4 курс / Оториноларингология / Otorinolaringologia-V_T_Palchun-A_I_Kryukov-2001

начинает уменьшаться и к 20 годам представляется в виде не­ большой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом про­ должает атрофироваться. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плос­ кость твердого неба.

С р е д н я я ч а с т ь г л о т к и — р о т о г л о т к а (mesopharynx) участвует в проведении как воздуха, так и пищи; здесь перекрещиваются дыхательный и пищеваритель­ ный пути. Спереди ротоглотка имеет отверстие — зев, ведущее в полость рта (рис. 2.3), задняя стенка ее граничит с Сш. Зев ограничен краем мягкого неба, передними и задними небны­ ми дужками и корнем языка. В средней части мягкого неба имеется удлинение в виде отростка, который называется языч­ ком (uvula). В боковых отделах мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы; при сокращении этих мышц противопо­ ложные дужки сближаются, действуя в момент глотания как сфинктер. В самом мягком небе заложена мышца, которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки (m.levator veli palatini), при сокращении этой мышцы расширяется про­ свет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого неба напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье слуховой трубы, но суживает ее просвет в остальной части (m.tensor veli pala­ tini).

Между небными дужками в треугольных нишах располага­ ются небные миндалины (первая и вторая). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно; между соединительнотканными волокнами (трабекулами) находится масса лимфоцитов, часть которых — в виде шаровидных скоп­ лений, называемых фолликулами (рис. 2.4). Однако строение небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники осо­ бенности. Свободная, или зевная, поверхность небных минда­ лин обращена в полость глотки и покрыта многослойным плоским эпителием. В отличие от других миндалин глотки каждая небная миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, назы­ ваемых лакунами, или криптами. Наружная поверхность мин­ далин соединена с боковой стенкой глотки посредством плот­ ной фиброзной оболочки (пересечение шейных и щечных фасций), которую в клинике называют капсулой миндалины.

Между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей мышцы, имеется рыхлая паратонзиллярная клетчатка, что об­ легчает удаление миндалины при тонзиллэктомии. От капсулы в паренхиму миндалины проходит множество соединительно­ тканных волокон, которые соединяются между собой перекла­ динами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов (лимфоидная ткань), которые местами сформированы в фолликулы (лимфатичес­ кая, или нодулярная, ткань), образуя в целом лимфаденоид-

41

36

35

34

33

32

31

30

29

28

27

26

1

2 3 4

5 6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

25 24

	ную ткань. Здесь встреча­
	ются и другие клетки —
	тучные, плазматические и
	т.д.	Фолликулы представ­
	ляют	собой		шаровидные
	скопления лимфоцитов в
	разной		степени зрелости.					3
	Лакуны			пронизывают
	толщу миндалины, имеют						4	1
	ответвления первого, вто­
	рого, третьего и даже чет­
	вертого		порядка.		Стенки
	лакун выстланы				плоским
	эпителием,			который		во		2
	многих		местах отторгает­
	ся. В просвете лакун на­
	ряду	с	отторгнувшимся
	эпителием,			составляю­
	щим основу так называе­
	мых	миндаликовых				про­	Рис. 2.4.	Гистологическое строение
	бок,	всегда		содержатся
							небной миндалины.
	микрофлора, лимфоциты,
							1 — крипта (лакуна); 2 — лимфоидные
	нейтрофилы и т.д.
						зре­	фолликулы;	3 — соединительнотканная
	Важным			с точки			капсула; 4 — устье лакуны (крипты).
	ния	патологии фактором
	является то,			что опорож­

нение (дренаж) глубоких и древовидно разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также вследствие рубцовых сужений устий лакун, часть кото­ рых в передненижнем отделе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой оболочки (складка Гиса), которая является расширенной частью передней дужки. Над верхним полюсом миндалины расположена часть минда-

Рис. 2.3. Полость глотки (сагиттальный разрез).

