4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_методичка_Хоров_О_Г_
.pdfголовы. Следовательно, быстрый компонент нистагма (или просто нистагм) будет направлен в противоположную сторону. Например, после вращения в кресле Барани по часовой стрелке (вправо) движение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале после остановки будет продолжаться вправо. По закону Эвальда в данном случае послевращательный нистагм возникает влево, а отклонение конечностей, туловища и головы произойдет вправо.
По третьему закону Эвальда движение эндолимфы в сторону ампулы (ампулопетально) в горизонтальном полукружном канале вызывает в значительной мере более сильную реакцию, чем движение эндолимфы к гладкому концу (ампулофугально). После вращения вправо эндолимфа движется в правом горизонтальном канале ампулофугально, а в левом – ампулопетально. После вращения вправо возбуждается в основном левый лабиринт, а раздражением правого лабиринта при клиническом исследовании можно пренебречь. Реакции с менее раздражаемого лабиринта, хотя и незначительно, но все-таки усиливают реакции второго лабиринта.
2.1.3. Методыисследованиявестибулярногоанализатора
Исследование в позе Ромберга. Больного просят встать,
сдвинуть стопы ног, вытянуть вперед руки и закрыть глаза. В случае перераздражения одного из лабиринтов, тело больного будет отклоняться в сторону противоположную направлению нистагма. При перемене положения головы меняется и направление падения больного.
Калорическая проба. Основана на физическом свойстве жидкости опускаться под влиянием охлаждения и подниматься при нагревании. Чтобы вызвать смещение эндолимфы в полукружных каналах в сторону ампулы или от нее, в наружный слуховой проход вливают охлажденную (холодная калоризация) или теплую воду (горячая калоризация). Степень перераздражения ушного лабиринта, каждого в отдельности, определяют, сравнивая длительность появившегося нистагма, его степень, амплитуду колебания глазных яблок, а также выраженность вегетативных реакций (потливость, тошнота, побледнение и пр.) с показателями нормы и при сопоставлении этих проявлений, полученных при калоризации правого и левого уха. В зависимости от поло-
71
жения головы больного (наклонена вперед, к плечу, запрокинута назад) можно вызвать раздражение фронтального (переднего), сагиттального (заднего) или горизонтального (латерального) полукружного канала. На практике используют в основном калоризацию латеральных полукружных каналов, для чего голову сидящего в кресле больного запрокидывают кзади на 60 градусов, чтобы ампулы этих каналов занимали верхнее положение. В этих случаях возникают наиболее оптимальные условия для смещения эндолимфы от ампулы (холодная калоризация) или к ампуле (горячая калоризация). В норме после введения по задневерхней стенке наружного слухового прохода 100 мл холодной жидкости температурой 20°С в течение 20 с возникает горизонтальный нистагм, быстрый компонент которого направлен в сторону противоположного уха (отток эндолимфы от ампулярного конца) длительностью 60–120 с. Для горячей калоризации используется жидкость температуры 45°С. Путем исследования можно установить угнетение функции (гипорефлексия, арефлексия) или перераздражение (гиперрефлексия) исследуемого лабиринта.
Вращательная проба. Как и калорическая проба, данное исследование выявляет угнетение или раздражение ушного лабиринта. Проба также основана на закономерностях, выведенных Эвальдом: смещение эндолимфы к ампулярному концу вызывает нистагм (быстрый компонент) в сторону раздражаемой ампулы, смещение эндолимфы от ампулярного конца сопровождается нистагмом в противоположную сторону. Вращая пациента по часовой стрелке – 10 оборотов в течение 20 с, резко останавливают кресло и наблюдают за появившимся нистагмом, степенью отклонения головы и туловища исследуемого. Его голова во время вращения должна быть наклонена на 30° вперед, чтобы латеральные полукружные каналы находились в плоскости вращения. Глаза больного должны быть закрыты. В норме длительность «послевращательного нистагма» равна 20 секундам. Против часовой стрелки вращение производят спустя 5 минут и сравнивают выявленную реакцию лабиринта с той и другой стороны.
