Оценка пропорций лица

Для начала необходимо просто посмотреть на пациента и получить общее впечатление. Здесь, так же как и в любом другом деле, при тщательном рассмотрении деталей мы нередко рискуем упус­тить целостную картину.

Оценка этапа развития: использование снимков кисти и за­пястья. В ходе исследования лица необходимо произвести оценку возрастного этапа пациента, что весьма важно для подростков, ко­гда проводится большая часть ортодонтического лечения. Каждый может более или менее точно определить возраст другого челове­ка—с точностью до 1—2 лет мы можем определить возраст челове­ка, взглянув на его лицо. Иногда мы ошибаемся и говорим, что 12-летняя девочка выглядит, как 15-летняя, или 15-летний мальчик выглядит на 12 лет. У подростков важно определение физической зрелости. Эта информация представляет ценность при планирова­нии ортодонтического лечения, поскольку стадия физической зре­лости соотносится с тем, сколько еще осталось расти челюстям. До полового созревания может ожидаться постоянный рост; после полового созревания степень роста гораздо ниже.

Развитие вторичных половых признаков у девочек и мальчиков, а также корреляция между этапами полового созревания и лицевого роста описываются в главе 4 и кратко представлены в таблице 6-2. В определении того, сколько еще осталось расти ребенку, степень фи­зического развития намного важнее, чем хронологический возраст.

Таблица 6-2

Стадии роста в подростковом периоде и вторичные половые признаки

Девочки Продолжительность подросткового периода 3,5 года
Стадия 1
Начало подросткового роста	Появление грудных бугорков, волос на лобке
Стадия 2 (через 12 мес.)
Пик роста	Заметное увеличение груди, появление более темных и обильных волос на лобке и в других участках
Стадия 3 (через 12-18 мес.)
Окончание всплеска роста	Менструация, увеличение бедер, распределение жира как у взрослой женщины, окончание роста груди
Мальчики Продолжительность подросткового периода 5 лет
Стадия 1
Начало подросткового роста	Увеличение массы тела, женский тип распределения жира
Стадия 2 (через 12 мес.)
Начало всплеска роста	Перераспределение/уменьшение жировых отложений, появление волос на лобке, рост пениса
Стадия 3 (через 8-12 мес.)
Пик роста	Появление волос над верхней губой, рост мышц с формированием рельефа тела
Стадия 4 (через 15-24 мес.)
Окончание всплеска роста	Появление волос на подбородке и нижней губе, взрослое распределение/цвет волос на лобке и в других участках, взрослая мужская комплекция

У некоторых детей очевидна разница между хронологическим возрастом и степенью созревания, однако не ясно, в какой точке шкалы развития находится ребенок. Помните, что зубной возраст иногда отличается от других возрастов развития, таким образом, может случиться, что стадия зубного развития отличается от хроно­логического возраста. В этих случаях для более точного определе­ния скелетного возраста ребенка используется рентгенограмма ки­сти и запястья, что было описано выше.

Рис. 6-7. Для создания идеальных пропорций во фронтальной плоско­сти ширина основания носа должна быть приблизительно равна рассто­янию между углами нижней челюс­ти (сплошная линия), а ширина рта должна быть приблизительно рав­ной расстоянию между радужными оболочками (пунктирная линия).

Э стетика лица и лицевые пропорции. Поскольку основ­ной причиной ортодонтического лечения является преодоление психосоциальных сложностей, связанных с внешним видом лица и зубов, оценка эстетики является важной частью клинического ос­мотра. Эстетика, к сожалению, зависит от субъективного мнения наблюдателя. Можно охарактеризовать цель данной части клинической оценки как оценку лицевых пропорции, а не эстетику саму по себе. Неэстетичный внешний вид непропорционален, или, ины­ми словами, непропорциональные и асимметричные черты лица являются основной причиной проблем лицевой эстетики, а про­порциональные черты приемлемы, даже если и не всегда красивы. Таким образом, целью осмотра лица является выявление диспро­порций.

Рис. 6-8. Лицевая симметрия фронтальной плоскости.