1 — твердое небо; 2 — небная занавеска; 3 — верхняя носовая раковина; 4 — «высшая» носовая раковина; 5 — соустье основной пазухи; 6 — основная пазу­ ха; 7 — хоана; 8 — трубно-небная складка; 9 — глоточное устье слуховой трубы; 10 — носоглоточная (глоточная) миндалина; 11 — глоточный карман; 12 — трубный валик; 13 — дужка атланта (Г шейного позвонка); 14 — носоглотка; 15 — трубно-глоточная складка; 16 — язычок мягкого неба; 17 — небно-языч- ковая складка (передняя небная); 18 — небная миндалина; 19 — небно-глоточ- ная (задняя небная) дужка; 20 — ротоглотка; 21 — надгортанник; 22 — гортаноглотка; 23 — перстневидный хряш; 24 — пищевод; 25 — трахея; 26 — щитовид­ ный хрящ (область угла адамова яблока); 27 — полость гортани; 28 — тело подъязычной кости; 29 — челюстно-подъязычная мышца; 30 — подбородочноподъязычная мышца; 31 — подбородочно-язычная мышца; 32 — преддверие рта; 33 — полость рта; 34 — нижняя носовая раковина; 35 — средняя носовая раковина; 36 — лобная пазуха.

ликовой ниши, заполненная рыхлой клетчаткой, которую на­ зывают надминдаликовой ямкой (fossa supratonsillarae). В нее открываются верхние лакуны миндалины. Развитие паратонзиллита часто связано с особенностями строения этой облас­ ти. Указанные выше анатомо-топографические особенности создают благоприятные условия для возникновения хроничес­ кого воспаления в небных миндалинах. Строение верхнего по­ люса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило, именно здесь чаще всего развивается воспаление. Иногда в области верхнего полюса долька небной миндалины может залегать в самом мягком небе выше миндалины (внутрен­ няя добавочная миндалина по Б.С.Преображенскому), что должен учитывать хирург при выполнении тонзиллэктомии.

Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гра­ нулами, или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки — боковые валики. Кроме того, небольшие скопления лимфаденоидной ткани находятся у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагает­ ся язычная (четвертая) миндалина глотки, которая посредст­ вом лимфоидной ткани может быть соединена с нижним по­ люсом небной миндалины (при тонзиллэктомии эту ткань нужно удалять).

Таким образом, в глотке в виде кольца располагаются лимфаденоидные образования: две небные миндалины (первая и вторая), две трубные (пятая и шестая), одна глоточная (носо­ глоточная, третья), одна язычная (четвертая) и более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название «лимфаденоидное (лимфатическое) гло­ точное кольцо Вальдейра—Пирогова».

Г о р т а н н а я ч а с т ь г л о т к и — г о р т а н о г л о т ­ к a (hypopharynx). Границей между рото- и гортаноглоткой являются верхний край надгортанника и корень языка; книзу гортаноглотка воронкообразно суживается и переходит в пи­ щевод. Гортанная часть глотки располагается впереди CIV—Cv шейных позвонков. Спереди и снизу в гортаноглотку открыва­ ется вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между нею и боковыми стенками глотки имеются углубления, конусовидно суживающиеся внизу, — грушевидные карманы (ямки, синусы),

по которым пищевой комок продвигается ко входу в пищевод (рис. 2.5).

Основная часть нижнего отдела глотки (гортаноглотка) располагается позади гортани так, что ее задняя стенка явля­ ется передней стенкой глотки. При непрямой ларингоскопии видна только верхняя часть нижнего отдела глотки, до нижне­ го отдела грушевидных карманов, а ниже передняя и задняя стенки глотки соприкасаются и лишь при прохождении пищи расходятся.

44

2

5

4

3

1

Рис. 2.5. Эндоскопическая картина левого грушевидного синуса.

1 — грушевидный синус; 2 — надгортанник; 3 — черпалонадгортанные склад­ ки; 4 — голосовые складки; 5 — вестибулярные складки.

С т е н к а г л о т к и состоит из четырех слоев. Ее основу составляет фиброзная оболочка, которая изнутри со стороны полости глотки покрыта слизистой оболочкой, а снаружи — мышечным слоем. Мышцы, расположенные снаружи, покры­ ты более тонким соединительнотканным слоем — адвентицией, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, обеспе­ чивающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям.

С л и з и с т а я о б о л о ч к а г л о т к и в верхней е е части, возле хоан, покрыта многорядным мерцательным эпи­ телием в соответствии с дыхательной функцией носоглотки, в средней и нижней частях — многослойным плоским эпители­ ем. В слизистой оболочке глотки, особенно в носоглотке, на глоточной поверхности мягкого неба, на корне языка и в мин­ далинах содержится много слизистых желез.