Отолитовая проба. Исследуемый садится на вращающийся стул; ему предлагают закрыть глаза и нагнуть голову вместе с туловищем вперед примерно на 90°. Затем производят вращение
72
сначала в одну, потом в другую сторону – по 5 оборотов. Скорость вращения равна одному обороту в течение 2 секунд (т.е. 5 оборотам за 10 секунд). Остановка совершается резко. После этого наблюдают, не появится ли та или иная двигательная реакция. Если реакция отсутствует, то спустя 5 секунд исследуемому предлагают сразу открыть глаза и выпрямиться. Обычно немедленно наступает реакция, выражающаяся в большем или меньшем наклоне головы и туловища в сторону вращения и в вегетативных явлениях разной интенсивности.
Соматические (защитные) реакции после отолитовой пробы (наклон головы, туловища) бывают трех степеней: I степень (слабая) – отклонение на угол 0–5°, II степень (средней силы) – отклонение на 5–30°, III степень (сильная) – обследуемый теряет равновесие и падает.
Вегетативные явления отмечаются также в виде реакции трех степеней: 1) слабая (побледнение лица, падение пульса), 2) средней силы (холодный пот, тошнота) и 3) бурная реакция (рвота, нервный шок, обморок). Сущность отолитовой реакции состоит в том, что производится вначале раздражение полукружных каналов (преимущественно фронтальных) путем вращения, а затем при выпрямлении головы и туловища раздражение отолитового аппарата. Таким образом, исследуется, в какой степени раздражение отолитового аппарата отражается на рефлексах, вызванных раздражением полукружных каналов (например, при падении).
Пневматическая проба. Врач садится напротив обследуемого, который фиксирует взгляд на левой ушной раковине исследующего. Последний II пальцем левой руки надавливает на козелок справа или сгущает воздух в слуховом проходе с помощью баллона. При нормальном состоянии лабиринта нистагма не будет. При наличии фистулы в горизонтальном полукружном канале нистагм будет в ту же сторону, т.е. вправо. При разрежении воздуха в наружном слуховом проходе (при декомпрессии) возникает нистагм в противоположную сторону, т.е. влево. Аналогично проводят пневматическую пробу слева. Отклонение туловища происходит в сторону, противоположную нистагму. Это характерный симптом ограниченного лабиринтита (фистулы лабиринта).
73
2.1.4. Характеристикивестибулярногоголовокружения
Вестибулярное головокружение, наиболее часто связанное с поражением периферического отдела вестибулярного анализатора в виде вестибулярного нейронита, характеризуется следующими признаками:
–больной отмечает вращение окружающей обстановки, либо вращение собственного тела, которое сопровождается грубым нарушением равновесия;
–всегда резко выражен вегетативный компонент;
–выявляется интенсивный спонтанный нистагм;
–отсутствуют или представлены минимально неврологические симптомы;
–выраженность спонтанного нистагма соответствует интенсивности головокружения;
–у всех больных острое развитие лабиринтной атаки проходит на фоне соматического благополучия.
2.1.5.БолезньМеньера
Расстройство функции внутреннего уха, не связанное с воспалительным процессом в среднем и внутреннем ухе, встречается нередко. Вестибулярные нарушения могут быть обусловлены разнообразными проявлениями во внутреннем ухе, например, кровоизлияние, гидропс, спазм кровеносных сосудов в бассейне лабиринтной артерии. Основными признаками таких изменений во внутреннем ухе являются приступообразное головокружение, тошнота, рвота, расстройство походки. П. Меньер (1861) впервые описал клиническую картину заболевания, сопровождающегося приступом сильного головокружения.
