- •Глава 1. Введение
- •Глава 2. Молекулярные маркеры и другие лабораторные показатели в диагностике злокачественных новообразований
- •Глава 3. Эпидемиология, патоморфология диагностика и оценка стадии рака молочной железы
- •Заболеваемость
- •Скрининг
- •Морфология
- •Инвазивный рмж
- •Глава 4. Первичное лечение
- •Ааъювантная терапия
- •Определение риска рецидива
- •Рекомендации по адъювантной терапии
- •Рекомендации nccn
- •Международная группа экспертов (St. Gallen)
- •Различия между рекомендациями St. Gallen и nccn
- •Гормональная терапия
- •Глава 5. Системные и местные побочные эффекты химиотерапии
- •Аллергические реакции
- •Алопеция
- •Стоматит/мукозит
- •Дерматит, кожные высыпания и гиперпигментация
- •Изъязвление кожи и экстравазаиия
- •Поздние лучевые реакции
- •Поражение внутренних органов поражение сердечно-сосудистой системы
- •Пневмотоксичность
- •Гепатотоксичность
- •Желудочно-кишечные побочные эффекты
- •Нейротоксичность
- •Нефротоксичность
Инвазивный рмж
Более чем в 75 % случаев инвазивный РМЖ возникает в протоках (рис. 3.28—3.31 и табл. 3.2). Описано несколько гистологических вариантов протокового рака. Чистые варианты составляют лишь небольшой процент общего числа случаев. В большинстве случаев инвазивного протокового рака обнаруживаются характерные особенности каждого из вариантов. Медуллярный рак (рис. 3.32) отличает слабо дифференцированные ядра и инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками, в то время кактубулярный рак (рис. 3.33) — высокодифференцированная опухоль, которая характеризуется, как следует из названия, формированием трубочек. В муцинозном (или коллоидном) раке (рис. 3.34) гнезда опухолевых эпителиальных клеток окружены муцинозным матриксом. В некоторых инвазивных протоковых опухолях обнаруживаются сосочковые выросты, поэтому их называют папиллярным раком. Хотя вышеупомянутые варианты отличаются более благоприятным прогнозом, чем обычный инвазивный протоковый рак, лечение при них сходное и зависит от стадии заболевания.
Около 5—10 % инфильтративных раковых опухолей происходят из долек (рис. 3.35). Гистологически эти опухоли отличаются тем, что их клетки расположены в виде цепочек. Прогноз и лечение инвазивного долькового рака практически не отличаются от таковых инвазивного протокового рака. К редким злокачественным новообразованиям молочной железы относятся апокриновый, метапластический аденокистоз-ный и плоскоклеточный рак. Происхождение последних трех разновидностей установить трудно. Еще реже обнаруживаются фиброэпителиальные злокачественные опухоли, такие как листовидная цистосаркома, которые развиваются из мезенхи-мальной стромы дифференцировка по типу остеосаркомы с отложением остеоида (розовый). Присутствуют гигантские клетки, напоминающие остеокласты. Как правило, злокачественная строма в этих опухолях имеет сходство с фиброили смешанной липосаркомой, реже — остеосаркомой, рабдомиосаркомой или хондросаркомой. Микрофотографии любезно представлены д-ром Weidner, Brigham and Women's Hospital, Бостон, США.
Определение стадии РМЖ
Определение стадии включает детальный сбор анамнеза и физикальное исследование. Особое внимание уделяют размеру, консистенции и подвижности объемного образования, изменениям кожи, таким как гиперемия кожи, отек, симптом лимонной корки и наличие в коже сателлитных опухолей, а также изменениям соска (втяжение, выделения и его уплотнение). Также оценивают состояние подмышечных, под- и надключичных лимфоузлов. При поражении лимфоузлов или наличии местных симптомов показаны КГ грудной клетки и живота, а также сцинтиграфия костей. КТ головного мозга выполняют по показаниям: при наличии таких симптомов, как головная боль, тошнота, очаговая неврологическая симптоматика (поражение черепных нервов) и/или нарушение походки.
