ароматические углеводороды, нитрозосоединения, ароматические амины и другие химические вещества.
Особое значение придают нитрозаминам. В естественных пищевых продуктах их обнаруживают редко и в небольших количествах, практически безвредных для человека. Большая часть нитрозаминов синтезируется эндогенно из поступающих с пищей нитритов и нитратов. Этот процесс может происходить непосредственно в желудке под влиянием ферментов, выделяемых микробной флорой. Последнюю в большом количестве обнаруживают у людей с пониженной кислотностью желудочного сока.
Повышенное содержание нитритов и нитратов найдено в некоторых сортах копченой, вяленой и соленой рыбы, в отдельных сортах пива, консервов и колбас. Содержание их в продуктах возрастает при чрезмерном использовании в сельском хозяйстве азотистых удобрений, загрязнении нитратами питьевой воды. Источником дополнительного образования канцерогенов, в том числе бензпирена и других ароматических углеводородов, может явиться многократное перегревание жиров.
В возникновении рака желудка имеет значение избыточное потребление поваренной соли. Последняя вызывает гиперплазию слизистой оболочки желудка, снижает кислотность желудочного сока, разрушает слизистый барьер, в результате чего облегчается контакт канцерогенов с клетками желудка. В странах с высокой заболеваемостью раком желудка (Япония) уровень потребления соли значительно выше, чем в странах с низкой заболеваемостью (США). Важное значение имеет курение табака и злоупотребление алкогольными напитками.
Существенную роль в патогенезе рака желудка играют эндогенные факторы, в частности заброс желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки. Желчные кислоты повреждают слизистую оболочку, приводят к усиленной пролиферации и кишечной метаплазии эпителия, что способствует возникновению злокачественной опухоли.
В вопросе о роли генетических особенностей организма полной ясности пока еще нет. Установлено, что рак желудка чаще встречается у лиц с А(ІІ) группой крови, но это относится только к одной из разновидностей опухоли.
Пищевые продукты наряду с канцерогенным обладают протекторным действием. Установлено, что рак желудка реже встречается среди населения, пищевой рацион которого содержит наряду с мясными и молочными продуктами большое количество овощей и фруктов, богатых витаминами А, С и Е. К ним относятся морковь, облепиха, шиповник, смородина, цитрусовые, шпинат, перец, лук, тыква, укроп, петрушка, щавель и т. д. Считают, что витамин А и ретиноиды препятствуют накоплению канцерогенов и уменьшают их воздействие на клетки. Механизм благоприятного действия аскорбиновой кислоты объясняют торможением образования нитрозаминов.
Кроме характера питания, придают значение содержанию микроэлементов в почве. Так, низкой уровень заболеваемости в Армении, Молдове и Казахстане объясняют высоким содержанием солей магния, в отдельных регионах Китая — повышенным содержанием селена.
Первичная профилактика. Меры профилактики рака желудка сводятся к рациональному питанию, своевременному выявлению и диспансеризации лиц группы повышенного риска.
Рациональное питание заключается в уменьшении приема солений, копченостей и маринадов, снижении доли перегретых жиров в пищевом рационе, увеличении потребления фруктов и овощей, богатых витаминами А и С. Существенной мерой является отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
Большое значение в комплексе профилактических мероприятий имеет диспансеризация группы повышенного риска, в которую относят больных с предраковыми заболеваниями желудка, а также кровных родственников больных с диффузной формой рака желудка, особенно с А(П) группой крови. Повышенное внимание следует уделять людям старше 50 лет со сниженной кислотностью желудочного сока.
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1Морфологически предраком желудка является дисплазия и кишечная метаплазия эпителия.
2Основными предраковыми заболеваниями желудка являются хронический атрофический гастрит, язвенная болезнь и полипоз желудка.
3.Атрофический гастрит после резекции желудка способствует возникновению рака культи.
4.Диспансеризация больных предраковыми заболеваниями желудка производится дважды в год.
Разберитесь
1.Чем обусловлена кишечная метаплазия эпителия желудка?
2.При каком из перечисленных заболеваний желудка наиболее высокриск возникновениярака: хронический атрофический гастрит, язвенная болезнь и полипоз желудка?
