||||||||||||||||||||||||||||
ки; во-вторых, изменение рН в двенад |
ная боль в животе; олигурия, анурия; |
|||||||||||||||||||||||||||||||
цатиперстной и тощей кишках в кислую |
повышение |
температуры |
тела |
|
до |
38— |
||||||||||||||||||||||||||
сторону тормозит действие ферментов под |
39°; анемия; гипоили диспротеинемия, |
|||||||||||||||||||||||||||||||
желудочной железы, в особенности липазы, |
повышение уровня трансаминаз в крови, |
|||||||||||||||||||||||||||||||
и тонкой кишки, вызывая стеаторею; в- |
повышение содержания калия |
в |
кале |
( 5 — |
||||||||||||||||||||||||||||
третьих, гастрин сам по себе может |
20 ммоль в сутки) без повышенного вы |
|||||||||||||||||||||||||||||||
усиливать кишечную перистальтику, а так |
деления жира; |
психоз; |
диабет. |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
же |
вызывать |
понос |
|
и |
гипокалиемию. |
Только |
у |
70 |
|
% |
больных с |
синдромом |
||||||||||||||||||||
Ellison подтвердил |
роль |
избыточного |
коли |
|
||||||||||||||||||||||||||||
Вернера—Моррисона |
была |
|
обнаружена |
|||||||||||||||||||||||||||||
чества |
желудочного сока |
в возникновении |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
аденома поджелудочной железы. |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
поноса, вызывая его ежедневным вливанием |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
В настоящее |
|
время |
считают, |
что |
опухо |
|||||||||||||||||||||||||||
1,5 |
л |
0,1 |
% раствора |
хлористоводородной |
|
|||||||||||||||||||||||||||
левыми клетками выделяется вазоактивный |
||||||||||||||||||||||||||||||||
кислоты |
в |
желудок |
собаки. |
|
Постоянная |
|||||||||||||||||||||||||||
|
кишечный полипептид |
(VIP) —гормон, ко |
||||||||||||||||||||||||||||||
аспирация желудочного сока устраняла по |
||||||||||||||||||||||||||||||||
торый |
по |
своей |
|
химической |
структуре |
и |
||||||||||||||||||||||||||
нос. Кроме |
того, |
имеют |
значение |
и |
дру |
|
||||||||||||||||||||||||||
действию |
связан с секретином, |
глюкагоном |
||||||||||||||||||||||||||||||
гие факторы. Клинические исследования по |
||||||||||||||||||||||||||||||||
и желудочным |
|
ингибиторным |
полипепти |
|||||||||||||||||||||||||||||
казали, |
что |
в |
тощей |
кишке |
больных |
с |
|
|||||||||||||||||||||||||
дом |
(GIP). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
246
Д и а г н о с т и к а синдрома |
Золлинге- |
равна или превышает 15 ммоль/ч (Aoyagi, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
ра—Эллисона основывается как на кли |
Summerskill, 1966); 3) базальная концент |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
нических данных, так и на исследовании |
рация соляной кислоты равна или пре |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
желудочной |
секреции, |
определении |
содер |
вышает |
|
100 |
ммоль/л |
|
(Bader, |
Bonfils, |
|||||||||||||||||||||||||
жания |
гастрина |
в |
крови, |
в |
том |
|
числе |
и |
1969); 4) |
|
отношение |
базальной |
секреции |
||||||||||||||||||||||
с применением провокационных проб, рент |
к |
стимулированной |
концентрации |
(Ruppert |
|||||||||||||||||||||||||||||||
генологическом |
исследовании |
пищевари |
и соавт., 1967) или кислотопродукции |
||||||||||||||||||||||||||||||||
тельного тракта, ангиографии. Howe |
(1964) |
(Marks и соавт., 1961) больше 60 %. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
предлагает |
следующие |
диагностические |
|
Однако первый из перечисленных крите |
|||||||||||||||||||||||||||||||
критерии: наличие первичной язвы тощей |
риев |
наблюдается |
у |
|
6—10 |
|
%, |
а |
второй — |
||||||||||||||||||||||||||
кишки; множественные и безуспешные опе |
у 8,2 |
% больных с язвой двенадцатиперст |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
рации по поводу язвы; язвы, возникаю |
ной кишки. В то же время базальная |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
щие в период беременности; сочетание язв |
продукция кислоты, равная или превыша |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
с опухолями желез внутренней секреции; |
