Глава 21
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОГРАНИЧЕННОГО И РАЗЛИТОГО ПЕРИТОНИТА, А ТАКЖЕ ГНОЙНОГО ВОСПАЛЕНИЯ ТАЗОВОЙ КЛЕТЧАТКИ
Клинические особенности воспалительных заболеваний в малом тазу и хирургические приемы их лечения. Необходимость в хирургическом лечении при воспалительных заболеваниях половых органов в остром периоде возникает сравнительно редко. Это объясняется тем, что в большинстве случаев воспалительные заболевания удается купировать консервативными мероприятиями. Только при значительном снижении защитных сил организма или в результате особой вирулентности инфекции возможна генерализация воспалительного процесса. В этих случаях ограниченный перитонит может приобрести разлитой характер. В других случаях, например при воспалении клетчатки малого таза, происходит гнойное расплавление тканей и распространение процесса за пределы малого таза.
Механизм возникновения пельвиоперитонита (воспаление брюшины малого таза) чаще всего связан с обострением и расширением воспалительного процесса придатков матки. Пельвиоперитонит относительно редко распространяется за пределы малого таза; по-видимому, этому способствуют особенности защитных механизмов, обеспечивающие реактивное отграничение брюшной полости от полости малого таза сальником и петлями кишечника.
В гинекологической практике приходится иметь дело с разлитым перитонитом чаще в тех случаях, когда во время операции чревосечения происходит ранение кишечника, мочевого пузыря или мочеточников, в результате которого инфицируется брюшная полость. Эти осложнения приводят к развитию перитонита, если повреждения останутся незамеченными и не будут своевременно устранены.
Лечение перитонита может быть только хирургическим, причем чем раньше будет произведена операция, тем лучшего следует ожидать эффекта. Хотя в настоящее время имеются различные антибиотики, а также возможность стимулирования защитных сил организма, прогноз при разлитом перитоните остается серьезным.
Вопрос о характере операции при перитоните должен решаться индивидуально в зависимости от состояния воспалительного процесса. Вместе с тем могут оказаться полезными некоторые тактические рекомендации. Первая из них относится к разлитому перитониту, возникшему после операций на матке, в частности после кесарева сечения. Если состояние швов на органе и их вид свидетельствуют о том, что инфекция распространяется из матки, ее необходимо удалить. Следует указать, что «акушерский» перитонит протекает особенно грозно и нередко приводит к летальным исходам. Вторая рекомендация — о необходимости установить чувствительность флоры к различным антибиотикам, так как у ряда больных может наступить адаптация патогенных микроорганизмов к наиболее часто употребляемым антибиотикам.
В практике часто приходится решать вопрос о технике дренирования брюшной полости после выполнения основной операции. В этих случаях можно ограничиться трубчатым дренажем для введения антибиотиков с ушиванием брюшной полости наглухо или обеспечить дополнительное дренирование через фистулу во влагалище (кольпотомии). Решение этого вопроса зависит от конкретных особенностей заболевания и должно приниматься непосредственно на операционном столе с учетом общей клинической ситуации. При необходимости дренирования с помощью влагалищной фистулы перед зашиванием брюшной стенки должна быть произведена кольпотомия со стороны брюшной полости.
Одной из форм пельвиоперитонита является экссудативно-выпотной, при котором воспалительный очаг, располагающийся в полости малого таза, может напоминать параметральный инфильтрат. Дифференцировать эти две формы не всегда просто, так как оба отдела таза тесно прилегают друг к другу и воспалительное заболевание в одном из них сопровождается обязательной реакцией в другом. Если инфильтрат при экссудативном пельвиоперитоните достигает значительных размеров и, опускаясь книзу, достигает влагалищных сводов, отдифференцировать его от параметрита особенно трудно. В этих случаях можно рекомендовать хирургическое вмешательство со стороны влагалища. С помощью такого приема в большинстве случаев удается достаточно полно опорожнить гнойную полость и обеспечить надежное дренирование ее со стороны свода.
Таким образом, при пельвиоперитонитах в случае необходимости оперативного лечения могут быть использованы два пути: один — с доступом к очагу через брюшную стенку при высоком расположении инфильтрата, второй — со стороны влагалища при низкой локализации гнойной полости.