3.В чем заключаются меры первичной и вторичной профилактики рака резецированного желудка?
4.Больной хроническим атрофическим гастритом при контрольном осмотре жалоб не предъявлял. Анализ крови без особенностей. Нуждается ли он в дополнительном обследовании?
Необходимым условием для возникновения рака считается ускоренная пролиферация эпителия слизистой оболочки желудка. Полагают, что при развитии опухолевого процесса эпителий слизистой желудка изменяется в определенной последовательности:
нормальный эпителий сначала превращается в пролиферирующий, затем появляются атипические клетки. Из них в последующем развивается злокачественная опухоль. Следовательно, с морфологической точки зрения предраком желудка являются мультицентрически расположенные участки пролиферации атипического эпителия. Мультицентрические очаговые пролифераты — проявления дисплазии.
Различают 3 степени дисплазии эпителия желудка. Маловыраженные изменения, соответствующие дисплазии I и II степени, являются процессом обратимым. При соответствующих условиях они подвергаются обратному развитию. Дисплазия III степени чаще остается постоянной, она рассматривается как рак іп зііи. Лиц с дисплазией III степени относят в группу повышенного риска по раку желудка.
По характеру изменений эпителия различают дисплазию двоякого рода. В одних случаях структура желудочного эпителия сохраняется, в других строение его изменяется таким образом, что он становится похож на эпителий кишечника. Такие изменения называют «кишечной метаплазией».
Перестройка эпителия желудка по кишечному типу встречается часто. Даже у людей молодого возраста ее обнаруживают в 8— 10 % случаев, среди лиц старше 60 лет она наблюдается у 40—45 % обследованных. Кишечную метаплазию расценивают как процесс дедифференцировки эпителия, способствующий возникновению злокачественной опухоли.
Клетки метаплазированного эпителия по своим морфологическим и биохимическим особенностям в большинстве случаев напоминают эпителий тонкой кишки, реже они обнаруживают сходство с еще более примитивным эпителием толстой кишки. Толстокишечная метаплазия, так же как и рак, встречается главным образом у пожилых людей. Ее часто находят в окружности раннего рака, а в материале, взятом из
злокачественного новообразования, прослеживают переходные фазы от толстокишечной метаплазии к раку. Эти особенности позволяют рассматривать толстокишечную метаплазию как предраковое состояние.
Представление о дисплазии как о фоне, на котором возникает злокачественная опухоль, позволило с новых позиций оценить значение хронических заболеваний желудка в канцерогенезе. Усиленная пролиферация и дисплазия эпителия слизистой желудка наблюдается при хроническом атрофическом гастрите, язвенной болезни и полипах желудка, а также при редко встречающемся заболевании желудка — болезни Менетрие. Хронический атрофический гастрит, почти, как правило, наблюдается у больных пернициозной анемией и у лиц, перенесших в прошлом резекцию желудка. Поскольку при перечисленных заболеваниях регистрируется повышенная частота злокачественных опухолей, их также рассматривают как предраковые заболевания желудка.
Хронический атрофический гастрит. При этом заболевании в слизистой желудка наряду с атрофией нередко обнаруживают участки выраженной пролиферации и дисплазии эпителиальных клеток. У многих больных процесс сопровождается кишечной метаплазией эпителия, вызванной рефлюксом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. Такой хронический атрофический гастрит получил название «гастрита перестройки».
При хроническом атрофическом гастрите нарушается секреция пепсиногенов и соляной кислоты. Снижение кислотности желудочного сока создает условия для размножения бактериальной флоры, что может привести к образованию в желудке нитрозаминов. Желчь, регургитировавшая в желудок, способствует растворению слизи, воздействует сама и облегчает токсическое влияние канцерогенных веществ на слизистую оболочку. Таким образом, создаются благоприятные условия для возникновения рака желудка.
Рак желудка у больных хроническим атрофический гастритом обнаруживают в 4— 6 раз чаще, чем у здоровых людей. Из общего числа заболевших раком желудка хронический гастрит отмечен у 9— 12 % больных. Наиболее опасен гастрит перестройки с метаплазией эпителия по толстокишечному типу.
