4 курс / Оториноларингология / Otorinolaringologia-V_T_Palchun-A_I_Kryukov-2001

лена одним концом в области отверстия слуховой трубы, дру­ гим — к рукоятке молоточка около шейки. Она иннервируется нижнечелюстной ветвью тройничного нерва через ушной ган­ глий; стременная мышца начинается от пирамидального вы­ ступа и прикреплена к шейке стремени; иннервируется стре­ менным нервом (п.stapedius) веточкой лицевого нерва.

С л у х о в а я ( е в с т а х и е в а ) т р у б а , как уже отме­ чалось, является образованием, через которое барабанная по­ лость сообщается с внешней средой: открывается в области носоглотки. Слуховая труба состоит из двух частей: короткой костной — 1/3 канала (pars ossea) и длинной хрящевой — 2/3 (pars cartilaginea). Длина ее у взрослых в среднем равна 3,5 см,

уноворожденных — 2 см.

Вместе перехода хряшевой части в костную образуется перешеек (isthmus) — самое узкое место (диаметр 1 — 1,5 мм); он расположен приблизительно в 24 мм от глоточного отверс­ тия трубы. Просвет костной части слуховой трубы в разрезе представляет собой подобие треугольника, а в перепончатохрящевом отделе стенки трубы прилежат друг к другу.

Медиальнее костной части трубы проходит внутренняя сонная артерия. Следует учитывать, что в перепончато-хряще­ вой части нижняя и передняя стенки трубы представлены только фиброзной тканью. Глоточное отверстие слуховой трубы в 2 раза шире барабанного и расположено на 1—2,5 см ниже него на боковой стенке носоглотки на уровне заднего конца нижней носовой раковины.

К р о в о с н а б ж е н и е барабанной полости осуществля­ ется из бассейнов наружной и частично внутренней сонных артерий: передняя, барабанная артерия, отходящая от верхне­ челюстной; задняя ушная артерия, отходящая от шилососце­ видной артерии и анастомозирующая со средней менингеаль­ ной артерией. От внутренней сонной артерии отходят ветви к передним отделам барабанной полости.

В е н о з н ы й о т т о к из барабанной полости происхо­ дит в основном по одноименным венам.

Л и м ф о о т т о к из барабанной полости следует по ходу слизистой оболочки слуховой трубы в заглоточные лимфати­ ческие узлы.

И н н е р в а ц и я барабанной полости происходит за счет барабанного нерва (n.tympanicus) из IX пары (n.glossopharyngeus) черепных нервов. Вступив в барабанную полость, бара­ банный нерв и его веточки анастомозируют на внутренней стенке с веточками лицевого нерва, тройничного и симпати­ ческого сплетений внутренней сонной артерии, образуя на мысе барабанное сплетение (plexus tympanicus s.Jacobsoni).

С о с ц е в и д н ы й о т р о с т о к (prosessus mastoideus). У новорожденного сосцевидная часть среднего уха имеет вид не­ большого возвышения позади верхнезаднего края барабанного

91

кольца, содержащего только одну полость — антрум (пещера). Начиная со 2-го года, это возвышение вытягивается книзу за счет развития мышц шеи и затылка. Формирование отростка за­ канчивается в основном к концу 6-го — началу 7-го года жизни.

Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус, опро­ кинутый вниз верхушкой — выступом. Внутреннее строение сосцевидного отростка неодинаково и зависит главным обра­ зом от образования воздухоносных полостей. Этот процесс происходит путем замещения костномозговой ткани врастаю­ щим эпителием. По мере роста кости количество воздухонос­ ных клеток увеличивается. По характеру пневматизации сле­ дует различать: 1 ) п н е в м а т и ч е с к и й тип строения со­ сцевидного отростка, когда количество воздухоносных ячеек достаточно велико. Они заполняют почти весь отросток и рас­ пространяются иногда даже на чешую височной кости, пи­ рамиду, костную часть слуховой трубы, скуловой отросток; 2 ) д и п л о э т и ч е с к и й (спонгиозный, губчатый) тип стро­ ения. В этом случае количество воздухоносных клеток невели­ ко, они похожи на небольшие полости, ограниченные трабекулами, и располагаются в основном около пещеры; 3) с к л е­ р о т и ч е с к и й (компактный) тип строения: сосцевидный отросток образован исключительно плотной костной тканью. Если пневматический тип строения сосцевидного отростка наблюдается при нормальном развитии ребенка, то диплоэтический и склеротический иногда являются следствием нару­ шения обменных процессов или результатом перенесенных общих и местных воспалительных заболеваний и т.д. Сущест­ вует мнение, что на процесс пневматизации сосцевидного от­ ростка оказывают определенное влияние некоторые генети­ ческие или конституциональные факторы, а также связанные с ними резистентность и органотканевая реактивность.

Анатомическое строение сосцевидного отростка таково, что все его воздухоносные клетки независимо от их распро­ странения и расположения сообщаются друг с другом и с пе­ щерой, которая посредством aditus ad antrum сообщается с надбарабанным пространством барабанной полости. Пеще­ ра — единственная врожденная воздухоносная полость, ее раз­ витие не зависит от типа строения сосцевидного отростка. У грудных детей в отличие от взрослых она значительно боль­ ше по объему и расположена довольно близко к наружной по­ верхности. У взрослых пещера лежит на глубине 2—2,5 см от наружной поверхности сосцевидного отростка. Размеры со­ сцевидного отростка у взрослых колеблются в пределах 9— 15 мм в длину, 5—8 мм в ширину и 4—18 мм в высоту. У ново­ рожденного размеры пещеры такие же. От твердой мозговой оболочки средней черепной ямки пещеру отделяет костная плас­ тинка (tegmen antri), при разрушении которой гнойным про­ цессом воспаление может перейти на мозговые оболочки.

92

Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки отделена от полости сосцевидного отростка треугольником Траутманна, который расположен кзади от лицевого нерва до сигмовидно­ го синуса. Слизистая оболочка, выстилающая пещеру и возду­ хоносные клетки, является продолжением слизистой оболочки барабанной полости.

На внутренней задней поверхности (со стороны полости черепа) сосцевидного отростка имеется углубление в виде же­ лоба. В нем лежит сигмовидная венозная пазуха (sinus sigmoideus), через которую осуществляется отток венозной крови из мозга в систему яремной вены. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки отграничивается от клеточной системы сосцевидного отростка посредством тонкой, но достаточно плотной костной пластинки (lamina vitrea). В ряде случаев гнойное воспаление клеток может привести к разрушению этой пластинки и проникновению инфекции в венозную пазу­ ху. Иногда травма сосцевидного отростка может вызвать нару­ шение целости стенки синуса и привести к опасному для жизни кровотечению. Вблизи клеток сосцевидного отростка расположена сосцевидная часть лицевого нерва. Этим сосед­ ством иногда объясняются параличи и парезы лицевого нерва при острых и хронических воспалениях среднего уха.

Снаружи сосцевидный отросток имеет компактный кост­ нокортикальный слой, поверхность которого шероховатая, особенно в нижнем отделе, где прикрепляется грудино-клю­ чично-сосцевидная мышца (m.sternocleidomastoideus). На вну­ тренней стороне верхушки отростка имеется глубокая борозда (incisura mastoidea), где прикрепляется двубрюшная мышца (m.digastricus). Через эту борозду гной иногда прорывается из клеток отростка под шейные мышцы. В пределах наружной поверхности сосцевидного отростка располагается гладкая

площадка треугольной формы, получившая название «треуголь­ ник Шипо». В передневерхнем углу этого треугольника нахо­ дятся ямка в виде площадки (planum mastoidea) и гребешок (spina suprameatum), которые соответствуют наружной стенке антрума. В этой области и производят трепанацию кости в по­ исках пещеры при мастоидитах у взрослых и антритах у детей.