Хирургическое лечение гнойных параметритов может осуществляться также с помощью обоих оперативных доступов, необходимость использования которых обусловливается характером заболевания и локализации гнойного очага.
Доступ к гнойному очагу со стороны брюшной стенки (экстраперитонеальный подход) для вскрытия гнойника применяют только в тех случаях, когда очаг продвигается в направлении передней брюшной стенки.
Ниже несколько подробнее рассматриваются некоторые клинические особенности параметритов. Известно, что тазовая клетчатка представляет собой богатую жировыми включениями рыхлую ткань с залегающей в ней обширной лимфатической сетью. Ткань клетчатки параметрия представляет собой как бы «выстилку» свободных пространств между органами малого таза и отделяет их от костей таза. Отдельные клетчаточные пространства при этом имеют анатомическую связь друг с другом и другими отделами таза. Непосредственная связь клетчатки с шейкой и телом матки нередко способствует проникновению инфекции со стороны этих органов.
Клетчатка малого таза непосредственно продолжается в клетчаточные пространства других отделов тела, что способствует распространению воспалительного процесса за пределы малого таза, например в область паранефрия, брюшной стенки, область пупартовой связки, параректальное пространство, область ягодиц и др. (рис. 119, а, б, в, г.).
Особенности распространения воспалительного экссудата при параметритах в известной мере могут служить определенным отличием от экссудативного пельвиоперитонита. Характерно, что при параметритах экссудат не имеет четкой отграниченной формы и как бы вплетается в надкостницу тазовых костей. Наоборот, инфильтрат при пельвиоперитонитах характеризуется более определенной формой и, хотя также может достигать тазовых костей, остается от них отграниченным, так как располагается в пределах брюшины (рис. 120).
Рис. 119. Схематическое изображение различных видов распространения гнойного воспалительного процесса по клетчаточным отделам малого таза.
а — параметрит, распространяющийся по боковой стенке таза: 1 — гнойная полость; б — передний параметрит: 1 — гнойная полость, 2 — выход очага на переднюю брюшную стенку; в — схема распространения экссудата в малом тазу при параметрите (поперечный срез таза); г — то же (сагиттальный срез таза).
Хирургическое лечение гнойных параметритов и в большинстве случаев пельвиоперитонитов сводится к вскрытию гнойных полостей с использованием различных доступов. Чаще всего удается применить заднюю кольпотомию, реже — переднюю и боковую. В случае распространения гнойного экссудата при параметритах в область передней брюшной стенки опорожнение гнойного очага может быть осуществлено со стороны передней стенки в области пупартовой связки без вскрытия брюшной полости. Если происходит гнойное расплавление перегородок между отдельными воспалительными очагами и процесс распространяется в сторону какого-либо полого органа (мочевой пузырь, кишка, влага-
Рис. 120. Схематическое изображение воспалительного очага при пел ьвиоперитоните.
лище), может произойти прорыв гноя в эти органы. В результате такого прорыва нередко наступает самоизлечение.
Хирургическое лечение параметритов показано не только для эвакуации гноя, но и с целью профилактики разлитого перитонита.
Хотя показания к хирургическому лечению пельвиоперитонитов и гнойных параметритов примерно одни и те же, эти два заболевания следует различать. Дифференциальная диагностика между ними достаточно сложна, однако, пользуясь определенными признаками, можно разграничить клиническую картину параметритов и пельвиоперитонитов. В ряде случаев клиническая картина настолько сложна, что разграничить признаки, свойственные тому или другому заболеванию, не представляется возможным. Это обусловлено тем, что брюшинный листок находится в тесном анатомическом соседстве с клетчаткой таза. Поэтому и при параметритах могут быть симптомы раздражения брюшины. В связи с этим в вопросах целесообразности хирургического вмешательства чаще приходится руководствоваться не столько предполагаемым диагнозом (пельвиоперитонит или параметрит), сколько клинической картиной заболевания.