Больные хроническим атрофический гастритом подлежат регулярному диспансерному наблюдению. Его осуществляют терапевты или гастроэнтерологи. Контрольные обследования больных должны проводиться 2 раза в год, при этом необходимо эндоскопическое или рентгенологическое исследование желудка.
Полипы и полипоз желудка. Полипы имеют вид выступающих в просвет желудка округлых образований, расположенных на тонкой ножке или широком основании. В зависимости от микроскопического строения различают несколько разновидностей полипов желудка. Из них к числу предраковых относят железистые (аденоматозные) полипы. Дисплазия в аденоматозных полипах или в окружающей их слизистой оболочке встречается почти у 40 % больных, в том числе дисплазия третьей степени — у 5%.
Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе желудка, примерно у половины больных бывают множественными. Чаще встречаются у лиц в возрасте 40— 60 лет. Мужчины заболевают в 2— 3 раза чаще женщин. Заболевание у многих больных протекает бессимптомно. В других случаях жалобы зависят от сопутствующего гастрита. Больных беспокоит боль в эпигастральной области, иногда она связана с приемом пищи. Боль тупая, неинтенсивная, без иррадиации. Наблюдается чувство тяжести и давления в подложечной области, тошнота, изжога, отрыжка пищей или воздухом. Другие желудочные жалобы, а также похудание, анемия, общая слабость и повышенная утомляемость встречаются редко.
Распознавание полипов осуществляется путем эндоскопического и рентгенологического исследования. Рентгенологически полип имеет вид округлого дефекта наполнения с ровными или полициклическими контурами диаметром от 0,5 до 2 см и более. Слизистая в окружности полипа не изменена, складки ее не прерываются. При
наличии у полипа длинной ножки дефект наполнения смещается по отношению к стенке желудка. Количество дефектов наполнения соответствует числу полипов, размер их примерно одинаков.
При эндоскопическом исследовании полипы имеют вид шаровидных или овальных образований с гладкой поверхностью. Они четко отграничены от окружающей ткани. Цвет их обычно краснее, чем слизистая оболочка желудка. На поверхности полипа может быть виден белесоватый налет или неглубокое изъязвление. Иногда полипы представляют собой грибовидные образования, напоминающие цветную капусту (ворсинчатые полипы).
Частота превращения полипов в рак колеблется в широких пределах (10—40 %) и зависит от продолжительности наблюдения за больными полипозом.
Лечение полипов оперативное. Небольшие (до 1,5 см в диаметре) без изъязвления и прогрессирующего роста полипы подлежат эндоскопической полипэктомии с обязательным гистологическим исследованием препарата. При полипах больших размеров, расположенных на широком основании, а также при полипозе показана резекция желудка.
После удаления полипов, равно как и при отказе от хирургического лечения, за больными устанавливают диспансерное наблюдение. Осуществляют его онкологи. Контрольные осмотры сопровождаются обязательным эндоскопическим обследованием. В течение первых двух лет после излечения они производятся каждые б мес, в дальнейшем — 1 раз в год.
Язвенная болезнь желудка большинством авторов рассматривается как предраковое заболевание. Для этого имеются серьезные основания, поскольку при морфологическом исследовании в окружности язвы обнаруживают дисплазию эпителия.
Патогенез возникновения рака при язве желудка окончательно не выяснен. Не исключено, что он связан с сопутствующим язве хроническим атрофическим гастритом. Малигнизация наблюдается у 3— 10 % больных язвенной болезнью желудка. Вероятность возникновения рака не зависит от продолжительности язвенного анамнеза. Примерно у 1/3 больных озлокачествление обнаружено в первые 2 года существования язвы.
Малигнизация начинается с краевой зоны, не затрагивая дна язвы. В связи с этим малигнизированная язва обладает способностью рубцеваться под влиянием лечебных мероприятий. Это создает дополнительные трудности для диагностики ранних форм рака при эндоскопическом обследовании. При осмотре обнаруживают типичную язву желудка, иногда в стадии рубцевания, тогда как небольшой участок опухолевого роста на фоне воспалительной инфильтрации глазом неразличим. Правильный диагноз удается установить только после морфологического исследования биоптатов, взятых из разных мест по краям изъязвления. Рекомендуется повторное эндоскопическое исследование через 1 мес после рубцевания язвы. В дальнейшем эндоскопическое или рентгенологическое исследование производят не реже 2 раз в год.
