- •Оглавление
- •Раздел 1 реконструктивная хирургия 10
- •Раздел 2 косметическая хирургия 152
- •Исторические этапы развития пластической хирургии. Цели и задачи. Показания и противопоказания к пластическим операциям
- •Раздел 1 реконструктивная хирургия основы микрохирургии
- •Свободная пересадка кожи
- •Свободная пересадка расщепленных кожных трансплантатов
- •Пластика местными тканями
- •Пластика артеризированными аутотрансплантатами построенными по ангиосомному типу из различных анатомических регионов для замещения обширных дефектов и деформаций на голове и шее
- •Пластика филатовским стеблем
- •Понятие об артеризированных трансплантатах построенных по ангиосомному типу.
- •Осложнения, которые возникают при пересадке артеризированных трансплантатов и планирование пластических операций
- •Раздел 2 косметическая хирургия общие понятия. Определение термина «косметическая хирургия»
- •Косметическая блефаропластика
- •Косметическая отопластика
- •Пластика подбородка
- •Косметическая пластика губ
- •Косметическая ринопластика
- •Удаление доброкачественных опухолей и врожденных дефектов кожи на лице
- •Пластические методы устранения рубцов
- •Устранение инволюционного птоза тканей лица и шеи
- •Косметическая коррекция молочных желез
- •Контурная пластика мягких тканей биогелем
- •Приложение практические советы, которые необходимо давать пациентам, готовящимся к косметической операции
Пластика подбородка
Деформации подбородка оказывают существенное влияние на контур лица. Выступающий вперед или слишком маленький подбородок нарушает гармонию профиля и потому тоже нуждается в коррекции.
Очень важно определить объем предстоящей операции и объяснить это пациенту. Обычно в качестве аргумента используются фотографии профиля в натуральную величину, которые либо ретушируются, либо сканируются и обрабатываются в компьютере.
В сложных случаях необходимо иметь слепок лица и зубов и специальные снимки выполненные методом телерадиографии.
Косметические аномалии подбородка
Неблагоприятные в косметическом отношении аномалии подбородка и подбородочной области бывают обусловлены или изменениями костных структур, или нарушениями мягких тканей. Причиной резко выраженного выстояния всего подбородка в целом бывает истинная или ложная прогения, сочетающаяся с нарушением прикуса. Для коррекции отдельных типов этой аномалии было разработано несколько оперативных методов.
Длинный выстоящий подбородок
Если эта аномалия не сочетается с нарушением прикуса, то она бывает обусловлена расширенным наподобие лопаты изгибом нижней челюсти или удлинением ее среднего отдела. Край нижней челюсти иногда приподнят кверху. Сущность аномалии устанавливается на рентгенограмме.
Операция заключается в симметрическом уменьшении кости в области ее расширения и удлинения. Вмешательство не сложно, производят его под общим наркозом. Делают длинный разрез в нижней части преддверия рта (за нижней губой) и без особого труда отслаивают мягкие ткани от кости, избегая, естественно, травмирования нервов и сосудов. Мягкие ткани оттягивают книзу, обнажают нижний край кости и под контролем глаза симметрически спиливают в требуемом объеме край нижней челюсти. Швы в преддверии рта следует накладывать густо, пользуясь прочным шовным материалом. Перед операцией больной должен позаботиться о санации зубов, после оперативного вмешательства следует следить за тщательной гигиеной ротовой полости.
Небольшой, смещенный кзади подбородок
Данная аномалия часто является последствием незамеченного или неправильно леченного в детском возрасте перелома выстоящих ветвей нижней челюсти. Она часто сочетается с нарушением прикуса и ограничением открывания рта. Поэтому при коррекции данной аномалии наряду с увеличением подбородка следует производить операцию и на челюстном суставе.
Резко уменьшенный и смещенный кзади подбородок иногда наблюдается в качестве самостоятельной, повторно встречающейся в некоторых семьях косметической аномалии. Остальные части лица бывают пропорционально развиты, а прикус — правильным. При одновременном выстоянии носа данная аномалия бросается в глаза особенно сильно; профиль лица в таком случае приобретает птичьи черты.
