По направлению к поверхности эпителий постепенно уплощается. В зернистом слое клетки имеют плоскую форму, а в роговом они представляют собой полые чешуйки из роговой оболочки, не содержащие ядер и цитоплазмы.
Вдерме различают два слоя: поверхностный (сосочковый) и глубокий (сетчатый), граничащий с подкожной клетчаткой. В каждом из них располагаются сплетения кровеносных и лимфатических сосудов, наиболее разветвленная сеть которых находится в глубоких слоях дермы.
Пигментные клетки. В базальном слое эпидермиса расположены клетки, способные продуцировать пигмент темного цвета — меланин. Зрелые пигментные клетки называют меланоцитами, незрелые получили название меланобластов. Меланома развивается из меланобластов.
Внорме меланоцитом является одна из десяти клеток базального слоя, но количество их с возрастом увеличивается. На отдельных участках кожи нередко возникают изолированные скопления меланоцитов, которые имеют вид темного пятна. Их называют пигментными невусами. Пигментные невусы могут быть врожденными или приобретенными. У человека они встречаются чрезвычайно часто.
Меланогенез. Меланин содержится не только в меланоцитах. В небольших количествах он накапливается в виде мелких гранул в клетках росткового слоя эпидермиса и придает коже коричневую окраску.
Меланин образуется из аминокислоты тирозина под влиянием фермента тирозиназы. При недостатке тирозиназы окисления тирозина не происходит и пигментация отсутствует. Установлено, что скорость превращения тирозина в меланин возрастает под влиянием ультрафиолетового и рентгеновского излучения, а также в результате воздействия соединений мышьяка, висмута, серебра и некоторых других химических веществ. Процесс образования меланина связан с гормональными влияниями со стороны гипофиза, выделяющего меланоцитстимулирующий гормон, а также надпочечников, щитовидной и половых желез.
1. РАК КОЖИ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Запомните
1.К возникновению рака кожи предрасполагают: ультрафиолетовое и рентгеновское излучение, термические ожоги и рубцы, а также профессиональные вредности.
2.Рак чаще встречается у лиц со светлой, плохо поддающейся загару кожей.
3.Облигатным предраком кожи являются болезни Боуэна и Педжета, эритроплазия Кейра и пигментная ксеродерма.
4.Факультативным предраком кожи считаются хронические дискератозы, лучевые
язвы.
Разберитесь
1.Под влиянием техногенных загрязнений уменьшается толщина озонового слоя. Отразится ли это на заболеваемостираком кожи?
2.Почему на Украине и в Прибалтике рак кожи встречается чаще, чем в Средней
Азии?
3.В условиях практической работы чаще встречаются больные раком кожи, возникшим на почве пигментной ксеродермы или старческой кератомы?
4.У больного на лице имеется кожный рог. Какую следует избрать тактику?
Заболеваемость. Рак кожи является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей. Высокая заболеваемость (более 40,0 на 100 000 населения) наблюдается в Австралии, Бразилии, Аргентине, США, Канаде. Западные европейские страны характеризуются средним (20,0— 35,0 на 100 000 населения) уровнем заболеваемости. Самые низкие показатели отмечены в странах Африки и Азии.
Рак кожи в СССР занимал в 1986 г. 3-е место по частоте после рака легкого и желудка. Стандартизованные показатели заболеваемости составили у мужчин 23,3, а у женщин — 19,1 на 100 000 населения. Опухоль часто встречается на юге Украины, в Молдове, Краснодарском и Ставропольском краях, Астраханской и Ростовской областях.
Обычные показатели заболеваемости несколько выше у женщин, стандартизованные
— у мужчин. Заболеваемость повышается пропорционально возрасту. Наиболее часто рак кожи встречается у людей старше 70 лет.
Заболеваемость раком кожи в последние годы возрастает. Темп прироста соответствует общему росту заболеваемости злокачественными опухолями.
Три закономерности объясняют неодинаковую частоту рака кожи на разных территориях.
1.Опухоль чаще встречается у жителей южных областей и районов. Так, в Краснодарском крае заболеваемость раком кожи в 5 раз выше, чем в Тюменской области.
2.Рак возникает преимущественно у людей со светлой окраской кожи. У негров эта опухоль встречается в 6— 10 раз реже, чем у белых. В южных районах нашей страны у светлокожего приезжего населения рак кожи встречается в несколько раз чаще, чем у местных жителей.
