4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_методичка_Хоров_О_Г_

звукопроводящего или звуковоспринимающего аппарата и определить, в какой степени эти нарушения отличаются от нормы.

Камертональные опыты (камертоном 128 Гц).

Опыт Вебера – выявление «латерализации» звука. Ножку звучащего камертона устанавливают на середину темени больного и уточняют, каким ухом (здоровым или больным) пациент воспринимает звук камертона громче. Если больной отмечает, что звук камертона воспринимается громче больным ухом, то это свидетельствует о нарушении звукопроводящего отдела этого уха. Если лучше слышит здоровое ухо – о поражении звуковоспринимающего отдела в больном ухе. В норме «латерализации» не происходит (человек одинаково воспринимает звук камертона обоими ушами).

Опыт Ринне – сравнение длительности восприятия звука камертона С128 через воздух (исследующий держит камертон у слухового прохода) и через кость (в этом случае ножка камертона установлена на сосцевидном отростке). Замечают время, в течение которого воспринимается звук камертона, поднесенного к наружному слуховому проходу и приставленного к кости сосцевидного отростка. В норме воздушная проводимость больше костной приблизительно в 2 раза. В таких случаях говорят о «положительном» опыте Ринне. При нарушении звукопроведения опыт Ринне бывает «отрицательным», т.е. воздушная проводимость может быть короче костной или равной ей.

Опыт Швабаха – изучение состояния звуковоспринимающего аппарата. Сначала врач устанавливает камертон С128 на область сосцевидного отростка больного и просит сказать, когда он перестает воспринимать звук камертона. После этого врач переносит ножку камертона на область своего сосцевидного отростка. Если звук продолжает слышаться, это означает, что у больного укорочение костной проводимости, что свидетельствует о нарушении звуковоспринимающего аппарата уха.

Опыт Желле – выявление фиксации стремени в окне преддверия. Камертон С128 приставляют к сосцевидному отростку больного. Указательным пальцем закрывают вход в наружном слуховом проходе, создают сгущение и разряжение воздуха. Можно использовать для этой цели баллон для продувания ушей.

21

Спрашивают больного, как он воспринимает звук камертона – прерывистым или постоянным. Если звук прерывистый, то фиксация стремени отсутствует, и опыт Желле считается положительным. При фиксации стремени в окне преддверия звук камертона воспринимается как постоянный, и опыт Желле считается отрицательным.

Определение относительной и абсолютной проводимости звука через кость называется опытом Бинга. Исследование проводят с помощью камертона С128. При этом костную проводимость исследуют сначала при открытом наружном слуховом проходе, а затем при закрытом после прижатия козелка к ушной раковине. При нормальном слуховом анализаторе, в частности при хорошей подвижности цепи слуховых косточек, при выключении воздушного звукопроведения (закрытый слуховой проход) звукопроведение через кость удлиняется.

Опыт Федериччи осуществляют с помощью камертона С128. Его в звучащем состоянии ставят вначале на сосцевидный отросток, после того как обследуемый перестанет слышать звук, этот же камертон переставляют на козелок. Нормально слышащий звук камертона с козелка воспринимает дольше, чем с сосцевидного отростка.

Исследуя слух камертоном С2048, отмечают время восприятия звука через воздух и судят о способности различать высокие звуки. Все данные оформляют в определенную схему, которая носит название слуховой паспорт.

Более детальное исследование слуховой функции производится с помощью специальных приборов – аудиометров. Эти приборы позволяют получить характерные кривые, аудиограммы, типичные для поражения звукопроводящей системы уха, его звуковоспринимающего отдела, или при комбинированном поражении, когда поражаются два отдела (рис. 8).

На аудиограмме при поражении звукопроводящего аппарата кривые костной и воздушной проводимости имеют горизонтальное направление по всем диапазонам частот. Костное звукопроведение на уровне 0 или ниже (до 30–35 дБ), а кривая воздушной звукопроводимости до 60 дБ. Костно-воздушная разница составляет 15–20 дБ.

22

При поражении звуковоспринимающего аппарата кривые костного и воздушного звуковосприятия в зоне низких и речевых частот идут параллельно (по кости – до 30–35 дБ, по воздуху – до 70–75 дБ). В диапазоне высоких частот обе кривые имеют выраженный нисходящий характер, спускаются до 80 дБ и ниже.

Рисунок8 – Типы аудиограмм:

1– норма, 2 – поражение звукопроводящего аппарата, 3 – поражение звуковоспринимающего аппарата, 4 – смешанная форма

тугоухости /х – костная проводимость, о – воздушная проводимость

При смешанной форме тугоухости поражение рецепторного аппарата улитки не только распространяется на зону восприятия высоких тонов, но и частично захватывает и зону восприятия речевых частот (верхний диапазон).