К р о в о с н а б ж е н и е сосцевидной области осущест­ вляется из задней ушной артерии (a.auricularis posterior — ветвь наружной сонной артерии — a.carotis externa). В е н о з ­ н ы й о т т о к происходит в одноименную вену, впадающую

внаружную яремную вену (v.jugularis externa).

Ин н е р в а ц и ю сосцевидной области обеспечивают чувствительные нервы из верхнего шейного сплетения боль­ шой ушной (n.auricularis magnus) и малый затылочный (n.oc­ cipitalis minor). Двигательным нервом для рудиментарной за­ ушной мышцы (m.auricularis posterior) является одноименная веточка лицевого нерва.

93

4.3. Анатомия внутреннего уха

Внутреннее ухо (auris interna) состоит из костного лабирин­

та (labyrinthus osseus) и включенного в него перепончатого ла­ биринта (labyrinthus membranaceus).

К о с т н ы й л а б и р и н т (рис. 4.7, а, б) находится в глу­ бине пирамиды височной кости. Латерально он граничит с ба­ рабанной полостью, к которой обращены окна преддверия и улитки, медиально — с задней черепной ямкой, с которой со­ общается посредством внутреннего слухового прохода (meatus acusticus internus), водопровода улитки (aquaeductus cochleae), а также слепо заканчивающегося водопровода преддверия (aquaeductus vestibuli). Лабиринт подразделяется на три отдела: средний — преддверие (vestibulum), кзади от него — система из трех полукружных каналов (canalis semicircularis) и впереди от преддверия — улитка (cochlea).

Пр е д д в е р и е , центральная часть лабиринта, — фило­ генетически наиболее древнее образование, представляющее собой небольшую полость, внутри которой различают два кар­ мана: сферический (recessus sphericus) и эллиптический (recessus ellipticus). В первом, расположенном около улитки, залега­ ет маточка, или сферический мешочек (sacculus), во втором, примыкающем к полукружным каналам, — эллиптический ме­ шочек (utriculus). На наружной стенке преддверия имеется окно, прикрытое со стороны барабанной полости основанием стремени. Передняя часть преддверия сообщается с улиткой через лестницу преддверия, задняя — с полукружными кана­ лами.

По л у к р у ж н ы е к а н а л ы . Различают три полукруж­ ных канала в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: на­ ружный (canalis semicircularis lateralis), или горизонтальный, располагается под углом 30° к горизонтальной плоскости; пе­ редний (canalis semicircularis anterior), или фронтальный верти­ кальный, находится во фронтальной плоскости; задний (canalis semicircularis posterior), или сагиттальный вертикальный, рас­ полагается в сагиттальной плоскости. В каждом канале име­ ются два колена: гладкое и расширенное — ампулярное. Гладкие колена верхнего и заднего вертикальных каналов слиты в общее колено (eras commune); все пять колен обращены к эл­ липтическому карману преддверия.

Ул и т к а представляет собой костный спиральный канал,

учеловека делающий два с половиной оборота вокруг костно­ го стержня (modiolus), от которого внутрь канала винтообраз­ но отходит костная спиральная пластинка (lamina spiralis ossea). Эта костная пластинка вместе с перепончатой базилярной пластинкой (основная мембрана), являющейся ее продол­ жением, делит канал улитки на два спиральных коридора: верх-

94

ний — лестница преддверия (scala vestibuli), нижний — лест­ ница барабанная (scala tympani). Обе лестницы изолированы друг от друга и только у верхушки улитки сообщаются между собой через отверстие (helicotrema). Лестница преддверия со­ общается с преддверием, барабанная лестница граничит с ба­ рабанной полостью посредством окна улитки. В барабанной лестнице вблизи окна улитки берет начало водопровод улитки, который заканчивается на нижней грани пирамиды, открыва­ ясь в подпаутинное пространство. Просвет водопровода улит­ ки, как правило, заполнен мезенхимальной тканью и, возмож­ но, имеет тонкую мембрану, которая, по-видимому, выполня­ ет роль биологического фильтра, преобразующего церебро­ спинальную жидкость в перилимфу. Первый завиток носит название «основание улитки» (basis cochleae); он выступает в барабанную полость, образуя мыс (promontorium). Костный лабиринт заполнен перилимфой, а находящийся в нем пере­ пончатый лабиринт содержит эндолимфу.