Корригирующая операция заключается в увеличении изгиба, а тем самым и выстояния средней части подбородка. Осуществляется это с помощью костного трансплантата, который вводят через разрез в преддверии рта. Производя разрез, в преддверии рта следует оставлять достаточно широкий край слизистой оболочки, чтобы после имплантации можно было наложить на рану густо расположенные швы без всякого натяжения.
Костный трансплантат подходящей формы берут из гребня подвздошной кости и надежно фиксируют тонкой проволокой или толстым кетгутом, симметрически захватывающими надкостницу, к средней части нижней челюсти. При нерезко выраженной микрогении, одновременно сочетающейся с крупным горбатым носом, иногда можно ограничиться спиливанием костного горба и его пересадкой в область подбородка. Оба вмешательства производят одномоментно. Kufner дополняет переднюю, выстоящую часть подбородка костным трансплантатом, спиленным с нижнего края нижней челюсти, поскольку последняя несоразмерно удлинена. С этой целью он перемещает кость с нижнего края в область уплощения нижней челюсти. Некоторые авторы применяют для имплантации хрящевые гомотрансплантаты; часто производят имплантацию вкладышей из аллопластического материала. Однако согласно литературным данным применение таких вкладышей часто осложняется вторичной инфекцией, развивающейся в поздние сроки после пересадки и требующей удаления имплантата.
Двойной подбородок
Резко выраженное отвисание кожи подбородка со скоплением жира, чаще всего наблюдаемое у пожилых людей с признаками ожирения, может вылиться в клиническую картину так называемого двойного подбородка. Жир образует книзу от подбородка под естественной бороздой кожи горизонтально расположенную неудовлетворительную в косметическом отношении, спускающуюся книзу складку.
Согласно наблюдениям Фомона (Fomori), двойной подбородок может быть обусловлен, или по крайней мере акцентироваться, фиброзом челюстно-подъязычных мышц и их укорочением в верхнем отделе шеи. В таком случае образуется относительный избыток отвислой кожи. При сочетании указанных изменений, т. е. при наличии толстого слоя жира и одновременном укорочении мышц — данная аномалия сильно бросается в глаза, особенно в пожилом возрасте, когда кожа становится дряблой.
Adamson отмечает, что заполнение подбородочной области жиром без одновременного отвисания кожи может быть иногда обусловлено ограниченным скоплением жира под мышцами. При удалении скопившегося жира мышцы следует раздвигать в стороны.
Marino и соавт. рекомендуют у каждого больного с клинической картиной двойного подбородка производить рентгенологическое исследование подъязычной кости в целях выявления взаимоотношения между нею и нижним краем подбородка. Этот автор подверг исследованию несколько десятков женщин с двойным подбородком и установил, что у некоторых больных подъязычная кость бывает чрезмерно длинной. Если длина подъязычной кости превышает длину подбородка, то угол, образуемый шеей и нижней челюстью, бывает широко открытым. Это может явиться причиной состояния, которое упомянутый автор называет «псевдодвойным подбородком». Marino указывает, что при большой длине подъязычной кости нельзя ожидать удовлетворительного результата от операции, производимой с целью удаления избытка жира.
Методика операции
У женщин молодого возраста со значительным слоем жира в подподбородочной области можно добиться успеха, производя операцию, обычно применяемую по поводу нижнего птоза кожи лица, сочетая ее с удалением избыточного жира. Доступ к жировым отложениям осуществляется через боковые разрезы. Отслойку кожи производят в пределах всего подбородка. Производя концами тупоконечных ножниц небольшие разрезы, выделяют подкожный жир и удаляют его ложечкой. Натянув кожу шеи и подбородка, накладывают хорошо подогнанную и слегка давящую повязку в целях предупреждения образования кровоизлияний. После такой операции в области подбородка всегда остаются на протяжении длительного времени кровоподтеки.