Фиброзная оболочка глотки вверху прикрепляется к ос­ новной части затылочной кости, медиальной пластинке кры­ ловидного отростка и к другим костям основания черепа. Книзу фиброзная оболочка несколько истончается и перехо­ дит в тонкую эластическую перепонку, прикрепляющуюся к подъязычной кости и пластинкам щитовидного хряща. Со стороны глотки фиброзный слой покрыт слизистой оболоч­ кой, снаружи — мышечным слоем.

Мышечный слой глотки состоит из поперечно-полосатых волокон и представлен циркулярными и продольными мыш-

45

цами, сжимающими и поднимающими глотку. Глотку сжи­ мают три констриктора — верхний, средний и нижний. Эти мышцы размещены сверху вниз в виде пластинок, черепицеобразно прикрывающих друг друга. Верхняя мышца, сжи­ мающая глотку, начинается спереди от клиновидной кости и нижней челюсти, идет назад к средней линии задней стенки глотки, где образует верхнюю часть срединного глоточного шва. Средняя мышца, сжимающая глотку, начинается от рожков подъязычной кости и шилоподъязычной связки, идет веерообразно кзади к глоточному шву, частично прикрывает верхнюю мышцу, сжимающую глотку, а внизу расположена под нижней мышцей, сжимающей глотку. Эта мышца начи­ нается от наружной поверхности перстневидного хряща, нижнего рожка и заднего края щитовидного хряща, идет кзади и по средней линии задней стенки глотки формирует своим прикреплением глоточный шов. Вверху нижняя мышца, сжимающая глотку, прикрывает нижний отдел сред­ него сжимателя глотки, внизу его пучки функционируют как сжиматель пищевода.

Глотку поднимают две продольные мышцы — шилоглоточная (основная) и небно-глоточная, образующая заднюю небную дуж­ ку. Сокращаясь, мышцы глотки осуществляют движение типа перистальтического; глотка в момент глотания поднимается кверху, и таким образом пищевой комок перемещается книзу ко рту пищевода. Кроме того, верхний сжиматель дает мышеч­ ные пучки к слуховой трубе и участвует в ее функции.

Между слизистой оболочкой задней стенки глотки и предпозвоночной фасцией располагается заглоточное пространст­ во в виде плоской щели, заполненной рыхлой соединительной тканью. С боков заглоточное пространство ограничено фасциальными листками, которые идут к стенке глотки от предпозвоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это про­ странство проходит вниз позади глотки до пищевода, где его клетчатка переходит в позадипищеводную клетчатку, а затем в клетчатку заднего средостения. Срединной перегородкой за­ глоточное пространство разделено сагиттально на две симмет­ ричные половины. У детей рядом со срединной перегородкой имеются лимфатические узлы, в которые впадают лимфати­ ческие сосуды, идущие от небных миндалин, задних отделов носовой и ротовой полостей; с возрастом эти узлы атрофиру­ ются; у детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный абсцесс. По бокам от глотки располагается выполненное клет­ чаткой окологлоточное пространство (рис. 2.6), в котором про­ ходит нервно-сосудистый пучок и находятся основные лимфа­ тические узлы шеи.

Длина глотки взрослого человека от ее свода до нижнего конца равна 14 (12—15) см, поперечный размер глотки больше переднезаднего и в среднем равен 4,5 см.

46

16 17 18 19

	1
	2
	3
	4
	5
	6
15	7
14
13	8
	9

12 11 10

Рис. 2.6. Топография окологлоточного (парафарингеального) про­ странства.

1 — жевательная мышца; 2 — нижняя челюсть; 3 — внутренняя альвеолярная артерия; 4 — VII (лицевой) нерв; 5 — околоушная железа; 6 — наружная сон­ ная артерия; 7 — задняя лицевая вена; 8 — околоушная фасция; 9 — внутрен­ няя яремная вена и языкоглоточный (IX) нерв; 10 — добавочный (XI) нерв; 11 — внутренняя сонная артерия и блуждающий (X) нерв; 12 — верхний шей­ ный симпатический узел; 13 — атлант с предпозвоночной фасцией; 14 — длин­ ная мышца головы и шеи; 15 — подъязычный (XII) нерв; 16 — небная минда­ лина; 17 — шиловидный отросток; 18 — внутренняя крыловидная мышца; 19 — окологлоточное пространство.

Основное к р о в о с н а б ж е н и е глотки происходит из глоточной восходящей артерии (a.pharyngica ascendens — ветвь наружной сонной артерии — a.carotis externa), восходя­ щей небной артерии (a.platina ascendens — ветвь лицевой ар­ терии — a.facialis, которая также исходит из наружной сон­ ной артерии), нисходящих небных артерий (aa.palatina descendens — ветви верхнечелюстной артерии — a.maxillaris, ко­ нечной ветви наружной сонной артерии). Нижний отдел глотки частично питается из нижней щитовидной артерии (a.thyreoidea inferior — ветвь подключичной артерии — a.subclavia — слева и плечеголовного ствола — truncus brachiocephalicus — справа). Кровоснабжение небных миндалин осу­ ществляется из системы наружной сонной артерии с различ­ ными вариантами (рис. 2.7).

47

О т т о к

л и м ф ы

из глот­

11

ки происходит в глубокие и зад­

ние

шейные

лимфатические

10

узлы

(nodi

lymphatici

cervicales

profundi et retropharyngeales). За­

глоточные лимфатические узлы

разделяются на боковые и сре­

3

динные;

они

бывают,

как пра­

вило, только у детей раннего

9

8

возраста.

Лимфаденоидные

об­

разования глотки, в том числе

все миндалины глотки, приводя­

7

щих

лимфатических

сосудов не

6

имеют.

наружной

и

внутренней

2

На

5

поверхностях

средней

мышцы,

сжимающей

глотку,

располага­

4

ется ее нервное сплетение (ple­

xus pharyngeus), которое образо­

вано

ветвями

языкоглоточного

(n.glossopharyngeus),

блуждаю­

1

щего

(n.vagus)

нервов и

симпа­

тического ствола

(truncus

sym­

Рис. 2.7. Кровоснабжение неб­

pathicus). Это сплетение обеспе­

ной миндалины.

1 — общая сонная артерия; 2 —

чивает двигательную и чувстви­

внутренняя сонная артерия; 3 —

тельную

иннервацию

глотки.

наружная сонная артерия; 4 —

Верхний отдел глотки иннерви-

верхняя щитовидная артерия; 5 —

руется в основном языкоглоточ-

язычная артерия; 6 — лицевая

ным нервом, средний и нижний

артерия; 7 — восходящая небная

9 — восходящая глоточная арте­

отделы

—

возвратным

(ветвь

артерия; 8 — небная миндалина;

блуждающего нерва — n.vagus).

рия; 10 — нисходящая небная арте­

рия; 11 — верхнечелюстная арте­

Чувствительная

иннервация

рия.

верхнего

отдела

глотки

осу­

ществляется

второй

ветвью

тройничного

нерва

(n.trigemi­

nus), среднего — ветвями языкоглоточного и нижнего — блуж­ дающим нервом (внутренняя ветвь верхнегортанного нерва).

2.2. Клиническая физиология глотки

Глотка является частью пищепроводного и дыхательного пу­

тей; через нее проходят пища и слюна в желудочно-кишеч­ ный тракт, а воздух — в гортань, легкие и обратно. Она при­ нимает участие в выполнении следующих жизненно важных функций: акте приема пищи — сосание и глотание; голосо- и речеобразовании; акте дыхания; защитных механизмах при

приеме пищи и дыхании, а также во вкусовой функции.

48

П р и е м п и щ и в первые месяцы жизни ребенка возмо­ жен лишь с помощью двигательного а к т а с о с а н и я . При сосании органы полости рта создают отрицательное давление

впределах 100 мм рт.ст. Мягкое небо в момент сосания оття­ гивается книзу и сближается с корнем языка, закрывая по­ лость рта сзади, что позволяет дышать носом. При сосании прижатый к дну ротовой полости язык отводится назад, одно­ временно опускается нижняя челюсть и ротовая полость уве­ личивается. После насасывания жидкости в ротовую полость сосание и дыхание прерываются и происходит акт глотания, затем дыхание возобновляется и жидкость вновь насасывается

вполость рта. У взрослых после пережевывания в области корня языка формируется пищевой комок. Возникающее при

этом давление вызывает а к т г л о т а н и я — перистальти­ ческое сокращение мышц, сжимающих глотку, мышц мягкого неба и небных дужек. В результате этого сложного координи­ рованного рефлекторного акта, во время которого в опреде­ ленной последовательности происходят задержка дыхания, со­ кращение мышц языка, глотки, гортани, что обеспечивает проведение пищи из полости рта по глотке в пищевод.