П е р е п о н ч а т ы й л а б и р и н т (рис. 4.7, в) представ­ ляет собой замкнутую систему каналов и полостей, которая в основном повторяет форму костного лабиринта. По объему перепончатый лабиринт меньше костного, поэтому между ними образуется перилимфатическое пространство, заполнен­ ное перилимфой. Перепончатый лабиринт подвешен в перилимфатическом пространстве при помощи соединительно­ тканных тяжей, которые проходят между эндостом костного лабиринта и соединительнотканной оболочкой перепончатого лабиринта. Это пространство очень небольшое в полукружных каналах и расширяется в преддверии и улитке. Перепончатый лабиринт образует эндолимфатическое пространство, которое анатомически замкнуто и выполнено эндолимфой.

Перилимфа и эндолимфа представляют собой гумораль­ ную систему ушного лабиринта; эти жидкости различны по электролитному и биохимическому составу, в частности эндо­ лимфа содержит в 30 раз больше калия, чем перилимфа, а на­ трия в ней в 10 раз меньше, что имеет существенное значение в формировании электрических потенциалов. Перилимфа со­ общается с субарахноидальным пространством посредством водопровода улитки и представляет собой видоизмененную (главным образом по составу белка) цереброспинальную жид­ кость. Эндолимфа, находясь в замкнутой системе перепонча­ того лабиринта, непосредственного сообщения с мозговой жидкостью не имеет. Обе жидкости лабиринта функционально тесно связаны между собой. Важно отметить, что эндолимфа имеет огромный положительный электрический потенциал покоя, равный +80 мВ, а перилимфатические пространства нейтральны. Волоски волосковых клеток имеют отрицатель­ ный заряд, равный —80 мВ, и проникают в эндолимфу с по­ тенциалом +80 мВ.

95

15

14

13

12

11

15

17

14

13

12

28

16

17

1

2

10	9	8	7	6	5	4	3

а

16

29

30

1

2

18

19

20

10	27	26	25	24	23	22	21

б

Рис. 4.7. Ушной лабиринт.

а — костный лабиринт: 1 — улитка; 2 — верхушка улитки; 3 — верхушечный завиток улитки; 4 — средний завиток улитки; 5 — основной завиток улитки; 6, 7 — преддверие; 8 — окно улитки; 9 — окно преддверия; 10 — ампула задне­ го полукружного канала; 11 — ножка горизонтального полукружного канала; 12 — задний полукружный канал; 13 — горизонтальный полукружный канал; 14 — общая ножка; 15 — передний полукружный канал; 16 — ампула переднего полукружного канала; 17 — ампула горизонтального полукружного канала, б — костный лабиринт (внутреннее строение): 18 — специфический канал; 19 — спиральный канал; 20 — костная спиральная пластинка; 21 — барабанная лест­ ница; 22 — лестница преддверия; 23 — вторичная спиральная пластинка; 24 — внутреннее отверстие водопровода улитки; 25 — углубление улитки; 26 — ниж­ нее продырявленное пятно; 27 — внутреннее отверстие водопровода преддве­ рия; 28 — устье общей ножки; 29 — эллиптический карман; 30 — верхнее про­ дырявленное пятно.

1

31

32

16

15

15

17

33

22	39	21	38	37	36	35	34	6 10 14	13	13	12	12
							в

	1
	12
11	2
	3

	4
	5
8	6

7

5

10 9

а

4

2

19 18

20 21

22 23 24

13

14

17

15

5

16

6

Рис. 4.8. Продолжение.