Таблица 3.3 Классификация РМЖ по системе TNM
Первичная опухоль |
|
TX |
Не достаточно данных для оценки первичной опухоли |
TO |
Признаков первичной опухоли нет |
Tis |
Рак in situ Tis (DCIS) –протоковый рак in situ Tis (LCIS) – дольковый рак in situ Tis (Paget»s) – рак Педжета соска при отсутствии опухоли в паренхиме железы. При этом рак Педжета в сочетании с опухолью паренхимы оценивают в соответствии с размерами последней. |
T1 |
Опухоль не более 2 см в наибольшем измерении Tlmic- микроинвазивный рак размером 0,1 см и менее в наибольшем измерении Tla – опухоль более 0,1 см, но не более 0,5 см Tlb –опухоль более 0,5 см, но не более 1 см Tlc – опухоль более 1 см, но не более 2 см. |
T2 |
Опухоль более 2 см., но не более 5 см в наибольшем измерении |
T3 |
Опухоль более 5 см в наибольшем измерении |
T4 |
Опухоль любого размера с непосредственным распространением на а)грудную стенку, b)кожу с учетом описанных ниже принципов: T4a – опухоль поражает грудную стенку T4b – отек (включая симптом лимонной корки), изъявление кожи или метастазы в коже той же молочной железы T4c- сочетание признаков T4a и T4b T4d – диффузный рак |
Примечание: втяжение кожи или соска, любые другие изменения , описанные для Т4b и Т4d, могут наблюдаться при опухолях. Соответствующих Т1-3; при этом стадия опухоли не меняется |
Региональные лимфоузлы (N)
Клиническая классификация
NX – Недостаточно данных для оценки региональных лимфоузлов (например, они были ранее удалены)
NO – Региональные лимфоузлы не пальпируются
N1 – Пальпируются подвижные подмышечные лимфоузлы с той же стороны.
N2 – Пальпируются подмышечные лимфоузлы той же сторонв, спаянные друг с другом или окружающими тканями, либо имеются клинические признаки метастазов в окологрудинных лимфоузлах той же стороны при отсутствии таких признаков для подмышечных лимфоузлов. N2а-подмышечные лимфоузлы на стороне опухоли спаяны друг с другом или окружающими тканями ; N2b-клинические признаки метастазов в окологрудных лимфоузлах той же стороны при отсутствии таких признаков для подмышечные лимфоузлов.
N3 – Пальпируются подключичные лимфоузлы (Лимфоузел) вне зависимости от состояния подмышечных лимфоузлов либо имеются клинические признаки метастазов в окологрудинных и подмышечных лимфоузлах, либо имеются метастазы в подключичные лимфоузлы, не обязательно в сочетании с метастазами в подмышечные или окологрудинные лимфоузлы.
Патоморфологическаяклассификация (pN)
Классификация основана на результатах подмышечной лимфаденэктомии с наличием или отсутствием исследования «сторожевого» лимфоузла, обозначение опухоли дополняют символами sn в скобках- например ,pNO (i+)(sn).
pNX – состояние региональных лимфоузлов оценить невозможно (например, они были удалены ранее, или их невозможно удалить);
pN0 – по данным гистологического исследования метастазы в региональных узлах отсутствуют, дополнительных исследований для выявления изолированных опухолевых клеток не проводили ( под изолированными опухолевыми клетками понимают одиночные клетки, либо их скопление размером не более 0,2 мм в наибольшем измерении, которые выявляют с помощью иммуногистохимии, молекулярно-генетических методов, а также при микроскопии гистологических срезов, окрашенных гематоксилином и эозином. В большинстве случаев изолированные опухолевые клетки не проявляют признаков гистологической активности (пролиферации злокачественных клеток или лимфогистиоцитарной инфильтрации стромы).
pN0 (i-)- по данным гистологического исследования метастазы в региональных лимфоузлах отсутствуют; изолированные опухолевые клетки не выявляются;
pN0 (i+)- по данным гистологического исследования метастазы в региональных лимфоузлах отсутствуют; выявляются изолированные опухолевые клетки, однако размер их скоплений не превышает 0,2 мм;
pN0 (mol-) – по данным гистологического исследования метастазы в региональных лимфоузлах отсутствуют; по данным молекулярно генетических исследований (полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией)-патология не обнаружена.
pN0 (mol+) –по данным гистологического исследования метастазы в региональных лимфоузлах отсутствуют ;по данным молекулярно генетических исследований (GWH с обратной транскрипцией) обнаружены опухолевые клетки.