ющая |
18 ммоль/ч, наблюдается у 60 % боль |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
упорный понос, особенно если он осла |
ных |
с |
синдромом |
|
Золлингера—Эллисона |
||||||||||||||||||||||||||||||
бевает или исчезает после аспирации |
и лишь у 2,8 % больных с язвой две |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
желудочного |
содержимого; |
гипокалиемия; |
надцатиперстной кишки |
(Bernades и соавт., |
|||||||||||||||||||||||||||||||
объем |
базальной |
секреции |
в |
ночное |
вре |
1973). Aoyagi и Summerskill (1966) сообщи |
|||||||||||||||||||||||||||||
мя |
|
(за |
12 |
ч) |
более 1 л, а уровень |
ли, что отношение ВАО/МАО меньше 60 |
% |
||||||||||||||||||||||||||||
соляной кислоты — более 100 ммоль/л, незна |
отмечено у половины наблюдавшихся ими |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
чительное увеличение желудочной |
секреции |
больных |
и |
больше |
40 |
% — у 5 % |
больных |
||||||||||||||||||||||||||||
после введения максимальных доз гиста |
с |
язвой |
|
двенадцатиперстной |
кишки |
и |
у |
||||||||||||||||||||||||||||
мина; гипертрофия складок слизистой обо |
7 % здоровых лиц. Поэтому в последнее |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
лочки желудка и расширение тощей кишки, |
время более высокие показатели желудоч |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
выявляемые при рентгенологическом иссле |
ной секреции считают характерными для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
довании. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
синдрома |
Золлингера—Эллисона. Ashimori |
||||||||||||||||||||
Изменения |
секреции |
|
соляной |
кислоты. |
и |
соавторы |
(1975) |
|
полагают, |
что |
в |
таких |
|||||||||||||||||||||||
|
случаях объем базального секрета превыша |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отмечается |
значительное |
увеличение |
объе |
||||||||||||||||||||||||||||||||
ет |
350 |
мл/ч, |
базальная |
продукция |
соля |
||||||||||||||||||||||||||||||
ма |
желудочного |
сока, |
особенно |
в |
ночное |
||||||||||||||||||||||||||||||
ной |
кислоты |
составляет |
25 |
ммоль/ч, |
|||||||||||||||||||||||||||||||
время, |
и |
повышение |
концентрации |
сво |
|||||||||||||||||||||||||||||||
МАО — 60 |
|
ммоль/ч |
|
и |
более, |
отношение |
|||||||||||||||||||||||||||||
бодной |
соляной |
кислоты. |
|
По |
|
данным |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
ВАО/МАО |
более |
0,7. |
Они |
расценивают |
|||||||||||||||||||||||||||||
Zollinger |
и |
Grant |
(1964), |
у |
85 |
% |
боль |
||||||||||||||||||||||||||||
предлагаемые |
критерии |
как |
наиболее |
стро |
|||||||||||||||||||||||||||||||
ных |
|
за |
ночь выделяется |
2000 |
мл |
|
и |
более |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
гие, подлежащие использованию при отсут |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
желудочного |
сока |
(при |
норме |
350 |
|
мл). |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
ствии |
условий |
для |
|
определения |
уровня |
|||||||||||||||||||||||||||||
Особое |
значение |
имеет |
этот |
признак |
при |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
гастрина в сыворотке крови. Большие труд |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
отсутствии стеноза, |
после |
резекции |
или |
||||||||||||||||||||||||||||||||
ности возникают при интерпретации резуль |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
ваготомии. У 75 |
% |
больных |
уровень |
сво |
|||||||||||||||||||||||||||||||
татов |
исследования |
у |
больных с |
синдро |
|||||||||||||||||||||||||||||||
бодной |
соляной |
кислоты |
достигает |
100 |
|||||||||||||||||||||||||||||||
мом |
Золлингера—Эллисона, |
перенесших |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
ммоль/л, |
а |
иногда |
и 300 ммоль/л |
(в |
нор |
||||||||||||||||||||||||||||||
различные |
операции |
на |
желудке. |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
ме до 18 ммоль/л), хотя у некоторых |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
больных отмечается низкое содержание сво |
|
Изменения |
