1.6.4. Реконвалесценция

Заживление ожоговой раны ещё не означает полного выздоровления пострадавшего. Со стороны внутренних органов и систем сохраняются те или иные нарушения. Кроме того, вновь созданный кожный покров по свойствам пока ещё отличается от здоровой кожи. В то же время первопричина ожоговой болезни — ожоговая рана — уже устранена, начавшийся заключительный этап (реконвалесценция) означает постепенное восстановление нарушенных ранее функций. Состояние больных улучшается, температура тела снижается. Нормализуется психика, хотя могут сохраняться плохой сон и быстрая утомляемость. Этот период характеризуется ещё недостаточной компенсаторной способностью сердечно-сосудистой системы: даже при незначительных физических нагрузках развиваются выраженная тахикардия, снижение или повышение АД. Наиболее часто в этом периоде отмечают нарушение функций почек: у 10% обожжённых выявляют признаки пиелонефрита, амилоидоза или мочекаменной болезни.

С восстановлением кожного покрова нормализуется содержание гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов. При нормальном общем уровне сохраняются качественные изменения белкового состава крови.

7. Лечение ожогов

1.7.1. Неотложная помощь обожженным с термическими травмами

Неотложная помощь начинают с ликвидации воздействия травмирующего фактора – термического агента (пламя, пар, кипяток и др.). Как правило, данные мероприятия проводятся либо силами подразделений МЧС (при пожарах, взрывах и других чрезвычайных ситуациях), либо в порядке само- и взаимопомощи пострадавшими и окружающими людьми. Медицинский персонал (бригады СМП и другие медицинские формирования) находится на безопасном удалении от места происшествия (пожара, взрыва), пострадавшего медикам передают спасатели.

При поступлении пострадавшего с термической травмой врач (фельдшер) обязан срочно оценить:

• степень сознания

• у больного без существенных нарушений сознания – обстоятельства и время получения травмы, жалобы

• у больного без сознания – срочная оценка дыхания и кровообращения, поиск признаков поражения неожогового генеза, приведшей к расстройствам сознания (ЧМТ, отравление угарным газом, ОНМК и др.)

• Площадь, глубина ожогов

• Наличие иных жизнеопасных повреждений

При отсутствии спонтанного дыхания и кровообращения, в зависимости от конкретных условий и наличия оснащения – сердечно-легочная реанимация (малым или полным объемом) до восстановления признаков спонтанного дыхания и кровообращения либо признаков биологической смерти.

Во всех случаях ожогов одним из основных мероприятий неотложной помощи является адекватное обезболивание, необходимое для профилактики и лечения ожогового шока. Применяют наркотические анальгетики (1мл 1% р-ра морфина, или 2 мл 2% р-ра омнопона, или 1-2мл 2% р-ра промедола, и др.) в комбинации с десенсибилизирующими (1-3 мл 1% р-ра димедрола, или 2-4 мл 2,5% р-ра пипольфена). Возможно дополнительное назначение нейролептиков (дроперидол), транквилизаторов (сибазон). При сочетании ожогов с тяжелой ЧМТ, что нередко бывает при взрывах домов, ДТП с возгораниями машин, введение опийных анальгетиков может быть противопоказаным. В этом случае следует воспользоваться в/в либо в/м введением 20% р-ра Натрия оксибутирата (ГОМК) в дозе 50-100мг/кг, либо использовать наркотические анальгетики, не оказывающие влияния на дыхательный центр–например, 2 – 4 мл 5% р-ра трамадола (трамала), лучше в сочетании с ненаркотическими анальгетиками в/в либо в/м.

При сопутствующем отравлении угарным газом, что нередко бывает при пожарах, – непрерывная ингаляция кислорода из портативного ингалятора (КИ-3м, «Кокчетав» и др.). При выраженной дыхательной недостаточности – перевод больного на ИВЛ, эуфиллин 2,4% 10мл в/в, сердечно-сосудистые средства, глюкоза 5% 500 мл+аскорбиновая кислота 5% до 20 мл в/в, дексаметазон 4-8 мг в/в. Введение дыхательных аналептиков (кордиамина, кофеина и др.) при отравлении угарным газом, вопреки распространенному мнению, противопоказано – усугубление гипоксии! При возникновении судорог – в/в введение 2-4 мл 0,5% р-ра сибазона либо (лучше) ГОМК в дозе 70-100 мг/кг.