Фронтальный анализ. Во фронтальной плоскости важно ис­следовать пропорциональность ширины глаз/носа/рта (рис. 6-7) и двустороннюю симметрию (рис. 6-8). Небольшая степень двусто­ронней лицевой асимметрии присутствует практически у всех нор­мальных индивидуумов. Это можно легко выяснить, сравнивая обычную фотографию всего лица с составными фотографиями двух правых или двух левых половин лица (рис. 6-9). Такая «нормальная асимметрия», которая обычно получается в результате небольшой разницы в размерах обеих сторон, должна определяться по подбо­родку или носу, которые отклоняются в одну или в другую сторону. Такие же легкие отклонения часто наблюдаются в вертикальных пропорциях и должны различаться по непропорционально корот­ким или длинным средним и нижним третям лица.

Рис. 6-9. Составные фотографии для выявления нормальной лицевой асимметрии. Обычная фотография находится в цент­ре. Справа помещена составная фотография двух правых сторон лица, а слева — составная фотография двух левых сторон. Дан­ная техника наглядно показывает разницу обеих сторон, что считается нормальным.

Для определения лицевых пропорций до развития цефалометрической рентгенографии стоматологи и ортодонты пользовались антропометрическими измерениями (т.е. измерениями, сделан­ными непосредственно во время клинического осмотра). Хотя данный метод был практически вытеснен цефалометрическим анализом, он все же еще может быть полезен. Клиническая антро­пометрия (рис. 6-10) недавно претерпела возрождение в данных, представленных Farkas, по результатам исследований канадских и североевропейских специалистов¹⁰, отраженных в таблицах 6-3 и 6-4.

Таблица 6-3

Лицевые антропометрические измерения (молодые, взрослые)

Параметр, мм	Мужчины	Женщины
1. Скуловая ширина (zy-zy)	137(4,3)	130(5,3)
2. Нижнечелюстная ширина (go-go)	97(5,8)	91 (5,9)
3. Межугловое расстояние	33(2,7)	32 (2,4)
4. Зрачково-среднелицевое расстояние	33(2,0)	31 (1,8)
5. Ширина основания носа	35(2,6)	31 (1,9)
6. Ширина рта	53 (3,3)	50(3,2)
7. Высота лица (N-gn)	121 (6,8)	112(5,2)
8. Высота нижнего отдела лица (subnasale-gn)	72(6,0)	66(4,5)
9. Расстояние между краями верхней губы	8,9(1,5)	8,4(1,3)
10. Расстояние между краями нижней губы	10,4(1,9)	9,7(1,6)
11. Носолабиальный угол (градусы)	99(8,0)	99(8,7)
12. Нософронтальный угол (градусы)	131 (8,1)	134(1,8)

Измерения показаны на рисунке 6-10. В скобках указано стандартное отклонение. Цит. по: Farkas LG: Anthropometry of the head and face in medicine, New York, 1981, Elsevier Science Publishing Co.

Рис. 6-10. Лицевые измерения для антропометрического анализа осуществляются при помощи дугового (А) или прямого (В) штанген­циркуля. C-E — наиболее часто используемые лицевые антропометрические измерения (номера см. в табл. 6-3).

Отметим, что некоторые измерения из таблицы 6-3 могли быть сделаны по цефалометрической пленке, а большинство — нет. Если существуют вопросы относительно лицевых пропорций, то лучше провести клинические измерения, чем ждать цефалометрического анализа, поскольку эти данные могут быть важны.

Таблица 6-4

Лицевые индексы (молодые взрослые)