|
секреции |
пепсина. |
Секреция |
|||||||||||||||||||||||||||||
бодной |
соляной |
кислоты |
и |
небольшое |
ко |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
пепсина |
изменяется |
|
в |
меньшей |
степени, |
||||||||||||||||||||||||||||||
личество |
желудочного |
сока. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
чем секреция соляной кислоты. Это связано |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
Поскольку у больных с синдромом Золлин- |
с относительно меньшим увеличением массы |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
гера—Эллисона |
резко |
увеличена |
желудоч |
главных |
|
клеток |
|
(Neuburger |
и |
соавт., |
|||||||||||||||||||||||||
ная |
|
секреция, |
тщательное |
|
исследование |
1972). Изучение соотношения пепсин/кис |
|||||||||||||||||||||||||||||
последней |
имеет |
первостепенное |
значение |
лота позволило Bader и соавторам (1967) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
в диагностике этой патологии. Особенно |
предложить |
использовать |
для |
диагностики |
|||||||||||||||||||||||||||||||
это касается базальной секреции. Для выяв |
синдрома |
|
Золлингера—Эллисона |
коэф |
|||||||||||||||||||||||||||||||
ления |
синдрома |
Золлингера—Эллисона |
у |
фициент К25 (количество пепсина в 25 мл |
|||||||||||||||||||||||||||||||
больных с неоперированным желудком было |
соляной кислоты в базальный период |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
предложено |
учитывать |
следующие |
|
крите |
секреции). Коэффициент К25 при этой пато |
||||||||||||||||||||||||||||||
рии: |
1) |
12-часовая ночная секреция превы |
логии |
очень |
низкий |
|
( ^ 3 5 ) |
(Bonfils, Ba |
|||||||||||||||||||||||||||
шает |
100 |
ммоль/л |
(Ellison, |
Wilson, |
1964); |
der, 1970). Однако такие показатели мо |
|||||||||||||||||||||||||||||
2) |
базальная продукция |
соляной |
|
кислоты |
гут наблюдаться |
приблизительно |
у |
10 |
% |
247
больных |
с |
язвой |
двенадцатиперстной |
Точная дооперационная диагностика син |
|||||||||||||||||||||
кишки. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дрома |
Золлингера—Эллисона |
невозможна |
|||||||||||||
|
Поскольку ни один из перечисленных по |
без |
радиоиммунологического |
определения |
|||||||||||||||||||||
казателей, взятый в отдельности, не па- |
содержания гастрина |
в сыворотке |
крови. |
||||||||||||||||||||||
тогномоничен |
для |
синдрома |
Золлингера— |
У здорового человека, а также страдаю |
|||||||||||||||||||||
Эллисона, Bernades и соавторы (1973) |
щего |
язвенной болезнью |
двенадцатиперст |
||||||||||||||||||||||
предложили использовать для диагностики |
ной кишки, в 1 мл сыворотки крови |
||||||||||||||||||||||||
следующее сочетание показателей: базаль- |
содержится 20—200 пг гастрина (1 пг= |
||||||||||||||||||||||||
ная секреция больше 18 ммоль/ч, базаль- |
10 |
г). |
При |
синдроме |
Золлингера— |
||||||||||||||||||||
ная концентрация соляной кислоты больше |
Эллисона содержание |
гастрина |
достигает |
||||||||||||||||||||||
100 ммоль/л |
и |
К25 |
меньше |
35. |
Это со |
||||||||||||||||||||
1000—12 000 пг/мл. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
четание |
наблюдалось |
у |
55 % |
больных с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
У некоторых больных, однако, |
содержа |
||||||||||||||||||||||||
синдромом Золлингера—Эллисона |
и лишь |
||||||||||||||||||||||||
ние |
гастрина |
в |
сыворотке |
крови |
повы |
||||||||||||||||||||
у |
0,6 % |
больных |
с |
язвой |
двенадцати |
||||||||||||||||||||
шается |
незначительно и не |
отличается от |
|||||||||||||||||||||||
перстной |
кишки |
без стеноза |
привратника. |
||||||||||||||||||||||
такового у больных, не имеющих гастрин- |
|||||||||||||||||||||||||
|
Определение содержания гастрина в сы |
||||||||||||||||||||||||
|
продуцирующей опухоли. Наряду с этим |
||||||||||||||||||||||||
воротке |
крови. |
Биологические |
методики |
гипергастринемию наблюдают при резекции |
|||||||||||||||||||||
использовались |
для |
обнаружения |
актив |
на выключение с сохраненной слизистой |
|||||||||||||||||||||