Исследование слуха путем регистрации отоакустической эмиссии. Отоакустическая эмиссия представляет собой акустический ответ, являющийся отражением нормального функционирования слухового рецептора. Это чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного микрофона. Колебания эти являются результатом активных механических процессов, протекающих в органе Корти, а именно в наружных волосковых клетках. Активные движения последних, усиливающиеся за счет положительной обратной связи, передаются базилярной мембране, индуцируя об-

23

ратно направленные бегущие волны, достигающие основания стремени и приводящие в соответствующий колебательный процесс цепь слуховых косточек, барабанную перепонку и столб воздуха в наружном слуховом проходе.

Различают спонтанную и вызванную отоакустическую эмиссию. Спонтанная отоакустическая эмиссия может быть зарегистрирована в наружном слуховом проходе человека в отсутствие звуковой стимуляции.

Вызванная отоакустическая эмиссия регистрируется в ответ на звуковую стимуляцию и, в свою очередь, делится на несколько подтипов. К примеру, при аудиологическом обследовании детей первого года жизни, как правило, применяется только задержанная вызванная отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ), возникающая через определенный промежуток времени после предъявления акустического стимула. Реально при регистрации ЗВОАЭ измеряются колебания звукового давления. Для этих целей при измерениях обтурируется наружный слуховой проход, что способствует преобразованию смещений барабанной перепонки в звуковое давление. Кроме того, таким образом, исключаются эффекты внешнего шума.

У лиц с нормальным слухом пороги возникновения ЗВОАЭ очень близки к субъективным порогам слышимости. Отличительной особенностью ЗВОАЭ является то, что при наличии сенсоневральной или кондуктивной тугоухости, сопровождающейся повышением порогов слышимости до 30 дБ и более, эмиссия перестает регистрироваться.

Исследование коротколатентных вызванных потенциалов.

Объективная аудиометрия, основанная на регистрации слуховых вызванных потенциалов, широко используется в последнее время для определения функционального состояния органа слуха, особенно у детей раннего возраста. Метод базируется на том, что проведение и обработка нервных сигналов в слуховой системе сопровождаются специфической электрической активностью, отличающейся от фоновой активности головного мозга. Амплитуда возникающих в результате потенциалов столь мала, что идентифицировать их с помощью обычной электроэнцефалографии (ЭЭГ) не представляется возможным.

24

Для регистрации вызванных потенциалов любых уровней генерации необходимы электроды, устанавливаемые в определенных точках головы, усилитель биоэлектрической активности, ана- лого-цифровой преобразователь, способный трансформировать сигнал в пригодную для обработки компьютером форму, и собственно компьютер, осуществляющий накопление, усреднение, хранение и последующую обработку вызванных потенциалов.

При аудиологических исследованиях наиболее широко применяются коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП). Они возникают через 1,5–2 мс после начала звукового стимула и имеют продолжительность до 10 мс. КСВП состоят из комплекса волн, положительные пики которых обозначаются в порядке их возникновения римскими цифрами (волны I–VII). На сегодняшний день с уверенностью можно говорить о том, что волна I (и, возможно, волна II) КСВП генерируется слуховым нервом. Остальные волны КСВП могут рассматриваться как результат суммарной активности многих генераторов, расположенных в структурах различных уровней слухового проводящего пути.

В качестве стимулов при регистрации КСВП чаще всего используют короткие акустические щелчки длительностью 0,1 мс переменной полярности.

Один из регистрирующих электродов (положительный) располагают обычно на вертексе или по средней линии лба на границе роста волос; второй (отрицательный) помещают на ипсилатеральный по отношению к звуковой стимуляции сосцевидный отросток или мочку уха; заземляющий электрод принято укреплять на контралатеральном по отношению к стимулу сосцевидном отростке или мочке контралатерального уха.

Методика используется для диагностики и дифференциальной диагностики нейросенсорной тугоухости, невриномы VIII пары, ЧМТ, выявления тугоухости и глухоты у новорожденных и детей раннего возраста, при выявлении симуляция и аггравации нарушения слуха.

Импедансометрия – это метод исследования, характеризующий податливость среднего уха (устойчивость) и передающей системы (барабанная перепонка, слуховые косточки) при воздействии звуковой волны и позволяющий оценить давление в

25

среднем ухе с помощью электроакустического и монометрического измерений.

Принцип метода заключается в улавливании отраженной барабанной перепонкой звуковой волны при непрерывном изменении уровня давления воздуха в наружном слуховом проходе. Зондирующий сигнал частотой подается непрерывно. С изменением давления в наружном слуховом проходе меняется и подвижность барабанной перепонки (compliance). Наибольшая подвижность (пиковый уровень) соответствует моменту выравнивания давлений по обе стороны барабанной перепонки. Это регистрируется звуковым зондом и отображается графически в виде кривой – тимпанограммы.