Индекс	Измерения	Мужчины	Женщины
Лицевой	n-ng/zy-zy	88,5(5,1)	86,2(4,6)
Нижняя челюсть - ширина лица	go-go/zy-zy	70,8(3,8)	70,1 (4,2)
Верхний отдел лица	n-sto/zy-zy	54,0(3,1)	52,4(3,1)
Ширина нижней челюсти - высота лица	go-go/n-ng	80,3(6,8)	81,7(6,0)
Нижнечелюстной	sto-gn/go-go	51,8(6,2)	49,8(4,8)
Ротолицевая ширина	ch-ch × 100/zy-zy	38,9(2,5)	38,4(2,5)
Нижний отдел лица – высота лица	sn-gn/n-gn	59,2(2,7)	58,6 (2,9)
Нижняя челюсть - высота лица	sto-gn/n-gn	41,2(2,3)	40,4(2,1)
Нижняя челюсть - высота верхнего отдела лица	sto-ng/n-sto	67,7(5,3)	66,5(4,5)
Нижняя челюсть – высота нижнего отдела лица	sto-ng/sn-gn	69,6(2,7)	69,1 (2,8)
Подбородок - высота лица	sl-gn × 100/sn-gn	25,0(2,4)	25,4(1,9)

В скобках указано стандартное отклонение. Цит. по: Farkas LG, Munro JR: Anthropometric facial proportions in medicine, Spring-field, III, 1987, Charles C Thomas.

Пропорциональное соотношение высоты и ширины лица (ли­цевой индекс) определяет общий тип лица в большей степени, чем абсолютные значения высоты и ширины. Пациент с вертикальной резцовой дизокклюзией и большой высотой нижней части лица мо­жет иметь или не иметь непропорционально длинную нижнюю треть лица в зависимости от лицевой ширины. Нормальные вели­чины лицевого индекса и других пропорций, которые могут быть полезны для клинических исследований, приведены в таблице 6-4. Различия типов лица и типов фигуры, очевидно, могут принимать­ся в расчет при оценке лицевых пропорций, и отклонения от средних значении могут совмещаться с хорошей лицевой эстетикой. Важным пунктом, однако, является необходимость избежать лече­ния, которое изменит это соотношение в неправильном направле­нии — например, при лечении с применением межчелюстных элас­тиков нижняя челюсть может быть ротирована книзу у пациента, длина лица которого и без того слишком велика по отношению к ширине.

Не требуется производить измерений для выяснения некоторых важных пропорций, например, соотношения ширины глаз/но­са/рта (рис. 6-4).

Другим важным моментом обследования всего лица является соотношение зубной средней линии верхнего и нижнего зубных ря­дов и скелетной средней линии данной челюсти (т.е. средняя линия нижних резцов относительно средней линии нижней челюсти и средняя линия верхних резцов относительно средней линии верх­ней челюсти). Соотношение средних линий может быть видно на моделях челюстей, если они обрезаны для демонстрации окклю­зии, но они не дают информации о зубо-скелетных средних лини­ях. Это должно быть записано в ходе клинических осмотров.

Анализ профиля лица. Тщательное изучение профиля пре­доставляет такую же, но менее детализированную информацию, что и при анализе боковых цефалометрических снимков. В диагно­стических целях, особенно для отделения пациентов с более серьез­ными проблемами от пациентов с относительно хорошими лице­выми пропорциями, проводится тщательная клиническая оценка лицевых пропорций. По этой причине техника анализа лицевого профиля иногда называется «цефалометрическим анализом для бедных». Это одна из важнейших диагностических техник для всех стоматологов. Ею должны владеть все, кто проводит осмотр паци­ента перед первичным стоматологическим лечением, а не только ортодонты.

Рис. 6-11. Выпуклость или вогнутость профиля обусловлена диспропорцией размера челюстей, но сама по себе не указывает на то, какая че­люсть изменена. Выпуклый лицевой профиль (А) свидетельствует о челюстном соотношении класса II, которое может появиться в результате слишком сильного выдвижения верхней челюсти вперед или смещения нижней челюсти назад. Вогнутый профиль (С), указывает на соотноше­ние класса III, которое может возникнуть в результате заднего положения верхней челюсти или переднего положения нижней.

Существует три задачи анализа лицевого профиля и три различ­ных этапа их достижения:

1. Определение пропорционального положения челюстей в сагит­тальной плоскости. Для этого этапа требуется естественное поло­жение головы пациента — сидя или стоя, но не в стоматологичес­ком кресле — и со взглядом на отдаленный объект. В данном поло­жении головы обратите внимание на соотношение двух линий: од­на опущена от переносицы к основанию верхней губы, а вторая проведена из этой точки вниз к подбородку (рис. 6-11). Эти две ли­нии должны образовывать почти прямую. Угол между ними указы­вает на выпуклость (верхняя челюсть выдается вперед относитель­но подбородка) или вогнутость профиля (верхняя челюсть не дохо­дит до уровня подбородка). Таким образом, выпуклый профиль свидетельствует о челюстном соотношении класса II, а вогнутый профиль — о челюстном соотношении класса III.