Пернициозная анемия обусловлена недостатком в организме витамина В 12 (цианокобаламина). Нехватка витамина Ві2 является следствием нарушения синтеза гастромукопротеина (внутреннего фактора) в результате атрофии железистого эпителия желудка.
У больных пернициозной анемией постоянно наблюдается хронический атрофический гастрит. Во многих случаях он протекает с кишечной метаплазией эпителия желудка.
Рак желудка при пернициозной анемии встречается в 3— 5 раз чаще, чем у здоровых людей. Опухоль располагается преимущественно в теле и дне желудка, поскольку в этих отделах атрофия и метаплазия эпителия более выражены.
Диспансеризацию и лечение больных пернициозной анемией осуществляют терапевты и гематологи. Во время контрольных осмотров ежегодно проводят эндоскопическое или рентгенологическое обследование.
Болезнь Менетрие — своеобразное и редкое заболевание желудка, характеризующееся гиперплазией эпителия и редким утолщением складок слизистой
оболочки желудка. Ширина и высота складок колеблется от 0,5 до 3,5 см, в отдельных участках обнаруживают полипозные разрастания. Поверхность обильно покрыта вязкой слизью. Повышенное слизеобразование сочетается с гипосекрецией соляной кислоты, усиленной экссудацией белка в просвет желудка и как следствие этого гипопротеинемией.
Клиническая картина характеризуется болью в эпигастральной области, похуданием и тошнотой. Другие жалобы встречаются реже. Заболевание имеет хроническое течение, у некоторых больных ремиссии чередуются с обострениями. Наблюдается спонтанное выздоровление либо исход в типичный атрофический гастрит.
Распознавание базируется на данных рентгенологического или эндоскопического исследований. Диагноз подтверждается путем биопсии глубоких слоев слизистой оболочки желудка.
Болезнь Менетрие рассматривают как предраковое заболевание. Рак возникает примерно у 10 % заболевших.
Лечение в маловыраженных случаях консервативное. Наряду с высококалорийной белковой диетой широко применяют длительное назначение атропина в дозе 0,4 мг в день. За больными устанавливают строгое диспансерное наблюдение с ежегодным рентгенологическим или эндоскопическим обследованием. При упорном и тяжелом течении, выраженных гипопротеинемических отеках показана резекция желудка или гастрэктомия.
Атрофический гастрит резецированного желудка. Закономерным исходом резекции желудка является снижение кислотности желудочного сока и заброс желчи в культю желудка. Это приводит к развитию хронического гастрита в культе желудка, который нередко сопровождается дисплазией и кишечной метаплазией эпителия. Патологические изменения с течением времени прогрессируют, частота их возрастает. Тем самым создаются условия для возникновения рака культи желудка.
Рак культи желудка возникает у 2,0— 6,0 % из числа оперированных по поводу неопухолевых заболеваний желудка. Мужчины заболевают в 4— 5 раз чаще женщин. Заболеваемость раком культи резецированного желудка в последние годы возрастает.
Промежуток времени с момента оперативного вмешательства до появления опухоли колеблется в широких пределах. Опухоль чаще возникает через 10—20 лет после операции. Риск повышается у людей, которым резекция желудка выполнена в молодом возрасте.
Клиническая диагностика рака культи желудка затруднительна. Характерные жалобы, связанные с обтурацией анастомоза новообразованием, симптомами интоксикации, изменением общего состояния больных, появляются при достижении опухолью значительных размеров. С целью ранней диагностики необходимо тщательное диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими в прошлом резекцию желудка. Система диспансеризации пока еще полностью не отработана, однако бесспорно, что люди, перенесшие резекцию желудка 10 и более лет назад, должны ежегодно подвергаться осмотру у терапевта или хирурга с обязательным эндоскопическим или рентгенологическим обследованием.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Запомните
1.Раннимраком желудка называют опухоль, поражающую только слизистую оболочку и подслизистую основу.
2.Наиболее часто рак возникает в антральном отделе, на малой кривизне и в кардиальном отделе желудка.