pN1mi –микроскопическое метастазы в 1-3 подмышечных и\или окологрудинных лимфоузлах по данным гистологического исследования сторожевого лимфоузла (без клинических признаков метастазов);
pN1a –метастазы в 1-3 подмышечных лимфоузла;
pN1b –микроскопические метастазы в окологрудинные лимфоузлы по данным гистологического исследования сторожевого узла (без клинических признаков метастазов);
pN1c – микроскопические метастазы в 1 -3 подмышечных и окологрудинных узлах по данным гистологического исследования сторожевого лимфоузла (без клинических признаков метастазов). При поражении более 3 подмышечных лимфоузлов дополнительные метастазы в окологрудинных узлах позволяют отнести опухоль к группе pN3b, что отражает нарастание опухолевой массы;
pN2 — метастазы в 4—9 подмышечных лимфоузлах, либо наличие клинических признаков поражения окологрудинных узлов при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах;
pN2a — метастазы в 4—9 подмышечных лимфоузлах (максимальные размеры хотя бы одного метастаза превышают 2,0 мм);
pN2b — клинические признаки метастазов в окологрудинных лимфоузлах при отсутствии поражения подмышечных лимфоузлов;
pN3 — метастазы в подмышечных лимфоузлах (10 и более), либо в подключичных лимфоузлах. К этой же группе относят опухоли с клиническими признаками метастазов в окологрудинных узлах на стороне поражения, а также с наличием одного или более пораженных подмышечных узлов, либо опухоли с поражением четырех и более подмышечных узлов, а также микроскопическими окологрудинными метастазами, не имеющими клинических проявлений. К этой же группе относят опухоли с метастазами в надключичных узлах на стороне поражения;
pN3a — метастазы в 10 и более подмышечных лимфоузлов (максимальные размеры хотя бы одного метастаза превышают 2,0 мм), либо поражение подключичных узлов;
pN3b — клинические признаки метастазов в окологрудинных узлах на стороне поражения при наличии одного или нескольких метастазов в подмышечных узлах, либо поражение 4 и более подмышечных, а также микроскопическое поражение окологрудинных узлов поданным гистологического исследования сторожевого узла при отсутствии соответствующих клинических признаков;
pN3c — метастазы в ипсилатеральные надключичные лимфоузлы.
Отдаленные метастазы (М)
MX Недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов
МО Отдаленных метастазов нет
Ml Отдаленные метастазы имеются
Группировка по стадиям
Стадия 0 Tis N0 М0
Стадия 1 T1 N0 M0 (включая T1 mis)
Стадия IIA T0 N1 M0; T1 N1 M0 (включая T1 mic); T2 N0 M0
Стадия IIB T2 N1 M0; T3 N0 M0
Стадия IIIA T0 Т2 M0 ; T1 N2 M0 (включая T1 mic)жЕ2 Т2 M0; T3 N1 M0;T3 N2 M0
Стадия IIIB T4 любая N M0
Стадия IIIC Любая T N3 M0
Стадия IV Любая Т любая N M1
Системы стадирования многихопухолей основаны надан-ных клинического обследования, в первую очередь на размере первичного очага и количестве метастазов в регионарные лимфоузлы (рис. 3.37 и 3.38). Однако при РМЖ ключевым моментом определения стадии являются морфологические данные (табл. 3.3), в частности, присутствие микрометастазов в лимфоузлах (рис. 3.39). К I стадии РМЖ относятся маленькие опухоли (менее 2 см) с отсутствием метастазов в лимфоузлах (подтвержденного гистологически). I стадия диагностируется приблизительно в 60 % случаев впервые выявленного РМЖ. П и III стадии диагностируются на основании более крупной первичной опухоли (более 2 см) и/или поражения лимфоузлов. Роль клинического исследования заключается в том, чтобы определить имеются ли пальпируемые шейные, надключичные и подмышечные лимфоузлы.
Обязательно требуется морфологическое подтверждение (пункция или биопсия лимфоузлов). Диагноз диффузного РМЖ ставится на основании как клинических, так и морфологических данных (рис. 3.7 и 3.40—3.44). IV стадия диагностируется при наличии отдаленных метастазов (рис. 3.45). В настоящее время ипсилатеральные метастазы в надключичных лимфоузлах относят к стадии ШС.
Гетерогенность РМЖ возможно наилучшим образом иллюстрируется широкими доверительными интервалами для кривых выживаемости при каждой стадии со значительным перекрытием между группами. Самым важным прогностическим фактором служит наличие метастазов в подмышечных лимфоузлах (морфологически это соответствует II или III стадии). Более 70 % больных I стадией после выявления РМЖ живут 10 лет. 5-летняя выживаемость при II и III стадиях РМЖ составляет 50—60 % и 30—40 %, соответственно. Метастатический РМЖ излечивается крайне редко. После обнаружения отдаленных метастазов менее 10—15 % больных удается прожить 5 лет (рис. 3.46).