Если профиль довольно прямой, то наклон вперед (передняя дивергенция) или наклон назад (задняя дивергенция) особой роли не играют (рис. 6-12). Лицевая дивергенция (этот термин был вве­ден известным ортодонтом-антропологом Milo Hellman¹¹) обуслов­лена расовым и этническим происхождением пациента. Например, американские индейцы и азиаты имеют тенденцию к передней ли­цевой дивергенции, а у белых или северных европейцев наблюдает­ся задняя дивергенция. Прямая линия профиля, с какой бы ни бы­ло дивергенцией, не является признаком аномалии, а выпуклость или вогнутость является.

Рис. 6-12. Дивергенция лица определяется как передний или задний наклон части лица относительно лобной части. Расхожде­ние прямой профильной линии не указывает на лицевые или зубные диспропорции. В некотором роде это расовые или этнические характеристики. Диспропорции определяются выпуклостью или вогнутостью профиля. А — девушка североевропейского типа с зад­ней дивергенцией профиля. У нее наблюдается минимальная сагиттальная щель и нет жалоб на лицевую эстетику. В — женщина во­сточноевропейского типа с очень прямым профилем, сильным подбородком, нормальной зубной окклюзией и приемлемой лице­вой эстетикой. С — женщина африканского типа с передней дивергенцией профиля (что нередко встречается у африканцев и азиа­тов), также с нормальной окклюзией и приемлемой эстетикой. (В и С — цит. по: Proffit WR, White RP: Surgical-orthodontic treatment, St Louis, 1991, Mosby.)

2. Оценка положения губ и выступания резцов. Выявление чрез­мерной резцовой протрузии (которая встречается довольно часто) или ретрузии (которая встречается редко) важно из-за воздействия этих параметров на количество места в зубном ряду. Если резцы вы­ступают наружу, то они располагаются по дуге б ольшего радиуса, а при вертикальном расположении или ретрузии резцов свободно­го пространства на дуге меньше (рис. 6-13).

Рис. 6-13. Если резцы выступают вперед, то они располагаются по дуге большего радиуса, что высвобождает больше пространства для размещения зубов и уменьшает скученность. Наоборот, если резцы расположены более лингвально, то пространства меньше и скученность усиливается. По этой причине скученность и протрузия резцов должны рассматриваться как два аспекта одной проблемы: величина скученности и наклона резцов отража­ется на количестве свободного пространства и месторасположении резцов относительно базиса соответствующей челюсти.

Т ак, протрузия резцов может компенсировать их скученность, однако при этом наблюда­ется выступание и несмыкание губ. Такая ситуация называется бимаксиллярная зубно-альвеолярная протрузия, что означает выступа­ние зубов вперед на обеих челюстях (рис. 6-14). Эта ситуация часто называется просто бимаксиллярной протрузией, но этот упрощен­ный термин неточен, поскольку налицо протрузия зубов, а не че­люстей.

Рис. 6-14. Выступание губы оценивается при измерении расстояния, на которое каждая губа отклоняется от вертикальной линии (точки мягкой ткани А и В), т.е. отдельная ориентирная линия используется для каждой гу­бы, как показано на фотографии. Выступание губ на расстояние более 2—3 мм в сочетании с их несмыканием в состоянии покоя, как у этой девоч­ки, указывает на наличие зубно-альвеолярной протрузии.

Определить избыточную степень выступания резцов бывает до­вольно сложно, но здесь может помочь соотношение положения губ и резцов. Чрезмерная протрузия зубов наблюдается, если (и только если) выполняются два условия:

1) губы выступают и вы­вернуты;

2) губы разомкнуты в состоянии покоя на расстояние бо­лее 3—4 мм (несмыкание губ, «некомпетентность» губ).

