5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Медико_экономическое_обоснование_региональных_социально

51

об острой необходимости постоянного внимания к вопросам организации оказания стоматологической помощи, даже в странах с достаточными материальными,

финансовыми и кадровыми ресурсами.

В 2001 году Министерство здравоохранения и социального обеспечения Великобритании опубликовало «Национальную систему обслуживания пожилых людей», целью которой является предоставление высококачественных и всеобъемлющих медико-социальных услуг британским пожилым людям [418]. Было предложено включить стоматологическое страхование в состав медицинского страхования для расширения охвата населения стоматологическими услугами [397].

Каждый житель Англии, не имеющий каких-либо инвестиций, может получить финансовое пособие при годовом доходе ниже 16 000 английских фунтов стерлингов. Согласно британской системе социальной поддержки (NHS) пациенту проводится лечение зубов, десен и протезирование зубов по показаниям с использованием коронок, мостовидных и съёмных протезов.

В ряде стран превалирует обязательное медицинское страхование, включая оказание полноценной стоматологической помощи. В этом аспекте заслуживает внимания сравненительный анализ эффективности страховой политики в Германии и Японии. В обеих странах в течение длительного периода времени население обеспечено обязательным медицинским страхованием. Однако, в Германии политика развития стоматологического страхования была ориентирована на создание эффективной и доступной по стоимости модели. В Японии реформы страхования были направлены на сохранение базовой оплаты страхования,

дополняемой каждым ее участником. В результате проведенного в Германии исследования установлено значительное снижение уровня распространенности и интенсивности кариеса зубов, а также уменьшение потребности взрослого и пожилого населения в искусственных коронках для замещения отсутствующих зубов. В Японии потребность в стоматологической помощи населения оставалась неизменно высокой, что требовало использования дорогостоящих методов лечения и

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

52

протезирования. Эти данные свидетельствуют о высокой значимости обеспечения доступности в оказании стоматологической помощи для всего населения, что требует проведения соответствующих реформ.

В Японии при наличии необходимых средств для пациента действует единая система медицинского страхования, включающая стоматологический компонент.

Пациенты оплачивают от 10 до 30% от общей стоимости оказываемой стоматологической помощи. Больные в возрасте 6–69 лет оплачивают 30%

стоимости медицинской помощи на приеме, младенцы в возрасте 0–5 лет – 20%

(отдельные государственные субсидии предоставляются местными органами власти), а пожилые люди в возрасте 70 лет и старше – 10% (или 30% в зависимости от дохода) [288]. При очень низких семейных доходах все виды стоматологической помощи могут быть оплачены за счет общественных фондов. Таким образом государство демонстрирует обеспечение равноправной доступности к стоматологической помощи для всего населения. Авторы обнаружили необычную тенденцию в отношении к использованию зубных протезов. Большинство респондентов с низкими доходами редко используют предоставляемую возможность льготного протезирования зубов, тогда как лица из наиболее бедных семей эффективно пользуются льготным протезированием зубов [321].

В японском государственном медицинском страховании льготы при протезировании предоставляются только на определенные виды расходных материалов. Установка зубных имплантатов полностью самофинансируется пациентом, некоторые расходы адаптированы для государственного медицинского страхования [269, 308]. По мнению A. Tashiro и соавт. (2017) для решения социально-экономических вопросов следует рассмотреть проекты государственной стоматологической помощи или расширение охвата льготной помощью в рамках Национального медицинского страхования [266]. Япония планирует завершить создание региональной системы здравоохранения к 2025 году, которая направлена на всестороннее предоставление медицинских услуг, укрепление здоровья, уход на

53

дому, реабилитацию и социальное обеспечение всего пожилого населения Японии

[337].

Сравнительный анализ предоставления стоматологической помощи в 11

европейских странах показал, что размер субсидии из государственных фондов медицинского страхования варьировал от 0% в Италии, до 70% в Нидерландах и Испании, плюс оставшиеся 30% из дополнительной частной системы страхования,

(100%) во Франции, а также 100% в Венгрии при наличии контракта с Управлением медицинского страхования Венгрии [421]. Результаты данного исследования отражают широкий диапазон, как в оказании льготной стоматологической помощи между странами, так и в способах ее предоставления. Расходы на отдельные виды стоматологической помощи также варьируют в широких пределах. В Испании только 1% населения охвачен частным медицинским страхованием при оказании стоматологической помощи. В Нидерландах только пациенты с дополнительным частным страхованием могут получить компенсацию. Национальная система медицинского страхования, Стоматологические профсоюзы и компании добровольного медицинского страхования Франции приняли новую конвенцию,

которая будет введена поэтапно с целью возмещения до 90% расходов на стоматологические услуги [253].

