- •Хирургия аорты и магистральных сосудов Шалимов а.А. Дрюк н.Ф. Содержание
- •Методы реконструкции кровеносных сосудов и техника операций
- •Сосудистый шов
- •Способы дезоблитерации сосудов
- •Трансплантация сосудов
- •Паллиативные сосудистые операции
- •Хирургия грудной аорты и ее ветвей
- •Коарктация аорты
- •Классификация
- •Нарушения гемодинамики
- •Клиническая картина и диагностика
- •Лечение
- •Циркулярное протезирование
- •Аневризмы грудной аорты
- •Этиология
- •Клиническая картина и диагностика
- •Лечение
- •Расслаивающие аневризмы грудной аорты
- •Этиология
- •Патологическая анатомия
- •Клиническая картина и диагностика
- •Лечение
- •Окклюзионные поражения ветвей дуги аорты
- •Этиология
- •Клиническая картина и диагностика
- •Методы реконструкции ветвей дуги аорты
- •Окклюзионные поражения коронарных артерий (ишемическая болезнь сердца)
- •Этиология и патогенез
- •Хирургическая анатомия коронарных артерий
- •Состояние коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца
- •Клинические формы ишемической болезни сердца
- •Диагностика
- •Аневризмы брюшной аорты
- •Классификация
- •Клиническая картина и диагностика
- •Аневризмы, осложненные расслоением и разрывом стенок
- •Окклюзионные поражения почечных артерий (вазоренальная гипертония)
- •Этиология
- •Клиническая картина и диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Хирургическое лечение вазоренальной гипертонии
- •Хронические окклюзии висцеральных артерий (висцерально-ишемический синдром)
- •Клиническая картина и диагностика
- •Сосудистые реконструктивные операции на висцеральных артериях.
- •Острая закупорка брыжеечных сосудов (инфаркт кишечника)
- •Клиническая картина и диагностика
- •Предоперационная подготовка
- •Хирургия периферических артерий хронические облитерирующие заболевания артерий конечностей
- •Облитерирующий эндартериит (облитерирующий тромбангиит, болезнь Винивартера — Бюргера).
- •Клиническая картина и диагностика
- •Классификация
- •Окклюзии брюшной аорты и подвздошных артерий
- •Хирургическое лечение
- •Сочетанные окклюзии аорто-подвздошного сегмента и бедренных артерий конечностей
- •Бедренно-подколенные окклюзии
- •Этиология
- •Окклюзия артерий подколенно-голеностопного сегмента
- •Хирургическое лечение
- •Особенности лечения облитерирующего эндартериита
- •Дифференциальные признаки облитерирующих заболеваний конечности
- •Реконструктивные операции на сосудах
- •Длительная внутриартериальная инфузия лекарственных веществ
- •Ампутация и некрэктомия
- •Хроническая артериальная недостаточность верхних конечностей
- •Этиология и классификация
- •Нейрососудистые компрессионные синдромы плечевого пояса
- •Болезнь и синдром рейно
- •Техника операций при хронической артериальной недостаточности верхних конечностей
- •Аневризмы периферических артерий
- •Классификация
- •Патологическая анатомия
- •Клиническая картина и диагностика
- •Хирургическое лечение
- •Принципы лечения больных после операций на периферических артериях
- •Экстренная хирургия артериальных сосудов
- •Эмболии и тромбозы бифуркации аорты и магистральных артерий
- •Этиология
- •Клиническая картина и диагностика
- •Лечение
- •Профилактика повторных эмболий
- •Травматические повреждения сосудов
- •Причины и классификация повреждений сосудов
- •Клиническая картина и диагностика
Хроническая артериальная недостаточность верхних конечностей
Хроническая артериальная недостаточность верхних конечностей встречается значительно реже, чем нижних конечностей. Причины развития ее, клиническая картина и методы лечения значительно отличаются от таковых при хронической артериальной непроходимости артерий нижних конечностей. Сегментарная хроническая окклюзия магистральных артерий — подключичной, подмышечной и плечевой — редко вызывает тяжелое нарушение кровоснабжения верхних конечностей в связи с хорошими анатомическими условиями для развития коллатерального кровообращения. Исключение составляют случаи вовлечения в патологический процесс также дистального артериального русла конечности с образованием так называемого двойного блока (Б. В. Петровский с соавт., 1970). В развитии тяжелой хронической артериальной недостаточности верхней конечности относительно большую роль, чем при заболеваниях сосудов нижних конечностей, играют нарушения регуляции сосудистого тонуса. Декомпенсация коллатерального кровообращения в верхней конечности может быть связана с резким нарушением регуляции тонуса дистального отдела сосудистого русла, что нередко наблюдается у молодых женщин и в большинстве случаев зависит от изменений в эндокринной системе (надпочечниках) и диэнцефальной области (Б. В. Петровский с соавт., 1970; De Takats, Fowler, 1962).