Обширные ожоги на догоспитальном этапе обрабатывать не рекомендуется. При локальных ожогах на них накладываются асептические повязки, при тотальных и субтотальных поражениях больного допускается завернуть в чистую простынь либо полотенце и транспортировать в таком положении.

Важнейшим компонентом неотложной помощи при тяжелых ожогах является инфузионная терапия. В условиях оказания помощи на догоспитальном этапе, когда переливание препаратов крови невозможно, препаратами выбора являются имеющиеся в наличии солевые и коллоидные плазмозамещающие растворы, а также глюкоза. Для расчета необходимо количества трансфузионных сред наибольшее распространение получили формула Эванса и правило «двойного нуля». Формула Эванса (см. далее) более приемлема для оказания стационарной помощи, так как предполагает расчет растворов на первые 24 часа. Правило «двойного нуля» является более приемлимым в практике скорой помощи и на догоспитальном этапе вообще, так как предполагает расчет количества инфузионных сред в первые 8 часов. Согласно данному правилу, в первые 8 часов после травмы объем вливаемых растворов определяют путем прибавления двух нулей к площади ожога, причем половину объема должны составлять солевые растворы и 5% раствор глюкозы, а вторую половину – коллоидные среды. Например, при ожоге 20% поверхности тела в первые 8 ч. необходимо перелить 2000 мл растворов (20%+00=2000), из них:

• Р-р глюкозы 5% – 500 мл

• Р-р Рингера – 500 мл

• Полиглюкин и другие имеющиеся коллоидные растворы – 1000 мл.

Разумеется, эвакуация пострадавшего в большинстве случаев не продолжается столь длительное время, поэтому объем растворов необходимо пропорционально соизмерять со временем, требующимся для эвакуации.

У тяжелообожженных нередко наблюдается ослабление сердечной деятельности, а также падение гемодинамики. При ослаблении сердечной деятельности следует ввести 1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5-1 мл 0,025% раствора строфантина на 20 мл физраствора. Также показано введение аналептиков (при отсутствии клиники отравления угарным газом и сопутствующей тяжелой ЧМТ): 2мл 25% раствора кордиамина, 1-2 мл 10% раствора кофеина-бензоата натрия. При нарушениях гемодинамики, а кроме того, - при ожогах верхних дыхательных путей необходимо введение глюкокортикостероидов (4-16 мг дексаметазона, 30-120 мг преднизолона). Оказывая противошоковое и противовоспалительное действие, ГКС оказывают не только надежное и быстрое стабилизирующее влияние на гемодинамику, но и купируют стеноз гортани, который практически всегда осложняет ожоги верхних дыхательных путей.

Транспортировка обожженных с обширными и глубокими ожогами осуществляется на носилках. При ожогах верхней половины туловища, лица, шеи, рук – в положении сидя либо полусидя; лежа на спине – при ожогах передней поверхности туловища, ног; лежа на животе – при ожогах задней поверхности туловища, ног. Следует всеми силами стараться обогреть пострадавшего. Салон автомобиля должен быть обогрет, а сами пораженные тепло укутаны; по возможности следует обеспечить прием внутрь теплого крепкого чая, кофе. При обугливании конечностей перед транспортировкой обязательно их шинирование по общим правилам.

Госпитализация обожженных с глубокими ожогами любой локализации, обожженных в состоянии ожогового шока с площадью поверхностных ожогов свыше 30% и глубоких свыше 10% производится в реанимационное отделение ожогового центра. Также госпитализации подлежат пострадавшие с ожогами верхних дыхательных путей, с локализацией ожогов на лице и промежности независимо от степени и глубины ожогов, маленькие дети (за исключением наличия у них поверхностного ожога 1-2 степени величиной не более ладони ребенка). Больные с застарелыми, инфицированными ожогами госпитализируются, как правило, в общехирургический стационар.