В Южной Корее Национальная служба медицинского страхования (NHIS) с

2012 года начала субсидировать ортопедическую стоматологическую помощь для пожилых людей [324, 342]. J.S. Choi и соавт. (2020) по результатам своего исследования сообщили, что в период с 2012 по 2014 годы обращаемость за ортопедической помощью увеличилась в 2,5–3,7 раза среди людей в возрасте 70 лет и старше, что способствовало уменьшению неравенства между пожилыми людьми

[279]. Внедрение медицинского страхования на получение ортопедической помощи для пожилых людей в Корее увеличило использование вышеупомянутых услуг,

расширило доступ к стоматологической помощи для определенной категории населения, снизило собственные расходы пациентов с 50% до 30% [343]. Однако, на

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

54

получение отдельных видов стоматологических услуг существует целевой возрастной стандарт [315].

ВОЗ указывает на важность применения системного подхода при обслуживании населения, направленного на устранение неравенства в получении медицинской помощи. По мнению L. Suchman (2018) в системе национального медицинского страхования для лучшего обслуживания малообеспеченных слоев населения частные медицинские страховые компании могут внедрять программы социального медицинского страхования [398]. Исследования многих авторов подчеркивают значимость политики, направленной на льготное обеспечение потребностей граждан в стоматологической помощи.

В Российской Федерации также одной из ярко выраженных проблем является ограниченная доступность стоматологической помощи для малоимущего населения.

По этой причине посещаемость врачей-стоматологов даже по причине острых болей лицами с низкими доходами намного ниже по сравнению с обеспеченным населением [157, 161, 180, 246]. Так, по данным А.И. Булгаковой и соавт. (2013) в

результате опроса жителей Республики Башкортостан установлено, что 86,3%

респондентов не в состоянии оплатить стоимость предполагаемого ортопедического лечения [170]. В тоже время данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о высокой потребности в ортопедической помощи пожилого возраста, хотя разные авторы справедливо указывают на то, что многие аспекты стоматологического статуса пожилого населения, и особенно, старческого возраста остаются малоизученными [52, 90, 241].

По данным Е.В. Рошковского (2008) нуждаемость в ортопедической стоматологической помощи составляет 96,9% пожилых людей. Более 20%

обследованных пользуются зубными протезами, требующими немедленной замены,

а 50,5% осмотренных лиц вообще не имеют протезов. Средние сроки пользования зубными протезами превышают рекомендованные стандарты. По данным автора основным видом необходимого ортопедического лечения лицам пожилого и

55

старческого возраста является съемное зубное протезирование: частичные съемные, бюгельные и полные съемные зубные протезы [172]. Г.Н. Апресян (2005), О.А. Зуева (2006) на основании собственных данных признают, что оказание стоматологической помощи престарелым лицам остается нерешенной социально-

экономической проблемой, требующей значительного расширения объема и доступности социологической и медицинской помощи [20, 56]. При этом лечение и протезирование пожилых пациентов требует специальной подготовки врачей стоматологов и среднего медицинского персонала стоматологического профиля

[187]. Стоматологическая помощь населению Российской Федерации оказывается бесплатно в объёме Программы государственных гарантий (ПГГ). Ортопедическая стоматологическая помощь в ПГГ не включена и оказывается в основном на платной основе [21].

На федеральном уровне бесплатное протезирование зубов предусмотрено только военным пенсионерам, Героям СССР и Российской Федерации (РФ), полным кавалерам ордена Славы, Героям Социалистического труда СССР, Героям Труда РФ, полным кавалерам ордена Трудовой Славы, согласно ст. 16 Федерального закона № 76-ФЗ «О статусе военнослужащих», по нормам Федерального закона от

09.01.1997 № 5-ФЗ «О предоставлении социальных гарантий...».

В настоящее время меры социальной поддержки населения РФ определены рядом Федеральных законов, в том числе федеральным законом «О ветеранах», который предусматривает права и льготы для разных категорий граждан. С принятием от 22.08.2004 № 122-ФЗ были внесены изменения в перечень категорий граждан, имеющих право на бесплатное изготовление и ремонт зубных протезов.

Для остальных граждан, в том числе пенсионеров и инвалидов, льготное протезирование может предусматриваться в рамках Федерального закона № 178-ФЗ «О социальной помощи в РФ». Полномочия по определению перечня льгот и их получателей переданы регионам. Иные категории граждан, имеющие право на льготы при протезировании зубов, утверждаются нормативными актами субъекта

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

56

РФ. Льготные услуги при оказании ортопедической помощи определенным группам пациентов оказываются лишь в немногих регионах Российской Федерации и являются важным и довольно сложным разделом административной деятельности.