Клиника. Внезапно, среди полного здоровья, человек испытывает сильное головокружение и нарушение равновесия. В это время он испытывает тошноту, открывается рвота. Иногда перед приступом больной ощущает шум и заложенность в одном ухе. Приступ может длиться от нескольких минут до часа и более. Наблюдается нистагм, направленный в сторону больного уха. В межприступном периоде больной чувствует себя вполне удовлетворительно, однако, остается шум в ухе и после каждого приступа прогрессирует односторонняя тугоухость. Иногда приступ
74
может быть спровоцирован острым респираторным заболеванием, переутомлением, повышением или понижением артериального давления.
Лечение. Во время приступа больного укладывают в постель, необходимо исключить раздражающие факторы (яркий свет, шум). Для снятия вегетативных реакций (тошноты, рвоты) прибегают к инъекциям 0,1% раствора атропина, производят новокаиновую блокаду 2% раствором новокаина в передний конец нижней носовой раковины, используют препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки (пипольфен, димедрол, хлористый кальций). Назначают седативные препараты, вазодилатирующее средство винпоцетин, гистаминоподобное средство бетагистин, воздействующее на Н1, Н3 рецепторы. Ограничивают прием жидкости. В тяжёлых случаях в межприступном периоде, когда отсутствует слуховая функция, прибегают к хирургическим методам лечения в виде пересечения преддверноулиткового нерва или дренирования эндолимфатического мешка. Применяется лазеродеструкция лабиринта.
2.1.6. Головокружениеудетей
Головокружение у детей можно легко проглядеть, так как, с одной стороны, дети не способны сами описать этот симптом, а с другой стороны, оно может быть приписано к сопутствующему общему недомоганию или рассматриваться как функциональное. До тех пор, пока ребенок не научится распознавать головокружение как патологический симптом и не сможет описать его словами, его жалобы не принимаются всерьез. В некоторых случаях родителей может обеспокоить нистагм у ребенка. У очень маленьких детей головокружение можно заподозрить по их поведению: обычно ребенок лежит лицом вниз с закрытыми глазами, плотно прижавшись к стенке кроватки, и не хочет, чтобы его двигали. Страх, общее недомогание, постоянное стремление за что-нибудь держаться также являются показателями головокружения. У детей постарше головокружение может быть заподозрено в тех случаях, если они не хотят вставать с постели после перенесенного острого заболевания. У девочек более старшего возраста головокружение может носить функциональный характер.
75
Если ребенок длительное время не может научиться ровно стоять или же испытывает необъяснимые трудности при приобретении таких навыков, как езда на велосипеде или катание на коньках, то, по-видимому, это связано не с головокружением, а с нарушением вестибулярной функции. Однако у детей очень часто недостаточность вестибулярной функции компенсируется в такой степени, что исчезают все патологические симптомы.
При описании приступов головокружения необходимо установить факторы, которые усиливают его, а также интенсивность его начала, продолжительность, последствия и сопутствующие ему симптомы.
Во время головокружения дети часто выглядят испуганными, а у младенцев оно, как и головная боль, сопровождается вскрикиванием. Сопутствующими симптомами могут быть такие вегетативные проявления, как побледнение, выделение пота и рвота, а также нистагм. У детей в возрасте около 1 года и меньше наиболее выраженным симптомом может быть кривошея. Жизненно важным для детей этого возраста является выяснение вопроса о том, теряют ли они сознание хотя бы на очень короткий период времени.
Важными сопутствующими симптомами являются снижение остроты слуха, звон в ушах, головная боль, помутнение перед глазами, светобоязнь, а также паралич глазодвигательного нерва и гемипарез.
Обычно головокружение периферического характера проходит без всяких последствий, тогда как после приступа головокружения, в основе которого лежат патологические изменения в центральной нервной системе, возникают ретроградная амнезия
иостаточные неврологические нарушения.
Удетей, страдающих головокружением, часто можно выявить головные боли, расстройства слуха, расстройства личности, почечные и эндокринные заболевания.