3.По внешнему виду различают грибовидную, блюдцеобразную, инфильтративную и язвенно-инфильтративную формы.
4.Деление рака желудка на интестинальный и диффузный типы позволяет изучить патогенез и разработать меры профилактики рака желудка.
5.Рак желудка далеко распространяется по стенке органа, склонен к лимфогенному и гематогенному метастазированию.
Разберитесь
1. Идентичны ли понятия:
а) |
ранний рак и рак іп зііи; |
б) |
ранний рак и рак I стадии; |
в) |
раннийрак ирак II стадии? |
2.С чем связана неодинаковая частота пораженияразличных отделов желудка?
3.Какие симптомы характерны длярака:
а) кардиального отдела, б) пилорического отрезка?
4.Какие симптомы чаще встречаются при блюдцеобразном и язвенноинфильтративномраке по сравнению с экзофитным?
5.Заболеваемость каким типомрака желудка снижается прирациональном питании?
6.Какие исследования необходимы, чтобы обнаружить метастазы Вирхова, Шницлера и Крукенберга?
Ранний рак. Рак возникает в одном или нескольких участках слизистой оболочки желудка. Участки опухолевого роста обычно расположены вблизи друг от друга и в дальнейшем сливаются в единую опухоль. В других случаях они находятся на значительном расстоянии друг от друга и тогда в желудке развивается первично множественный рак, который обнаруживают у 2— 3 % больных.
Возникшая опухоль растет в толщу стенки, последовательно захватывая слои желудка и распространяясь на окружающие органы и ткани. В начальном периоде поражение ограничивается только слизистой оболочкой и подслизистой основой. Такой рак называют ранним раком желудка. Размер доступного обнаружению раннего рака желудка колеблется от 2— 3 мм до 5 см.
Ранний рак редко метастазирует и может в течение нескольких лет оставаться в стабильном состоянии, что создает предпосылки для успешного излечения больных.
Локализация. Опухоль может возникнуть в любом отделе желудка. Постепенно увеличиваясь, новообразование распространяется на смежные отделы и даже на весь желудок. Определить место возникновения опухоли значительных размеров затруднительно, поэтому принято относить ее к тому отделу желудка, в котором расположена большая часть новообразования, хотя это не всегда соответствует месту его возникновения.
Чаще всего рак располагается в антральном отделе желудка, реже — в средней трети на малой кривизне и в кардиальном отделе. Опухоли большой кривизны, передней и задней стенок, дна желудка, а также диффузное поражение органа наблюдаются редко.
Макроскопические формы. Злокачественное новообразование может расти экзофитно, выступая в просвет желудка, или эндофитно, распространяясь преимущественно по стенке органа. Независимо от особенностей роста центральная часть опухоли нередко подвергается изъязвлению. Характер роста и выраженность некротических процессов определяют внешний вид новообразования.
Предложены различные классификации макроскопических форм рака желудка. При раннем раке широко используется классификация, предложенная японской ассоциацией эндоскопистов, согласно которой различают три макроскопические формы:
полиповидную, бляшковидную и изъязвленную.
Интестинальный тип распространен в регионах с повышенной заболеваемостью раком желудка. Частота его зависит от характера питания и факторов внешней среды, она выше у лиц, относящихся к группам повышенного риска.
При диффузном типе железистый рисунок отсутствует. Клетки, напоминающие перстневидные, равномерно заполняют все поле зрения. Диффузный рак отличается инфильтративным характером роста и частым изъязвлением опухоли. Нередко встречается у лиц молодого возраста, с одинаковой частотой у мужчин и у женщин. К этой форме рака имеется генетическая предрасположенность, среди заболевших преобладают лица с А(ІІ) группой крови. Связь с кишечной метаплазией отсутствует, хронический атрофический гастрит в окружности опухоли обнаруживают редко. Зависимость диффузного рака от факторов внешней среды, в частности от характера питания, не выявлена. Этим объясняется одинаковая частота его в регионах с высокой и низкой заболеваемостью населения раком желудка.
Рост и распространение опухоли. Клетки рака желудка распространяются по стенке органа, путем прорастания за пределы желудка, лимфогенного, гематогенного и имплантационного метастазирования.