Оцениваются:

1)высота пика (максимальный комплеанс);

2)локализация пика по отношению к нулевому значению давления в наружном слуховом проходе;

3)градиент — скорость изменения давления (высоты пика) вблизи барабанной перепонки.

1.2. Заболевания уха

1.2.1. Заболеваниянаружногоуха

1.2.1.1. Перихондрит наружного уха

Перихондрит – диффузное воспаление надхрящницы, как правило, ушной раковины. В процесс, как правило, вовлекается и кожа наружного уха. Различают серозный и гнойный перихондрит, последний бывает чаще. Причиной перихондрита является попадание инфекции в надхрящницу при травме ушной раковины любой этиологии.

Клиника. Первым и основным симптомом перихондрита является боль в ушной раковине или слуховом проходе. Она может предшествовать реактивной инфильтрации кожи наружного уха. Появляющаяся довольно быстро припухлость распространяется по всей ушной раковине, исключая мочку. В начале заболевания кожа изменена мало. Припухлость ее не бывает равномерной, носит бугристый характер. В дальнейшем в этих местах возникает флюктуация за счет образования гнойного экссудата между надхрящницей и хрящом. Пальпация ушной раковины чрезвы-

26

чайно болезненна. Если больному своевременно не оказана помощь, процесс может привести к гнойному расплавлению хряща с отторжением некротических тканей. Процесс в таких случаях заканчивается рубцеванием, сморщиванием и обезображиванием ушной раковины. Серозный перихондрит протекает менее бурно.

Лечение. В первые дни заболевания проводят местное и общее противовоспалительное лечение. Назначаются антибиотики. Проводят физиотерапию (при отсутствии противопоказаний со стороны других органов) в виде УФ-облучений, УВЧ или СВЧ.

При появлении флюктуации необходимо произвести широкий разрез тканей параллельно контурам ушной раковины и выскабливание ложкой образовавшейся гнойной полости для удаления некротизированных кусочков хряща.

Окончатая резекция хряща ушной раковины по Проскуряко- ву-Меланьину позволяет сократить сроки лечения и избежать деформации ушной раковины. Пораженный хрящ резецируется в пределах здоровых тканей.

1.2.1.2. Отгематома

Клиника. Заболевание, которое наблюдается как следствие сильного тупого удара. Сущность заболевания заключается в излиянии крови между хрящом и надхрящницей. Типичная локализация – верхняя треть раковины с наружной стороны, реже с распространением припухлости на вогнутую часть. Припухлость имеет вид круглой гладкой флюктуирующей опухоли, окрашенной в красно-сизоватый цвет. Больные обычно вначале жалуются на боль, которая скоро проходит и остается лишь чувство неловкости. Исход гематомы – деформация ушной раковины.

Лечение. Если рассасывание отгематомы задерживается, то необходимо отсосать содержимое при помощи шприца и наложить плотную повязку. Следует иметь в виду возможные осложнения: нагноение отгематомы и последующее сморщивание раковины, которое наступает при более тяжелых и упорных формах. В таких случаях показано широкое вскрытие отгематомы с выскабливанием полости.

1.2.1.3. Острый наружный ограниченный отит (фурункул уха) Фурункул наружного слухового прохода встречается только

27

в хрящевом отделе наружного слухового прохода, поскольку в коже костного отдела волосы и сальные железы отсутствуют. Внедрение чаще всего стафилококковой инфекции в железы и волосяные мешочки. Фурункул уха может быть проявлением общего фурункулеза на почве таких заболеваний как сахарный диабет или гиповитаминозы.

Клиника. Сильная боль в ухе, особенно при надавливании на область прикрепления ушной раковины и на козелок. Боль усиливается при жевании. В связи с резкой болезненностью и отечностью для отоскопии следует вводить узкую ушную воронку. Часто фурункул в виде возвышения гиперемированной кожи виден у входа в наружный слуховой проход. При нагноении в верхушке возвышения видна желтая точка, иногда гнойный стержень, а после отхождения стержня кратерообразное отверстие. Могут быть множественные фурункулы.

Нередко увеличены и болезненны при пальпации лимфатические узлы, расположенные впереди козелка и в области сосцевидного отростка. Слух понижается только при резком сужении наружного слухового прохода. Температура тела незначительно повышается.

Лечение. Для антибактериальной терапии применяются антибиотики. Например, амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки 7 дней или цефалексин 250–500 мг 4 раза в сутки внутрь – 7 дней.