2.1.7. Головокружениеупожилыхлюдей
Головокружение довольно часто встречается у пожилых людей. К 65 годам 30% людей периодически испытывают ощущение падения или вращения. Процент встречаемости головокружения и снижения остроты слуха увеличивается с возрастом. Го-
76
ловокружение чаще встречается у людей с неуравновешенным или беспокойно-мнительным характером.
У престарелых больных, которые обычно социально изолированы и физически беспомощны, появление странных ощущений движения вызывает испуг. Врач должен знать, что часто престарелые больные не всегда точно указывают на головокружение, описывая его такими терминами, как «качание», «плавание головы», неустойчивость, нарушение равновесия, «путаница в голове», или уже совсем неадекватным выражением – «трудности с ногами». Более точное описание головокружения, а именно: в виде ощущения вращения в голове или ощущение падения, которые сопровождают неспецифическую патологию, или в виде «галлюцинации движения», которая является кардинальным показателем нарушений вестибулярной системы, у больных получить удается довольно редко. В связи с этим при назначении лечения эти симптомы следует рассматривать как проявления единого симптомокомплекса – головокружения.
2.1.8. Позиционноеголовокружение
Появление головокружения и нистагма при определенных критических положениях головы и их значимость как физических симптомов органического заболевания вестибулярной системы были впервые описаны Барани (Вагапу) в 1921 г. «Позиционно меняющийся» нистагм (тип 1) характеризуется изменением направления в соответствии с изменением позиции головы и связан с повреждениями в области задней ямки. В отличие от нистагма типа 1 «дирекционно фиксированный» нистагм (тип 2), появляющийся при определенных критических положениях головы, не изменяет своего направления в ответ на изменение позиции головы. Данный тип позиционного нистагма появляется при заболевании статолитовых органов.
При позиционном нистагме очень легкой формы иногда возникают трудности в выявлении характеристик нистагма. Даже при сильном головокружении направление такого нистагма может быть атипичным или он может возникать без латентного периода.
На основании клинических наблюдений сделан вывод, что центральный позиционный нистагм часто является результатом
77
поражения центральной нервной системы в области задней черепной ямки. Эту форму нистагма вызывает также и алкоголь. Центральный позиционный нистагм может наблюдаться у больных с повреждениями головы и недостаточностью вертебробазилярного кровоснабжения.
Лечение. Больные с позиционным нистагмом пароксизмального типа обычно больше всего обеспокоены приступами. Они всегда боятся худшего и их беспокойства могут быть сняты только разъяснением причины их недуга. В первую очередь больных нужно убедить в том, что их заболевание носит легкую форму и что это ни в коей мере не отразится на продолжительности их жизни. Им нужно посоветовать избегать быстрых движений головы в критическую позицию. Больным не рекомендуются работа на высоте, занятия альпинизмом, подводным плаванием и фигурным катанием. Для снятия симптомов назначают вестибулярные седативные средства. Лечение направлено на устранение причины, вызвавшей симптомы, например, инфекционное заболевание уха. При перемежающейся непроходимости позвоночной артерии эффективным является применение антикоагулянтов. Антикоагулянтную терапию нужно проводить очень осторожно, чтобы избежать передозировки, лекарственной интоксикации и геморрагии мозга у престарелых больных и гипертоников.
2.1.9. Ятрогенноеголовокружение
Любая хирургическая операция на внутреннем ухе может привести к головокружению. В течение более десяти лет широко применялась операция фенестрации лабиринта. Цель операции заключалась в создании нового окна во внутреннем ухе вместо овального окна (окна преддверия), функция которого прогрессивно уменьшалась в результате склеротических изменений основания стремени. «Новое овальное окно» просверливали в латеральном полукружном канале. Однако, хотя операции и приводили к значительному улучшению слуха, они почти всегда осложнялись головокружением. Иногда послеоперационное головокружение было настолько сильным, что для его устранения приходилось проводить специальные реабилитационные тренировки.