3.Вероятность возникновения рака кожи выше у лиц, работающих на открытом воздухе. Особенно часто опухоль развивается у рыбаков и людей, занятых сельскохозяйственной работой на воздухе.
Предрасполагающие факторы. Наиболее важным фактором, способствующим возникновению рака кожи, является длительное облучение солнечными лучами
ультрафиолетового спектра. Интенсивность ультрафиолетового излучения повышается в середине дня, снижается в утренние и вечерние часы и в облачные дни. Соответственно этому изменяется степень воздействия его на кожу.
Рак кожи может развиться под влиянием радиоактивного излучения. В начале столетия ионизирующая радиация являлась причиной профессионального рака у рентгенологов. Совершенствование методов радиологической защиты позволило ликвидировать эту опасность.
К возникновению опухоли может привести длительное термическое воздействие. Примером такого влияния является рак «кангри» в Индии.
Профессиональными вредностями, способными вызвать рак кожи, являются мышьяк, смола, деготь, дегтярные красители и масла, сажа. У людей, не соблюдающих правила личной гигиены при работе с указанными веществами, нередко возникают злокачественные опухоли. В XVII в. у английских трубочистов часто встречался рак мошонки, известный как первое наблюдение профессионального рака. Причиной опухоли был длительный контакт с сажей. В настоящее время повышенному риску возникновения рака кожи подвергаются некоторые категории рабочих текстильной, нефтяной, химической и угольной промышленности, а также люди, работающие с горючесмазочными материалами.
Предраковые заболевания. Рак кожи, как правило, развивается на фоне предшествующих изменений кожи. Облигатным предраком считаются пигментная ксеродерма, болезнь Педжета, болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра. Два последних заболевания по гистологическому строению представляют собой рак іп зііи. Облигатный предрак кожи встречается редко, развивается медленно, но всегда превращается в рак.
Факультативным предраком являются хронические дерматиты, длительно незаживающие раны и язвы, рубцы, хронические дистрофические и воспалительные
процессы. Из этой группы наиболее опасны старческий кератоз, кожный рог и кератоакантома, которые превращаются в рак в 10— 15% случаев.
Профилактика. Мерами профилактики рака кожи являются:
1)защита лица и шеи от интенсивного и длительного солнечного облучения, особенно
упожилых людей со светлой, плохо поддающейся загару кожей:
2)регулярное применение питательных кремов с целью предупреждения сухости кожи, особенно у пожилых людей с сухой кожей и наличием кератозов;
3)радикальное излечение длительно незаживающих язв и свищей;
4)защита рубцов от механических травм;
5)строгое соблюдение мер личной гигиены при работе со смазочными материалами и веществами, содержащими канцерогены;
6)своевременное излечение предраковых заболеваний кожи.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Запомните
1.Рак кожи чаще всего возникает на лице.
2.Базальноклеточный рак отличается медленным ростом и отсутствием метастазов. Плоскоклеточный — растет быстрее и дает регионарные и отдаленные метастазы.
Разберитесь
1.Чем объяснить, чторак чаще возникает на коже лица?
2.У больного плоскоклеточныйрак кожи. Изъязвленная опухоль прорастает клетчатку. Метастазов нет. Определите стадию.
Локализация. Рак кожи возникает преимущественно на открытых частях тела, более 70% опухолей развивается на лице. Излюбленными расположениями являются лоб, нос, углы губ, височные области и ушные раковины. На туловище опухоль возникает в 5— 10%, с такой же частотой рак кожи поражает конечности.
Характер роста. Как и другие злокачественные опухоли, рак кожи характеризуется экзофитным или эндофитным ростом.
Экзофитные опухоли могут расти над поверхностью кожи в виде узла, но чаще представляют собой плоскую слегка возвышающуюся бляшку с валикообразными краями
ивдавлением в центре. При эндофитном росте опухоль распространяется по поверхности
ивглубь, проникая в подлежащие ткани и, как правило, изъязвляясь.
Гистологическое строение. Базальноклеточный рак составляет 70— 75 % раковых опухолей кожи. Состоит из мелких интенсивно окрашенных клеток с большим количеством митозов, напоминающих клетки базального слоя и располагающихся в виде узких извитых тяжей.
В подавляющем большинстве случаев базалиома возникает на лице. Опухоль отличается медленным ростом. Может прорастать окружающие ткани, разрушая их. Практически не метастазирует. Нередко наблюдаются первично-множественные опухоли. Медленный рост и отсутствие метастазов дают основание некоторым ученым рассматривать базалиому как заболевание, промежуточное между злокачественными и доброкачественными опухолями.