Не менее важен вопрос об оперативном доступе. В решении его следует руководствоваться направлением движения инфильтрата. Если инфильтрат распространяется в направлении влагалища, у больных обычно выражены реактивные симптомы со стороны мочевого пузыря или прямой кишки. Естественно, что доступ с помощью кольпотомии необходимо использовать прежде всего. Если окажется, что инфильтрат со стороны влагалища недоступен, целесообразнее подойти к нему со стороны брюшной стенки, области паранефрия или ягодиц. Вполне понятно, что оперативные доступы должны соответствовать особенностям распространения инфильтратов.
Технические особенности операций при влагалищном доступе. Чаще всего в этих случаях используют заднюю кольпотомию. Техника задней кольпотомии несложная и выполняется в такой последовательности: производят исследование больной, уточняют локализацию инфильтрата в малом тазу, определяют его консистенцию. На операционном столе в положении больной, как при обычных влагалищных операциях, зеркалами широко раскрывают влагалище. Пулевыми щипцами захватывают заднюю губу шейки матки и отводят к лону. В результате этого приема обнажается и становится доступным задний свод влагалища, который обрабатывают спиртом и настойкой йода.
Затем через задний свод производят диагностическую пункцию. Для этой цели длинным зажимом Кохера захватывают слизистую оболочку свода, лучше по средней линии примерно на 1—1,5 см ниже шейки, и слегка подтягивают кпереди. Фиксация свода обеспечивает правильное проведение иглы при пункции или скальпеля при вскрытии гнойника (рис. 121,а). В направлении расположения инфильтрата производят пункцию свода иглой, которая должна быть достаточной длины и с широким просветом (рис. 121, б). В шприц насасывают содержимое с тем, чтобы убедиться в наличии гноя. Полученный гной переносят в стерильную пробирку и отправляют в лабораторию для исследования характера флоры и определения ее чувствительности к антибиотикам.
Следующий этап состоит в кольпотомии. В намеченном участке скальпелем прокалывают свод и плотную капсулу гнойника, которая прилежит к слизистой оболочке влагалища (рис. 121, в). Через проделанное отверстие выпускают гной. Если между капсулой гнойника и слизистой оболочкой свода сохранилась нерасплавленная клетчатка, ее следует осторожно тупым путем, лучше пальцем, несколько расслоить и только после этого приступить к вскрытию абсцесса (рис. 121,г).
После вскрытия и опорожнения гнойника в полость сразу же вводят дренажную трубку (рис. 121, д). Промывать полость абсцесса нет необходимости, так как оставшееся содержимое постепенно будет стекать по дренажной трубке. Поэтому трубка должна иметь достаточно широкий просвет и добавочные отверстия на боковой поверхности на случай закупорки ее основного. На внутреннем конце трубки устанавливают
Рис. 121. Операция задней кольпотомии.
а — этап подготовки заднего свода влагалища к пункции и кольпотомии; б — пункция заднего свода; в — расслоение тканей свода пальцем для подхода к гнойнику; г— кольпотомия (скальпелем прокалывают задний свод и капсулу гнойника); д — установка дренажной трубки в полость опорожненного гнойника.
перекладинку (крестовина), чтобы дренаж не выскользнул из полости гнойника. Влагалищную часть трубки обкладывают марлевым тампоном во избежание проскальзывания ее в полость гнойника. Если кольпотомическое отверстие имеет недостаточные размеры, его можно увеличить с помощью введенного корнцанга или ножниц путем раскрытия их браншей. На этом операция заканчивается.
Дренажную трубку извлекают после окончательной ликви дации клинических симптомов воспаления (температура пульс общее состояние больной, показатели крови) и прекращения отделения гноя по трубке. По извлечении трубки влагалище обрабатывают спиртом и настойкой йода, а затем обрабатывают периодически до полного закрытия кольпотомического отверстия. До окончательного формирования рубца не следует применять спринцевание влагалища.