Этиология и классификация
Этиологические факторы, вызывающие хроническую артериальную недостаточность верхних конечностей, могут быть разделены на следующие основные группы. 1. Поражение собственно артерий: неспецифический
аорто-артериит (болезнь Такаясу); об-литерирующий эндартериит; облите-рирующий атеросклероз; постэмболические облитерации; посттравматические окклюзии. 2. Внесосудистые компрессионные факторы (нейрососу-дистые компрессионные синдромы): шейное ребро и его рудименты; лестничные мышцы; клювовидный отросток лопатки (гиперабдукционный синдром); сужение реберно-ключичного пространства (реберно-подключичный синдром); деформации, избыточная мозоль и опухоли ключицы и I ребра; опухоли и рубцы средостения и другие. 3. Врожденные аномалии развития дуги аорты и ее ветвей. 4. Синдром и болезнь Рейно.
Встречается и другая патология или даже невозможно установить точно этиологический фактор. Боль в конечности, онеменение и зябкость]кис-ти являются общими симптомами сосудистых и неврологических расстройств. Не всегда представляется возможным легко и точно отличить, какие причины вызывают эти расстройства — сосудистые, неврологические или заболевания суставов.
Клиническая картина в значительной мере зависит от этиологического фактора, уровня и протяженности изменения сосудов. Однако можно отметить некоторые общие симптомы. У большинства больных наблюдается выраженная чувствительность к холоду, характеризующаяся вазомоторными реакциями и болью в пальцах кисти, особенно в области ногтевых фаланг. Вазомоторные реакции обычно проявляются бледностью пальцев кисти и цианозом. Ишемизиро-ванные пальцы холодные на ощупь, болезненные, отмечается скованность их при движениях. Вследствие облитерации пальцевых артерий или спастического состояния мелких сосудов кисти наблюдается ишемия отдельных пальцев. При сегментарной окклюзии магистральных сосудов — подключичной, подмышечной и плечевой артерий вазомоторные реакции на кисти, как правило, слабо выражены. Субъективные ощущения: онемение, зябкость, быстрая утомляемость кистей и предплечий во время работы, особенно при выполнении однообразных движений, при поднятии рук или некоторых других характерных положениях верхней конечности. Нередко наблюдается бледность кожных покровов или некоторая си-нюшность, пятнистость кистей. В поздних стадиях возникает атрофия мышц, а при выраженных изменениях трофики — язвы кончиков пальцев (чаще указательного и среднего) или некроз ногтевой фаланги отдельных пальцев. Хроническая непроходимость магистральных артерий относительно редко приводит к гангрене.
Мы выделяем четыре степени артериальной недостаточности верхней конечности: I степень — компенсации — жалобы на чувствительность к холоду, зябкость, парестезии, утомляемость; II степень — преходящей ишемии — вазомоторные реакции и боль в пальцах в виде кратковременных, возникающих под действием холода приступов, жалобы на онемене-ние, быструю утомляемость, слабость, боль в кончиках пальцев во время работы и поднимания рук; III степень — стойкой ишемии — постоянная или ночная боль в кистях, отек и скованность пальцев, частые и продолжительные вазомоторные приступы, кожа кисти холодная на ощупь и цианотичная; IV степень — деструктивных изменений — мучительные боли в пальцах, участки некроза в области концевых фаланг, гангрена фаланг и отдельных пальцев.
Соответственно разработанной нами и принятой в клинике функционально-анатомической классификации стадий облитерирующих заболеваний артерий конечностей обозначаем стадию заболевания, как для нижних конечностей, используя цифровые (I, II, III, IV) и через тире — буквенные индексы (А, В, С, АВ, ВС, АС, ABC) для обозначения поражений сегментов (А — брахиоцефальный ствол и подключичная артерия; В —
подмышечная и плечевая артерии; С — периферический сегмент, то есть артерии предплечья и кисти; см. рис. 93).
Ряд особенностей клинической картины, диагностики и лечения связан с характером процесса, лежащего в основе артериальной недостаточности.
Облитерирующий атеросклероз является наиболее частой причиной хронической артериальной недостаточности верхних конечностей у больных старше 50 лет. Болеют преимущественно мужчины. Патологический процесс обычно поражает крупные артерии — брахиоцефальный ствол, подключичную, подмышечную и редко — плечевую артерии.
Облитерирующий эндартериит сосудов верхних конечностей наблюдается почти исключительно у мужчин молодого и среднего возраста в сочетании с заболеванием сосудов нижних конечностей. Поражаются обычно дистальные отделы артериального русла.