Плоскоклеточный рак встречается реже. Опухоль состоит из атипических клеток, напоминающих шиповатые. Тяжи опухолевых клеток инфильтруют не только эпидермис, но и дерму. Более дифференцированной считают ороговевающую форму
плоскоклеточного рака. Для нее характерно образование так называемых раковых жемчужин — скоплений роговых масс в центре опухолевых гнезд.
Плоскоклеточный рак часто возникает на фоне предраковых заболеваний кожи. Опухоль обычно одиночная, может располагаться на любых участках тела. От базалиомы отличается быстрым инфильтрирующим ростом и способностью метастазировать. Метастазирует главным образом лимфогенным путем. Поражение лимфатических узлов встречается примерно в 10% случаев. Гематогенные метастазы крайне редки, поражают кости и легкие.
Стадии рака кожи. Для оценки распространенности рака кожи в практических лечебных учреждениях широко используется отечественная классификация по стадиям. Постепенно клиницисты переходят на классификацию по системе ТИМ, принятую Международным противораковым союзом в 1978 г.
I стадия — опухоль или язва не более 2 см в диаметре, ограниченная собственно дермой, подвижная вместе с кожей, без метастазов.
I I стадия — опухоль или язва более 2 см в диаметре, прорастающая всю толщу кожи.
Вближайших лимфатических узлах может быть один подвижный метастаз.
III стадия — опухоль значительных размеров (более 5 см в диаметре), проросшая подлежащие мягкие ткани, или с множественными подвижными или одним малоподвижным метастазом в лимфатические узлы.
I V стадия — опухоль или язва, прорастающая в кость или хрящ, или с неподвижными регионарными метастазами или с отдаленными метастазами.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ ТХМ
ТІ8 — преинвазивная карцинома (рак іп зііи). Т0 — первичная опухоль не определяется.
Т1— опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении, строго поверхностная или экзофитная.
Т2 — опухоль более 2 см, но менее 5 см и опухоль с незначительной инфильтрацией дермы независимо от величины.
Т3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении или опухоль с глубокой инфильтрацией дермы независимо от величины.
Т4 — опухоль, вовлекающая другие структуры (хрящ, мышцы, кость). N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических
узлов.
N1 — имеются метастазы в смещаемых регионарных лимфатических узлах.
N2 — имеются смещаемые метастазы в лимфатических узлах на противоположной стороне или с обеих сторон.
Примечание. Категория N2 неприменима для конечностей. Метастазы в контралатеральных лимфатических узлах классифицируются как М1.
М0 — отдаленные метастазы не определяются.
М1— имеются отдаленные метастазы (включая лимфатические узлы противоположной конечности).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Запомните
1.По внешнему виду различают поверхностную, папиллярную и инфильтрирующую формы рака кожи?
2.Клиническую характеристику каждой из форм рака кожи.
ДИАГНОСТИКА
1.При сборе анамнеза следует выяснить время возникновения и динамику развития опухолевидного образования или изъязвления.
2.При подозрении на рак кожи гистологическое или цитологическое исследование обязательно.
3.Технику взятия материала для цитологического и гистологического исследований.
Разберитесь
1.У мужчины 60 лет в височной области на месте шероховатого уплотнения месяц назад появилась эрозия. Предварительный диагноз? Тактика?
2.В каких случаях прираке кожи необходимарентгенография костей?
3.Какова методика забора материала для микроскопического него исследований при папиллярной опухоли?
Рак кожи распознается на основании осмотра и пальпации опухоли. Диагноз подтверждается путем цитологического или гистологического исследования.
Опрос. Больные предъявляют жалобы на наличие язвы, опухолевидного образования или возвышающегося над кожей шероховатого уплотнения, не исчезающих в течение нескольких недель или месяцев. Образование не причиняет боли, но иногда сопровождается зудом.
Для развития рака на фоне предшествующих заболеваний кожи иногда требуются годы. Больные отмечают неэффективность консервативного лечения, увеличение язвы, инфильтрацию краев. При сборе анамнеза следует выяснить:
1)как и за какой промежуток времени изменился внешний вид новообразования;
2)возникло ли изъязвление на неизмененной коже или на почве существовавшего ранее кожного заболевания;
3)не подвергалась ли зона поражения длительному воздействию ультрафиолетового излучения или канцерогенных факторов, связанных с профессией.