В наружный слуховой проход вводят турунду, пропитанную борным спиртом. В ряде случаев, особенно при стихании процесса, применяют антибактериальные мази (эритромициновую, 1% левомицетиновую эмульсию и др.) Назначают обезболевающие препараты при болях, десенсебилизирующие средства.

При созревании фурункула его необходимо вскрыть. Разрез выполняется в месте наибольшего выбухания фурункула. После удаления гноя из наружного слухового прохода в него вводят турунду, смоченную спиртом или гипертоническим солевым раствором для дренажа 2 раза в день.

Осложнения. В воспалительный процесс может вовлекаться клетчатка спереди и позади уха, что вызывает затруднения при дифференциальной диагностике с субпериостальным абсцессом при мастоидите.

28

Для уменьшения зуда слуховой проход смазывают спиртом или спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

Следует помнить о необходимости назначения лечения при вторичных фурункулах уха, которые развиваются на почве общего фурункулеза.

1.2.1.4. Острый диффузный наружный отит

При этой форме отита воспалительный процесс распространяется на кожу костной части слухового прохода, в глубину кожи, подкожный слой и очень часто на барабанную перепонку. При особенно упорных разлитых наружных отитах очень часто имеет место грибковое поражение.

Клиника. Характерны отечность и гиперемия кожи наружного слухового прохода, десквамация эпителия, мокнущие участки за счет отторжения поверхностных слоев кожи с серозными и гнойными выделениями. В дальнейшем инфицированные гнойные выделения с примесью чешуек десквамированного эпителия заполняют в виде зловонной массы весь слуховой проход. Барабанная перепонка умеренно гиперемирована, покрыта слущенным эпителием. Довольно резкая вначале боль сменяется сильным зудом и ощущением заложенности в ухе. При хроническом течении симптомы менее выражены, кожа стенок слухового прохода и барабанная перепонка утолщены за счет воспалительной инфильтрации.

Лечение. Рациональная диета с исключением острых блюд, богатая витаминами. Десенсибилизирующая терапия при аллергическом характере процесса. При острой форме – промывание теплым 3% раствором борной кислоты, фурацилина (1:5000), высушивание и припудривание порошком борной кислоты.

Применяют смазывание кожи 3–5% раствором нитрата серебра, 1–2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или метиленового синего. Показана физиотерапия (УВЧ, СВЧ, тубусный кварц).

1.2.1.5. Инородные тела уха

Инородные тела уха чаще всего встречаются у детей в возрасте 3–7 лет. Дети могут засовывать себе в ухо различные предметы: горох, пуговицы, бусы, семечки, плодовые косточки и

29

т.д. У взрослых встречаются обломки спичек, кусочки ваты, зерна злаков, ветки кустарника, частицы металла, угля. Реже встречаются живые инородные тела (клопы, тараканы, которые заползают в ухо).

Если инородные тела гладкие и не травмируют стенок слухового прохода, то они могут длительное время не вызывать никаких жалоб. Предметы с острыми, зазубренными краями могут быть причиной боли и шума в ухе.

Лечение. Наиболее безопасным способом удаления инородных тел является промывание. Струю воды направляют в щель между стенкой слухового прохода и инородным телом. Если промывание не приводит к цели, инородное тело удаляют специальным тупым крючком.

Никогда не следует удалять пинцетом или щипцами инородные тела округлой формы, так как это ведет лишь к проталкиванию инородного тела глубже в наружный слуховой проход.

1.2.2. Заболеваниясреднегоуха

1.2.2.1.Острый гнойный средний отит

Микрофлора при остром гнойном среднем отите весьма разнообразна. Преобладает кокковая флора. Основными возбудителями более чем в 80% случаев являются S. pneumoniae и нетипируемые штаммы Н. influenzae, реже – М. catarrhalis. Причем необходимо отметить: более 34% штаммов Н. influenzae и 70% М. catarrhalis продуцируют β-лактамазу – фермент, расщепляющий β-лактамное кольцо антибиотиков, относящийся к группе пенициллинов и цефалоспоринов. Менее чем в 10% случаев острого среднего отита микрофлора представлена S. pyogenes, S. aureus или ассоциацией перечисленных микроорганизмов. На долю вирусов приходится около 6% всех случаев острого среднего отита.

Основным путем попадания инфекции в среднее ухо является слуховая труба. В нормальных условиях мерцательный эпителий слизистой оболочки трубы, ворсинки которого движутся по направлению к носоглотке, является препятствием для проникновения микробов. При инфекционных заболеваниях, насморках слизистая оболочка евстахиевой трубы припухает, мерцательный эпителий гибнет, барьерная функция нарушается, и микробы

30