Муниципальными образованиями в целях социальной поддержки отдельных слоев населения приняты законы, в соответствии с которыми данные категории граждан, имеют право на бесплатное протезирование зубов, либо на предоставление льгот (выплату компенсации) при протезировании зубов [127, 234, 236, 238].

Каждый регион определяет собственные категории льготников и список учреждений, предоставляющих данные услуги в соответствии с нормами местного законодательства.

1.5. Стоматологическая заболеваемость среди социально-уязвимых контингентов детей с ограниченными возможностями здоровья

Распространенность стоматологических заболеваний среди детского населения является высокой во всем мире. В литературе недостаточно публикаций по вопросам распространённости стоматологических заболеваний среди лиц взрослого и детского возраста с ограниченными возможностями здоровья. Многие авторы справедливо полагают, что данная группа пациентов (дети и взрослые)

страдают от одних и тех же стоматологических заболеваний, как и лица без инвалидности. Также имеются данные, что последствия стоматологических заболеваний гораздо тяжелее протекают у лиц с ограниченными возможностями здоровья, чем у здоровых людей. Как правило, это зависит от ряда факторов, в

числе особо важных – способность регулярного и тщательного гигиенического ухода за зубами [60, 175, 209, 351, 401].

Заболеваемость кариесом зубов неравномерно распространена в обществе.

Получены данные о связи между социально-экономическим статусом и распространенностью кариеса зубов у детей и взрослых [34, 146, 257, 258],

тенденция наблюдается на региональном и национальном уровнях:

57

стоматологическая заболеваемость социально-уязвимых групп детей выше, по сравнению с их сверстниками из благополучных семей [37, 221, 392].

В литературе дискутируется вопрос степени влияния инвалидности на состояние стоматологического здоровья. Большинство авторов полагают, что лица с ограниченными возможностями гораздо чаще страдают от кариеса зубов и его осложнений, а также заболеваний пародонта. Другие авторы не находят различий в показателях стоматологической заболеваемости инвалидов и лиц, не имеющих инвалидности. Некоторые исследователи отмечают низкую заболеваемость зубов у детей с ограниченными возможностями здоровья [206, 352]. Развитию кариеса зубов и заболеваний пародонта способствуют определённые факторы. Проблема устранения влияния патологических факторов (плохой гигиены рта, дефицита фторида, нерационального питания) остается в центре внимания. Одновременно повышается значимость исследований, направленных на разработку мероприятий по снижению стоматологической заболеваемости у данной группы пациентов [16, 144, 185]. В бытовых условиях дети с ограниченными возможностями здоровья испытывают сложности при самостоятельном гигиеническом уходе за зубами с использованием индивидуальных средств. Все эти факторы актуализируют проблему создания комплексных программ профилактики стоматологических заболеваний [54, 316].

Проведенные рядом ученых исследования у детей с ограниченными возможностями здоровья свидетельствуют о высокой распространенности зубочелюстных деформаций и аномалий. Как установили Р.Р. Галеева и С.В. Чуйкин

(2012), у детей со спастической диплегией аномалии зубов и зубных рядов составляют 85,5%, атонически астатической формой заболевания – 88,5%,

гемиплегической формой – 60,2%. Среди аномалий прикуса чаще всего наблюдались прогнатическое соотношение челюстей в сочетании с глубоким прикусом, реже – открытый и перекрестный виды прикуса [32]. Предупреждение и исправление зубочелюстных аномалий должно являться частью медицинской и социальной

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

58

реабилитации больных детей [196]. Среди большинства детей с ограниченными возможностями здоровья выявлены нарушения функций челюстно-лицевой области,

особенно данные нарушения характерны для детей с церебральной патологией [360].

Стоматологические осмотры детей с ограниченными возможностями здоровья свидетельствуют о неудовлетворительном состоянии гигиены рта, высокой распространенности кариеса и заболеваний пародонта [108, 331, 364]. В структуре индекса интенсивности кариеса постоянных зубов (КПУ) детей с ограниченными возможностями здоровья зарегистрирована высокая доля компонента «У» -

удаленных зубов [330].

Комплексное стоматологическое обследование детей с ограниченными возможностями здоровья выявило у детей с церебральным параличом (ДЦП)

высокие значения распространенности и интенсивности кариеса зубов. У детей с ДЦП в возрасте 6 лет распространенность кариеса зубов составила 28%, индекс интенсивности кариеса КПУ=0,26±0,04; в 7–8 лет распространенность кариеса зубов равна 41%, интенсивность кариеса КПУ=0,35±0,05. У детей с расстройствами аутического спектра в возрасте 8 лет распространенность кариеса составила 56%

случаев. Отмечен низкий уровень индивидуальной гигиены рта, что требует персонифицированного подхода к каждому ребенку и междисциплинарной курации на этапе их реабилитации [186].