При наличии толстого слоя жира его избыток удаляют через специальный горизонтальный разрез, который производят по ходу естественной складки кожи в подподбородочной области. После широкой отслойки кожи в обоих направлениях симметрично удаляют жир. Опасность, грозящая больному при таком вмешательстве, заключается в возможности образования гипертрофического рубца, который иногда может превратиться в келоидный. При чрезмерном удалении жира в центральной части наступает уплощение и западание, а у женщин иногда рельефно выступают очертания углов нижней челюсти.
Если скопление жира в подподбородочной области сочетается с общим увеличением жирового слоя в пределах всего лица, то после оперативного удаления жира под подбородком остается неблагоприятное в эстетическом отношении скопление жира между подбородком и ушной раковиной.
Fomon рекомендует при чрезмерном скоплении жира, сочетающемся с фиброзом мышцы, произвести перед операцией по поводу птоза кожи лица разрез пол; подбородком длиной 4 — 5 см, отслоить кожу и рассечь все втянутые вглубь волокна m. platysma. Упомянутый автор проникает ножницами к подъязычной кости, удаляет избыток жира в подкожном слое, обнажает челюстно-подъязычную мышцу и рассекает волокна m. platysma в центральной части в поперечном направлении. При помощи тупых крючков растягивает в сторону мышечные волокна, после чего производит сшивание мышцы в продольном направлении. Латеральные отделы мышцы перетягивает поверх средней части, как при грыже. После тщательной адаптации m. platysma и сшивания раны Fomon натягивает кожу подбородка как при операции по поводу птоза кожи лица.
«Шея индюка»
У худых пожилых людей, в особенности у лиц с ненормально низким весом, иногда образуются вертикально расположенные, длинные, дряблые складки кожи, тянущиеся от подбородка к шее. Возникает клиническая картина, которой английские авторы присвоили название „turkey gobbler neck" — „шея индюка". Обусловлено это состояние наличием избытка дряблой, увядшей кожи, лишенной подкожно–жировой клетчатки.
Коррекция осуществляется путем натяжения кожи всего лица с ее обширной отслойкой главным образом под подбородком и в области шеи. Большинство авторов в настоящее время отказалось от распространенного в прошлом оперативного вмешательства заключавшегося в широкой отслойке кожи шеи, производившейся через широкий дорзально расположенный вертикальный разрез, и ее натягивания кзади. После такого вмешательства часто возникают обширные кровоизлияния и образуются плотные келоидные, часто весьма болезненные и бросающиеся в глаза рубцы на задней поверхности шеи.
Converse у старых женщин с клинической картиной „шеи индюка", требующих удаления данной аномалии, производит, вопреки всем принципам пластической хирургии, вертикальные иссечения избытка кожи между подбородком и шеей. В целях создания приемлемой формы подподбородочной области и укорочения производимого в вертикальном направлении иссечения, упомянутый автор делает на одном или на обоих концах разреза дополнительные поперечные иссечения кожи. Пользуясь этим методом, Converse достигает лучших результатов, чем с помощью Z-пластики. Вертикальный рубец, который у молодых пациентов без сомнения бы обусловил развитие контрактуры, на старой, дряблой и вытянутой коже не сморщивается и не беспокоит больных в косметическом отношении.
Весьма целесообразно, чтобы после хирургических вмешательств, производимых по поводу косметических дефектов, больные соблюдали правильный в косметическом отношении уход за кожей. Такой уход должен осуществляться под наблюдением врача-косметолога, а необходимые процедуры должен проводить специально обученный работник, тесно сотрудничающий как с хирургом, так с дерматологом.
Последствия операций на подбородке благоприятны. Пациент покидает клинику через 2–3 дня. Эластическая повязка поддерживает форму подбородка и препятствует оттеку. На 5–7 день ее снимают, и пациент может приступить к привычной жизни.
В течение 48 часов необходимо принимать только мягкую или жидкую пищу и избегать любого удара по подбородку в течение 3 месяцев.