Первая фаза акта глотания произвольная; посредством подъема языка пищевой комок продвигается за передние дужки.

Вторая фаза — продвижение пищевого комка по глотке к входу в пищевод — непроизвольная, обеспечивается врожден­ ным рефлексом. При поражении рецепции слизистой оболоч­ ки верхнего отдела глотки может нарушиться акт глотания, так как прерывается рефлекторная дуга. Подобное явление можно наблюдать при сильной анестезии слизистой оболочки глотки. В начале второй фазы гортань поднимается, надгортан­ ник прижимается к корню языка и опускается, закрывая вход в гортань; черпаловидные хрящи сближаются, так же как и вес­ тибулярные складки, суживая вестибулярный отдел гортани. В результате сокращения мышц небных дужек, верхней мышцы, сжимающей глотку, пищевой комок продвигается в среднюю часть глотки. В этот же момент мягкое небо поднимается, от­ тягивается назад и прижимается к задней стенке глотки, тем самым отделяя носоглотку от ротоглотки. В среднем отделе глотки средний и нижний сжиматели охватывают пищевой комок и продвигают его книзу. Благодаря подъему гортани, подъязычной кости и глотки продвижение пищевого комка облегчается.

Третья фаза глотания является продолжением второй: при­ ближение пищевого комка ко входу в пищевод вызывает реф­ лекторное открытие его входа («рта» пищевода) и активное продвижение комка по пищеводу благодаря перистальтичес­ кому сокращению его мышц. После освобождения глотки от пищевого комка восстанавливается исходное положение. Акт глотания у человека продолжается несколько секунд. Прием

49

пищи воздействует на многие физиологические функции орга­ низма: дыхание, кровообращение, газообмен, работу двига­ тельного аппарата.

На передней и задней поверхностях мягкого неба, задних стенках глотки и надгортанника имеется небольшое количест­ во рассеянных вкусовых рецепторов, однако существенного значения для вкусовой чувствительности (в сравнении с нахо­ дящимися на языке) они не имеют.

Р е ч е в а я ф у н к ц и я глотки состоит в резонировании звуков, возникающих в гортани. Формирование тембра голоса происходит в полостях гортани, глотки, носа, околоносовых пазух и рта. Усилению и «окраске» голоса способствуют сле­ дующие обстоятельства: объем и форма полости глотки могут изменяться, а мягкое небо характеризуется значительной по­ движностью и может изменять направление движения звуко­ вых колебаний (в полость рта и носа). Гортань создает звук определенной высоты и силы, а образование гласных и соглас­ ных звуков происходит в основном в ротовой и в меньшей степени в глоточной полостях. При произнесении гласных звуков мягкое небо отгораживает носоглотку от полости рта, согласные же звуки произносятся при опущенном мягком небе.

В д ы х а т е л ь н о й ф у н к ц и и глотки участвуют все ее отделы, однако при нарушении проходимости носа дыхание происходит через рот, и в этом случае, а также частично при разговоре, пении и т.д. воздух не проходит через носоглотку, а попадает сразу в среднюю часть глотки.

З а щ и т н а я ф у н к ц и я глотки выражается в том, что при попадании в нее инородного тела или веществ, обладаю­ щих выраженными раздражающими свойствами (химические и термические воздействия), происходит рефлекторное сокра­ щение мускулатуры глотки и просвет ее сужается, в результате чего задерживается более глубокое проникновение раздража­ ющего вещества. В глотке воздух, попадающий в нее из полос­ ти носа, продолжает согреваться и очищаться от пыли, кото­ рая прилипает к слизи, покрывающей стенки глотки, и вместе с нею удаляется путем отхаркивания или проглатывается и обезвреживается в желудочно-кишечном тракте. Защитную роль играют также лейкоциты и лимфоциты, проникающие в полость рта и глотки из кровеносных сосудов слизистой обо­ лочки и лимфаденоидной ткани. Хорошее кровоснабжение слизистой оболочки глотки, а также бактерицидные свойства слюны способствуют заживлению поврежденных тканей в об­ ласти рта и глотки.

Физиология небных миндалин не является автономной, свой­ ственной только этим лимфоидным образованиям. Функция

небных и других миндалин глотки может быть охарактеризо-

50