- •Глава 20. Общие вопросы реаниматологии с.А. Сумин, м.В. Руденко, н.Н. Богословская
- •20.1. Вопросы терминологии
- •20.2. Сердечно-легочная реанимация Показания для слр
- •Остановка кровообращения
- •Остановка дыхания
- •Признаки клинической смерти
- •20.3. Способы восстановления проходимости дыхательных путей
- •Последовательность основных реанимационных мероприятий
- •Искусственное дыхание
- •Типичные ошибки и осложнения при проведении непрямого массажа сердца
- •Лекарственные средства, применяемые при специализированной (расширенной) слр
- •Пути введения лекарственных средств при слр
- •Электрическая дефибрилляция
- •Методика дефибрилляции
- •Прекардиальный удар
- •Особенности проведения слр у детей
- •Показания, противопоказания и сроки проведения реанимационного пособия
- •Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
- •Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий.
- •I. Общие сведения.
- •II. Констатация смерти человека.
- •III. Прекращение реанимационных мероприятий.
- •20.4. Неотложная медицинская помощь больным при острых нарушениях дыхания
- •20.4.1. Ларингоспазм
- •20.4.2. Бронхиолоспазм
- •Астматические состояния
- •Приступ бронхиальной астмы
- •Неотложная помощь
- •20.4.3. Инородные тела верхних дыхательных путей
- •Методика коникотомии (крикотиреотомии)
- •20.4.4. Утопление
- •20.4.5. Тромбоэмболия легочной артерии
- •Этиология
- •Анатомические варианты тэла по локализации (в. С. Савельев и соавт., 1990)
- •Клинические формы тэла
- •Клиническая картина
- •Диагностика тэла
- •20.4.6. Аспирационный пневмонит
- •Неотложная помощь
- •20.4.7. Странгуляционная асфиксия
Анатомические варианты тэла по локализации (в. С. Савельев и соавт., 1990)
Проксимальный уровень эмболической окклюзии:
• сегментарные артерии;
• долевые и промежуточные артерии;
• главные легочные артерии и легочный ствол. Сторона поражения:
• левая;
• правая;
• двустороннее.
Клинические формы тэла
• Молниеносная. Смерть наступает в течение нескольких минут.
• Острая (быстрая). Смерть может наступить в течение 10-30 мин.
• Подострая. Смерть может наступить в течение нескольких часов, суток.
• Хроническая. Характеризуется прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью.
• Рецидивирующая.
• Стертая.
Клиническая картина
В клинической картине первое место занимает внезапно появляющаяся одышка как в состоянии покоя, так и после незначительной физической нагрузки. По характеру одышка «тихая», число дыханий от 24 до 72 в 1 мин. Она может сопровождаться мучительным, непродуктивным кашлем. Чаще жалобы на кашель появляются уже на стадии инфаркта легкого; в это время кашель сопровождается болями в грудной клетке и отхождением кровавой мокроты (кровохарканье наблюдается не более чем у 25-30% больных). Широко распространенное мнение, что кровохарканье является неотъемлемым признаком ранней стадии ТЭЛА, не всегда соответствует истине. Е.М. Тареев (1951) в первые 3 дня кровохарканье отмечал у 10-12%, П.М. Злочевский (1978) данный синдром встречал у 19% больных. Следует подчеркнуть, что кровохарканье более характерно для 6-9 дня заболевания, а не для 1-2 суток. Кровохарканье обусловлено кровоизлиянием в альвеолы вследствие градиента между низким давлением в легочных артериях дистальнее эмбола и нормальным - в концевых ветвях бронхиальных артерий.
Практически сразу появляется компенсаторная тахикардия, пульс приобретает нитевидный характер, причем у каждого четвертого больного может возникнуть мерцательная аритмия. Происходит быстрое падение АД. Циркуляторный шок развивается у 20-58% больных и обычно связан с массивной легочной окклюзией, что считается одним из частых признаков ТЭЛА.
В зависимости от локализации тромба болевой синдром может иметь характер ангинозоподобного, легочно-плеврального, абдоминального или смешанного. При эмболии основного ствола легочной артерии возникают рецидивирующие загрудинные боли, обусловленные раздражением нервных аппаратов, заложенных в стенке легочной артерии. В некоторых случаях массивной ТЭЛА резкая боль с широкой иррадиацией напоминает таковую при расслаивающей аневризме аорты. Продолжительность боли может варьировать от нескольких минут до нескольких часов. Иногда наблюдаются боли стенокардитического характера, сопровождающиеся ЭКГ-признаками ишемии миокарда в связи с уменьшением коронарного кровотока вследствие снижения ударного и минутного объемов. Определенное значение имеет и повышение АД в полостях правого сердца, что нарушает отток крови по коронарным венам. Могут наблюдаться резкие боли в правом подреберье, сочетающиеся с парезом кишечника, икотой, симптомами раздражения брюшины, связанные с острым застойным набуханием печени при правожелудочковой недостаточности или развитием массивных инфарктов правого легкого. При развитии в последующие дни инфаркта легкого отмечаются острые боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, они сопровождаются шумом трения плевры.
При массивной или субмассивной ТЭЛА в первые минуты формируется острое легочное сердце, характеризующееся следующими симптомами: набухание шейных вен, патологическая пульсация в эпигастральной области и во втором межреберье слева от грудины; расширение правой границы сердца, акцент и раздвоение II тона над легочной артерией, систолический шум над мечевидным отростком, повышение ЦВД, болезненное набухание печени и положительный симптом Плеша (надавливание на болезненную печень вызывает набухание шейных вен). Кожные покровы приобретают бледную окраску (возможен пепельный оттенок), на ощупь влажные, холодные. На фоне малого выброса возникают синдромы поражения ЦНС: неадекватность поведения, психомоторное возбуждение. Церебральные расстройства при ТЭЛА могут проявляться в двух вариантах:
• синкопальном (по типу глубокого обморока) с рвотой, судорогами, брадикардией;
• коматозном.
Кроме того, могут наблюдаться психомоторное возбуждение, гемипарезы, полиневриты, менингеальные симптомы.
Частый симптом ТЭЛА - повышение температуры тела, возникающее обычно с первых часов заболевания. У большинства больных отмечается субфебрильная температура без ознобов, у меньшей части больных - фебрильная. Общая длительность лихорадочного периода составляет от 2 до 12 суток.