Объективное исследование. Внешний вид рака достаточно характерен, поэтому распознавание опухоли часто не вызывает затруднений. Для постановки диагноза наиболее существенно западение или изъязвление в центре пораженного участка, валикообразные края, плотная консистенция, перламутровый или восковидный оттенок краев, наличие телеангиоэктазий.
Характерные особенности опухоли легче обнаружить, осматривая ее через лупу. Видны крутые неровные белесоватые края и мелкие телеангиоэктазии на поверхности. Восковидный оттенок легче улавливается, если слегка сжать опухоль пальцами. При этом хорошо ощущается плотная консистенция.
Несмотря на то что рак кожи редко метастазирует, пальпация регионарных лимфатических узлов является обязательной. Пораженные метастазами лимфатические узлы увеличены в размерах, имеют плотную консистенцию, подвижны, безболезненны.
Лабораторные анализы крови и мочи, а также рентгеноскопия (или флюорография) грудной клетки включены в обязательный минимум обследования, но для постановки диагноза значения не имеют. Исследование крови на реакцию Вассермана необходимо для исключения сифилитической гуммы.
Наиболее важным методом является цитологическое или гистологическое исследование новообразования.
Цитологическое исследование. Материал получают путем приготовления мазковотпечатков, скарификации или пункции опухоли. Пинцетом осторожно снимают корочку
с поверхности язвы или скарифицируют ее скальпелем до появления кровяной «росы». Выступившую капельку крови вытирают. К обнажившейся поверхности прикладывают предметное стекло. Мазки приготовляют, растирая полученный материал между двумя предметными стеклами. Мазки должны быть тонкими и не разбавленными кровью.
Гистологическое исследование является наиболее достоверным методом диагностики. Биопсию производят под местной анестезией. При расположении опухоли на туловище и на конечностях и размерах поражения до 1 см образование иссекают в пределах здоровых тканей. Из опухолей, локализующихся на лице, а также больших и изъязвленных новообразований туловища и конечностей клиновидно иссекают небольшой участок из края опухоли так, чтобы он содержал кусочек неизмененной ткани. Сравнение со здоровой кожей дает возможность повысить точность гистологического заключения.
ЛЕЧЕНИЕ
Запомните
1.Рак кожи можно излечить с помощью лучевого, хирургического и лекарственного лечения, а также путем криогенного воздействия или лазерного излучения.
2.При хирургическом лечении рака кожи разрезы производят на расстоянии 1— 2 см от видимого края опухоли.
3.Близкофокусное облучение применяют при небольших опухолях. При больших новообразованиях используют комбинированное или сочетанно-лучевое лечение.
Разберитесь
1.Хирурграйонной поликлиники у женщины 75 лет обнаружил рак кожи I стадии. В районе нет гистолога, нет лучевой и криогенной аппаратуры. От поездки в онкодиспансер больная отказывается. Что делать хирургу?
2.Как поступить, если не удается ушить края дефекта, образовавшегося после иссечениярака кожи?
3.Можно ли начинать лучевое лечение без морфологического подтверждения диагноза?
3а. Почему в случаях рака, возникшего на рубце, лучевое лечение не показано?
При раке кожи применяют лучевое, хирургическое, криогенное, лазерное и лекарственное лечение. Выбор метода лечения зависит от локализации, формы роста, стадии и гистологического строения опухоли, а также от состояния окружающей кожи.
При расположении рака на голове и особенно на лице необходимо учитывать косметические последствия лечения, что однако не должно снижать требований к радикальности лечения.
Лучевая терапия в виде близкофокусной рентгеноили радиотерапии получила распространение при опухолях небольших размеров. Суммарная доза 50— 70 Гр обеспечивает 95 % полных излечений. Хуже результаты при инфильтрирующей форме, а также при новообразованиях, расположенных в углах глаз, на носу, ушной раковине и на участках вблизи хряща. Недостатками метода являются лучевые повреждения здоровых тканей (перихондриты, лучевые язвы), а также большая (до 1 мес) продолжительность курса лечения.
При больших опухолях применяют сочетанно-лучевое или комбинированное лечение. Вначале назначают телегамматерапию. Доза 40— 60 Гр приводит к распаду большей части новообразования. Остатки опухоли излечивают с помощью близко-фокусной рентгенотерапии или удаляют хирургическим путем.