Иначе гово­ря, чрезмерная протрузия резцов характеризуется выступающими вперед губами, которые разомкнуты в расслабленном состоянии, так что пациенту приходится прилагать усилие для их смыкания (рис. 6-15). У таких пациентов за счет ретракции зубов можно улуч­шить как функционирование губ, так и лицевую эстетику. С другой стороны, если губы выступают, но смыкаются без натяжения, поло­жение губ не зависит от положения зубов. У такого пациента рет­ракция резцов окажет лишь небольшое воздействие на функциони­рование губ и не повлияет на их выпуклость.

Как и лицевая дивергенция, выпуклость губ подвержена силь­ному влиянию расовых и этнических характеристик. Белые север­ные европейцы часто имеют относительно тонкие губы с мини­мальной выпуклостью губ и резцов. У белых людей южноевропей­ского и среднеазиатского происхождения выпуклость губ и резцов больше, чем у их северных сородичей. Большая степень выпуклос­ти губ и резцов обычно наблюдается у темнокожих и азиатов. Эта разница просто означает, что нормальная степень выпуклости губ и резцов у белых для большинства азиатов и негров будет расцени­ваться как ретрузия, в то время как положение губ и зубов у темно­кожих будет протрузионным для большинства белых.

Рис. 6-15. Бимаксиллярная зубно-альвеолярная протрузия характеризуется тремя признаками: А — чрезмерная разомкнутость губ в состоянии покоя (несмыкание губ; основным требованием является то, чтобы расстояние между губами в состоянии покоя не превышало 4 мм); В — напряжение для смыкания губ (напряженное смыкание); и С — выпуклость губ в профиль. Следует по­мнить, что для постановки диагноза зубной протрузии, а не только протрузии губ, должны присутствовать все эти факторы — у разных людей разная степень выпуклости губ, которая может не зависеть от положения зубов.

Оценка положения губ и выступания резцов производится по профилю пациента с расслабленными губами. Положение верхней губы оценивается относительно вертикали, проходящей по основа­нию вогнутости у основания верхней губы (точка мягкой ткани А), а положение нижней — относительно такой же вертикальной ли­нии, проходящей по впадине между нижней губой и подбородком (мягкотканная точка В) (см. рис. 6-14). Если губа значительно от­клонена вперед от этой линии, то она может считаться выступаю­щей; если губа располагается позади линии, то наблюдается ее ретрузия. Если обе губы выступают и разомкнуты более чем на 3—4 мм, имеет место протрузия резцов.

Рис. 6-16. Вертикальные лицевые пропорции в анфас: высота средней части лица, от надглазничных краев до основания носа, должна быть равна высоте нижней части лица. Рот должен находиться на одной трети расстояния между основанием носа и под­бородком.

3. Оценка вертикальных лицевых пропорций и угла плоскости нижней челюсти. Вертикальные пропорции могут быть изучены в ходе полного осмотра лица, однако иногда их удобнее рассматри­вать в профиль. Лицо с нормальными пропорциями может быть разделено на вертикальные трети, как показано на рисунке 6-16. При клиническом осмотре необходимо отмечать отклонение ниж­нечелюстной плоскости от горизонтали. Это имеет большое значе­ние, поскольку увеличение угла нижнечелюстной плоскости с виде­тельствует об увеличении вертикальных лицевых параметров и на­личии открытого прикуса, а пологий угол нижнечелюстной плос­кости свидетельствует о малой высоте лица и аномалии глубокого прикуса. Нижнечелюстная плоскость легко обозначается посред­ством помещения пальца или ручки зеркала вдоль нижней границы (рис. 6-17).

Рис. 6-17. Нижнечелюстная плоскость легко обозначается посредством помещения пальца или ручки зеркала вдоль нижней границы нижней че­люсти. У данного пациента нормальный угол нижнечелюстной плоскости.

Проведенный таким образом анализ формы лица занимает все­го несколько минут, но предлагает такую информацию, которую нельзя получить по рентгенограммам или моделям. Подобная оценка на начальном этапе лечения является важной частью осмо­тра каждого потенциального ортодонтического пациента.