Z. Liu и соавт. (2014) провели поперечное исследование состояния зубов у 477

детей с умственной отсталостью, проживающих в Китае (Гуаньджоу). Средний возраст детей составил 14,6 лет, распространенность кариеса – 53,5%, интенсивность кариеса постоянных зубов (КПУ) – 1,5 пораженных зуба на одного ребенка. Авторы полагают, что двухразовая чистка зубов и регулярное посещение врача-стоматолога являются эффективными компонентами программы профилактики кариеса зубов

[317].

M. Jain и соавт. (2009) сообщают о результатах осмотра 524 детей и взрослых в возрасте от 3 до 30 лет с различными формами инвалидности. По их данным общая

59

распространенность кариеса зубов составила 71,5%, интенсивность кариеса временных зубов (кпу) равна 3,06±3,14; в смешанном прикусе кпу=3,32±2,82; КПУ постоянных зубов составил 4,51±3,17 на одного человека среднего возраста для всей группы. Авторы приходят к выводу о высоком уровне кариеса зубов у лиц с инвалидностью [358].

Оценка состояния твердых тканей зубов у детей с заболеваниями нервной системы, проведенная М.Н. Митропановой и соавт. (2013) показала взаимосвязь стоматологического статуса с тяжестью поражения центральной и периферической нервной системы, что непосредственно влияет на уровень гигиенических мероприятий. Распространенность кариеса была наибольшей у детей с детским церебральным параличом во всех возрастных периодах (40,8% во временном прикусе, 74,14% в сменном прикусе). Отмечается увеличение распространенности и интенсивности кариеса с возрастом у всех исследуемых групп [119]. Данное обстоятельство диктует необходимость гигиенического воспитания и обучения родителей и детей с заболеваниями нервной системы, активное внедрение программ профилактики, лечения и реабилитации стоматологических заболеваний.

И.М. Лосик (2011) подчеркивает особую актуальность оценки гигиенического состояния рта у детей с ограниченными возможностями здоровья с последующими рекомендациями по коррекции гигиенического ухода. По результатам исследования автор приходит к выводу, что основными стоматологическими заболеваниями у детей с ограниченными возможностями здоровья, как и у здорового населения,

преимущественно являются кариес зубов и заболевания пародонта. В течение двух лет им наблюдались дети, которые регулярно использовали фторидсодержащие зубные пасты не менее двух раз в день, жевательные резинки, не содержащие сахара.

Дети чистили зубы под наблюдением родителей. По показаниям им проводилось своевременное лечение кариозных зубов, а также противовоспалительная терапия дёсен и дважды в год гигиенические мероприятия рта. Благодаря данным мероприятиям было достигнуто значительное снижение прироста основных

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

60

стоматологических заболеваний. В целом уровень эффективности этих профилактических мероприятий не отличался от улучшения состояния зубов среди лиц, не имеющих инвалидности [108]. Изучая состояние зубов у 12-летних детей с ограниченными возможностями здоровья в Южной Индии B.M. Purohit и соавт. (2012), пришли к выводу о том, что осмотренные ими дети в возрасте 12 лет чаще страдают кариесом зубов и у них на 60% чаще встречаются аномалии прикуса по сравнению с их здоровыми сверстниками [380].

Результаты исследований Л.Х. Дурягиной и соавт. (2019) показали, что у пациентов с ДЦП выявлено статистически значимое увеличение показателей индексов интенсивности кариеса постоянных зубов (КПУ), заболеваний пародонта

(PMA), частоты некариозных поражений (эрозий, флюороза, травм твердых тканей зуба) по сравнению с контрольной группой [147].

У детей с ограниченными возможностями здоровья наблюдаются выраженные побочные эффекты, связанные с приемом специальных медикаментов, в частности гиперплазия десен и сухость слизистой оболочки рта [354]. Кроме того, у этой категории больных часто встречаются дисфагия, слюнотечение, бруксизм [74].

В.В. Волобуев и соавт. (2015) при изучении показателей стоматологической заболеваемости у детей с умственной отсталостью отметили, что среди заболеваний пародонта у обследуемых лиц большую часть занимает гингивит различной степени тяжести до 100% случаев. В структуре заболеваний слизистой оболочки рта были диагностированы различные формы хейлита и травматические поражения ввиде закусывания щек, губ и языка [29].

У детей с синдромом Дауна не зарегистрировано наиболее типичных стоматологических заболеваний. Однако этот синдром сопровождают патологические процессы в пародонтальных тканях рта, нарушение окклюзии,

аномалии развития зубов, травмы и повреждения челюстно-лицевой области [143].

Распространённость и интенсивность кариеса зубов у детей с синдромом Дауна ниже, чем у их здоровых сверстников. Это может быть связано с задержкой