Неспецифический аорто-артериит занимает значительное место среди этиологических факторов хронической артериальной недостаточности артерий верхних конечностей. Артериит является наиболее частой причиной окклюзии подключичных артерий (В. С. Савельев с соавт., 1975). Болеют лица молодого возраста, главным образом женщины. Консервативное лечение малоэффективно, прогноз нередко плохой.
Наши наблюдения показали, что при окклюзии артерий, вызванной артериитом, обычно отмечается выраженная клиническая картина ишемии конечности, в то время как у больных атеросклерозом ишемия была выражена в меньшей степени и тяжелая степень ишемии отмечалась редко, у небольшого процента больных. Это обусловлено особенностями патологического процесса. При артериите отмечается наклонность к распространенному поражению дистальных сосудов, а также устьев крупных боковых ветвей, важных для формирова- ния коллатерального кровообращения, как например щито-шейного, реберно-шейного стволов, глубокой артерии плеча.
Особенностью атеросклеротиче-ского процесса является преимущественно локализованное, сегментарное поражение крупных артерий, в связи с чем отмечаются более благоприятные условия для развития коллатерального кровообращения. Вместе с тем атеросклероз чаще, чем артериит, бывает причиной развития вертебро-базилярной недостаточности в результате возникновения ретроградного кровотока по позвоночной артерии на стороне поражения (В. С. Савельев с соавт., 1975).
Любое из эмбологенных заболеваний может вызывать также тромбоэмболию артерий верхних конечностей, хотя значительно реже, чем нижних. При этом острая ишемия конечности обычно в меньшей степени выражена, чем при эмболии сосудов нижних конечностей, и переходит в хроническую артериальную недостаточность (постэмболические облитерации).
Тяжелая ишемия конечности может быть следствием повторной эмболии магистральных или дистальных сосудов.
Травматические окклюзии магистральных сосудов верхних конечностей встречаются не так редко. При отдаленных последствиях повреждений артерий обычно отсутствует ишемия конечности в связи с формированием хорошего коллатерального кровотока.
Нередко тромбоз артерий верхней конечности развивается вследствие хронически действующей микротравмы, например, у работающих с вибрационными приборами, грузчиков, а также инвалидов, длительное время пользующихся костылями. Мы наблюдали 2 больных с тромбозом подмышечной артерии вследствие ее хронической травмы костылями (рис. 131). Начальные проявления заболевания при хронической микротравме
Рис. 131. Артериограмма верхней конечности больного с тромбозом плечевой артерии, возникшим в результате ее хронической травмы при длительном пользовании
костылем
магистральных артерий могут быть в виде эмболии мелких сосудов ди-стального русла вследствие отрыва пристеночных тромбов с развитием вторичного синдрома Рейно. В последующем развивается полная окклюзия магистральных артерий.
Отсутствие или ослабление пульсации на периферических артериях, снижение артериального давления на конечности являются основанием для клинической диагностики окклюзион-ного поражения сосудов. Эти клинические признаки не зависят от положения конечности в отличие от нейро-сосудистых компрессионных синдромов. Важное значение для точной диагностики имеют данные артерио-графии. У больных с поражениями сосудов верхних конечностей мы использовали чаще селективную арте-риографию подключичной артерии или брахиоцефального ствола путем их катетеризации через бедренную артерию по Сельдингеру, грудную аор- тографию и относительно редко —• пункционную артериографию через подмышечную или плечевую-артерию.
Показания к хирургическому лечению возникают у больных с выраженной артериальной недостаточностью конечности III и IV степеней и редко —II степени. Возможность применения восстановительной операции на сосудах, выбор метода и техники операции определяются главным образом локализацией и характером поражения сосудов.
По нашим наблюдениям, опера-бельность больных ниже и результаты операции хуже, чем при поражении сосудов нижних конечностей.
Больным, не подлежащим реконструктивному лечению вследствие поражения дистального артериального русла конечности, в случае тяжелой ишемии конечности показана грудная симпатэктомия (Thj — Th3). Результаты операции в целом удовлетворительные: боль и резко выраженная чувствительность к холоду исчезают, отмечается заживление трофических язв на пальцах, однако артериальная недостаточность при функциональной нагрузке конечности (II степень ишемии) обычно сохраняется. У больных с облитерацией артерий пальцев кисти и предплечья и гангреной ногтевых фаланг симпатэктомия, по нашим наблюдением, малоэффективна. Периартериальная симпатэктомия может оказать лишь кратковременный, в течение нескольких недель, положительный эффект или совсем кратковременный психотерапевтический эффект.