Кольпотомия боковая. Гнойный параметральный очаг может располагаться в боковых сводах. В этих случаях выполнение кольпотомии требует особой осторожности. Если при выполнении задней кольпотомии существует опасность ранения прямой кишки, то при боковой такой опасности подвергаются мочеточники и маточные сосуды. Поэтому в целях предупреждения подобных осложнений целесообразно боковую кольпотомию начинать с разреза заднего свода. Технически этот этап выполняют следующим образом Захватывают заднюю губу шейки матки и отводят к лону. Затем рассекают слизистую оболочку заднего свода влагалища и через это отверстие тупым путем, лучше корнцангом или желобоватым зондом, постепенно и осторожно продвигают в сторону нижнего участка инфильтрата. Ткани сохранившейся клетчатки расслаивают до ощущения плотной капсулы абсцесса. После этого производят пункцию гнойника под контролем пальца. При получении в пунктате гноя капсулу вскрывают скальпелем или, в целях предосторожности, желобоватым зондом, после чего отверстие расширяют с помощью корнцанга (рис. 122). Остальные этапы боковой кольпотомии (дренирование и дальнейшее ведение) те же, что и при задней кольпотомии.
Примечание. При распространении инфильтратов книзу и достижении ими влагалища различия между пельвиоперитонитом и параметритом исчезают. Поэтому все сказанное в отношении техники операции справедливо не только для параметритов, но и для аналогичных по форме гнойных пельвиоперитонитов.
Брюшностеночный (экстраперитонеальный) доступ к параметральному гнойнику. Это вмешательство в ряде случаев может оказаться относительно несложным главным образом тогда, когда гнойный очаг достаточно приближен к коже брюшной стенки, что определяется по ее своеобразной реакции. Значительно более сложной может стать ситуация, при которой инфильтрат, располагающийся в тазу, отдален от брюшной стенки и для его вскрытия необходимо пройти через нерасплавленные ткани. Такая операция требует особой ос-
Рис. 122. Схема вскрытия бокового абсцесса (параметрит) с помощью боковой кольпотомии.
торожности и постепенного раздвигания отдельных слоев с тем, чтобы случайно не проникнуть в брюшную полость.
Предварительную пункцию участка предполагаемого гнойника через брюшную стенку нельзя отнести к числу обязательных манипуляций. Она может выполняться только в исключительных случаях опытным хирургом и обязателршо после опорожнения мочевого пузыря и тщательной очистки кишечника.
При подходе к гнойнику со стороны пупартовой связки следует иметь в виду, что доступ к нему связан с необходимостью раздвигания мышечных пластов и прохождения через фасшщльные образования.
Техника вскрытия гнойника со стороны передней брюшной стенки. Кожу и подкожную клетчатку в области наметившегося прорыва гнойника рассекают одним из разрезов (рис. 123,я). Чаще такой разрез приходится делать над пупартовой связкой. Если обнаруживается участок флюктуаиии, гнойник легко вскрывается. Отверстие расширяют тупым путем для обеспечения достаточного оттока гноя. В полость гнойника вводят дренаж. При обширных гнойниках, занимающих всю переднюю поверхность нижнего отдела живота, целесообразно наложить дополнительные контрапертуры путем разрезов на противоположной стороне. Границы гнойной полости и места дополнительных разрезов могут быть уточнены с помощью введения в эту полость тупого инструмента, например корнцанга (рис. 123,(5). Если гнойник располагается глубже, подход к нему может быть открыт после раздвигания тупым путем мышечных пластов и осторожного рассечения фасциальных
Рис. 123. Этапы вскрытия параметрального гнойника со стороны передней брюшной стенки.
а — месторасположение кожных разрезов; б — определение границ гнойной полости с помощью корнцанга и уточнение мест для контрапертур; в — момент постепенного подхода к глубоко расположенному гнойнику: 1,2 — подчревные поверхностные вены. 3 — внутренняя косая мышца, 4 — апоневроз наружной косой мышцы, 5 — поперечная фасция. 6 — перевязанные наружные срамные вены; 7 — лонный бугорок. 8 — пупартова связка, 9 — паховая складка; г — дренирование, гнойной полости со стороны передней брюшной стенки и через кольптомическое отверстие.
образований (рис. 123, в). В ряде случаев при обширных гнойниках, параметритах может оказаться необходимым более широкое хирургическое вмешательство с использованием брюшностеночного и влагалищного доступов, чтобы обеспечить опорожнение гнойника в нескольких участках со стороны брюшной стенки через кольпотомическое отверстие (рис. 123, г).
Ч А С Т Ь VI
____________________________________________________________
ВЕДЕНИЕ ОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА