4 курс / Оториноларингология / КОХЛЕОПАТИИ

231
Таким образом, рассматривая все признаки	сенсоневральной

тугоухости с точки зрения специфической семиологической характеристики, мы должны признать, что в данном случае говорить о диагностической значимости всех проявлений тугоухости для выяснения уровня нарушения слуховой системы и функции этого уровня не представляется возможным.

Рассматривая весь изложенный выше материал в некотором

упрощенном или схематичном виде, мы должны, согласно неким

дедуктивно-силлогическим построениям сделать несколько допущений.

1. Начиная от рецепторов улитки и кончая нейронами коры

головного мозга слуховая система функционирует как единая структура,

повреждение которой на любом уровне приводит к неспецифическому

нарушению функции всей системы, аудиологические проявления которого также не несут какой-либо специфичности. При этом нейроны слуховой системы и их отростки по сравнению с остальной нервной тканью

обладают чрезвычайно высокой чувствительностью и низкой

устойчивостью, возможно даже к воздействию адекватных факторов.

2. При сенсоневральной тугоухости невозможно выделить уровень

поражения – кохлеарный или ретрокохлеарный. При сенсоневральной тугоухости любого генеза наблюдается только один уровень поражения – кохлеарный. Все аудиологические особенности больных сенсоневральной тугоухостью определяются патологическими изменениями в улитке.

Данные допущения не могут приниматься одновременно. Однако

результаты и наших исследований, и весь общественный опыт

клинической аудиологии показывает, что единственно верным вариантом является второй. Мы не можем и не имеем права, исходя из знаний об

анатомии и физиологии нервной системы, признать какую-либо

специфичность слуховых нейронов перед нейронами, принадлежащими к другим сенсорным системам, но мы имеем все основания и все права

232

признавать особую чувствительность и пониженную защищенность сверхчувствительного сенсорного эпителия внутреннего уха, который может подвергаться агрессии со стороны различных патогенных факторов внешней среды и внутренней среды организма.

Таким образом, все больные сенсоневральной тугоухостью являются больными с теми или иными повреждениями внутреннего уха

(инфекционного, токсического, ишемического и прочих генезов). Решая проблему дифференциальной диагностики кохлеарной и ретрокохлеарной патологии слуховой системы, мы пришли к несколько неожиданным, в том числе и для нас, выводам. Однако данные выводы сделаны на основе прежде всего клинических наблюдений, ряда современных методов исследования слуховой функции, статистической обработке материалов, а

также на основе теоретических методов исследования (метода анализа и синтеза, метода сравнения, метода идеализации, дедуктивно-

силлогических методов с реализацией системного подхода на основе системного анализа), поэтому, на наш взгляд, они не должны вызывать никаких сомнений.

Этиопатогенетическая модель диагностики и лечения

больных с патологией слуховой системы

Как отмечают К.Е. Тарасов и соавторы (1989), проблема логики и семиотики диагностической деятельности врачей приобретают в современных условиях особую актуальность. Это объясняется тем, что успех лечебной и профилактической работы, массовой диспансеризации населения в значительной мере зависит от качества диагностики заболеваний. При этом качество диагноза определяется не только открытием новых инструментально-технических и других методов распознавания болезней, но и умением практических врачей логически

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

233

мыслить. С увеличением числа данных о болезни, которые дают различные химико-биологические и технические методы диагностики, усложняется процесс мыслительной деятельности врача, повышаются требования к логической и семиотической обоснованности, правильности и точности диагноза (Тарасов К. Е. и соавт.,1989).

Как мы уже отмечали и в первой главе исследования, и при подведении промежуточных итогов исследования, и в настоящей главе иследования, в современных условиях клиническая аудиология столкнулась с целым рядом проблем: от проблемы высокого уровня заболеваний, связанных с нарушением слуховой функции и связанной с ней проблемы профилактики и ранней диагностики нарушений слуха, до проблемы эффективности лечения больных сенсоневральной тугоухостью.

Как показали наши исследования, данные проблемы зачастую определяются не недостаточностью существующих методик исследования слуховой функции и низкой эффективностью применяемых методов лечения больных, а несовершенством самих методологических подходов прежде всего к диагностическому процессу.

Как известно, качество любого вида мышления, в том числе и диагностического, определяется его логической правильностью и обоснованностью. Культура клинического мышления врачей определяется сознательным владением логико-методологическими основами диагноза. В

узком и более точном смысле слова методология диагноза включает в себя проблемы гносеологии, логики, семиотики, семантики, ориентированные на специфику медицинского диагноза (Чазов Е.И., 1981; Чазов Е.И. и

соавт., 1986; Тарасов К. Е. и соавт.,1989).

Комплексное изучение проблемы, связанной с дифференциальной диагностикой кохлеарной и ретрокохлеарной патологии показало, что в клинической аудиологии уже давно существует некоторое противоречие.

Для большинства заболеваний звукопроводящей системы уха (наружное и

234

среднее ухо, часть заболеваний внутреннего уха) уже давно установлены нозологические формы с четким определением симптомов, синдромов и симптомокомплексов, с четким определением основы ориентировочных действий в реализации диагностического процесса. В качестве примера можно привести такие диагнозы, как отосклероз, тимпаносклероз,

хронический мезотимпанит, хронический эпитимпанит (осложненный или неосложненный), болезнь Меньера и другие. То же самое можно сказать и в отношении ряда заболеваний центральной нервной системы (невринома слуховых нервов, арахноидит мосто-мозжечкового угла, различные опухоли головного мозга и его оболочек). Одним из признаков данных заболеваний или их симптомов является снижение слуха или тугоухость.

То есть в данном случае тугоухость выступает как признак, как симптом заболевания.

Совершенно противоположная картина складывается в отношении сенсоневральной тугоухости. В данном случае термин как таковой выступает и в виде признака заболевания, и в виде его симптома, и в виде диагноза, отражающего вполне определенную нозологическую форму, хотя и имеющую довольно многообразную этиологическую подоплеку. Таким образом, диагноз сенсоневральной тугоухости является прежде всего симптоматическим и, что самое странное, основанным на единственном признаке, который и выносится в диагноз. Как справедливо отмечают К.Е.

Тарасов и соавторы (1989), на ранних этапах развития медицины диагноз был по своей сути симптоматическим. Врач выводил знания о недостающих признаках (симптомах) болезни по аналогии с известными ему заболеваниями и их признаками, исходя из своего личного опыта и наблюдений коллег.

Клиническая аудиология давно испытывала неудовлетворенность существующим положением вещей, что и нашло отражение в многочисленных попытках уйти от одних дефиниций и перейти к другим,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

235

«более точно» отражающим сущность явления. Однако, изменение диагноза с «неврит слуховых нервов» на «нейросенсорная тугоухость», «сенсоневральная тугоухость», «сенсорнонейронная тугоухость» фактически ничего не меняло ни при обследовании больных, ни при их лечении. Переход от одного диагноза к другому только ознаменовывался критикой старого и подтверждением его неспособности в достаточно полной мере отразить сущность заболевания, его даже не этиологию, а

патогенетические механизмы и субстраты заболевания. Все попытки совершенствования диагностического процесса, исходя только из результатов эмпирического уровня познания, не приводили к каким-либо существенным результатам. Казалось бы правильные логические построения и обоснование новых определений диагноза с попытками раскрытия сущности заболевания так и не позволили существенно приблизиться к решению проблемы дифференциальной диагностики кохлеарной и ретрокохлеарной патологии слуховой системы. Однако,

данные особенности уже относились не к клинической аудиологии, а к общим проблемам гносеологии и методологии науки. Как отмечают К.Е

Тарасов и соавторы (1989), при изучении специфики и логических оснований диагностики часто исходят не из анализа сущности и структуры самого диагностического процесса, а из привходящих представлений, в

основе которых нередко лежит эмпиризм, далеко еще не преодоленный медициной. Диагноз в основном складывается в ходе обмена врачебными наблюдениями и использования индивидуального опыта по установлению внешне сходных, идентичных проявлений болезней. “Чем меньшим запасом научных и практических знаний обладает человек, тем чаще он судит о новых явлениях по аналогии с ранее встречающимися в личном опыте или в опыте других лиц единичными случаями “ (Кириллов В.И.,

Старченко А.А., 1982).

236

В настоящее время, учитывая весь исторический опыт клинической аудиологии, результаты наших собственных исследований, которые, как мы считаем, позволили уточнить сущность патологических изменений при сенсоневральной тугоухости, теоретическое обобщение и систематизация результатов клинических наблюдений, дает нам право перейти в диагностике от умозаключений по аналогии к диагностике дедуктивными умозаключениями.

Как отмечают К.Е. Тарасов и соавторы (1989), в любом предмете признаки взаимосвязаны и представляют собой определенную систему,

находятся в причинной, функциональной, структурной и иной связи. Это следует особенно учитывать при анализе процессов, происходящих в человеческом организме, где заболевание одного органа оказывает воздействие на функции других органов и систем организма.

Учитывая результаты системного анализа, полученные при проведении нашего исследования данных, представленных в предыдущем разделе настоящей главы, мы должны сделать выводы о том, что основной структурой, в которой развиваются патологические процессы у больных с диагнозом «сенсоневральная тугоухость» является улитка, ее рецепторный эпителий, сосудистая полоска и многочисленные мембраны, а также жидкости внутреннего уха. Повреждение проводящих путей (как слухового нерва, так и центральных слуховых трактов) при данном диагнозе встречается редко, за исключением тех случаев, когда развиваются вторичные дегенеративные процессы, которые уже не определяют клиническую картину заболевания.

Таким образом, делая подобное заключение, мы сужаем применяемые понятия, переходя от определения «сенсоневральная тугоухость» к понятию «кохлеопатия». При этом следует учитывать, что чем шире по объему диагностический термин, тем беднее его содержательное значение, значит, поверхностнее знание врача о сущности

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

237

заболевания (Тарасов К.Е. и соавт, 1989). Сужая диагностическое понятие

«сенсоневральная тугоухость» до понятия «кохлеопатия», мы тем самым обогащаем диагностический процесс более подробными знаниями о

развитии патогенетических механизмов и конкретизируем этиологию

заболевания.

Таким образом, кохлеопатия – это заболевание различной этиологии,

сопровождающееся острыми или необратимыми хроническими

дегенеративными изменениями в звуковоспринимающем аппарате внутреннего уха и проявляющееся нарушениями слуховой функции по перцептивному типу вследствие нарушения процессов трансформации механических звуковых колебаний в соответствующие семиотические нейрональные импульсы.

Считается, что определение является правильным, если удовлетворяет следующим условиям:

1.Определение должно быть соразмерным, т.е. объем определяющего понятия должен быть в точности равен объему определяемого понятия.

2.Родовое понятие, взятое в качестве определяющего, должно быть ближайшим понятием, подчиняющим определяемое.

3.В качестве видового отличительного признака должен быть взят признак, свойственный только определяемому понятию и отсутствующий в других соподчиненных понятиях.

4.Определение не должно быть отрицательным.

5.Определение не должно содержать в себе круга, то есть

определяющее не должно повторять того, что мыслится в определяемом.

6. Определение	должно	быть полным	(называются	самые
существенные	признаки определяемого		понятия) и	ясным
(содержащиеся	в нем	признаки должны	быть известными и

238

совершенно конкретными, не нуждающимися в дополнительных определениях) (Тарасов К. Е. и соавт., 1989).