Рост вдоль стенки желудка происходит главным образом в богатом лимфатическими сосудами подслизистом слое, преимущественно в проксимальном направлении. Тяжи и комплексы раковых клеток обнаруживают за пределами видимых границ новообразования при инфильтративных опухолях на расстоянии до 7— 8 см, а при экзофитных до 2— 3 см. Рак кардиального отдела желудка может распространяться на абдоминальный и даже на наддиафрагмальный отрезки пищевода. Реже наблюдается переход опухоли в дистальном направлении на двенадцатиперстную кишку, что существенно ухудшает прогноз.
Распространяясь за пределы стенки желудка, опухоли малой кривизны могут прорастать в малый сальник, левую долю печени, забрюшинную клетчатку и поджелудочную железу. Опухоли, расположенные на передней или задней стенках ближе к большой кривизне, прорастают в поперечную ободочную кишку, ее брыжейку, желудочно-ободочную связку и поджелудочную железу. Рак кардиального отдела и в особенности дна желудка распространяется на диафрагму. Поражение опухолью окружающих желудок органов ухудшает прогноз, но у многих больных не исключает возможности радикального излечения.
Лимфогенное метастазирование. Вначале поражаются лимфатические узлы, расположенные вблизи желудка. Чаще всего метастазы обнаруживают в лимфатических узлах вдоль левой желудочной артерии, несколько реже в пилорических лимфатических узлах и в лимфатических узлах в окружности правой желудочно-сальниковой артерии. Метастазы в лимфатических узлах ворот селезенки встречаются главным образом при опухолях верхней трети желудка. При раке антрального отдела может наблюдаться поражение лимфатических узлов печеночно-двенадцатиперстной связки.
Поражение метастазами этих групп лимфатических узлов не препятствует излечению больных при условии, что клетчатка с заключенными в ней кровеносными сосудами и лимфатическими узлами во время операции будет удалена одним блоком с резецируемой частью желудка.
Дальнейшее распространение раковых клеток по лимфатической системе приводит к поражению лимфатических узлов, расположенных в забрюшинном пространстве, в окружности поджелудочной железы, корне брыжейки и в воротах печени.
У некоторых больных лимфогенные метастазы обнаруживают в отдаленных лимфатических узлах, в том числе надключичных, а также в пупке и яичниках.
Метастазы в надключичные лимф атическиеузлы (Вирхова) располагаются в левой надключичной области у ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пораженные лимфатические узлы имеют округлую форму, плотную консистенцию, подвижны, безболезненны при пальпации, конгломератов не образуют. Размер их колеблется от просяного зерна до 2 см в диаметре.
Метастазы в пупок представляют собой безболезненное уплотнение величиной от горошины до 1,5—2 см в диаметре. Встречаются редко. Наличие метастаза в пупок, так же как и в надключичные лимфатические узлы, свидетельствует о запущенности процесса.
Метастазы в яичники получили название крукенберговских. Они также имеют лимфогенное происхождение. Поражение чаще двустороннее. При вагинальном исследовании пораженные яичники прощупываются в виде округлых безболезненных образований с гладкой поверхностью.
Крукенберговские метастазы нередко бывают изолированными. Наличие изолированных метастазов в яичники не является свидетельством запущенности опухоли. В таких случаях больных оперируют, удаляя пораженные придатки одновременно с резекцией желудка.
Гематогенные метастазы чаще всего поражают печень, реже — легкие, плевру, поджелудочную железу и почки.
Имплантационные метастазы. Метастазы представляют собой мелкие, с просяное зерно, уплотнения, рассеянные по париетальной и висцеральной брюшине. Они нередко сопровождаются асцитом.
У отдельных больных обнаруживают имплантационные метастазы в околопрямокишечную клетчатку. Их называют шницлеровскими. Они прощупываются при пальцевом исследовании прямой кишки в виде плотных безболезненных образований.
Стадии рака желудка. По существовавшей в СССР классификации выделяют 4 стадии рака желудка.
I стадия — опухоль размерами до 3 см, локализованная в слизистой оболочке и подслизистой основе без регионарных метастазов.