б — разрез через основной завиток улитки: 13 — центральные отростки спи­ рального ганглия; 14 — спиральный ганглий; 15 — периферические отростки спирального ганглия; 16 — костная капсула улитки; 17 — спиральная связка улитки; 18 — спиральный выступ; 19 — улитковый проток; 20 — наружная спи­ ральная бороздка; 21 — вестибулярная (рейсснерова) мембрана; 22 — покров­ ная мембрана; 23 — внутренняя спиральная бороздка; 24 — губа вестибулярно­ го лимба.

правлению от основного завитка улитки (0,15 см) к области верхушки (0,4 см); протяженность мембраны от основания улитки до ее верхушки 32 мм. Строение основной мембраны имеет важное значение для уяснения физиологии слуха.

С п и р а л ь н ы й ( к о р т и е в ) о р г а н состоит из нейроэпителиальных внутренних и наружных волосковых клеток, поддерживающих и питающих клеток (Дейтерса, Гензена, Клаудиуса), наружных и внутренних столбиковых клеток, об­ разующих кортиевы дуги (рис. 4.8, б). Кнутри от внутренних столбиковых клеток располагается ряд внутренних волосковых клеток (до 3500); снаружи от наружных столбиковых клеток расположены ряды наружных волосковых клеток (до 20 000). Всего у человека насчитывают около 30 000 волосковых кле­ ток. Они охватываются нервными волокнами, исходящими из

99

биполярных клеток спирального ганглия. Клетки спирального органа связаны друг с другом, как это обычно наблюдается в строении эпителия. Между ними имеются внутриэпителиальные пространства, заполненные жидкостью, получившей на­ звание «кортилимфа». Она тесно связана с эндолимфой и до­ вольно близка к ней по химическому составу, однако имеет и существенные отличия, составляя, по современным данным, третью внутриулитковую жидкость, обусловливающую функ­ циональное состояние чувствительных клеток. Считают, что кортилимфа выполняет основную, трофическую, функцию спирального органа, поскольку он не имеет собственной васкуляризации. Однако к этому мнению нужно относиться кри­ тически, поскольку наличие капиллярной сети в базилярной мембране допускает наличие в спиральном органе собствен­ ной васкуляризации.

Над спиральным органом расположена покровная мембра­ на (membrana tectoria), которая так же, как и основная, отхо­ дит от края спиральной пластинки. Покровная мембрана представляет собой мягкую, упругую пластинку, состоящую из протофибрилл, имеющих продольное и радиальное направле­ ние. Эластичность этой мембраны различна в поперечном и продольном направлениях. В покровную мембрану через кортилимфу проникают волоски нейроэпителиальных (наружных, но не внутренних) волосковых клеток, находящихся на основ­ ной мембране. При колебаниях основной мембраны происхо­ дят натяжение и сжатие этих волосков, что является моментом трансформации механической энергии в энергию электричес­ кого нервного импульса. В основе этого процесса лежат отме­ ченные выше электрические потенциалы лабиринтных жид­ костей.

П е р е п о н ч а т ы е п о л у к р у ж н ы е к а н а л ы и м е ш о ч к и п р е д д в е р и я . Перепончатые полукружные каналы расположены в костных каналах. Они меньше по диа­ метру и повторяют их конструкцию, т.е. имеют ампулярные и гладкие части (колена) и подвешены к периосту костных сте­ нок поддерживающими соединительнотканными тяжами, в которых проходят сосуды. Исключение составляют ампулы перепончатых каналов, которые почти полностью выполняют костные ампулы. Внутренняя поверхность перепончатых кана­ лов выстлана эндотелием, за исключением ампул, в которых расположены рецепторные клетки. На внутренней поверхнос­ ти ампул имеется круговой выступ — гребень (crista ampul­ laris), который состоит из двух слоев клеток — опорных и чув­ ствительных волосковых, являющихся периферическими ре­ цепторами вестибулярного нерва (рис. 4.9). Длинные волоски нейроэпителиальных клеток склеены между собой, и из них формируется образование в виде круговой кисточки (cupula terminalis), покрытое желеобразной массой (сводом). Механи-

100