Оценка предлагаемого понятия кохлеопатии с учетом указанных требований показывает, что оно полностью им соответствует.

Дальнейшим шагом, который требует от нас методология исследования, является разработка единой логически стройной,

обоснованной классификации, номенклатуры объектов исследования, что является важнейшим показателем научности соответствующей области исследования.

Как отмечают В.Х. Василенко (1985), В.Х. Василенко и соавторы

(1974, 1977), К. Е. Тарасов и соавторы (1989), даже в том случае, когда болезнь обозначается одной нозологической единицей, необходимо дать полную характеристику особенностей данного заболевания у данного больного. В диагнозе необходимо указать нозологическую единицу,

степень компенсации и стадию болезни , характер патологоанатомического процесса, преимущественную локализацию патологических изменений,

характер и степень функциональных нарушений, патогенез и этиологию болезни. Следовательно, исчерпывающая характеристика заболевания раскрывается в развернутом диагнозе, предполагающем обозначение :

1)локализации;

2)характера заболевания (функциональное, органическое);

3)характера патологического процесса (воспалительный,

опухолевый, дистрофический и т. п.); 4) динамики заболевания (острое, хроническое, в последнем случае

необходимо указание на характер течения болезниприступообразное,

непрерывное, циклическое- а так же на тенденцию развития болезни-

быстро или медленно прогрессирующее, затихающее, стационарное;

5)стадии заболевания;

6)степени его компенсации;

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

239

7)функционального состояния пораженных органов;

8)состояния больного (легкое, тяжелое, угрожающее);

9)этиологии;

10)патогенетических особенностей заболевания.

В соответствие с указанными требованиями и исходя из всей логики нашего исследования, а также учета известных данных о сущности патологических процессов, протекающих в улитке, считаем целесообразным предложить следующую классификацию изучаемого нами объекта, определяемого как кохлеопатия.

По характеру заболевания:

-функциональная кохлеопатия;

-органическая кохлеопатия.

По характеру патологического процесса:

-воспалительная кохлеопатия;

-дистрофическая кохлеопатия.

По динамике заболевания:

-острая кохлеопатия;

-хроническая кохлеопатия;

-ремиттирующая кохлеопатия.

При этом возможно выделение прогрессирующей формы и стационарной формы.

По стадии заболевания:

-кохлеопатия 1-й степени;

-кохлеопатия 2-й степени;

-кохлеопатия 3-й степени;

-кохлеопатия 4-й степени;

-кохлеопатия 5-й степени;

-кохлеопатия 6-й степени.

240

К кохлеопатии 1-й степени мы отнесли бы так называемую функциональную кохлеопатию, при которой больной предъявляет жалобы на появление периодического или постоянного шума в ушах, а также состояние рецепторов улитки, характеризующееся появлением доклинических признаков заболевания (повышение порогов восприятия ультразвука и повышение порогов восприятия звуков в расширенном диапазоне частот, снижение разборчивости речи).

Кохлеопатия 2-й степени – повышение порогов восприятия звуков по костной проводимости до 40 дБ (в диапазоне от 500 до

2000 Гц).

Кохлеопатия 3-й степени – повышение порогов восприятия звуков по костной проводимости от 41 до 55 дБ (в диапазоне от 500

до 2000 Гц).

Кохлеопатия 4-й степени – повышение порогов восприятия звуков по костной проводимости от 56 до 70 дБ (в диапазоне от 500

до 2000 Гц).

Кохлеопатия 5-й степени – повышение порогов восприятия звуков по костной проводимости от 71 до 90 дБ (в диапазоне от 500

до 2000 Гц).

Кохлеопатия 6-й степени - повышение порогов более чем на 90

дБ.

По степени компенсации:

-компенсированная (слухопротезирование, кохлеарная имплантация, занятия с сурдопедагогом);

-субкомпенсированная;

-декомпенсированная (при наличии психосоматических и социальных проблем, связанных с падением слуха)

По этиологии:

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/