I I стадия — опухоль размерами более 3 см без прорастания
мышечного слоя или опухоль любых размеров, прорастающая в мышечный слой, но без поражения серозного. В том числе:
I I а — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют;
I I б — имеются одиночные (не более 2) метастазы в регионарные лимфатические узлы.
III стадия — опухоль любого размера, прорастающая всю стенку желудка или переходящая на пищевод или двенадцатиперстную кишку. Возможно спаяние с соседними органами и (или) прорастание связочного аппарата желудка или верхнего листка брыжейки. В том числе:
III а — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют;
III б — имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы.
IV стадия — опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани, или опухоль с отдаленными метастазами.
Кроме деления на стадии, существует разработанная Международным противораковым союзом классификация рака желудка по системе ТОМ. В ней раздельно учитывается размер опухоли, степень прорастания стенки желудка и окружающих тканей, наличие отдаленных метастазов. Классификация по системе ТЫМ используется в практической работе онкологами.
Осложнения. При раке желудка наблюдаются кровотечения, стенозы, обычно в пилорическом и кардиальном отделах, прорастание опухолью соседних органов и тканей, перфорации в брюшную полость.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Запомните
1. Симптомы рака желудкаразнообразны и сходны с симптомами других желудочных заболеваний.
2.Боль — наиболее частый симптом. При раннемраке она мало выражена, непостоянна. Приразвитых формах — тупая, постоянная, не интенсивная, сопровождается чувством тяжести, распираний в эпигастрии.
3.Изменение характера ж алобу больных с хроническим желудочным заболеванием подозрительно нарак.
4.Синдром малых признаков нацеливает врача на поиск начальных, слабовыраженных проявлений рака.
5.Клиникарака кардиального и пилорического отделов желудка обусловлена феноменом обтурации.
Разберитесь
1.У больного с хроническим заболеванием желудка уменьшилась интенсивность, но возросла продолжительность боли после еды. Требует ли это специального обследования?
2.На амбулаторный прием обратился мужчина 50 лет с жалобой на тупую боль в эпигастральной области. Других жалоб не предъявляет. Болен в течение месяца. В прошлом желудочных заболеваний не было. Можно ли исключить рак? Нужно ли дополнительное обследование?
3.Периодическая сильная боль у язвенного больного сменилась тупой постоянной болью. Настораживает ли это?
4.Может лирак желудка проявляться только снижением аппетита или похуданием?
5.Какие симптомы рака кардиального и пилорического отделов желудка связаны с феноменом обтурации?
Клинические проявления рака желудка чрезвычайно разнообразны и сходны с признаками других желудочных заболеваний. Характерного симптома не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль достигает значительных размеров. В этот период возможность излечения больного становится сомнительной.
Боль является наиболее частым симптомом. При развитых формах опухоли она встречается у 85— 90 % больных. Иногда она обусловлена сопутствующими раку желудочными заболеваниями, в других случаях непосредственно связана с наличием опухоли и вызывается прорастанием или сдавливанием ею нервных стволов.
Боль при раннем раке мало выражена, ощущается как неопределенное чувство давления, тяжести или полноты в эпигастральной области, возникающее после приема обильной или трудноперевариваемой пищи. Эти ощущения столь незначительны и непостоянны, что больной не обращает на них внимания и, описывая впоследствии динамику развития заболевания, нередко упускает из вида этот период.
При развитых формах рака желудка болевые ощущения приобретают более типичный характер. Они становятся постоянными, тупыми, довольно стойкими, но не очень интенсивными, не связаны с приемом пищи, возникают без видимых причин или усиливаются после еды и даже при употреблении привычных блюд. Иногда такой характер боли сохраняется длительное время, вплоть до летального исхода. В других случаях интенсивность боли постепенно нарастает и при распространении опухоли за пределы желудка она становится настолько сильной и мучительной, что с трудом снимается лекарственными средствами.
Почти как правило, боль ощущается в эпигастральной области; чаще отмечается разлитой характер боли, но она может локализоваться на небольшом участке вблизи средней линии, под мечевидным отростком, в правом или левом подреберье. Изредка при расположении новообразования в области дна желудка или в кардиальном отделе возникает боль в области сердца, которую ошибочно трактуют как стенокардию.