ности гастрина в сыворотке крови, моче, |
оболочкой антральной части желудка, ги |
||||||||||||||||||||||||
желудочном соке и экстрактах из опухо |
перплазии G-клеток, неопухолевой гипер- |
||||||||||||||||||||||||
лей. Sircus (1964) высказал предположе |
гастринемической гиперхлоргидрии, уремии, |
||||||||||||||||||||||||
ние о возможности применения биологи |
стенозе привратника. В связи с этим бы |
||||||||||||||||||||||||
ческих проб для диагностики синдрома Зол |
ли предложены провокационные пробы для |
||||||||||||||||||||||||
лингера—Эллисона. Он наблюдал увеличе |
больных, у которых уровень гастрина в |
||||||||||||||||||||||||
ние желудочной секреции у собак и у |
сыворотке |
крови |
натощак |
был |
менее |
||||||||||||||||||||
кроликов после внутривенного введения им |
1000 |
пг/мл |
(Isenberg |
и |
соавт., |
1973). |
|||||||||||||||||||
сыворотки крови и желудочного сока |
К ним относятся следующие пробы: с бел |
||||||||||||||||||||||||
больных. Bonfils и соавторы (1963) предло |
ковой нагрузкой (Berson, Yalow, 1972), |
||||||||||||||||||||||||
жили определять |
сокогонную |
способность |
кальциевая (Passaro и соавт., 1972), |
||||||||||||||||||||||
мочи. Было обнаружено, что моча больных |
секретиновая (Isenberg и соавт., 1972), |
||||||||||||||||||||||||
с синдромом Золлингера—Эллисона может |
глюкагоновая |
(Korman, 1973), |
бомбезино- |
||||||||||||||||||||||
стимулировать желудочную секрецию у крыс |
вая (Speranza и соавт., 1977). Под влиянием |
||||||||||||||||||||||||
со свищом желудка. Методика заключает |
указанных |
раздражителей |
уровень |
гастри |
|||||||||||||||||||||
ся |
во |
внутривенном |
введении |
крысе |
на в сыворотке крови повышается вслед |
||||||||||||||||||||
0,5—1 мл мочи больного. Во всех слу |
ствие высвобождения его из опухоли. |
||||||||||||||||||||||||
чаях при синдроме Золлингера—Эллисона |
Пробы |
считаются |
положительными, |
если |
|||||||||||||||||||||
отмечалось резкое |
увеличение желудочной |
содержание |
гастрина |
увеличивается |
по |
||||||||||||||||||||
секреции. Однако, как указывают сами |
крайней мере на 50 % |
исходного. |
|
|
|||||||||||||||||||||
авторы, |
проба |
не |
является специфичной. |
Проба с белковой нагрузкой. С этой целью |
|||||||||||||||||||||
Сходные |
данные |
получены |
у |
больных, |
|||||||||||||||||||||
применяют 400 мл 6,25 |
% мясного бульона |
||||||||||||||||||||||||
страдающих хроническим |
панкреатитом, а |
||||||||||||||||||||||||
(рН |
6, |
температура |
37 °С) |
или |
завтрак, |
||||||||||||||||||||
также у больных с портокавальным анасто |
|||||||||||||||||||||||||
состоящий |
из |
кусочка |
хлеба, |
50 |
г |
сыра, |
|||||||||||||||||||
мозом и стенозом привратника. |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
вареного яйца и 200 мл молока. Перед едой и |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
Moore и соавторы (1967) применили |
каждые 15 мин после нее в течение 2 ч |
|||||||||||||||||||||||
биологическую пробу на крысах, предва |
определяют концентрацию гастрина в сы |
||||||||||||||||||||||||
рительно |
определяя желудочную |
секрецию |
воротке крови. Проба положительна при |
||||||||||||||||||||||
на внутривенное введение гастрина. Если |
гиперплазии G-клеток, гипергастринемии |
||||||||||||||||||||||||
после внутривенного |
введения |
животным |
антрального происхождения. Benson и Ya |
||||||||||||||||||||||
сыворотки крови, желудочного сока или |
low (1972) нашли, что после приема |
||||||||||||||||||||||||
мочи больного отмечался подъем секреции, |
белковой пищи у больных с гастрин- |
||||||||||||||||||||||||
аналогичный |
таковому |
после |
введения |
продуцирующей опухолью гастрин в сыво |
|||||||||||||||||||||
гастрина, то можно предполагать наличие |
ротке крови не определяется или содержа |
||||||||||||||||||||||||
ульцерогенной опухоли. У 4 больных авто |
ние |
его |
незначительно |
|
увеличивается. |
||||||||||||||||||||
ры поставили этот диагноз, а у 6 под |
В то же время Lamers и van Tongeren |
||||||||||||||||||||||||
твердили |
его. |
|
|
|
|
|
|
|
|
(1977) |
обнаружили, |
что |
положительная |
248