Хроническое заболевание среднего уха с образованием холе-
78
стеатомы и фистулы лабиринта (в основном латерального полукружного канала) вызывает головокружение. Удаление холестеатомы из фистулы при мастоидотомии или мастоидэктомии может привести буквально к вестибулярному шторму, сопровождаемому одним из самых тяжелых видов головокружения.
При назначении лечения того или иного заболевания может возникать головокружение, как побочное действие лекарственных препаратов. Ряд препаратов, которые могут вызывать головокружение, представлен ниже:
–анальгетики (парацетамол, петазоцин);
–антиангинальные препараты (нитроглицерин);
–антигипертензивные средства (метилдофа);
–бета-блокаторы (анаприлин, окспренолол);
–диуретики (дихлотиазид, клопамид, циклометиазид);
–сердечные гликозиды (дигоксин);
–средства для лечения инфекционных болезней (кислота налидиксовая);
–средства для лечения пептических изъязвлений (циметидин);
–препараты половых гормонов (этинилэстрадиол);
–транквилизаторы (диазепам);
–другие вещества (хлористый калий).
2.1.10. Психическиеаспектыголовокружения
Головокружение означает ощущение явного движения либо самого субъекта, либо внешних предметов в поле его зрения. Ощущение вращения среды, которое первоначально рассматривалось как показатель неврологического заболевания, может быть симптомом при психических заболеваниях. Головокружение иногда возникает просто в результате истощения нервной системы, например от переутомления, половых излишеств и т.д. Оно возникает у некоторых людей по чисто психической причине.
Головокружение, как и боль, страх или подавленность, относится к субъективным жалобам больного. Оценка головокружения как такового зависит от анамнеза, связанных с ним симптомов, выявляемых при обследовании, и в значительной степени от описаний больным своих ощущений. Выяснение этиологии головокружения, особенно в тех случаях, когда объективно выясняе-
79
мые сопутствующие неврологические симптомы минимальны или отсутствуют, зависит от понимания больного, его образования, способности его к общению и от знания его жизненной ситуации, которая вызвала головокружение. Понятие головокружение можно определить как «галлюцинация движения», или как «иллюзия движения».
Поскольку оценка галлюцинаций и иллюзий является уделом психиатрической и психологической практик, то головокружение по своим определениям явно включается в круг патологий, рассматриваемых специалистами, работающими в этой сфере.
Возвратные приступы головокружения, как и другие пароксизмальные расстройства, которые могут возникать у больного внезапно, являются сильной помехой в жизни больного и приводят к росту его тревожности в ожидании очередного приступа. Почти каждый случай головокружения вне зависимости от его органических причин приводит к значительным невротическим осложнениям. Одним из предполагаемых механизмов невроза, является боязнь, что головокружение указывает на серьезное заболевание.
2.1.11. Реабилитациябольныхсвестибулярнойдисфункцией
Чувство равновесия – это одно из самых ранних приобретений человека на этапе его биологического развития. Оно появилось раньше, чем зрение, слух и, возможно, раньше, чем чувство вкуса и обоняния. Любое расстройство этой функции сопровождается сильно выраженным состоянием тревожности, которое нередко доходит до состояния ужаса. Таким больным в первую очередь нужно создать комфортное состояние и успокоить их, насколько это возможно. В соответствующих ситуациях больному следует сказать, что его заболевание не опасно для жизни и после проведения лечебного курса он выздоровеет. Тревожное состояние больного, особенно если оно вызвано навязчивой идеей о наличии у него опухоли мозга, должно быть снято.
Ввиду того, что головокружение, вызванное вестибулярными повреждениями, усиливается при движениях головы, больные стараются ограничить свои движения. Они стремятся фиксировать взор на находящемся перед ними объекте и удерживать го-
80